Pagina 231

Hoofdstuk 3: De neus en neusbijholten
3.1 Anatomie en fysiologie
Uitwendig
Uitwendig heeft de neus de vorm van een piramide met de neuspunt als apex. Het skelet is
voor een derde deel benig en voor twee derde kraakbenig.
Inwendig
Inwendig w de neus in twee neusholten (cavum nasi) gedeeld door het neustussenschot
(septum nasi). Het posterieure benige deel daarvan bestaat uit vomer en lamina
perpendicularis ethmoidalis. Het voorste deel (cartilago quadrangularis) is kraakbenig en
membraneus. Maxilla, palatum en praemaxilla vormen de bodem. Het dak bestaat uit
neusbeen, de lamina cribriformis vh os ethmoidale en het os sphenoidale. De laterale wand vd
neusholten is voornamelijk benig.
De neusholte w in drie gangen (meatus) gedeeld door de neusschelpen (conchae). De
neusholten komen uit in de nasofarynx via de choanen. Het voorste deel (vestibulum) is
bekleed met huidepitheel, het grootste deel met trilhaarepitheel. De trilharen zijn circa 6-7µ
lang, slaan in hetzelfde ritme en in dezelfde richting met een frequentie van 10-25 Hz en
verplaatsen daarmee de bedekkende slijmvlieslaag 6-12mm/min. De laag bestaat uit een
oppervlakkige visceuze gel laag en een sereuze sol onderlaag. De herstelfase vd trilhaarslag
vindt plaats in de onderlaag; tijdens de propulsieslag raken de toppen vd trilharen juist de
visceuze bovenlaag.
Bij primaire ciliaire dyskinesie bestaat een congenitaal defect vd ultrastructuur v cilia
waardoor de trilhaarslag en het slijmtransport afwezig zijn en mannelijke infertiliteit optreedt
door onbeweeglijke cilia vd spermatozoa. De ptn lijden aan chronische sinusitis, chronische
bronchitis en op den duur bronchiëctasieën. De helft vd ptn heeft bovendien situs inversus,
een combinatie die bekendstaat als het Kartagenersyndroom.
Het slijmvlies vd regio olfactoria of reukspleet is zichtbaar als locus luteus. Het reukepitheep,
ca 1cm² per neusgang, ligt tegen de lamina cribrosa, het bovenste deel vh septum en het
bovenoppervlak vd concha superior. Het reukepitheel bestaat uit basaalcellen, steuncellen,
klieren van Bowman en ongeveer 2.10^6 zintuigcellen. De bipolaire reukepitheelcellen
hebben centripetale uitlopers die bundels vormen, de fila olfactoria. Deze bundelen zich tot de
n olfactorius, die via de bulbus olfactorius en tractus olfactorius naar de gyrus hippocampi
verloopt. Circa 2,5 cm achter het neusgat, een kleine centimeter boven de neusbodem, ligt
tussen het slijmvlies en het perichondrium vh septum nasi het gepaarde vomeronasale orgaan
of orgaan van Jacobson. Deze buisvormige structuur heeft een ingang van 1mm doorsnede en
een lengte van 2-12 mm. Het orgaan is gevoelig voor feromonen, vluchtige reukstoffen die
vermoedelijk sterker bij dieren dan bij de mns invloed uitoefenen op het driftleven. In de
submucosa, vooral vd conchae, bevindt zich een vaatnet met zwellichamen.
De bloedvoorziening vd neus verloopt grotendeels via het stroomgebied vd a carotis externa,
en dertig procent via a carotis interna. De sensibele innervatie verloopt voornamelijk via de
takken vd n trigeminus.
A.Bijholten
Dit zijn luchthoudende ruimten die grenzen aan de neusgangen en ermee in verbinding staan.
Lateraal zijn het de sinus maxillares (antrum) en de cellen vd sinus ethmoidalis, craniaal de
sinus frontalis en dorsaal de sinus sphenoidalis. De laatste ligt juist voor de clivus en boven
het dak vd nasofarynx. Ook de bijholten zijn bekleed met trilhaarepitheel. Het slijm dat in de
bijholten w gevormd, draineert in de neusgangen: dat van de sinus frontalis, cellulae
ethmoidales anteriores en de sinus maxillaris naar de middelste, vd cellulae ethmoidales
posteriores en de sinus sphenoidalis naar de bovenste neusgang. In de onderste neusgang
mondt alleen de ductus nasolacrimalis uit. Klinisch is het nauwe voormidden-gedeelte vd
middelste neusgang, ostiomeatale complex of eenheid genoemd, belangrijk omdat daarin de
afvoeropeningen vd meeste bijholten uitkomen.
Bij de geboorte zijn er, met uitzondering van enkele etmoïdcellen, nog geen bijholten
aanwezig. Pas rond het 12de jaar zijn alle bijholten volledig gevormd. Het komt regelmatig
voor dat één of beide sinus frontales niet zijn aangelegd. Aan de achterzijde vd
bovenkaakholte grenst de fossa sphenopalatina.
B.Functies vd neus
De neus is
- Onderdeel vd tractus respiratorius
- Reukorgaan
- Klankkast voor de spraak
De ademhalingsfunctie bestaat uit airconditioning vd ingeademde lucht en regulering vd
ademweerstand. De eerste omvat verwarming, bevochtiging en reiniging. De verwarming w
bereikt door contact vd inademingslucht met het grote inwendige oppervlak en de vaatplexus
in de submucosa vd neus. De mucuslaag op het slijmvlies verzadigt de ingeademde lucht met
waterdamp. Reiniging vindt plaats door haren (vibrissae) in het vestibulum en doordat
partikels w vastgehouden in het slijm, dat door de trilhaarslag van het slijmvlies naar de
farynx w afgevoerd.
Neussecreet en –slijmvlies bevatten lysozymen, interferon, IgA, IgM, IgE, lymfocyten en
mestcellen.
De helft vd weerstand die de lucht tijdens inademing ondervindt, w opgebouwd door de neus
(0,8-0,25 kPa). Hiertoe w bijgedragen door de vorm vh skelet, de beweeglijkheid vd
neusvleugels en de variabele vulling vd vaatplexus vh slijmvlies. Het nauwste gedeelte vd
neusholte, de isthmus nasi (2 X 54 mm²) ligt direct achter het vestibulum. Pseudozwellichamen in het cavum nasi regelen de grootte vh lumen. Deze liggen langs de randen vd
onderste en middelste conchae en op het septum. Het lumen vd neus is tijdens de slaap
nauwer dan overdag. De zwellingstoestand in de ene neusholte alterneert met die vd andere
met een periode van één tot vijf uur. De totale doorgankelijkheid blijft daarbij ongeveer
constant. Deze neuscyclus is te vinden bij ongeveer drie vierde vd mensheid. Gedurende de
slaap is de bovenliggende neusgang meestal de ruimste.
De drie neusschelpen hebben een gestroomlijnde vorm: aan de voorzijde (de ‘kop’) zijn ze
dikker dan aan de achterkant (de ‘staart’). Tijdens de inademing gaat de inspiratielucht vooral
langs de middelste concha door de middelste neusgang. De uitademingslucht stroomt vooral
door de onderste neusgang.
De neus als reukorgaan speelt bij de mens een minder grote rol dan bij de meeste diersoorten,
maar is toch van belang
- voor de keuze v drank en voedsel
- voor bescherming tegen schadelijke invloeden en gevaar (bv brandlucht)
- voor de realatie met de omgeving.
Geuren beïnvloeden stemmingen: een bepaalde geur kan een specifiek stemmingsbeeld
oproepen. Het aantal geurende stoffen is groot. Of een stof w geroken, hangt af ve aantal
voorwaarden. De moleculen moeten oplosbaar zijn in water omdat het epitheel bedekt is met
slijm, en in vetten voor een goed contact met de celmembraan.
Tijdens het spreken doet de neus dienst als klankkast, resonantieruimte, wanneer de
nasofarynx niet is afgesloten en er (deels) door de neus w uitgeademd. Hierbij w nasale
klanken (m, n, ng) gevormd.
De neus is een belangrijk reflexorgaan. De meeste reflexen zijn betrokken bij de regulatie van
respiratiediepte, respiratieduur en neusweerstand.
De neus heeft een esthetische en emotieve functie. Hij krijgt daarmee onevenredig veel
aandacht in zegswijzen en spotprenten. Een afwijkende neusvorm is vaak een psychische en
sociale belasting. Vormafwijkingen kunnen aangeboren zijn of het gevolg v trauma, infectie
of tumor.
Over de functie v neusbijholten is veel geschreven, maar niets bewezen. Enkele
‘verklaringen’ zijn:
- zij vormen resonantieruimten voor de spraak
- maken de schedel lichter
- ondersteunen de reuk
3.3 Ontstekingen
3.3.1Ontstekingen vd uitwendige neus en het vestibulum
A.Furunkel
Een furunkel in of rond het vestibulum nasi w gekenmerkt door
- lokale roodheid
- zwelling
- pijn
- vaak koorts.
De verwekker is een staphylococcus aureus. Doordat de venen uit het vestibulum en die vd
bovenlip zonder kleppen via de v facialis en v ophtalmica in de sinus cavernosus draineren,
kan uit een furunkel vrij snel een tromboflebitis vd sinus cavernosus ontstaat. Deze
veroorzaakt een aanzienlijke mortaliteit (furunculum nasi, periculum mortis).
De therapie bij een furunkel bestaat uit lokaal aangebrachte verwekende zalf (diachylonzalf of
ichtyolzalf) en systemisch AB. Incideren moet w ontraden; het verhoogt de kans op sepsis!
C.Chronische vestibulitis
Chronische vestibulitis is een huidontsteking, die meestal het gevolg is ve slechte
neushygiëne, soms ve chronische rinitis.
De therapie bestaat uit verbetering vd hygiëne, kort houden vd nagels en eventueel
zalfapplicatie.
E.Rhinophyma
Rhinophyma neemt een heel aparte plaats in. Het is geen ontsteking, maar een hypertrofie vd
talgklieren vd neuspunt. De neuspunt zwelt onregelmatig roodpaars op, soms tot wanstaltige
proporties. De therapie bestaat uit het ‘schillen’ vd neus, waarbij de oppervlakkige lagen
voorzichtig w gereseceerd.
3.3.2 Ontstekingen vd inwendige neus
Rinitiden w op verschillende manieren ingedeeld. Een praktische klinische indeling is de
volgende:
- rinitis op basis van infecties of rhinitis purulenta
- pollinosis of seizoensgebonden rhinitis allergica (hooikoorts)
- perennial (het hele jaar doordurende) rhinitis allergica
- perennial niet-allergische rinitis; deze kan weer worden onderverdeeld in een
eosinofiele en niet-eosinofiele vorm
- vasomotore rinitis
A.Rhinitis acuta
Rhinitis acuta is een acute virale of bacteriële infectie vh neusslijmvlies, waardoor
beschadiging vh trilhaarepitheel optreedt. Coryza, de gewone neusverkoudheid, w msl
veroorzaakt door een rhinovirus, coronavirus en enkele andere virussen. De incubatietijd
varieert van 1 tot 3dagen, w gevolgd door een virale fase v 3dagen, waarna msl een bacterieel
superinfect optreedt. De aanvankelijk waterige tot sereuze afscheiding gaat dan over in een
meestal vrij taaie mucopurulente secretie, vooral veroorzaakt door
1) streptococci
2) pneumococci
3) H influenzae
4) Staphylococci
De S/ nemen daarna geleidelijk af in de loop van 1 tot 2 wkn. Een enkele keer ontstaat als
complicatie een
1) Sinusitus
2) Otitis media
3) Laryngo-tracheobronchitis
4) Tonsillitis.
Behandeling is msl onnodig. Eventueel kan men bedrust, doorspoelen met fysiologisch zout
of gedurende een week neusdruppels, die slijmvliesdecongestie geven (decongestiva),
voorschrijven.
Decongestie w opgewekt door adrenaline-derivaten. De neusdruppels werken verlichtend en
openen de ostia, waardoor de bijholten zich makkelijker kunnen ledigen. Het gevaar van
decongestiva is dat bij langdurig gebruik een ‘rebound’-effect optreedt door interstitieel
oedeem in het slijmvlies, dwz dat juist slijmvlieszwelling optreedt, die weer tot intensiever
gebruik v deze druppels leidt (rhinitis medicamentosa). De hierdoor ontstane cirkel is moeilijk
te doorbreken. Neusdruppels behoren trilhaar niet te beschadigen. ‘Waterige’ druppels zijn
daarom beter dan olieachtige of vettige. Deze laatste kunnen bovendien afwijkingen
veroorzaken in de longen.
Antibiotica zijn bij rinitis overbodig en dienen uitsluitend te w gegeven bij complicaties.
Rinitis kan ook optreden als een vd S/ bij
1) Mazelen
2) Infectie met het coxsackievirus
3) Psittacosis
4) Tuberculose.
B.Allergie vd luchtwegen
Allergie vd luchtwegen komt bij ongeveer 1/5 vd bevolking voor. Voor het stellen vd
diagnose is de anamnese uiterst belangrijk. Daarnaast is het aantonen v specifieke IgEantistoffen, zo mogelijk kwantitatief, eveneens van belang. Dit kan men doen dmv huidtests
(bio-assay) en RAST (radio-allergosorbent test, een immuno-assay).
Bij allergische rinitis is de anamnese het belangrijkst voor het stellen vd diagnose.
Voordelen vd huidtests boven RAST zijn
- de grotere sensitiviteit,
- het snellere resultaat (na 20min)
- de mogelijkheid vh testen ve grote serie allergenen in één keer
- de lagere kostprijs
Bovendien kan het effect v hyposensibilisatie aan de hand vd teruglopende huidreacties w
beoordeeld. RAST leent zich hiervoor minder.
Nadelen van huidtests zijn
- dat de huid van sommige ptn hiervoor niet geschikt is (sterke dermografie, eczeem en
pigmentatie)
- dat sommige medicamenten de testuitslag beïnvloeden (de meeste antihistaminica
dienen bij voorkeur 5dagen te voren te w gestaakt)
- dat het grote aantal intracutane of percutane injecties voor jonge kinderen belastend is
- dat de kans bestaat op algemene reacties (de pt dient gedurende 20 tot 30min onder
controle vd arts te blijven). Bij lege artis uitgevoerde huidtests is deze kans overigens
zeer gering.
Er bestaan drie soorten huidtests, die even sensitief en specifiek zijn:
1. de cutane (scratch) test, die bestaat uit het aanbrengen ve kras op de huid, waarop een
druppel allergeen w geplaatst
2. de percutane (prik- test waarbij door een druppel allergeen heen een prik w gegeven.
