PowerPoint-presentatie

“Van tekentafel tot
inspiratiebron”
Palliatieve zorg in het Rijnstate ziekenhuis
Arnhem / Zevenaar [met een transmurale
knipoog]
Namens het palliatief team:
Joep Douma, internist-oncoloog / palliatieve
zorg ZRA/Z
1
Leidraad
“Palliatieve zorg als een
natuurlijke bondgenoot in de
high-tech omgeving van het
ziekenhuis”
Joep Douma, internist-oncoloog /
palliatieve zorg ZRA/Z
2
“High Tech World”
De menselijke
maat?
3
“High Tech World”
De menselijke
maat?
Ruimte om
te zorgen
en te
sterven?
4
De menselijke maat: …..
“Hoezo waardig sterven”
5
De menselijke maat: palliatieve zorg?
“De koninklijke weg moet
toch ook wel mogelijk zijn”
6
Wat zou er aan kunnen schorten?
Manier van
communiceren?
Verschuiving
ethische principes?
Wijze van
besluitvorming?
7
Wat zou er aan kunnen schorten?
8
Palliatieve zorg als tegenwicht?
9
Definitie palliatieve zorg
“Palliatieve zorg is een benadering die de
kwaliteit van leven verbetert van patiënten
en hun naasten die te maken hebben met
een levensbedreigende aandoening, door
het voorkómen en het verlichten van lijden
door
middel
van
een
vroegtijdig
signaleren en zorgvuldige beoordeling en
behandeling van problemen (klachten) van
lichamelijke, psychosociale en spirituele
(religieuze) aard”
7
Toelichting definitie
• ….. vroeg in het ziekteverloop toepasbaar is,
in combinatie met een verscheidenheid
aan andere behandelingen die gericht zijn
op het verlengen van het leven, zoals
chemotherapie en radiotherapie, en
onderzoeken omvat die nodig zijn om klinische
complicaties beter te begrijpen en te
behandelen.
11
Domeinen palliatieve zorg
• Structuur en proces aspecten
• Lichamelijke aspecten
• Psychologische en psychiatrische aspecten
• Sociale aspecten
12
Domeinen palliatieve zorg
• Spirituele (religieuze) en existentiële aspecten
• Culturele aspecten
• De laatste 24-72 uur
• Verlies, verdriet en rouw aspecten
• Legale en ethische aspecten
13
Toepasbaarheid in beelden
Hoop
Transitie
s
Familie
gesprek
Ethiek
Keuzes
De eigen
plek
Afscheid
nemen
14
Toepasbaarheid in het ziektebeloop
“Palliatieve zorg begint bij
het slecht nieuws gesprek”
15
Palliatieve zorg: “goedaardig”
Kanker
Hart -en
long falen
Kwetsbare
ouderen,
dementie
16
Stand van zaken in ziekenhuizen
• In (“mainstream”) ziekenhuizen (Westerse wereld)
heeft ongeveer 20% van de opgenomen patiënten een
vraag naar (hospice) palliatieve zorg (behoefte)
• Voor rond de 10% zou (feitelijk) een officiële verwijzing
naar (hospice) palliatieve zorg geïndiceerd zijn (consult
service)
• Slechts 5% wordt gesignaleerd en “behandeld”
(actualiteit)
17
Stand van zaken in ziekenhuizen
• SUPPORT: Study to Understand Prognoses and
Preferences for Outcome and Risk of Treatment (JAMA
1995, 274, 1591-1598):
Bij ruim 50% van de patiënten onvoldoende
verlichting van diverse klachten in de laatste
levensfase ( “niet herkend, niet erkend,
genegeerd” )
 “Value history” (patiënt) in ongeveer 50% onbekend
bij arts en verpleegkundige: significante deficiënties in
communicatie (vaardigheden) in laatste levensfase
 Mate van ontevredenheid over de geleverde zorg bij
patiënt en familie aanzienlijk (“devalued,
dehumanized and disempowered”)

