Aanmeldformulier aanvraag cluster 2
advertisement
Aanmeldformulier: aanvraag speciale onderwijszorg cluster 2 1. Gegevens leerling Voornamen Roepnaam Achternaam Geslacht ☐ man ☐ vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal Telefoonnummer Adres Postcode en woonplaats Is er eerder sprake geweest van een aanvraag? ☐ nee, het is een eerste aanvraag ☐ nee, er is wel consultatie en advies geweest ☐ ja, nummer vorige aanvraag: Voorkeur voor begeleiding ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ intensieve setting medium voorziening (Omnibus / Polderhof / Spectrum) speciaal basisonderwijs regulier onderwijs geen voorkeur 2. Gegevens ouder of verzorger 1 Achternaam Voornaam Adres Postcode en woonplaats Geboorteland Telefoonnummer mobiel 06 E-mailadres Relatie tot kind ☐ moeder ☐ vader ☐ voogd 3. Gegevens ouder of verzorger 2 Achternaam Voornaam Adres Postcode en woonplaats Geboorteland Telefoonnummer mobiel 06 E-mailadres Relatie tot kind ☐ moeder ☐ vader ☐ voogd Aanmeldformulier: aanvraag speciale onderwijszorg cluster 2 1/4 4. Gegevens verwijzende voorschoolse voorziening, school, instantie Naam Adres Postcode en woonplaats Contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres Type verwijzer ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ kinderdagverblijf peuterspeelzaal VVE diagnose behandelgroep medisch kinderdagverblijf PO SBO SO Samenwerkingsverband Anders: 5. Gegevens aanvraag cluster 2 Schoolsituatie ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ peuterspeelzaal PO SBO SO Thuis Anders: Problematiek ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Doof Doof MG SH SH MG TOS Is er sprake van ASS? ☐ ja / ☐ nee Bijgevoegde dossierstukken Verplicht: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Logopedisch verslag testen en behandeling (TOS) Psychodiagnostisch verslag (TOS) Onderwijskundige gegevens (indien aanwezig: LVS, OPP, handelingsplannen, verslag ondersteuning vanuit cluster 2) Audiologisch verslag (DO/ SH) Beschrijving communicatieve redzaamheid Wanneer van toepassing: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ASS diagnose Audiologisch verslag Neurologisch onderzoek Visusonderzoek Evaluatie arrangement Aanvullende gegevens, nl: Aanmeldformulier: aanvraag speciale onderwijszorg cluster 2 2/4 6. Ondersteuningsbehoefte Wat heeft de leerling in zijn/haar directe omgeving nodig? Welke ondersteuning wordt vanuit ouders/verzorgers of andere niet schoolse context gevraagd? 7. Onderwijsbehoefte Wat heeft de leerling in een schoolse context nodig om zichzelf op een positieve manier verder te ontwikkelen? Het gaat om behoeften op didactisch en op pedagogisch gebied. Aanmeldformulier: aanvraag speciale onderwijszorg cluster 2 3/4 8. Handtekeningen Ouder(s) of voogd 1 en leerling van 12 jaar of ouder ☐ is / zijn akkoord met deze aanmelding ☐ geeft / geven toestemming voor de inzet (observatie / onderzoek / begeleiding) van Passend Onderwijs Almere ☐ geeft / geven toestemming voor overdracht van (delen uit) het schooldossier 2 ☐ geeft / geven toestemming om de gegevens in een verslag te beschrijven ☐ geeft / geven toestemming de verkregen gegevens uit observatie / onderzoek / begeleiding te gebruiken voor advisering aan de school 3 Naam ☐ ouder Naam ☐ voogd Handtekening ☐ ouder Handtekening Naam leerling (12 jaar en ouder) Datum Handtekening Wettelijke vertegenwoordiger tekent voor akkoord. Beide ouders horen toestemming te geven, ongeacht of zij gescheiden zijn, behalve wanneer slechts één ouder het ouderlijk gezag voert. 2 De Wet bescherming persoonsgegevens is hier van toepassing. Zie: https://cbpweb.nl/nl/overprivacy/wetten/wet-bescherming-persoonsgegevens 3 Volgens de wettelijke bepalingen en op basis van de NVO en NIP beroepscodes hebben ouder(s)/wettelijk vertegenwoordiger(s) en de leerling vanaf 12 jaar het eerste recht van inzage in de onderzoeksresultaten betreffende hun kind en behouden zij altijd het recht het onderzoekstraject te beëindigen of de resultaten van het onderzoek niet aan derden te verstrekken. 1 Aanmeldformulier: aanvraag speciale onderwijszorg cluster 2 4/4