Bij een variant hierop w naaldjes gebruikt waarop reeds een vaste hoeveelheid
allergeen zit
3. de intracutane test waarbij een kleine hoeveelheid allergeenextract intracutaan w
gespoten
Bij huidtests dient altijd tevens een negatieve controle (bufferoplossing) en een positieve
controle (histamine) te w uitgevoerd.
Aanvullend diagnostisch onderzoek:
1. Bepaling vh aantal eosinofiele granulocyten in het neussecreet, bij voorkeur een aantal
keren. Blootstelling aan een allergeen geeft toeneming v eosinogielen in het neusslijm,
zoals bv bij boompollenallergie in het voorjaar.
2. Bepaling vh aantal eosinofielen in het perifere bloed. Een verhoogd aantal
eosinofielen in het perifere bloed w ook gevonden bij parasitaire infecties, atopisch
eczeem en Löfflers syndroom. Het is niet specifiek voor een IgE-gemedieerde allergie.
3. Provocatietests (in vivo). Nasale provocatie met allergeen kan een allergische
component bij rinitis aantonen, duidelijkheid verschaffen bij onzekerheid na huidtests
en serologisch onderzoek, en vroege en late reacties aantonen. Rinomanometrie tijdens
de nasale provocatie maakt exacte metingen mogelijk. Een positieve reactie impliceert
dat een volgende provocatie pas kan w verricht nadat de reactie op de vorige volledig
is uitgewerkt. Provocatie met histamine kan w gebruikt om nasale hyperreactiviteit
aan te tonen.
4. Met een soms toegepaste meer geavanceerde test kan, na contact met allergeen,
histamine w vrijgemaakt uit basofiele granulocyten (in vitro provocatietest). Ook
bepaling v andere klassen van antistoffen, mediatoren en chemische factoren is
mogelijk.
Bij de verschillende diagnostische technieken w verschillende parameters gemeten, die elkaar
kunnen aanvullen. RAST meet uitsluitend vrij circulerend serum-IgE. Huidtests meten IgE,
dat aan mestcellen en aan basofiele granulocyten is gebonden en de reactiviteit van deze
cellen. Provocatietests meten de reactiviteit vd luchtwegen zelf.
De anamnese, het ziektebeeld en de bevindingen vh allergologisch onderzoek dienen alle voor
allergie te pleiten alvorens de behandeling w aangevangen.
C.Allergische rinitis
Allergische rinitis is een klinische entiteit, gekenmerkt door
1. paroxysmaal niezen
2. waterige rhinorrhoea
3. soms neusverstopping
4. met of zonder conjunctivitis
5. en zonder tekenen van infectie.
De incidentie is circa 1%, de éénjaarsprevalentie circa 15%. Een allergische rinitis treedt
vooral op bij 10- tot 25-jarigen, meer bij mannen dan bij vrouwen en w vaak gezien samen
met astma. Van de astmatici heeft ca 25% allergische rinitis, vd ptn met rhinitis allergica heeft
20% astma. Pollen (stuifmeel) veroorzaken de meeste allergische rinitis in West-Europa, die
vooral w gezien tussen half maart en begin juli. Stuifmeel van hazelaar, berk, els en bepaalde
grassen is het meest berucht.
Men onderscheidt twee vormen: intermitterende, vroeger genoemd de seizoensgebonden
vorm (pollinosis, door stuifmeel veroorzaakt), en de continue, niet-seizoensafhankelijke vorm
(perennial). Bovendien w een lichte vorm met weinig algemene klachten onderscheiden ve
matige tot ernstige vorm met duidelijke algemene klachten.
Perennial rinitis w klinisch gekenmerkt door
1. niezen
2. waterige afscheiding
3. neusverstopping van hevige en langdurige aard
Tevens zijn er klachten over
4. jeukende ogen
5. kriebel in de keel
6. mondademhaling
7. snurken
8. slaapapneu
9. vermoeidheid
10. rhinolalia clausa
11. verhoogde kans op sinusitis
12. reukverlies
13. neuspoliepen.
De allergenen zijn stoffen die het hele jaar door in de lucht aanwezig zijn, vooral
- huisstofmijt
- schimmels
- dierlijke haren
- veren.
Bij kinderen is vaker een allergie aan te tonen dan bij ouderen. De volgende vormen w
onderscheiden:
- intermitterend of persisterend
- licht, matig of ernstig
Pagine 116
D.Niet-allergische rinitis
In de niet-allergische perennial rinitis w onderscheid gemaakt tss een vorm waarbij men
eosinogielen in het neussecreet kan aantonen (eosinofiele niet-allergische rinitis) en één
waarbij men geen eosinofielen kan vinden.
Naast allergie kunnen rinitisklachten w opgewekt door een niet-specifieke hyperreactiviteit vh
slijmvlies, dat direct reageert op
- Koude lucht
- Tabaksrook
- Waspoeder
- Vele andere prikkels.
Hyperreactieve rinitis, rhinitis vasomotoria is een aspecifieke hyperreactiviteit vh
neusslijmvlies. De belangrijkste klacht is neusverstopping, vooral tijdens liggen en slapen en
in een rokerige omgeving. Niezen is vrijwel afwezig en rhinorrhoea treedt minder op de
voorgrond. Er kan geen antigeen-antilichaamreactie w aangetoond. Er bestaat een slechte
coördinatie vh ortho-parasympathische zenuwstelsel, waardoor vasodilatatie bij aspecifieke
prikkels optreedt. Het neusslijmvlies is bleek-wit tot bruin-geel. De ptn zijn gemiddeld ouder
dan bij de allergische vorm. In circa 30% vd gevallen bestaat een verhoogde bloed-eosinofilie.
In circa 60% reageren de ptn nt duidelijk op welke medicatie dan ook. Het is v belang om
eerst andere factoren die een vasomotore reactie vh neusslijmvlies kunnen veroorzaken uit te
sluiten zoals
1. stressreacties
2. neusdruppelmisbruik (otrivinisme)
3. orale anticonceptie
4. antihypertensiva.
Chronische neusverstoppingsklachten w nogal eens veroorzaakt door te langdurig gebruik
van neusdruppels (rhinitis medicamentosa).
E.APA-syndroom
APA-syndroom (intolerantie voor Aspirine, Polyposis nasi en intrinsiek Astma) is
gekenmerkt door
1. anosmie
2. waterige rhinorrhoea
3. niezen
4. jeuk
5. neusverstoppingsklachten
6. sinusafwijkingen
7. polyposis nasi
in de helft vd gevallen astma en altijd aspirine-overgevoeligheid.
Bij polyposis nasi en astma dient men bedacht te zijn op het APA-syndroom.
F.Chronische allergische rinitis
Chronische allergische rinitis bij kinderen heeft enkele speciale kenmerken. De patiëntjes
hebben vaak
1. een donkere verkleuring onder de ogen
2. tics in het gezicht (door de jeuk in de neus)
3. een mondademhaling
4. een facies adenoidea (openhangende mond, lang gezicht, slappe lippen)
5. en soms gingivitis
Therapie
Behandeling ve IgE-gemedieerde allergie kan schematisch w ingedeeld in het vermijden v
contact met het allergeen (sanering vd omgeving), medicamenteuze behandeling en
hyposensibilisatie.
Vooral bij huisstofmijtallergie is sanering vd slaapkamer effectief. Bij een bewezen allergie
voor huisdieren is verwijdering vh huisdier nodig. Vaak duurt het nog enkele maanden
voordat deze maatregelen effect hebben.
Medicamenteus zijn er verschillende mogelijkheden.
1. Antihistaminica zijn geschikt voor een relatief snelle bestrijding v S/ als
a. Niesbuien
b. Hypersecretie
c. Jeuk
De oude preparaten veroorzaakte vaak sufheid, de huidige preparaten nauwelijks of
niet.
2. Cromoglycaat voorkomt degranulatie van mestcellen en basofiele granulocyten. Het
werkt preventief en moet daarom constant w gebruikt. Er zijn geen bijwerkingen
gekend.
3. Corticosteroïden, vooral in de vorm v neussprays, kunnen langdurig w gebruikt zonder
veel bijwerkingen. Zij w pas na enkele dagen effectief. Ze zijn vooral geschikt voor
bestrijding vd late reacties na contact met het allergeen. Bij foutief gebruik kan atrofie
vh neusslijmvlies optreden, waardoor een verhoogde kans op neusbloedingen ontstaat.
4. Systemisch toegediende corticosteroïden zijn bij allergische rinitis zelden
noodzakelijk.
Hyposensibilisatie kan w overwogen als een goed uitgevoerde sanering en adequate
medicamenteuze behandeling onvoldoende effect hebben of als iemand contact met het
allergeen onmogelijk kan vermijden (bv bloemkwekers en imkers). Vooral hyposensibilisatie
voor graspollen en wespengif geeft een goed resultaat. Een hyposensibilisatiekuur bestaat uit
een ‘instelkuur’ (wekelijks een injectie met stijgende concentratie). De pt moet na iedere
injectie minimaal 30min, het liefst een uur onder controle ve arts blijven omdat anafylactische
reacties kunnen optreden. Vergelijkbare resultaten met minder bijwerkingen kunnen ook w
verkregen met sublinguale hyposensibilisatie.
De belangrijkste parameters voor de beoordeling vh effect ve hyposensibilisatiekuur zijn de
klachten vd pt. Het belangrijkste effect ve kuur berust wsl op het doen verdwijnen vd late
reacties. De reacties bij huidtests nemen af.
Als na een jaar het effect niet duidelijk is, heeft verlenging vd kuur geen zin. Bij enig effect of
bij twijfel kan men er nog twee jaren mee doorgaan. Het werkingsmechanisme van
desensibilisatie is (nog) niet geheel duidelijk.
G.Hypertrofische rinitis
Hypertrofische rinitis ontstaat msl op basis van chronische aandoeningen in de neus, waardoor
hypertrofie vh slijmvlies en de conchae optreedt. De ptn klagen over neusverstopping.
Therapeutische mogelijkheden zijn chirurgische reductie vh slijmvlies en chemische of
thermische cauterisatie.
H.Atrofische rinitis
Atrofische rinitis w gekenmerkt door atrofie vh neusslijmvlies, wijde neusgangen, klachten
over neusverstopping (dr de wijdte vd neusgangen ontstaat verhoging vd weerstand door
turbulente stroom ipv laminaire) en veel, gewoonlijk foetide korstvorming. Soms is ook het
slijmvlies v nasofarynx, farynx en larynx in het proces betrokken. Bij ernstige vormen kan
sprake zijn ve infectie met Klebsiella ozaenae (ozaena of stinkneus). De aandoening treedt
vooral op bij ptn afkomstig uit het Middellandse-Zeegebied.
De therapie bestaat uit verwijderen vd korsten, regelmatig spoelen met fysiologisch zout of
natrium-bicarbonaat 1,4% en eventueel langdurig voorschrijven van AB. Als dit niet blijvend
helpt, kan soms operatieve neusgangvernauwing een oplossing bieden.
Necrotiserende aandoeningen vd bovenste luchtwegen
Infecties
1. Bacterieel
a. Rhinoscleroma
b. Tuberculose
c. Lepra
d. Brucellose
e. Actinomycose
f. Syfilis
2. Parasitair
a. Leishmaniasis
3. Schimmel
a. Blastomycose
b. Rhinosporidiose
c. Phycomycose
d. Coccioïdomycose
e. Candidiasis
f. Histoplasmose
Neoplasmata
-
Perifeer T-cel lymfoom
B-cel-lymfoom
Carcinoom
Sarcoom
M Wegener
3.3.3 Ontstekingen vd neusbijholten (sinusitis)
Slijmvlieszwellingen in de neus drukken snel de afvoeropeningen dicht thv het ostiomeatale
complex. Slijmvlieszwellingen w veroorzaakt dr een virusaandoening vh trilhaarepitheel,
gevolgd door een bacteriële superinfectie, door allergie en door irritatie na zwemmen.
Sinusitis frontalis en maxillaris ontstaan vooral secundair aan een slijmvlieszwelling vd
ostiomeatale eenheid en het voorste etmoïd. Septumdeviaties, dentogene afwijkingen
(periapicaal abces, tandextractie, antrumperforatie) met secundair slijmvlieszwelling, trauma,
en tumoren of corpora aliena kunnen alle een soms eenzijdige sinusitis veroorzaken.
Slijmvlieszwelling in de middelste neusgang belemmert de afvoer vd cellen vh voorste
ethmoïd, sinus maxillaris en de sinus frontalis; slijmvlieszwelling in de bovenste neusgang
belemmert de afvoer vh achterste etmoïd en de sinus sphenoidalis. Soms zijn alle bijholten
tegelijkertijd aangedaan (pansinusitis).
A.Sinusitis maxillaris acuta
Sinusitis maxillaris acuta w gekenmerkt door
1. algemene malaise
2. subfebriele temperatuur
3. pijn rond de ogen, in bovenkaak, tanden en wangen
4. neusobstructieklachten
5. purulente loopneus
De pijn is vaak ’s ochtends het hevigst en neemt toe bij vooroverbukken en schokkende
bewegingen als bij trappen lopen. Bij onderzoek w naast purulente afscheiding en hyperemie
soms pus gevonden op de concha inferior en onder de concha media. Vaak bestaat er ook
klop- of drukpijn bij de uittreedplaats vd n infraorbitalis. Diafanoscopie (doorlichten) en
röntgenoverzichtsfoto’s hebben enige ondersteunende waarde voor de diagnostiek.
De therapie bestaat uit toedienen v decongestiva gedurende 1 tot 2 weken, stomen
(analgetisch effect, verdunnen van pus), analgetica en AB. Als er sprake is ve empyeem, pas
optredend na circa een week, kan een kaakpunctie en spoeling w verricht, eventueel met
tussenpozen v enkele dagen herhaald tot de spoelingen schoon zijn. Dit gebeurt door met een
trocart de laterale neuswand door te prikken via de onderste neusgang en vervolgens de
aanwezige pus af te zuigen. Op geleide ve kweek uit de pus kan men eventueel andere AB
toedienen.
B.Ethmoiditis acuta
Ethmoiditis acuta veroorzaakt klachten gelijk aan die vd sinusitis maxillaris. Bij kinderen
bestaat daarbij vaak een periorbitale zwelling, vooral in de mediane ooghoek.
De therapie is analoog aan die voor sinusitis maxillaris. Naast kaakpunctie zijn AB en
conchamedialuxatie naar mediaal obligaat, een enkele keer zelfs (endonasale) etmoïdectomie.
Klinische opname bij kinderen is nodig omdat zich bij hen snel cellulitis vd orbita,
subperiostaal abces en intracraniële complicaties als meningitis en sinus-cavernosus-trombose
kunnen ontwikkelen.