18
Klinische impact
19
Financiële impact
20
Oncologisch Centrum Rijnstate
ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
21
Palliatieve zorg in het Rijnstate ziekenhuis
Arnhem / Zevenaar
• Project palliatieve zorg 2007-2011
- 2007 - opstellen visie, missie “en waarin geloofd
-
wordt” document palliatieve zorg
2008 - positioneren palliatief team
2009 - ontwikkelen opleidingscurriculum palliatieve zorg
2010 - opstellen kwaliteitsdocument palliatieve zorg en
ontwikkelen kosten - effectiviteit model palliatieve zorg
2011 - convenant Rijnstate ziekenhuis Arnhem /
Zevenaar en Hospice Rozenheuvel Rozendaal (ontwikkeling
STZ hospice) en samenwerkingsovereenkomst met
STMG (thuiszorg organisatie)
22
Wat is een palliatieve patiënt?
23
Wat is een palliatieve patiënt?
• Levensbedreigende ziekte van korte -dan wel
van langere duur (diagnose, prognose)
• Ziekte veelal fataal verlopend (prognose)
• Ziekten zowel goedaardig als kwaadaardig van
origine
• Zorgvraag veelal complex -en multidisciplinair
van aard
24
Wat is een palliatieve patiënt?
• Zorgvraag (ook) passend binnen één -of
meerdere domeinen kenmerkend voor het
(sub)specialisme palliatieve zorg
• Palliatieve zorg is niet alleen einde leven zorg
maar (vooral ook) zorg toepasbaar binnen de
diverse fasen van ziekte -en ziek zijn
• Palliatieve zorg vraagt om specifieke kennis,
attitude en vaardigheden (skills) van de
hulpverlener(s)
25
Wat is een palliatieve patiënt?
En bijvoorbeeld:
• Recidiverende opnamen in korte tijd
• “Bedreigende” symptoom distress
• Onduidelijk beleid c.q. gedefinieerde doelen,
plan van aanpak en implementatie met
evaluatie
• .....
26
Wat heeft een palliatieve patiënt?
[Situatie in Nederland:
sterven]
27
Waar is een palliatieve patiënt?
[Situatie in Nederland:
sterven]
28
Rijnstate Hospital Arnhem / Zevenaar:
making choices
29
Making choices
• Board of hospital directors: palliative care as a
regular part of good quality care (official statement)
• Development of a palliative care service: building of a
hospital-based palliative care team (consultation
and advice) with an advanced practice nurse (health
care university level) and a palliative care physician
(tertiary palliative care level) in the lead with so-called
swing beds for palliative care emergencies (ownership)
30
Making choices
• Integration of the already existing pain service in
the hospital-based palliative care team (“total pain
concept”)
• Development by the hospital-based palliative care
team of an out-patient palliative care clinic
31
Making choices
• Focus on: education (primary [basic skills] and
secondary [consultation] palliative care level), training
and research in palliative care
• Future perspective: development of a
comprehensive knowledge center of palliative
care (with other partners in a community-based
managed clinical network)
32
Making choices: model of care
Palliative care
33
Choosing a hospital palliative care model: points for
discussion
PALLIATIVE CARE SERVICE
STRENGTH
WEAKNESS
In-patient multidisciplinary
team consultation
Flexible → role models
Visible standard of care ↑
Low costs → staff / patient ratio
↓
Less space → office /
conference room
Influence → advisory service
Confusion over responsibility of
care
Less education → several
formats
Vulnerable
In-patient palliative care unit ( →
in-patient / out-patient
multidisciplinary team
consultation)
Team process → standards
Influence → control
Less vulnerable
Education → several formats
Isolation → dumping ground →
“death container”
Costs → staff / patient ratio ↑
Space → facilities
“Swing beds”
Better hospital bed utilization
Low cost → pricing ↓
Less control → advisory service
Less education
Out-patient multidisciplinary
team consultation
Continuity
Most patients
Less vulnerable
Need staff, space and facilities
Costs → networks ↑
Competition other services
34
Onduidelijkheden
Zorgstandaarden?
Best practices?
Prestatie indicatoren?
Herkenbaarheid
palliatieve
patiënt?
Ketenzorg?
Zorgproduct?
Klinische netwerken?
Kosten-effectiviteit?
Financiering?
35
Palliatief team
Ziekenhuisbreed
multidisciplinair
consultteam
(Pijnteam onderdeel
palliatief team)
Crisis interventie
bedden
Polikliniek
Support 1ste lijn,
inclusief invasieve
technieken
Gonnie Waaijer
curriculum palliatieve
zorg
36
Educational program (JD)
Program
commission
Basic module
Disease-specific
module
Advanced module
Key tasks in
communication
Common complications in
cancer
Prognostication
Calgary-Cambridge
communication model
Oncologic emergencies
Advance directives
Breaking bad news
ALS - MS
Difficult questions
Dealing with emotions
Frail elderly and dementia
Withholding -and
withdrawing life
sustaining treatments
(LST)
Decision-making models,
ethics in decision-making
End-stage heart failure
Ethics consultation in
medical futility
The last 24-72 hours
End-stage lung failure
Euthanasia / physician
assisted suicide
Cultural traditions
End-stage renal disease
Palliative sedation
Loss, grief and
bereavement
HIV / AIDS
Unbearable suffering
Symptom management 1
Palliative care on the ICU
Spirituality
Complementary
treatment
Palliative care at home
Difficult relationships
Hospice (palliative) care
Clinical networks
Symptom management 2
37
Educational program (JD)
38
Palliatief team plus
39
Palliatief team
• Quick scan 2011 (JD)
 Ruim 500 1ste consulten
 Ongeveer 75% klinisch / 20% poliklinisch / 5%
extramuraal
 Consulten ongeveer 80% vanuit afdeling
oncologie-hematologie / 20% voornamelijk
vanuit neurologie, longziekten en cardiologie
 Trend: toename consulten vanuit kleine (snijdende)
specialismen, vooral urologie en orthopedie
 Regionale vraagbaak ruim 350 telefonische
consulten
40
Palliatief team
• Quick scan 2010 (JD)
 Consult domeinen