C.Sinusitis frontalis
Sinusitis frontalis veroorzaakt gelijksoortige klachten als een sinusitis maxillaris. Hier is de
pijn echter vooral gelokaliseerd tussen en boven de ogen. Bovendien is er sprake v drukpijn
op de uittreedplaats vd n supraorbitalis. Een enkele keer w een licht oedeem vh bovenste
ooglid waargenomen. Complicaties als osteomyelitis of meningitis zijn zeldzaam en ernstig.
De medicamenteuze therapie is dezelfde als die voor sinusitis maxillaris, met dien verstande
dat toedienen v AB noodzakelijk is. Als er een hoge temperatuur is of heftige pijnklachten,
kan een boorgat w gemaakt via een incisie in de wenkbrauw om aanwezige pus te laten
aflopen. Het is gebruikelijk hierna via een ingebrachte drain enkele dagen te spoelen met
fysiologisch zout en decongestiva. In verband met eventuele complicaties dient de
behandeling in principe in de kliniek te gebeuren.
D.Sinusitis sphenoidalis
Sinusitis sphenoidalis is een ziektebeeld dat uiterst moeilijk is te diagnosticeren zonder een
CT-scan. Het treedt vrij zelden op als apart ziektebeeld, maar w wellicht regelmatig gemist.
De ptn klagen over hoofdpijn die in de vertex en soms in het achterhoofd gelegen is. Een
bijzondere complicatie ervan is visusvermindering door druk op het chiasma opticum.
E.Chronische sinusitis
Chronische sinusitis is in eerste instantie een inflammatie, niet bacterieel. Het doet zich
meestal voor als een slecht genezende of onvoldoende behandelde sinusitis acuta of een
subklinisch verlopen rino-sinusitis. Het klachtenpatroon van sinusitis chronica is variabel;
soms zijn er zelfs in het geheel geen klachten. Eventuele klachten zijn
1. reukstoornissen,
2. een postnasale drip (door de continue geringe stroom van geïnfecteerd materiaal, die
vanuit de neus en de neusbijholten in de farynx belandt, krijgen ptn klachten ve
faryngitis),
3. hoofdpijn, die vooral ’s morgens aanwezig is
4. recidiverende lageluchtweginfecties
Soms zijn objectieve afwijkingen uitsluitend te vinden op een CT-scan.
De therapie is die van acute sinusitis, zij het dat die langduriger moet w toegediend. Eventuele
systemische oorzaken zoals een verminderde afweer moeten w opgespoord en, indien
aanwezig, w behandeld.
Als conservatieve therapie niet tot blijvende genezing voert, kunnen operatieve ingrepen w
overwogen.
Deze bestonden tot 1985 vooral uit de operaties volgens
- Claoué (permanente kaakspoelingstoegang via de onderste neusgang)
- Caldwell-Luc (uitruimen vd sinus maxillaris via de sulcus gingivae)
- Luc-de Lima (uitruimen vh etmoïd en sfenoïd via de sinus maxillaris)
Na 1985 past men endoscopische neusbijholtechirurgie (ESS, endoscopic sinus surgery) toe,
waarbij via de neus de afvloed v slijm en pus vanuit de natuurlijke ostia w bevorderd door het
uitruimen vh etmoïd. Gedurende een dergelijke operatie w poliepen, cysten en andere
slijmvliesafwijkingen verwijderd.
F.Sinusitis ex vacuo
Sinusitis ex vacuo is een apart ziektebeeld, dat w gekenmerkt door pijn, imponeert als een
sinusitis frontalis, soms sinusitis maxillaris of ethmoiditis en msl begint in aansluiting op een
rinitis. Bij onderzoek vindt men, behalve drukpijnlijkheid op de specifieke pijnpunten, geen
afwijkingen. Men neemt aan dat door slijmvlieszwelling de ostia w afgesloten, waardoor een
onderdruk in de erachter liggende sinus optreedt. De pijn w vooral opgewekt nabij de ostia.
Sterke drukverschillen (barotraumata) treden wel op tijdens een snelle afdaling ve vliegtuig,
tijdens skiën of autorijden in de bergen of tijdens scubaduiken.
De behandeling bestaat uit verbeteren vd beluchting vd bijholte(n), bv door ESS.
3.4Tumoren vd neus en neusbijholten
In de neus- en neusbijholten komt een grote diversiteit van tumoren voor.
3.4.1 Benigne tumoren
A.Inverted papilloma
Inverted papilloma (Ewingpapilloom) lijkt enigszins op een neuspoliep, vaak met een rood en
hobbelig oppervlak. Het groeit msl eenzijdig door de gehelde neus en de neusbijholten met
destructie van benige wanden in latere stadia. Histologisch zijn deze tumoren herkenbaar door
naar binnen groeiende epitheel met spleetvormige lumina. Het belangrijkste S/ is
neusverstopping, zelden komt verplaatsing vd oogbol of zenuwuitval voor.
Therapie bestaat uit radicale excisie vanwege de grote kans op recidieven. Maligne ontaarding
treedt in 5 tot 10% vd gevallen op. Als er sprake is van maligniteit, is nabestraling nodig.
3.4.2 Maligne tumoren
B.Maligne tumoren vd neusbijholten
Maligne tumoren vd neusbijholten zijn zeldzaam. Ongeveer 70% ontstaat in de sinus
maxillaris, ongeveer 25% in de sinus ethmoidalis. Het zijn meestal plaveiselcelcarcinomen.
Adenocarcinomen worden vooral als beroepsziekte in het etmoïd gevonden bij houtbewerkers
en leerlooiers na meer dan 20jaar expositie aan houtstof, lijm en looistoffen. Er komen ook
andere soorten tumoren voor.
De klinische verschijnselen zijn afhankelijk vd lokalisatie en uitbreidinig vd tumor.
Behandeling kan bestaan uit inwendige en/of uitwendige radiotherapie en uit radicale excisie:
1. Maxillectomie is een excisie vd sinus maxillaris samen met de processus alveolaris
aan dezelfde kant. Er ontstaat een grote opening in het palatum die met een prothese w
opgevuld. Functioneel en cosmetisch geeft dit weinig problemen.
2. Laterale rinotomie voor een resectie vh ethmoïd. Dit kan indien nodig gecombineerd
w met een maxillectomie en eventueel ook met een exenteratio orbitae als er doorgroei
is in de oogkas.
3. Frontobasale of craniofaciale resectie is een resectie vh etmoïdcomplex, meestal
bilateraal, in geval v intracraniële doorgroei.
4. Endoscopische resectie is soms mogelijk.
Meestal w heelkunde gecombineerd met radiotherapie. Een bijzondere methode is het
herhaald lokaal aanbrengen van cryostaticazalf (5-fluoro uracil) in de operatieholte (methode
van Sato) waarvan goede resultaten zijn beschreven bij adenocarcinomen. De operatieholte
(operatie vgl Denker) ontstaat uit het samenvoegen vd neusholte en de ipsilaterale sinus.
Tumoren neus en neusbijholten
Epitheliaal
Niet-epitheliaal
Benigne
1.adenoom
2.papilloom (Ewing)
1.osteoom
2.hemangioom
3.fibroom
4.glioom (nasaal)
5.fibreuze dysplasie
Maligne
1.plaveiselcelcarcinoom
2.adenocarcinoom
3.anaplastisch carcinoom
4.maligne melanoom
5.adenoïd
cystisch
carcinoom
6.olfactoir neuroblastoom
1.fibrosarcoom
2.angiosarcoom
3.chondrosarcoom
4.non-Hodgkinlymfoom
5.rabdomyosarcoom
6.plasmoctoom
3.5 Traumata
De meeste traumata w veroorzaakt door verkeers- en sportongevallen, agressie (vooral na
alcoholgebruik), geboorte- en (soms) iatrogene problemen. Neustraumata kunnen als volgt
worden ingedeeld.
A.Contusie
Bij een contusie kunnen ontvellingen, oedeem, hematoom en een kortdurende epistaxis
optreden, maar het skelet vd neus blijft intact.
B.Septumhematoom
Septumhematoom vormt zich tussen perichondrium en kraakbeen, en leidt tot een
septumabces met necrose van kraakbeen en inzakken vd neusring, indien niet tijdig
verwijderd door incisie, drainage en tamponade. Bij kinderen leidt het door beschadiging vd
groeicentra tot achterblijvende groei vd neus.
Neusverstoppingsklachten na een trauma moeten doen denken aan een septumhematoom. Dit
vereist snelle behandeling ter voorkoming ve septumabces.
C.Neusfractuur
Bij neusfractuur kan men onderscheid maken naar:
1. lokalisatatie
a. ossa nasalia
b. septum nasi
c. alaire en triangulaire kraakbeentjes
2. richting vd inwerkende kracht:
a. van lateraal komend
een beperkt geweld kan een impressiefractuur ve os nasale veroorzaken. Een
groter breekt beide ossa nasalia en het septum met als gevolg een uitwendige
deviatie
b. van frontaal komend
het letsel kan beperkt blijven tot het distale gedeelte vd neus of de beide ossa
nasalia kunnen gebroken zijn, wat resulteert in een brede, platte neus. Zelfs kan
het uitwendig skelet naar binnen w geponst waardoor letsels ontstaan vh
etmoïdcomplex
c. van caudaal komend
relatief zeldzaam
d. combinaties met aangezichtsfracturen type Le Fort I, II en III, met nekfracturen
en met andere schedelletsels
De diagnostiek v fracturen vh aangezicht berust op inspectie, palpatie en aanvullende
radiologisch onderzoek. De uitwendige inspectie geeft vaak weinig informatie doordat lokaal
oedeem of hematoom de benige structuren maskeert. Men moet de neus uitwendig
onderzoeken van lateraal, van boven en van onderen. Inwendig moet men vooral letten op de
stand vh septum en op de eventuele aanwezigheid ve septumhematoom. Bij palpatie vd neus
poogt men beweeglijkheid en ‘trapjes’ in het skelet op te sporen. Bij traumata vd orbita dient
men na te gaan of er sprake is van dubbelbeelden, enophthalmus en verminderde
beweeglijkheid vd oogbol. Bij fracturen vh middendeel vh aangezicht dient men vooral ook
het gebit te onderzoeken en te letten op eventuele pathologische beweeglijkheid vd
bovenkaak.
Complicaties v fracturen vh aangezicht en schedelbasis zijn
1. liquorrhoea
2. meningitis
3. hersenabcessen
4. osteomyelitis
5. vorming van mucoceles
Neustraumata die miskend of niet optimaal gereponeerd werden, kunnen blijvend in- en
uitwendige neusscheefstand tot gevolg hebben, soms ook recidiverende meningitis (miskende
liquorrhoea).
Afhankelijk vd uitgebreidheid vh trauma kunnen verschillende behandelingsprogramma’s w
gevolgd. Een enkelvoudige neusfractuur z dislocatie behoeft in principe nt te w behandeld.
Een neusfractuur met dislocatie dient direct na het trauma of na circa vijf dagen, als het
oedeem is verdwenen, te w gereponeerd. Na repositie w de neus getamponneerd om de
gereponeerde delen in de juiste positie te fixeren, bloeding te stelpen en een septumhematoom
te voorkomen. Uitwendige fixatie vindt plaats met gipskap of kunststofspalk.
Wanneer een neusfractuur onderdeel is v uitgebreidere letsels vindt de behandeling plaats in
teamverband door KNO-artsen, kaakchirurgen (stomatologen), neurologen, neurochirurgen en
oogartsen.
D.Septumdeviatie
Een volledig vlak septum in de mediaanlijn is een uitzondering. Een sterke deviatie vh septum
geeft klachten over
1. neusverstopping
2. recidiverende rinosinusitis
3. uitwendige vormverandering vd neus
4. hoofdpijn
Een septumdeviatie w veroorzaakt door een trauma of door een verschil in groei tussen het
kraakbenige en het benige septum. Vaak heeft een septum richels (cristae) en uitsteeksels
(spinae). Spinae vindt men vooral op de plaats waar het kraakbenig septum, het vomer en de
lamina perpendicularis vh etmoïd samenkomen.
De therapie bestaat uit een submuceuze neusseptumcorrectie inder lokale of algemene
anesthesie, waarbij het neustussenschot w rechtgezet en de spina w verwijderd. Soms w dit als
een onderdeel ve tegelijkertijd uitgevoerde cosmetische correctie verricht. Tijdens de operatie
w overtollig kraakbeen en bot verwijderd.
E.Septumperforatie
Een septumperforatie kan ontstaan door
1. een trauma,
2. neuspeuteren,
3. cocaïnesnuiven
4. necrotiserende luchtwegaandoeningen
5. soms als complicatie na een septumoperatie
De klachten bestaan uit
1. neusverstopping
2. korstvorming
3. recidiverende epistaxis
4. soms fluitend geluid tijdens inademing
Als de perforatie voorin zit en groot is, kan de neus wat inzakken. Achter in de neus zijn
perforaties vaak S/loos.
De therapie bestaat uit een siliconen afsluitplaatje (septum button) dat in het defect w
geplaatst, of een operatieve sluiting.
Luetische perforaties zijn het gevolg v botaantasting; deze zitten dus vooral achterin het
septum. Een tuberculeuze perforatie zit vooraan door destructie vh kraakbenige deel vh
neustussenschot.
3.6 Andere afwijkingen
A.Polyposis nasi
Polyposis nasi (neuspoliepen) zijn gladde, grijze of roze uitzakkingen van (chronisch
ontstoken) slijmvlies, gewoonlijk bilateraal. Hoewel ze goedaardig zijn, kunnen ze veel
klachten geven door hun uitgebreidheid en hardnekkige recidiefneiging. Klachten ervan zijn:
1. neusverstopping
2. reukverlies
3. hoofdpijn
4. drukgevoel
5. rhinorrhoea
6. sinusitis.
Lang bestaande poliepen kunnen omgevende structuren usureren, zoals de mediale
orbitawand, de ossa nasalia en zelfs de schedelbasis. Neuspoliepen ontstaan vooral in het
etmoïd, soms ook vanuit de concha media en in de sinus maxillaris. De etiologie is
onduidelijk. Vooral chronische ontsteking speelt een rol. Allergie is geen causale factor.
Poliepen bij kinderen treden voornamelijk op bij mucoviscidose (cystic fibrose, taaie
slijmziekte). Een eenzijdige poliep die uitzakt in de nasofarynx w choanaalpoliep genoemd.
Polyposis kan medicamenteus of chirurgisch w behandeld. De medicamenteuze behandeling
bestaat uit lokaal of systemisch toegediende corticosteroïden. Chirurgische verwijdering werd
vroeger poliklinisch verricht met de koude lis (een dunne metaaldraad die rond de steel vd
poliep in een buiske w getrokken, waardoor de steel vd poliep w afgesneden), tegenwoordig
en bij hardnekkige gevallen door endoscopisch uitruimen vd bijholten.
B.Corpora aliena
Een eenzijdige rinitis of rinosinusitis, vooral bij kinderen en geestelijk gestoorden, kan w
veroorzaakt door een corpus alienum. De afscheiding is msl purulent en foetide, soms met
enige bloedbijmenging. Na verwijdering vh secreet en afslanken vh slijmvlies dient het corpus
alienum met een haakvormig instrument te w verwijderd. Nooit met een pincet, omdat men
daarmee het risico loopt het voorwerp dieper de neus in te duwen. (vnl gehoorgang)
C.Neusbloedingen
Neusbloedingen (epistaxis) komen veel voor. Bij kinderen ziet men ze na traumata of tijdens
infectieziekten, bij ouderen vooral tegen gevolge van hypertensie. Ca 80% vd bloedingen
ontstaat op de locus Kiesselbachi alias Little’s area, een vaatkluwen op het voorste onderste
deel vh septum.
Men kan de oorzaken vd neusbloedingen onderverdelen in lokale en algemene:
1)Lokale oorzaken
1. neustraumata. Meestal kortdurend na een gering trauma zoals neuspeuteren, soms
langduriger bij uitgebreid trauma
2. rinitis, geïsoleerd of als onderdeel ve meer algemene ziekte zoals influenza, die
congestie vh slijmvlies veroorzaakt. De gedilateerde vaten zijn kwetsbaarder voor
microtraumata (door uitsnuiten, niezen)
3. maligne tumoren in neus, neusbijholten of nasofarynx kunnen als eerste S/ eenzijdige
neusbloedingen geven
4. het juveniele agiofibroom is een benigne tumor, die vaak aanleiding geeft tot
recidiverende neusbloedingen
2)Algemene oorzaken
1. hypertensie
2. vaatafwijkingen als M Rendu-Osler (heriditaire hemorragische teleangiëctasieën)
3. aandoeningen v bloed of bloedvormende organen, vooral als dit met een verlengde
stollingstijd gepaard gaan
4. uremie
5. geneesmiddelen zoals anticoagulantia en acetylsalicylzuur
6. hormonale factoren. Premenstrueel en tijdens ZS treeds epistaxis vaker op.
De therapie hangt af vd oorzaak, hevigheid en lokalisatie vd bloeding. Meestal kan men
volstaan met de pt rustig rechtop te laten zitten, de neus gedurende enige minuten stevig dicht
te knijpen en eventueel koude kompressen op het voorhoofd of in de nek te leggen. Als dit
niet helpt, kan men neusgang voor neusgang laten uitsnuiten en daarna tijdenlijk een
wattenstrook met een decongestivum en een anestheticum in de neus brengen. Hierna kan de
neus eenvoudig w onderzocht en een klein bloedend vat thermisch of chemisch w
gecauteriseerd. Het laatste kan bijvoorbeeld door aanstippen met nitras argenti of met een
wattendrager met enig onverdund trichloorazijnzuur of coaguleren mbv endoscopische
technieken. Voorzichtigheid is geboden omdat te agressieve coagulatie tot een
septumperforatie kan leiden. Indien dit alles niet lukt, kan de neus w getamponneerd met
droge wattentampons, gaastampons al dan niet voorzien van een zalf, speciaal voor dit doel
geconstrueerde opblaasbare ballontampons of eventueel met een Bellocqtampon. De
Bellocqtampon is een via de mondholte in de nasofarynx ingebrachte gaastampon, die met
een draad door een neusholte buiten op de neus w gefixeerd. Het is effectief, maar is
buitengewoon onaangenaam voor de pt. Als deze therapieën evenmin succes hebben, kan de a
sphenopalatina of a maxillaris w afgebonden of geëmboliseerd.
Tampons in de neus kan men het beste ca drie dagen laten zitten. Daarna zijn ze door de
slijmlaag die door de neus is geproduceerd, meestal eenvoudig te verwijderen.
Het spreekt vanzelf dat men bij forse of langdurige bloedingen het bloedverlies moet nagaan
en eventueel aanvullen.
3.7 Reukstoornissen
Ptn die niet meer kunnen ruiken, raken daarmee hun olfactoire smaak kwijt, waardoor zij
slechts zout, zoet, zuur en bitter proeven. Deze mensen zijn gewoonlijk veel meer gehandicapt
dan men zou denken en vaak erg neerslachtig.
Men onderscheidt
- anosmie (niets ruiken)
-
hyposmie (verminderd ruiken)
kakosmie (gewaarworden ve vieze geur)
parosmie (afwijkende geursensaties hebben.
Een reukstoornis kan perceptief (neurologisch) zijn of conductief (mechanisch).
1. Perceptieve reukstoornissen zijn vaak irreversibel. Ze kunnen ontstaan door een
stoornis vh reukepitheel, vd fila olfactoria of vh zenuwstelsel. Omdat het reukepitheel
zichzelf kan vernieuwen, komt het toch regelmatig voor dat, soms zelfs na enkele
maanden, de reuk nog terugkeert. Oorzaken van perceptieve reukstoornissen zijn:
a. Traumata (al dan niet met fractuur vd voorste schedelbasis of door chirurgisch
ingrijpen)
b. Virale laesies (influenzavirus)
c. Tumoren in de voorste schedelgroeve (bulbus-olfactoriusneurinoom)
d. Toxische beschadiging door chemicaliën als arseen en H2S
e. Dementie van Alzheimer
f. Het syndroom van Kallman (congenitaal hypogonadisme met aplasie vd bulbus
olfactorius)
2. Conductieve reukstoornissen zijn in principe reversibel. Voorbeelden zijn een
slijmvlieszwelling in de neus (reactief), polyposis nasi of een ernstige septumdeviatie.
Het onderzoek omvat een rinologisch routineonderzoek, aangevuld met reukonderzoek,
neusendoscopie en een CT-scan vd neusbijholten.
Voor reukverlies van perceptieve aard bestaat geen causale therapie. Bij conductief
reukverlies is in het algemeen behandeling mogelijk. Deze kan variëren van behandeling met
corticosteroïdhoudende neussprays bij allergische slijmvlieszwelling tot endoscopische
etmoidectomie bij polyposis.
Oorzaken v neusverstopping
Mechanisch
Allergisch
1.septumafwijkingen 1.pollinosis
2.polyposis
2.perennial
3.corpus alienum
3.rhinitis all
4.tumoren
5.choanaalatresie
6.meningocele
Infectieus
1.virus
2.bacterie
3.schimmel
4.sinusitis
5.adenoiditis
6.lepra
7.immuundeficiëntie
8.rhinitis atrophicans
Hoofdstuk 4: De larynx
4.1 Anatomie en fysiologie
Het larynxskelet bestaat uit
- het schildkraakbeen (cartilago thyroidea),
- het ringkraakbeen (cartilago cricoidea)
Restgroep
1.rhinitis vasomotoria
2.rhinitis medicamentosa
3.ZS
4.antihypertensiva
5.M Wegener
6.mucoviscidose
7.primaire ciliaire dyskinesie
- de bekerkraakbeentjes (cartilagines arytenoideae)
- het strotklepje (cartilago epiglottica
De ware stembanden (stemplooien) bestaat uit een membraneus voorste tweederde deel en
een kraakbenig achterste eenderde deel. Het membraneus gedeelte is uitgespannen tussen de
binnen-voorzijde vh schildkraakbeen (voorste commissuur) en de processus vocales vd
bekerkraakbeentjes (achterste commissuur). Het membraneuze deel vd stembanden bestaat
aan de mediale zijde uit het lig vocale en de mm vocales (mm thyroarytenoidei), die de
stembanden aanspannen. De conus elasticus (een submuceuse bindweefselmembraan),
komende vanuit de trachea, eindigt in de onderzijde vd stemband. De stemband is bekleed
met slijmvlies bestaand uit meerlagig niet-keratiniserend plaveiselcelepitheel. Daaronder ligt
de dunne losmazige BW laag van Reinke. Beweeglijkheid en soepelheid daarvan is een
belangrijke voorwaarde voor een ongestoord trillingspatroon vd stembanden. De soepelheid
vd stembanden w bevorderd doordat er geen grote BVn door deze laag lopen. Dat verklaart
ook de witte kleur vd stembanden. De valse stembanden bevinden zich craniaal vd ware
stembanden, waarvan ze w gescheiden door de sinus Morgagni.
De intrinsieke larynxspieren zorgen voor de beweging vd stembanden naar elkaar toe
(adductie, fonatiestand) of van elkaar af (abductie, AHstand). De m interarytenoideus en de m
cricoarytenoideus lateralis adduceren en de m cricoarytenoideus posterior abduceert. De m
aryepiglottis zorgt voor de adductie vd valse stemband en het afsluiten vd laryngeale ingang
door de epiglottis tijdens het slikken. De m cricothyroideus brengt het schildkraakbeen en het
ringkraakbeen naar elkaar toe, waardoor de arytenoïden naar achteren bewogen w tov de
voorste commissuur en de stembanden passief w gerekt. De larynx w uitwendig gestabiliseerd
door de ligamenten aan het hyoïd en bewogen door de voorste halsmusculatuur, de extrinsieke
larynxspieren.
De larynx w geïnnerveerd door de n laryngeus superior en de n laryngeus inferior (n
recurrens). Beide zijn takken vd n vagus. De n laryngeus superior bevat sensibele vezels voor
de larynx en motorische vezels voor de m cricothyroideus. De n recurrens verzorgt alle
overige intrinsieke laryngeale spieren. Een belangrijk deel vd faryngeale musculatuur (m
constrictor pharyngeus) w door de faryngeale takken vd n vagus verzorgd. Bij uitval vd
innervatie staan de stembanden stil.
De bloedvoorziening loopt via de aa thyroidea superior en inferior. Lymfevaten in de larynx
draineren naar de regionale lymfeklieren in de hals langs de v jugularis interna. Het
supraglottisgebied is rijkelijk van lymfevaten voorzien, de ware stembanden daarentegen zeer
spaarzaam.
De larynx heeft verschillende functies. De belangrijkste functie quoud vitam is de
sfincterfunctie (primaire of oerfunctie). De lager gelegen luchtwegen w beschermd doordat
drie boven elkaar geplaatste plooien, epiglottis met plicae aryepiglotticae, valse en ware
stembanden, de larynx afsluiten tijdens slikken. Hierdoor w aspiratie (verslikken) voorkomen.
Door afsluiting vd glottis kan de intrathoracale en –abdominale druk w verhoofd bij hoesten,
persen en zware lichamelijke arbeid. De derde functie is de fonatie. Tijdens foneren w de
stembanden naar elkaar toe gebracht, aangespannen en door de expiratieluchtstroom passief in
trilling gebracht. Dit brengt het basisstemgeluid voort. De luidheid vd stem hangt af vd
trillingssterkte. Gedoseerd verhogen vd expiratieskracht vd uitgeademende lucht en de
sluitingskracht vd glottis maakt de stem luider. De toonhoogte vd stem w bepaald door de
trillingsfrequentie vd stembanden en die hangt af vd lengte, massa en spanning. Langere
stembanden geven een lagere toon. De trillingsfrequenties bedragen circa 400 Hz bij
pasgeborenen, 210 Hz voor de gemiddelde spreektoonhoogte bij volwassen vrouwen en 110
Hz bij volwassen mannen. Androgenen induceren extra groei vd stembanden van jongens in
de puberteit waardoor de toonhoogte vd stem verandert, de stemmutatie. De oudere man
ondervindt een lichte gemiddelde toonhoogtestijging, waarschijnlijk door atrofie vd mm
vocales. Intraindividueel w de toonhoogte gereguleerd door veranderingen in de
stembandspanning door aanspannen vd inwendige (de m vocalis) en de uitwendige tensor (de
m cricothryodeus).
4.2 Congenitale afwijkingen
Congenitale afwijkingen vd larynx kunnen na de geboorte S/ veroorzaken als
- intrekkingen intercostaal bij inademen
- neusvleugelen
- stridor
- aspiratie
- slikklachten
Ze zijn zeer zeldzaam.
A.Laryngotracheomalacie
Laryngotracheomalacie is de meest voorkomende oorzaak v aangevoren of kort na de
geboorte ontstane inspiratoire stridor. De S/ nemen meestal toe tijdens de voeding of tijdens
periodes van bovenste luchtweginfectie. De oorzaak is onrijpheid vd laryngeale
kraakbeenderen, vooral de epiglottis en teveel aan slijmvlies vd aryepiglottische plooi en de
arytenoïden. Er w een versterkte omegavormige epiglottis gezien die tijdens inspiratie over de
laryngeale ingang w aangezogen. Ook de arytenoïden w msl in mediale richting aangezogen.
Larynxweb is een foetale ontwikkelingsanomalie, waarbij een resterende weefselbrug
optreedt tss de beide ware stembanden door onvolledige scheiding. Vanaf de voorste
commissuur kan het web zich in meer of mindere mata uitstrekken in de richting vd achterste
commissuur tot een volledige atresia laryngis toe. Dat laatste is niet met het leven
verenigbaar.
Subglottisstenose. De doorsnee vh larynxlumen is het kleinst op het niveau vh cricoïd.
Congenitale vernauwingen aldaar kunnen ernstige aangeboren stridor veroorzaken. Meestal is
een cricoïdstenose het gevolg ve intubatietrauma.
Hemangiomen zijn aangeboren afwijkingen die vooral in de subglottisstreek w gevonden.
De klachten v al deze afwijkingen zijn vooral afhankelijk vh resterende lumen vd glottis.
Soms is er continue stridor, maar meestal alleen bij lokaaloedeem door een infectie. De
diagnose w gesteld op basis vh klinische beeld en de laryngoscopie, die bij kinderen meestal
w verricht met een flexibele endoscoop.
Behandeling is zelden nodig. Vaak is het voldoende alleen de infectie en het oedeem te
behandelen met AB en CS. Naarmate het kind ouder w en het larynxskelet verder uitgroeit of
een hemangioom kleiner w, nemen de klachten af. Bij blijvende cyanose of
verstikkingsgevaar is soms een tijdelijke intubatie of tracheotomie nodig. Zelden is
heelkundig ingrijpen nodig, dat dan bestaat uit het verwijderen v overtollig slijmvlies bij
laryngomalacie, endoscopisch wegnemen ve web of het verbreden vh cricoïd.
Laryngotracheomalacie is de belangrijkste oorzaak van congenitale stridor.