Lichamelijke aspecten (symptoom behandeling)
De laatste 24-72 uur
Existentiële aspecten (psycho-sociaal)

Legale -en ethische aspecten

Structuur -en proces aspecten




Verlies, verdriet -en rouw aspecten
Culturele aspecten
80%
10%
5%
5%
41
Palliatief team
• Quick scan 2010 (JD)
 Opmerkingen

In educatieve zin palliatief team waardevol, vooral in het
opleidingsklimaat (artsen, verpleegkundigen, anderszins)

Inspirerend voor zorgafdelingen, niet (meer) bedreigend

Toenemend bijdragend in kosten-effectiviteit in de zorg

Patiënt -en naasten satisfactie groeiend
42
Toekomst
• Optimaliseren dagelijkse gang van zaken (b.v. time
management, verslaggeving -en legging)
• Specialiseren binnen het palliatief team (b.v.
complementaire behandelingen, verlies, verdriet en
rouw, existentieel lijden, kinderen)
• (Verder) ontwikkelen research palliatieve zorg (b.v.
samenwerking UMC’s)
• Reguleren (interne) financiering palliatieve zorg
43
Research
44
Toekomst
• (Verder) ontwikkelen handboek palliatieve zorg
Rijnstate Ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
• Implementeren palliatieve zorg in het EPD
• (Definitief) ontwikkelen STZ-hospice Rijnstate
ziekenhuis Arnhem / Zevenaar (leeromgeving)
• (Uitbouwen) regionaal kenniscentrum (b.v. regionale
vraagbaak 1ste - 2e lijn functie)
• ESMO / EAPC centre of excellence (certificering)
45
Toekomst
Georganiseerde klinische
netwerken
46
Het laatste nieuws …..
47
Early integration of ….. (NEJM 2010)
QOL +
Survival 2.7mndn. +
48
Kosteneffectiviteit palliatieve zorg
ZRA [MC, CRC, PC]
Item
Groep A t.o.v. groep B
Toelichting
Mate van
betrokkenheid
Score significant hoger
[p=.26; t-test]
FAMCARE scale relatives
Mate van tevredenheid
Score significant hoger
[p=.26; t-test]
FAMCARE scale relatives
ZRA kosten in de
laatste 6 weken van het
leven
Kosten per patiënt / per
dag significant lager
[p=.02; t-test]
Euro 40= [BIS] per
patiënt / per dag
Potentieel ZRA
besparingsvolume
Min. euro 320.000=
Max. euro 800.000=
[JD*]
Groep A = met palliatief team
Groep B = zonder palliatief team
[In press]
49
[JD*]
Item
Consulten palliatieve
zorg
Besparingsvolume
Opnamen ZRA 2010
40.000
-
-
[Geschatte] omvang
palliatieve zorg 2010
10%
4000
[Euro 800.000= bij 2e
level palliatieve zorg]
Geschatte [JD] omvang
geschikt voor 1ste level
palliatieve zorg
60%
2400
Euro ?
Geschatte [JD] omvang
geschikt voor 2e level
palliatieve zorg
40%
1600
Euro 320.000=
Gemiddelde ligduur voor
een “palliatieve patiënt”
5 dagen [tegen per dag
per patiënt minus euro
40=]
1ste level = “Wat iedere hulpverlener zou moeten toepassen”
2e level = nurse-based gespecialiseerde palliatieve zorg [team]
[3e level = academisch level]
[Tegen opname periode
minus euro 200=]
[In press]
50
De menselijke maat: …..
“Hoezo waardig sterven”
51
De menselijke maat: palliatieve zorg?
“De koninklijke weg moet
toch ook wel mogelijk zijn”
52
De menselijke maat: palliatieve zorg
“Early integration of
comprehensive palliative care in
disease management is the
ultimate answer of good care in
hospitals” (JD)
53
Namens het
team dank voor
uw aandacht
José, Josien, Jolanda, Patricia, Joep
Sake, Gert-Jan, Jacques, Caro
Joep, Theo, Annemieke, Martin
54