Laryngo-tracheo-oesofagale fissuur is een spleet tss de achterzijde vd larynx (trachea) en de
oesofagus. Bij lichte vormen is de spleet beperkt tot de achterzijde vh cricoïd.
Innervatiestoornissen vd larynx zijn zeldzaam. Een bilaterale paralyse vd n vagus is meestal
een onderdeel ve uitgebreide CZS-afwijking, zoals het Arnold-Chiarisyndroom. Een parese v
1 n recurrens komt vaker voor. Bij een unilaterale verlamming is behandeling niet nodig, bij
een bilaterale verlamming is een tracheotomie meestal de enige oplossing.
Vaatring, een aangeboren afwijking, hoog in het mediastinum, die door druk op de trachea
stridor kan veroorzaken.
4.3 Ontstekingen (laryngitis)
Laryngitis kan acuut of chronisch zijn en een virale, bacteriële of exogene oorzaak hebben.
Soms is de ontsteking beperkt tot de epiglottis (epiglottitis) of het subglottisgebied (laryngitis
subglottica).
4.3.1 Acute ontstekingen
A.Acute laryngitis
Acute ontstekingen vh bovenste larynxslijmvlies komen soms voor als onderdeel ve bovensteluchtwegeninfectie veroorzaakt door influenza-, RS- of adenovirus. Bacteriële infecties zijn
meestal secundair (K pneumoniae, H influenzae, Streptococcus). Ontstekingsreacties kunnen
ook ontstaan door chemische irritatie of door traumata (stemmisbruik).
Heesheid staat altijd op de voorgrond; soms is er zelfs complete afonie. Bij heftige ontsteking
kan vooral bij kinderen stridor ontstaan door het nauwe lumen vd kinderlarynx.
De stembanden zijn rood en sterk gezwollen. Het trillingspatroon is veranderd of opgeheven.
Er kan temperatuursverhoging zijn. Andere verschijnselen ve infectie vd bovenste of onderste
luchtwegen zijn soms ook aanwezig.
Stemrust is de primaire therapie, en bij rokers geldt tevens een rookverbod. Afhankelijk vd
oorzaak vd laryngitis kunnen AB en antiflogistische middelen zinvol zijn. Inhalaties met
stoom en mentholderivaten hebben geen duidelijke invloed.
B.Acute epiglottitis
Acute epiglottitis is tamelijk zeldzaam. Het komt op alle leeftijden voor met een
piekincidentie tussen 3 en 6jaar. Het is een acute infectie vd epiglottis, veroorzaakt door H
influenzae typeB. De ziekte ontstaat acuut en gaat altijd gepaard met hoge temperatuur
(>38°). Heftige keelpijn, vooral bij slikken, en toenmende stridor staan op de voorgrond. De
kinderen kwijlen, kunnen niet slikken en blijven het liefst in zittende houding. Binnen enkele
uren kan obstructie vd bovenste luchtwegen optreden, die acuut ingrijpen noodzakelijk maakt.
De diagnose volgt uit het klinische beeld. Bij onderzoek vd mondholte is voorzichtigheid
geboden. Prikkelen vh slijmvlies door druk ve tongspatel op de tongwortel kan tot acute
afsluiting vd luchtweg leiden. Daarom moet bij ernstige stridor onderzoek vd keel pas w
verricht als een intubatie snel kan w uitgevoerd. Bij inspectie vd keel is de verdikte epiglottis
meestal zichtbaar als een kersrode bol.
Behandeling bestaat uit het parenteraal toedienen vh AB amoxicilline met clavulaanzuur. Bij
allergie voor dit middel zijn cefalosporinen een goed alternatief. Bij duidelijk waarneembare
stridor is ziekenhuidopname nodig, bij ernstige stridor endotracheale intubatie en bewaking
op een intensive care unit. Tracheotomie is zelden nodig.
De dD van acute stridor bij kinderen is zeer belangrijk. De klinische verschijnselen bij de
verschillende vormen zijn samengevat in tabel 4.1.
C.Laryngitis subglottica (pseudo-crou)
Bij kinderen v 1 tot 4jaar komt pseudo-croup of laryngitis subglottica voor met een incidnetie
van 30/1000 kinderen/jaar. Het gaat meestal gepaard met een virale infectie vd bovenste
luchtwegen .
Er is zwelling vh subglottisslijmvlies. Een verwekker is zelden aan te tonen; vaak berust het
op een infectie met het para-influenza virus. Er treedt tijdens een (bovenste)luchtwegeninfectie, vooral ’s avonds, een snel toenemende stridor op. Het kind w hierdoor
meestal wakker in zijn eerste slaap. De stridor kan vrij ernstig en verontrustend zijn. De
temperatuurverhoging is gering. De stridor gaat gepaard met een schorre blafhoest, die lijkt op
het blaffen v zeehonden. Het kind is msl onrustig en huilt, hetgeen de stridor verergeren kan.
Andere klinische verschijnselen ontbreken.
De diagnose w gesteld op het klinische beeld. Dit ontstaat in korte tijd en is alarmerend.
Gewoonlijk is de diagnose duidelijk na een telefonisch verslag, maar toch zal de arts zich
persoonlijk op de hoogte moeten stellen. Hij moet beoordelen of de stridor zodanig is, dat er
moet w ingegrepen om de luchtweg vrij te houden. Meestal is conservatieve behandeling
voldoende. Uitdroging v slijm voorkomen en het ophoesten vergemakkelijken door te
‘stomen’, dit wil zeggen het kind in een vochtige ruimte brengen, zoals bv in een vochtige
douchecel, is obsoleet. Medicatie is msl niet nodig. Bij progressieve stridor kunnen eventueel
systemisch of via inhalatie toegediende CS nodig zijn. Ziekenhuidopname is zelden
noodzakelijk. Als er echter cyanose optreedt, of de agmene toestand vh kind achteruit lijkt te
gaan, dient het terstond in een ziektenhuis te worden opgenomen. In dat geval w de voorkeur
gegeven aan endotracheale intubatie boven tracheotomie. De intubatie kan meestal beperkt w
tot één à twee dagen. Ongeveer 25% recidiveert. Het is belangrijk de ouders gerust te stellen,
omdat deze begrijpelijkerwijze niet zelden in paniek raken door het alarmerende beeld ve
benauwd kind. Hun ongerustheid heeft op het kind een averechts effect.
Tabel 4.1
Acute epiglottitis
Leeftijd
Begin
Acute
laryngitis
Alle
Langzaam
3-6jaar
Acuut
Laryngitis
subglottica
1-4jaar
Zeer acuut
Etiologie
Temperatuur
Stem
Behandeling
Slikklachten
Houding
Viraal
<38°
Hees
Indifferent
Nee
normaal
H influenzae B
>38°
Normaal
AB, vaak intubatie
Ja
zittend
?
<38°
Rauw
Vochtige lucht
Nee
liggend
laryngotracheobronchitis
1-8jaar
Langzaam
na
verkoudheid
Bacterieel (secundair)
>38°
Hees
AB, soms intubatie
Soms
liggend
4.3.2 Chronische laryngitis
Chronische laryngitis is zelden van virale of bacteriële oorsprong. Meestal is het het gevolg v
langdurige inwerking v één of meer exogene factoren die schadelijk zijn voor het slijmvlies
vd stembanden. Dit zijn vooral
1. sigarettenrook
2. hoesten bij COPD
3. afdalende secreties uit neus of bijholten (post nasal drip)
4. uitdroging vh slijmvlies
5. stemmisbruik (hyperkinetisme)
6. gastro-oesofagale reflux (GERD)
De langdurge heesheid varieert in ernst. ’s Ochtends is de stem soms slechter dan later op de
dag. De stemomvang is afgenomen en soms bestaat prikkelhoest of irritatiegevoel in de keel
(zie ook chronische faryngitis). Histologisch w in het stembandslijmvlies
- hypervascularisatie
- oedeem vd lamina propria
- ontsteking en hyperplasie vh epitheel gezien met soms keratose
(epitheelhyperplasie graadI).
Macroscopisch vindt men roze tot rode, verdikte, oneffen stembanden en plaatselijk
verhoorning.
De behandeling bestaat uit het vermijden vd oorzakelijke (exogene) factoren.
- Roken moet w ontraden
- Infecties bestreden
- Gastro-oesofagale reflux behandeld
- Luchtvochtigheid in de omgeving hersteld
- De vochtinname verbeterd
- De stemhygiëne verbeterd
Stemtherapie is nodig in het geval van hyperkinetisme. De therapie is niet altijd succesvol
door het chronische karakter vd GERD, die vaak tot irreversibele veranderingen vd
stembanden heeft geleid. Het doel is met laser of micro-intrumenten lokale laesies te
verwijderen, de rand vd stembanden effen te maken of subepitheliaal vocht te aspireren. Het
verwijderde weefsel dient altijd histologisch te w nagekeken omdat op den duur dysplasie kan
ontstaan. Als er sprake is van dysplasie w regelmatige controle aanbevolen.
Leukoplakie (epitheelhyperplasie, keratosis, pachydermie)
Het larynxslijmvlies bestaat grotendeels uit respiratoir epitheel (trilhaarepitheel). Alleen de
ware stembanden zijn bekleed met niet-verhoornend plaveiselcelepitheel die bij het stijgen vd
leeftijd, door de invloed van roken en tengevolge van andere exogene factoren groter w. Deze
verandering w metaplasie genoemd. Naast metaplasie kan er ook lokale hyperplasie vh
plaveiselepitheel ontstaan, die zichtbaar is als een plaatselijke verdikking. Deze
epitheelverdikkingen w klinisch leukoplakie of keratose genoemd. Ze w vooral gezien bij ptn
met een chronische laryngitis. Vanuit deze epitheelverdikkingen kan een carcinoom ontstaan.
Ze w daarom ook wel premaligne afwijkingen genoemd. Men classificeert de klinische
entiteit leukoplakie histologisch in drie stadia met verschillende kans op maligne ontaarding.
Hyperplasie
Het plaveiselepitheel is verdikt door toename vh aantal cellagen. Er is normale uitrijping vh
epitheel. Er bestaat acantose (diepe projecties vh epitheel in stroma), parakeratose (kernen tot
in verhoornde cellen) en individuele celverhoorning. Het is een simpele hyperplasie vh
epitheel zonder celkenmerken die wijzen op maligne ontaarding. De kans op het ontstaan ve
carcinoom is klein.
Dysplasie
Individuele celveranderingen komen voor zoals kernatypieën, veranderde kerncytoplasmaverhouding, veranderde hoeveelheid DNA en abnormale mitosen. De totale
opbouw vh epitheel in lagen blijft waarneembaar. Er is een begin van celveranderingen met
verhoogde kans op maligne ontaarding.
Carcinoma in situ
Alle veranderingen w gezien die ook in een carcinoom waarneembaar zijn. Kernatypie, abnl
mitosen, veranderde kern-cytoplasmaverhouding en veranderde DNA-profielen. De nl
opbouw vh epitheel is verloren gegaan. Carcinomen in situ w beschouwd als een intraepitheliaal carcinoom zonder infiltratie in het stroma. De kans op een infiltratief carcinoom is
groter dan 50%. Het carcinoma in situ w beschouwd als een voorloper ve infiltratief
carcinoom. Het w daarom verwijderd door excisie, bij voorkeur met een laser. Sommigen
geven voorkeur aan radiotherapie.
Voor de epitheelhyperplasieën graad I en II geldt dat ze, indien mogelijk, verwijderd moeten
w. Soms zijn ze zo diffuus dat radicale verwijdering niet mogelijk is.
4.3.3 Bijzondere vormen van laryngitis
Reinkes oedeem
Dit is vochtophoping in het losmazige bindweefsel vd laag v Reinke onder het epitheel vd
ware stembanden. Het w vooral gezien bij rokers en/of bij stemmisbruik. De klachten bestaan
uit chronische heesheid, vaak gekenmerkt door een rauwe, lage stem ten gevolge van de
grotere massa vd stemband. Bij onderzoek valt het glazig-oedemateuze aspect vh
stembandslijmvlies direct op. Het oedeem kan soms zo uitgebreid zijn dat stridor optreedt en
het laryngoscopisch beeld imponeert als een breedgesteelde stembandpoliep.
Als behandeling moet in de eerste plaats het roken w ontraden omdat therapie anders geen zin
heeft. Voor lichtere vormen w een kuur met CS voorgeschreven. Bij blijvend oedeem kan het
slijmvlies vd stembanden microchirurgisch aan de bovenzijde w ingesneden, het oedeemvocht
afgezogen en een reepje slijmvlies verwijderd.
4.4 Lokale stembandafwijkingen
Stembandknobbeltjes
Stembandknobbeltjes (zangknobbeltjes) zijn nagenoeg symmetrisch optredende, lokale
verdikkingen op de stembanden op de grens vh voorste derde en achterste tweederde vd ware
stembanden. Ze belemmeren een goede trilling vd stemband en sluiting vd glottis waardoor
heesheid ontstaat. De aandoening komt het meest voor bij jongvolwassenen vrouwen en
kinderen van 7 tot 13 jaar. Aanvankelijk een lokaal oedeem, w het later meer fibrotisch. De
oorzaak is chronisch overmatig stemgebruik en/of verkeerde spreektechniek. De knobbeltjes
ontstaan op de plaats waar de trillingsamplitude vd stemband en de uitrekking vh slijmvlies
het grootst zijn en daardoor de grootste drukkrachten op het slijmvlies w uitgeoefend.
Ondanks het woord komen zangknobbeltjes bij getrainde zangers weinig voor. Meestal gaat
het om mensen met een spreekberoep. Bij keuringen dient hieraan aandacht te worden
geschonken.
Het belangrijkste klinische verschijnsel is heesheid, die toeneemt na lang praten. De diagnose
is meestal niet moeilijk te stellen vanwege de karakteristieke lokalisatie vd knobbeltjes. Soms
kan een kleine, meestal congenitale cyste van 1 stemband reactie geven vd andere stemband
waardoor het beeld sterk lijkt op stembandknobbeltjes.
De behandeling bestaat primair uit stemrust of zelfs een absoluut spreekverbod gedurende
enige weken. Op lange termijn moet stembelasting w vermeden door aanleren van andere
spreekgewoonten of zelfs veranderen van beroeps- of vrijetijdsactiviteiten. Logopedische
therapie kan de spreektechniek verbeteren, waarna de knobbeltjes meestal spontaan
verdwijnen. Slechts zelden is verwijdering mbv de microlaryngoscoop nodig.
Stembandpoliepen
Stembandpoliepen zijn lokaal optredende, meestal eenzijdige slijmvliesuitstulpsels op de ware
stembanden. Er zijn geen duidelijk oorzakelijke factoren. Roken, stemmisbruik en chronisch
hoesten kunnen mogelijk een rol spelen. Heesheid is het enige S/. Het aspect vd poliep
varieert van bleekglazig tot donkerrood, zelfs hermorragisch.
Microchirugische excisie is noodzakelijk. Er dient nagegaan te w of de stemtechniek
voldoende is en of aanvullende logopedische therapie noodzakelijk is. Maligne ontaarding
komt niet voor.
Bij de differentiële diagnostiek v iedere benigne uitziende laryngeale aandoening dient de
mogelijkheid dat er toch een carcinoom in het spel kan zijn, te w overwogen. Een biopsie is
noodzakelijk.
Stembandcysten en sulcus glottidis
Stembandcysten kunnen zowel retentiecysten door een verstopte klieruitgang zijn als, meestal
congentiale, epidermoïdcysten. De laatste kunnen na ruptuur overgaan in een (verworven)
sulcus glottidis. De ptn klagen over heesheid. De diagnose w gesteld met de
larynxmicroscoop, waarbij dan tegelijkertijd de cyste w geëxcideerd. De congenitale vorm
van sulcus glottitis is een gleuf in de lengteas vh stembandoppervlak. In beide vormen is
sprake ve suboptimale stem.
Tijdens een laryngoscopie w regelmatig als toevalsbevinding een retentiecyste aangetroffen in
of rond de vallecula, de tongbasis en de epiglottis. Ze geven geen klachten tenzij ze zeer groot
w. Ze behoeven zelden behandeling.
Stembandgranuloom
Lokale afwijkingen w soms gezien ter plaatse vd processus vocalis van 1 of beide
arytenoïden. Het zijn lokale reacties vh perichondrium op langdurig trauma. Ze worden
gevonden na langdurige intubatie door irritatie ve endotracheale tube (na anesthesie of
beademing, intubatiegranuloom), maar ook na stemmisbruik met een te harde steminzet
(contactgranuloom), na chronisch hoesten of door mucositis ten gevolge van gastrooesofagale reflux.
De klacht is stemverandering met soms ernstige heesheid bij een granuloom of gelijktijdige
laryngitis. Af en toe hebben de ptn pijn in de keel. De afwijking ziet er meestal uit als een
rode, soms wat hobbelige poliep. Vaak zit deze aan de bovenzijde vd processus vocalis.
Behandeling is in eerste instantie conservatief met antirefluxmedicatie. Een chirurgische
verwijdering met de CO2-laser kan uiteindelijk nodig zijn. Intubatiegranulomen hebben meer
neiging tot een recidief dan de andere vormen. Behandeling met CS en AB geeft geen goed
resultaat. Logopedische therapie als aanvulling is zinvol bij verkeerd stemgebruik.
Een poliep, granuloom en gelokaliseerd oedeem zijn histologisch niet altijd scherp te
onderscheiden. Overgangsvormen zijn beschreven.
Laryngocele
Laryngocele is een herniatie vd sinus v Morgagni vermoedelijk door een te grote expiratoire
luchtdruk (bij musici-blazers) bij ptn die een aangeboren diepe sinus hebben De cele is gevuld
met lucht en soms met pus in het geval ve secundaire infectie. Een inwendige laryngocele
doet zich voor als een gladde supraglottische zwelling, een uitwendige als een cystische
zwelling voor de m sternocleidomastoideus. Deze laatste w vaak groter als de pt blaast op een
blaasintrument. De klachten zijn prikkelhoest en heesheid. De therapie bestaat uit chirurgische
resectie.
Gastro-oesofagale reflux
Gastro-oesofagale reflux disease (GERD) boven het niveau vd oesofagusingang kan leiden tot
een reeks klachten en afwijkingen vd keel, de larync en de stem. Het is het gevolg v lokale
chronische irritatie door zure maaginhoud. De belangrijkste klachten zijn
1. al dan niet intermitterende dysfonie
2. stemvermoeiheid
3. globus
4. spanningsgevoel in de hals
5. slijmvorming in de keel
6. kuchen en schrapen vd keel
7. prikkelhoest
8. vage slikpijn
Pyrosis of zuuroprisping is een typisch kenmerk maar is lang niet altijd aanwezig.
De oorzaak is een insufficiënt werkende onderste en bovenste oesofagussfincter. In
wisselende mate w oesofagitis en motiliteitsstoornissen vd slokdarm aangetroffen. Bij
laryngoscopie w een rode, oedemateuze achterste commissuur gezien met soms enig taai
slijm, maar vaak ook geen duidelijke afwijking. De heesheid is dan het gevolg v ereactieve
laryngeale disfunctie. In ernstiger gevallen kunnen granulomen, erosies of ulcera ontstaan vh
slijmvlies rond de arytenoïden, aan de processus vocalis of een Reinkes oedeem. Op den duur
kunnen pachydermie, epitheeldysplasie en laryngospasmen optreden.
Met een 24-uurs pH-meting vd slokdarm en farynx kan de diagnose w bevestigd. De
behandeling is multifactorieel:
- dieet dat gericht is op vermagering en
- op vermijden van voedsel dat de maagzuursecretie bevordert
- slapen in een bed waarvan het hoofdeinde verhoogd is met circa 25cm
- zuurremmende medicatie
Heesheid (=dysfonie) is een aspecifiek S/. Indien heesheid niet binnen 4weken spontaan
verdwijnt, is specialistisch onderzoek nodig.
4.5 Tumoren vd larynx
4.5.1 Benigne tumoren vd larynx
Papillomatose
Papillomen zijn wratachtige tumoren vh slijmvlies vd ware en valse stembanden, de
epiglottis, de trachea en de farynx. Zij w veroorzaakt door humaan papillomavirus, verwant
aan het virus dat condylomata acuminata en wratten teweeg brengt. Partikels vh virus w in de
cellen vh slijmvlies gevonden. De papillomen zien eruit als opvallende, bleekroze,
framboosachtige woekeringen. Histolgisch bestaa ze uit bindweefsel, ontstekingsweefsel en
BVn, bedekt met hyperplastisch epitheel. Ze komen het meest voor bij kinderen (juveniele
papillomatose) en verdwijnen nogal eens in de puberteit. Bij volwassenen zijn ze beperkter
van omvang en lokatie. De besmetting gebeurt waarschijnlijk voor of tijdens de geboorte,
waarbij soms bij de moeder condylomata acuminata kunnen w vastgesteld.
De stem is hees. Bij een grote massa papillomen treedt soms stridor op.
De behandeling is niet eenvoudig. Ofschoon het gaat om benigne zwellingen, hebben zij en
hardnekkige recidiefneiging, zelfs na een ogenschijnlijk volledige resectie.
Ze w met een CO2-laser verwijderd terwijl de basis vd papillomen w gecoaguleerd. Door de
laserbehandeling verdampen de papillomen waardoor bloeding en verspreiding vh virus w
voorkomen en de stemband minder risico loopt te w beschadigd. Vaak meoten de ptn vele
malen w behandeld.
De laatste jaren zijn gunstige resultaten beschreven v antivirale middelen, die via endoscopie
lokaal ingespoten of systemisch toegediend moeten w.
Een tracheotomie dient, indien enigszins mogelijk, te w vermeden wegens de kans op
verspreiding vd papillomen naar de lagere luchtwegen.
4.5.2 Maligne tumoren vd larynx
Incidentie
De incidentie v maligne tumoren vd larynx is in West-Europa 10:10^5 bij mannen per jaar en
1/10^5 bij vrouwen per jaar. De incidentie varieert sterk per land. De ziekte ontstaat meestal
tussen het 50ste en 70ste levensjaar.
Het plaveiselcelcarcinoom is veruit de meest voorkomende maligne tumor vd larynx (90%).
Andere maligne epitheliale tumoren zijn het anaplastisch carcinoom, het kleincellige
carcinoom en het verruceuze carcinoom. De belangrijkste niet-epitheliale tumoren zijn het
chondrosarcoom en het non-Hodgkinlymfoom.
Carcinomen breiden zich zowel uit over het oppervlak vh slijmvlies als in de diepte. Ulceratie
komt veel voor. Groei vd tumor in de diepte leidt tot fixatie vd stembanden. Ook het
kraakbeenskelet vd larynx kan w aangetast. Metastasering vindt primair plaats via de
lymfebanen naar de jugulaire lymfeklieren.
De belangrijkste etiologische factor bij het ontstaan van larynxcarcinoom is het roken van
sigaretten. Van de overige tumoren is de etiologie onbekend.
In ongeveer 10% vd gevallen ontstaat een carcinoom uit langer bestaande
epitheelafwijkingen, zoals leukoplakieën. In 4% is simultaan een 2de primaire tumor in de
ademhalingsweg aanwezig.
Klinische stadiëring
De larynx w ingedeeld in drie regio’s, ieder met verschillende sublokalisaties.
Supraglottiscarcinomen vormen 30%, glottis 65% en subglottis 5% v alle larynxcarcinomen.
Etages en subregio’s vd larynx
Supraglottis:
Epilarynx:
- Suprahyoïdale deel epiglottis
- Aryepiglottische plooi
- Arytenoïd
Vestibulum:
- Onderste helft epiglottis
- Valse stembanden
- Sinus Morgagni
Glottis:
- Ware stembanden
- ½ cm onder de vrije rand
Subglottis:
Vanaf glottis tot onderrand cricoïd
Het belangrijkste S/ ve larynxcarcinoom is heesheid of stemverandering. Glottistumoren
geven door hun lokalisatie op de ware stemband in een vroeg stadium klachten. Zij w
daardoor meestal vroeg gediagnosticeerd. Bij supraglottistumoren treedt heesheid meestal pas
op na doorgroei vd tumor in de sinus Morgagni of in de ware stembanden en is dan dus een
relatief laat optredend S/. Andere belangrijke, vaak laat optredende klinsche verschijnselen
zijn pijn, vooral bij slikken, door ulceratie vd epiglottis, uitstralende pijn naar een oor door
aantasting vd n laryngeus superior, pijn ter plaatse vd larynx door kraakbeeningroei en stridor
door vernauwing vh lumen. Soms is een zwelling in de hals door een metastase in een
halsklier het eerste S/. Dit laatste komt vrijwel alleen voor bij supraglottische tumoren,
doordat dit gebied rijk is aan lymfevaten. Bij supraglottische, glottische en subglottische
tumoren bij het eerste onderzoek in respectievelijk 40%, 3% en 20% halskliermetastasen
gevonden.
Het stadium vd tumor w bepaald met het TNM-systeem. De primaire tumor, de regionale
metastasen en de metastasen op afstand zijn daarin naargelang hun aanwezigheid en
uitgebreidheid door een getal aangegeven.
Bij indirecte laryngoscopie is de tumor meestal goed zichtbaar en kan een voorlopige indruk
w gekregen betreffende lokalisatie en omvang. Ook kan zo de mobiliteit vd stembanden w
vastgesteld. Voor een definitieve diagnose en stadiëring is aanvullend onderzoek
noodzakelijk. Dit bestaat uit:
1. directe laryngoscopie en biopsie
2. radiologisch onderzoek, met name CT-scan of MRI, echo-onderzoek vd hals met
eventueel een echogeleide halsklierpunctie en een thoraxfoto ter uitsluiting v
longtumoren of metastasen.
Tumorclassificatie van glottistumoren
T1:
beperkte tumor op één of twee stembanden
T2:
uitbreiding naar sub- of supraglottis
T3:
tumor van stemband met fixatie
T4:
tumordoorgroei in larynxskelet of uitbreiding buiten de larynx
Behandeling
De behandeling bestaat gewoonlijk uit radiotherapie of chirurgie. De keuze w bepaald door de
uitbreiding vd tumor, de aanvaardbaarheid vd gevolgen vd behandeling, de leeftijd, de
algemene gezondheidstoestand en uiteraard de wens vd pt.
Radiotherapie
Radiotherapie is de eerste keuze bij behandeling van T1-, T2- en een aantal T3-tumoren.
Kleine T4-larynxtumoren kunnen soms ook w behandeld met radiotherapie. De
5jaarsoverleving bedraagt 90% voor T1- tot 60-70% voor T3-larynxtumoren. Nadelen zijn de
tijdelijke maar hinderlijke radiomucositis in het bestraalde gebied en xerostomie (droge
mond) door fibrosering van –vooral de kleine- speekselklieren. De stem w op den duur
meestal weer nagenoeg normaal.
Heelkunde
1. Endoscopische resectie via microlaryngoscopie met de CO2-laser w steeds meer
toegepast bij carcinoma in situ en bij kleine T1-tumoren. De pt moet langdurig w
gecontroleerd.
Voor grote tumoren die met radiotherapie niet genezen zijn en voor recidieven na
bestraling is uitgebreidere chirurgie nodig. Er zijn verschillende operatietypes, elk met
een eigen indicatiegebied en met verschillende gevolgen.
2. Partiële laryngectomie. De verschillende vormen ervan zijn alle gericht op het sparen
vd glottis, het vermijden ve tracheostoma en het behouden vd stem
a. Cordectomie.
De verwijdering ve stemband kan endoscopisch of via externe benadering. Het
indicatiegebied is beperkt en de stem w slechter.
b. Verticale hemilaryngectomie.
Tot de helft vh schildkraakbeen, ringkraakbeen en arytenoïd kan w
weggenomen. Aansluitend vindt reconstructie plaats met slijmvlies, spier of
autoloog kraakbeen.
c. Horizontale laryngectomie.
Het supraglottische deel vd larynx en het tongbeen w verwijderd waardoor de
stembanden tegen de tongbasis aan komen te liggen. De ware stembanden
blijven gespaard en daarmee de stem. Hoewel de sfincterfunctie vd glottis
bewaard blijft, is deze kort na de ingreep insufficiënt en moet de pt een –soms
moeilijke- fase van slikrevalidatie doorlopen.
3. Totale laryngectomie. Dit is de meest radicale behandelingsmethode. Hij bestaat uit
verwijdering vd larynx met het tongbeen. Door het wegnemen vd larynx verdwijnt het
proximale gedeelte vd luchtweg. De stomp vd trachea w aan de voorzijde vd hals in de
huid gehecht waardoor een permanent tracheostoma w gevormd. Het defect in de
neofarynx w gehecht, zodat een volledige scheiding v adem- en voedselweg ontstaat.
Voedselopname langs orale weg blijft daardoor normaal mogelijk. Het tracheostoma
vereist voortdurende zorg, zoals beschermen tegen binnendringend water en
voorkomen van overmatige prikkeling van buitenaf. Er is geen verhoogde kans op
infecties.
Als de tumor is doorgegroeid tot in het kraakbeen of in de farynxwand, moet dat ook
mee w weggenomen en vervolgens gereconstrueerd met vrij gevasculeerde of
gesteelde lappen.
4. Halsklieren w vaak tezamen met de primaire tumor verwijderd. Als ze metastasen
bevatten, daalt de vijfjaarsoverleving.
Revalidatie na laryngectomie
Na een laryngectomie dient een nieuwe spreekmethode te w aangeleerd.
De volgende methoden zijn daarvoor beschikbaar.
1. Fistelspraak
Fistelspraak is de meest gebruikte methode met de beste spraakopbrengst. Via een
fistel tussen de trachea en de slokdarm w de uitgeademde lucht in de neofarynx geleid.
Daardoor w de hypofarynx ter plekke vd m cricopharyngeus aan het trillen gebracht,
het basisgeluid dat de stembandtrilling vervangt. Het leidt tot een goed hoorbare
spraak die relatief snel kan w aangeleerd. De fister w opengehouden door een
kunststof klepprothese die spraakknoopje w genoemd. Daarvan bestaan verschillende
soorten. Het klepmechanisme maakt het mogelijk de lucht in de neofarynx te blazen
zodat dat voedsel, drank en speeksel vanuit de slokdarm in de trachea belanden. Een
nadeel is dat daarmee tijdens het spreken het tracheostoma met de hand moet w
afgesloten, tenzij men gebruik maakt ve ventielmechanisme. De prothese moet
regelmatig w vernieuwd doordat het prothesemateriaal door schimmelgroei w
aangetast waardoor lekkage optreedt.
2. Oesofagusspraak
Oesofagusspraak is een oudere techniek, die w gebruikt als een spraakknoopje niet
mogelijk is. Met de ‘injectiemethode’ w lucht vanuit de mond in de hypofarynx
gebracht die vervolgens weer ontsnapt zoals bij ‘boeren’. De aldus ontstane
weefseltrilling rond het niveau vd m cricopharyngeus is zwak en kortdurend. De
spraak is minder luid en vloeiend en het leerproces beduidend langer.
3. Elektrolarynx
Een elektrolarynx w gebruikt als andere methoden niet werken of onvoldoende
resultaat opleveren. Het is een door een batterij gevoede toongenerator in de vorm ve
zaklamp, die tegen de huid vd hals w gehouden ter plaatse vd hypofarynx. De
toongenerator w met een drukknop in werking gesteld telkens als er gesproen w. Het
werkt goed, maar het geluid klinkt zeer monotoon en onnatuurlijk. Nieuwe types
elektrolarynx hebben variabele frequenties, waardoor het geluid natuurlijker klinkt.
Behalve aanleren ve nieuwe spraakmethode, heeft de pt ook te maken met de problemen v
zijn stoma. Doordat de ademfunctie vd neus wegvalt, kunnen
- uitdroging en korstvorming in de trachea,
- herhaald ophoesten van fluimen en
- een grotere gevoeligheid voor bronchitis
bij deze vaak ex-rokers optreden. Dit kan gedeeltelijk w verholpen door gebruik te maken ve
‘stoma-filter’ of ‘kunstneus’ die de ingeademde lucht reinigt, verwarmt en bevochtigt.
De aanpassing na een totale laryngectomie vraagt veel energie en geduld vd pt en zijn familie.
Vooral de beginperiode is moeilijk, als het spreken nog niet mogelijk is of als de revalidatie
traag op gang komt. Weinig gelaryngectomeerden kunnen in het arbeidsproces terugkeren of
brengen de moed daartoe op. Mede hierdoor veranderen hun sociale en maatschappelijke
omstandigheden sterk. Gelaryngectomeeren kunnen steun ondervinden van lotgenoten met
wie zij in contact komen via lokale en landelijke ptnverenigingen.
Prognose
De prognose quoad vitam na behandeling ve larynxcarcinoom is afhankelijk vh stadium
waarin de ziekte w gediagnosticeerd en behandeld. Halskliermetastasen en het stadium vd
primaire tumor zijn daarbij de belangrijkste factoren. Bij aanwezigheid v kraakbeendoorgroei
en halskliermetastasen is de prognose slecht. De 5jaarsoverleving van T1-T2-tumoren is 80
tot 90%. Vd totale groep is dat gemiddeld 60%, de tienjaarsoverleving 50%. Ongeveer 25%
sterft aan locoregionaal recidief, de andere 25% door metastasen of tweede primaire tumoren.
4.6 Traumata
Traumata vd larynx kunnen w onderverdeeld in traumata door uitwendig geweld, door
inhalatie van schadelijke gassen of dampen en door intubatie.
A.Trauma door uitwendig geweld
A.Trauma door uitwendig geweld
Trauma door uitwendig geweld kan scherp of stomp zijn. Verkeers- en sporttraumata komen
het meest voor. Bij een botsing beweegt het lichaam plotseling naar voren, waardoor de hals
tegen het stuur, het dashboard of de voorruit botst. Ook traumata door sport (turnen, karate,
gevechtsporten), door misdrijf (wurgen, messteken) en door suïcidepogingen kunnen
larynxletsels geven.
De volgende letsels w onderscheiden:
1. Hematomen kunne buiten aan de hals en endolaryngeaal zichtbaar zijn. Bij
spiegelonderzoek kan zwelling zichtbaar zijn en soms hematomen. Door de
hematomen kan de mobiliteit vd stembanden beperkt of opgeheven zijn. Zelden treedt
obstructie vh lumen op; een afwachtende houding is gerechtvaardigd.
2. Fracturen vh larynxskelet zonder dislocatie w meestal veroorzaakt door stomp
uitwendig geweld, waarbij vooral het schildkraakbeen door compressie tegen de
wervelkolom breekt. Heesheid is het belangrijkste S/. Het laryngeale beeld komt sterk
overeen met het vorige.
De larynx is pijnlijk bij palpatie. Op een CT-scan zijn de fracturen te zien. Ook hier is
een afwachtende houding gerechtvaardigd. Oedeem kan in de eerste 12uur na het
trauma nog optreden, zodat observatie is aangewezen. Meestal is er volledig herstel,
soms zijn er restverschijnselen, zoals lichte heesheid.
3. Fracturen vh larynxskelet met dislocatie en inwendige slijmvlieslaesies. De dislocatie
v delen kan zo ernstig zijn dat het lumen vd larynx vernauwd of afgesloten w. Door de
slijmvlieslaesies is er meestal subcutaan emfyseem, dat zich vooral door hoesten sterk
kan uitbereiden, eerst in de hals, later ook naar het hoofd en mediastinum. De ptn
krijgen het opgeblazen uiterlijk ve Michelinmannetje. Het karakteristieke knisperende
gevoel bij palpatie vd huid is pathognomonisch. Mediastinaal emfyseem is
levensbedreigend. De behandeling v dergelijke traumata vereist opname en observatie
in het ziekenhuis. Bij ernstige dislocatie zijn open repositie en hechten vh slijmvlies
noodzakelijk. Vaak is een tracheostomie nodig. Bij uitgebreid emfyseem zal
tracheotomie of intubatie verdere verdere verhoging vd endolaryngeale druk kunnen
voorkomen.
4. Avulsie of transsectie vd larynx ten gevolge v scherp geweld met messteken en soms
een suïcidepoging. Bescherming vd luchtweg en hemostase staan voorop. De beide
wondvlakken moeten zo spoedig mogelijk w gehecht.
Bij larynxtraumata is vrijhouden vd ademweg van vitaal belang. Directe behandeling is een
gespecialiseerd centrum is noodzakelijk.
B.Trauma door inhalatie
Inademen v schadelijke gassen of hete damp kan irritatie veroorzaken vh larynxslijmvlies,
soms ook verbrandingsverschijnselen met slijmvlieslaesies en secundaire stenose.
Uit de anamnese is de oorzaak meestal duidelijk. De belangrijkste S/ zijn heesheid en
benauwdheid. Bij onderzoek ziet men een rood en soms oedemateus slijmvlies. In ernstige
gevallen, met name bij verbranding door hete dampen, kan er ook maceratie zijn vh
slijmvliesoppervlak. Behandeling is conservatief. Bij ernstig slijmvliesletsel w CS gegeven,
eventueel in de vorm van verneveling.
C.Trauma door intubatie
Een larynxtrauma kan iatrogeen ontstaan zijn door verkeerde of langdurige intubatie.
1. Onzorgvuldige intubatie kan schade veroorzaken aan de intralaryneale structuur in de
vorm van slijmvliesletsels of zelfs luxatie ve vd arytenoïden. De gevolgen zijn
gelukkig meestal beperkt. Als een geluxeerd arytenoïd gefixeerd raakt, kan dit
blijvende heesheid veroorzaken.
2. Langdurige intubatie voor beademing kan op 2 manieren schade veroorzaken:
a. Als de diameter vd tube relatief te groot is voor het lumen vd larynx, kan er
druknecrose optreden vh larynxslijmvlies, vooral ter plaatse vd ware
stembanden en vh cricoïd. Vooral langdurige intubatie bij jonge kinderen leidt
tot deze complicatie. Na detubatie w een granulerend oppervlak vh slijmvlies
gezien, soms met blootliggend kraakbeen. De laesies genezen met fibrose en
stenose op glottis- of subglottisniveau. De behandeling hiervan is moeilijk.
b. Langdurige beademing door een endotracheale tube met een afsluitende
manchet (cuff) kan ter hoogte vd manchet in de trachea druknecrose geven.
Het gevaar hiervan is het grootst als met positieve end-expiratory pressure
(PEEP) w geademd en de cuff ter voorkoming van luchtlekkage te hard w
opgeblazen. Ook in deze gevallen kan na detubatie een stenose in de trachea
ontstaan. De behandeling v tracheastenose is moeilijk.
Langdurige intubatie kan ernstige schade veroorzaken aan larynx- en tracheaslijmvlies.
Grote zorgvuldigheid bij de keuze van tubes, vooral bij kinderen, is essentieel.
4.7 Neurogene stoornissen vd larynx
De klachten en S/ door uitval vd n vagus zijn afhankelijk vd plaats, de uitgebreidheid en de
aard vh ziekteproces. Meestal is de paralyse eenzijdig. Spontaan optredende bilaterale parese
of paralyse is een teken ve ernstige stoornis op centraal niveau.
A.Uitval vd n vagus
Uitval vd hoofdstam vd n vagus geeft een verlamming v alle ipsilaterale stembandspieren. De
aangedane larynxhelft staat stil, in beginsel in paramediane stand. De sensibiliteit vh
supraglottische gebied neemt af waardoor slikklachten en aspiratie kunnen optreden. De stem
is hees met ‘wilde lucht’.
De meest voorkomende oorzaken zijn een bloeding in de medulla oblongata of een
progressieve bulbair paralyse. De paralyse vd nX kan geïsoleerd optreden of samengaan met
uitval van andere hersenzenuwen (nnIX, XI, XII). Deze ‘hoge paralyse’ vd nX geeft tevens
een complete uitval vd farynxmmusculatuur (‘gordijnteken’, ‘signe du rideau’) door
verlamming vd plexus pharyngeus. Vooral bij bilaterale laesies ontstaan slikstoornissen,
aspiratie en heesheid. De aspiratie ontstaat door onvoldoende propulsie vd voedselbolus en
door onvoldoende sluiting vd glottis.
B.stoornissen thv het foramen jugulare
Als uitval vd n X gecombineerd is met uitval vd n IX en de nXI, spreekt men ve foramenjugulare syndroom. De belangrijkste oorzaak is compressie in het forman door tumoren, bv
glomus-jugulare-tumoren. Dit resulteert in een paralyse v alle takken vd n vagus.
C.Tumoren in de hals
Deze kunnen druk uitoefenen op of ingroeien in de nX. De beweeglijkheid vd farynx en vh
weke verhemelte zijn intact als dat distaal vd aftakking vd rr faryngei (niveau III) optreedt.
Soms treedt bovendien een syndroom van Horner (miosis, ptosis, enophthalmus) op door druk
op de sympathische grensstreng.
D.Paralyse vd n laryngeus superior
Tijdens een thyroïdectomie w soms alleen de motorische tak (r externus) vd n laryngeus
superior beschadigd. Hetzelfde kan optreden door andere traumata, druk van tumoren, een
‘neuritis’ en idiopathisch. Dan is uitsluitend de m cricothyroideus verlampd die de stemband
aanspant en rekt. Het geeft weinig klachten. De toonhoogte w wat moeilijker te reguleren (bij
het zingen) en de stem is een beetje minder krachtig. Laryngoscopisch is het moeilijk vast te
stellen. Soms is een lichte torsie vd glottis zichtbaar. Ab- en adductie blijven gespaard.
E.Paralyse vd n laryngeus inferior
De belangrijkste oorzaken zijn:
1. Thyroïdectomie gaat in 1-2% v alle schildklieroperaties gepaard met uitval vd n
laryngeus inferior (n recurrens). Soms treedt postoperatief een tijdelijke uitval op door
oedeem, overrekking of hematoom.
2. Tumoren, ontstekingen, compressie of verlittekeningen in het verlooop vd n recurrens.
Tumoren in het bovenste mediastinum, vooral aan de linkerkant, kunnen door ingroei
in de n recurrens deze doen uitvallen. Dit komt voor bij longtumoren (Pancoastsyndroom), tumoren v slokdarm en schildklier, tumormetastasen en Hodgkin- of nonHodgkinlymfomen. Daarnaast kan de n recurrens in zijn verloop w beschadigd bij een
operatie wegens een open ductus Botalli, doordruk ve aneurysma aortae, door
littekenweefsel en ten gevolge van tuberculeuze lymfeklieren.
3. Idiopathische paralyse of paralyse vd n recurrens eci komt voor, vergelijkbaar met de
paralyse van Bell vd n facialis. Tot deze diagnose mag slechts w besloten na
uitsluiting v alle andere mogelijke oorzaken. Doordat de n recurrens links langer is
dan de rechter, is hij ook tweemaal zo vaak verlamd. Spontaan herstel treedt op in
80% vd gevallen binnen zes tot 12 maanden.
Bij iedere spontane paralyse vd n vagus/n recurrens moeten tumoren vh hoofd-halsgebied of
bovenste mediastinum als oorzaak vd paralyse w uitgesloten.
Met indirecte laryngoscopie is eenvoudig het kenmerkende beeld vd stilstaande larynxhelft
vast te stellen. In beginsel staat de stemband in de paramediane stand, maar niet altijd precies.
Na langdurige paralyse kan de stemband atrofiëren waardoor de glottis nog minder goed sluit.
De motiliteit v farynx en week verhemelte zijn normaal. De stem is hees, minder krachtig en
verlies ‘wilde lucht’ door de onvoldoende glottissluiting. De toonhoogte is afgenomen. De
sfincter werkt minder goed: de pt hoest minder krachtig en verslikt zich sneller. Een
geleidelijk ontstane paralyse geeft minder klachten dan een acute. Bij een bilaterale paralyse
vd n recurrens (bijna altijd ten gevolge ve thyroïdectomie) staan beide stembanden nagenoegn
in de para mediaanstand. De stemspleets is dan zeer nauw en de pt stridoreus, vooral tijdens
inspanning of infectie.
De paralytische stemband kan als volgt w behandeld:
1. Bij circa 80% vd ptn met een idiopathische verlamming of met neuropraxie treedt
spontaan herstel op binnen zes tot 10maanden. In deze periode moet de pt zijn stem
blijven gebruiken en oefenen zonder te forceren. Logopedische therapie kan nuttig
zijn.
2. Een blijvende paralyse met een blijvende insufficiënte glottissluiting kan w verholpen
door de verlamde atrofische stemband meer massa te geven. Dit w gedaan door via
endoscopische technieken de stemband met teflon, collageen of vet op te spuiten. Een
alternatief is de stemband naar mediaal te verplaatsen dmv een thyroplastiek volgens
Isshiki type 1.
3. Bij een bilaterale paralyse vd n recurrens is het vaak nodig de stemspleet operatief te
verwijden of een tracheostoma aan te leggen.
4.9 Stem- en spraakstoornissen
Tijdens spreken w de stembanden in trilling gebracht door uitademingslucht. Het erboven
gelegen ‘aanzetstuk’, bestaande uit de vervormbare bovenste lucht- en spijsweg, moduleert de
trilling.
A.Functionele stemstoornissen
Stemstoornissen zijn afwijkingen in de vorm, de consistentie of de beweeglijkheid vd
stembanden, die het trillingspatroon verstoren en daarmee de stemkwaliteit. Ze kunnen zowel
organisch als functioneel zijn, waarbij beide vormen in elkaar kunnen overgaan.
Primair functionele stemstoornissen, habitueel of psychogeen van aard, berusten op een
verkeerd gebruik vd stem zonder dat er sprake is ve organische stembandafwijking. In de
groep vd habituele stemstoornissen onderscheidt men hypokinesie, hyperkinesie en
dyskinesie. Hyperkinetische dysfonie ontstaat door toegenomen spanning in de larynxspieren.
De stem is bij uitstek het orgaan waarmee emoties w geuit, zodat het ook niet verwonderlijk is
dat een verhoogde spierspanning zich vaak concentreert in het larynxgebied. Bij
hypokinetische dysfonie neemt de ademstroom tijdens respiratie toe. Meer flow bemoeilijkt
de afsluiting vd glottis. Dit treedt op tijdens hyperventileren, ontstaan als reactie op angst.
Dyskinesie is een mengvorm waarbij afwisselend hypo- en hyperkinetische stemgeving
optreedt. De exacte oorzaak is niet duidelijk, maar vermoedelijk is het multifactorieel bepaald.
Een specifieke groep stemstoornissen treedt op bij mannen die na de puberteit een verkeerde
stemfrequentie gebruiken, de mutatiefalsetstem, terwijl ze toch een normaal uitgegroeide
larynx hebben. Deze aandoeningen komen weinig voor; de diagnose en therapie vereisen
specifieke deskundigheid.
In de groep psychogene stemstoornissen is de psychogene afonie het meest bekend. De pt
heeft, meestal plotseling, geen stemgeluid meer. Dit treedt vaak op onder invloed van sterke
emoties en psychische belasting. Bij onderzoek blijkt dat er geen organische afwijkingen zijn,
zodat bv het geluid bij hoesten normaal blijft.
Secundair organische stembandafwijkingen ontstaan uit primair functionele stemstoornissen.
Zo ontstaan stembandknobbeltjes bij hyperkinetische dysfonie op de grens vh voorste en het
middelste derde deel vd stemband doordat de stembanden te sterk tegen elkaar aanslaan
(hamerletsels).
Functionele stoornissen zijn het best te behandelen met oefentherapie, waarvan het resultaat
uiteraard sterk afhankelijk is vd aard vd problemen en vd medewerking vd pt. Dit geldt vooral
bij kinderen. Juveniele dysfonie door overbelasting vd stem (schreeuwen) komt veel voor
(circa 10% vd schoolgaande kinderen).
Indicaties voor therapie zijn stem- en keelklachten door verkeerd stemgebruik of misbruik,
secundair organische afwijkingen en te grote stembelasting bij beroep of hobby.
Bij stemtherapie w de juiste techniek als nieuwe gewoonte aangeleerd. Hierbij is het
noodzakelijk aandacht te schenken aan de basisvoorwaarden voor een goede stemgeving:
houding, ontspanning en correcte ademtechniek. Verminderen v stembelasting en op elkaar
afstemmen vd eisen gesteld aan de stem en de organische mogelijkheden ervan zijn eveneens
belangrijk.
B.Articulatiestoornissen en afwijkend mondgedrag
Ook in het aanzetstuk (de mond-, neus en keelholte) komen organische afwijkingen minder
vaak voor dan functionele problemen. Afwijkende mondgewoonten zoals mondademen,
afwijkend tonggedrag en duimzuigen w vaak gezien. Op het eerste gezich lijken dit
onbelangrijke aandoeningen, maar ze kunnen toch vervelende gevolgen hebben.
Tijdens mondademen w de inspiratielucht niet meer door de neus gereinigd, de mond droogt
uit en een andere mondflora ontstaat met gingivitis en keelproblemen. Door het openstaan vd
mond drukt de tong niet op de juiste manier tegen het harde verhemelte, waardoor op den
duur een smal en hoog, ‘gotisch’ verhemelte ontstaat. Door het wegvallen vd tegendruk vd
lippen en het gebit heeft de tong de neiging naar voren te komen; interdentaliteit. Dit gaat
vaak samen met eenzelfde voorwaarts tongbeweging (infantiel slikken) tijdens slikken en
articuleren.
Interdentale articulatie, dyslalie (zonder organische afwijkingen) of dysglossie (met
organische afwijkingen) komen vaak voor bij jonge kinderen. In vele gevallen gaan deze
samen met mondademen en een afwijkend slikpatroon. Het is soms voldoende de ouders te
wijzen op de slechte mondgewoonten van hun kind; als dat niet voldoende is, kan
logopedische therapie noodzakelijk zijn.
Bij volwassenen kunnen na grote operaties in het mond-keel-gebied articulatieproblemen
ontstaan, die door intensieve oefening vd resterende articulatieorganen en het aanleren v
compensatietechnieken moeten w gerevalideerd.
C.Taalstoornissen
Taalstoornissen bij kinderen kunnen een organische oorzaak hebben, maar hun taalomgevind
en hun taalaanbod zijn zeker zo belangrijk. Voor een goede taalontwikkeling zijn een goed
gehoor, een communicatieve aanleg en voldoende denkvermogen nodig. Een kind moet de
taalsymbolen kunnen decoderen en encoderen (het doorgeven v signalen aan de
spraakorganen, die de versschillende klanken tot stand moeten brengen).
Er is reden voor verwijzing als een kind van circa 1jaar oud nog geen enkele poging
onderneemt om simpele woordjes (papa, mama) te zeggen, als een kind v 2jaar nog geen
woorden combineert (mama weg, papa da) en al een kind van 4jaar nog geen redelijk
opgebouwde zinnetjes gebruikt of nog onverstaanbaar spreekt.
Onderzoek vh gehoor en vd spraakorganen zijn dan nodig. Men kan ouders adviseren veel
met hun kind te praten in eenvoudige, correcte zinnen en het kind veel gelegenheid te bieden
terug te praten. Fouten vh kind behoren niet te w gecorrigeerd, maar rustig en in correcte
vorm te w teruggesproken.
D.Stotteren
Stotteren (balbuties, niet-vloeiend spreken). Ongeveer 5% van alle kinderen stottert 3tot
6maanden van hun leven in een of andere vorm. Circa 1% vd volwassenen blijft dat doen,
mannen viermaal vaker dan vrouwen. Het kan vele vormen aannemen zoals
- Herhalingen op klank-, woord- of zinsniveau
- Tussenvoegingen
- Verlengingen
- Blokkeringen
In ernstigere gevallen ontstaat observeerbaar ‘vechtgedrag’, spanningen in het gelaat of
meebewegingen. Daarnaast treden autonome verschijnselen op als
- Blozen
- Transpireren
- Emoties
- Vermijdingsgedrag.
Dit laatste kan lopen vh vermijden ve bepaalde letter, een woord, specifieke spreeksituaties tot
ve bepaalde gesprekspartner. Stotteren kan daardoor een ernstige handicap zijn met grote
gevolgen voor sociaal-emotionele ontwikkeling.
Stotteren begin meestal op jonge leeftijd. Ongeveer de helft stottert al voor het 4de jaar,
driekwart voor het 5de en vrijwel iedere stotteraar voor het 9de jaar. Naarmate het kind langer
blijft stotteren, is de prognose ongunstiger. Vierjarigen die stotteren, blijven dat doen in een
kwart vd gevallen, 10jarigen in driekwart vd gevallen.
Vroeger bestond de neiging tot een soort van ‘tijd brengt raad’-houding, tegenwoordig poogt
men het te behandelen en secundaire S/ te voorkomen. Door aanpassingen in de
spreekomgeving tracht men de spreekstress zo klein mogelijk te houden.
Een aandoening die op stotteren lijkt, is het broddelen (tumultus sermonis). Het w gekenmerkt
door te snel spreektempo, problemen met zinsformulering en verminderde
spraakverstaanbaarheid door inslikken van woorddelen, intonatie- of ritmestoornissen.
Het onderscheid is niet eenvoudig. Bij broddelen is er meestal een onderliggende taalzwakte
en een beperkte intrinsieke motivering tot het verbeteren vh spreken. De prognose is daardoor
ongunstig.
Hoofdstuk 5: De farynx en tonsillen
De farynx is de buisvormige structuur die de achterzijde vd neus en mondholte verbindt met
de larynxingang en de slokdarmmond. Hij wordt verdeeld in de nasofarynx, de orofarynx en
de hypofarynx. De grenzen tussen deze delen zijn in anatomisch opzicht niet scherp. Omdat
de pathologie v deze anatomische gebieden zeer verschillend is, w ze afzonderlijk besproken.
5.1 De nasofarynx (rinofarynx, epifarynx)
Anatomie en fysiologie
De nasofarynx w bij kinderen gedeeltelijk opgevuld door het adenoïd, dat voor de puberteit
involueert. De ruimte w tijdens het slikken afgesloten vd orofarynx door het heffen vh
palatum molle en decontractie vd m constrictor pharyngeus aan de achterwand. Dit voorkomt
dat voedsel in de neus terechtkomt. Bij een insufficiënt palatum kan de spierwelving vd m
constrictor pharyngeus w gezien als de zogenaamde wal van Passavant. Ook tijdens spreken
moet het palatum molle de neus afsluiten behalve bij het uitspreken vd nasale medeklinkers
m, n, ng. Door storingen in dit mechanisme ontstaat een open neusspraak. De toegang tot de
buis van Eustachius w geopend door contractie van vooral de m tensor veli palatini
(innervatie n V,3). De nasofarynx is bekleed met plaveiselcelepitheel. De wand ervan bevat
veel lymfevaten.
5.1.1Congenitale afwijkingen
Choanaalatresie
Choanaalatresie (1:7000 geboorten), een benige of vliezige afsluiting vd achteruitgang vd
neusholte, w veroorzaakt door een stoornis in de embryonale ontwikkeling. Deze afwijking
komt enkel of dubbelzijdig voor, vaker bij meisjes. Soms gaat het gepaard met andere
congenitale afwijkingen.
Een enkelzijdige choanaalatresie w vaak pas na enige jaren ontdekt doordat het weinig
klachten geeft. Het belangrijkste S/ is eenzijdige therapieresistente, niet-foetide rhinorrhoea
(dD met corpus alienum in de neus!)
Een dubbelzijdige choanaalatresie veroorzaakt al direct na de geboorte problemen. De
natuurlijke ademhalingsweg vd pasgeborene, de neus, is afgesloten en voeding is vrijwel
onmogelijk. De diagnose stelt en door met een flexibele sonde de neusholten te sonderen. Een
exacte diagnose vd plaats en de dikte vd atresie kan w verkregen met radiologisch onderzoek.
Een dubbelzijdige choanaalatresie w zo spoedig mogelijk na de geboorte operatief verholpen.
Postoperatief moeten, msl gedurende enige maanden, siliconenbuisjes in de neus blijven om
stenosering en daarmee recidief te voorkomen.
Dubbelzijdige choanaalatresie is een aangeboren afwijking, waardoor ademhalings- en
voedingsproblemen ontstaan. Een snelle diagnose en behandeling zijn nodig.
5.1.3Tumoren
A.Benigne tumoren
Goedaardige tumoren komen in de nasofarynx weinig voor. Een enkele keer kan een grote
hypofysetumor tot in de nasofarynx reiken. Het craniofaryngoom is een tumor die uitgaat v
embryonale resten vh zakje van Rathke.
Het juveniele angiofibroom is een tumor die uitsluitend bij jongens op prepuberale leeftijd
optreedt. Het is een zeer vaatrijke mesenchymale tumor, die neusverstoppingsklachten en
soms ernstige neusbloedingen veroorzaakt. Het komt in West-Europa weinig voor, maar in
Centraal-Europa frequent. Het angiofibroom kan tot in de schedelbasis en zelfs intracranieel
groeien. De behandeling bestaat uit chirurgische excisie. Een enkele maal w een teratoom in
de nasofarynx aangetroffen.
B.Maligne tumoren
Kwaadaardige tumoren vd nasofarynx komen in de westerse landen niet vaak voor, maar wel
in ZO-Azië. In sommige streken (onder meer Z-China) is het zelfs een vd meest frequente
tumoren met een even grote incidentie als het longcarcinoom (25-60/100 000/jaar). De
oorzaak w vermoed in een combinatie v vitamineA-gebrek, een voeding met nitrosaminebevattende rauwe vis en genetische factoren. Bij histologisch onderzoek blijkt het meestal te
gaan om een plaveiselcelcarcinoom, anaplastisch carcinoom of een non-Hodgkinlymfoom.
Het anaplastische carcinoom, ook bekend als lympho-epithelioma, bevat een kenmerkende
lymfoïde infiltratie. Bij de meeste ptn met een nasofarynxtumor w een verhoogde titer tegen
Epstein-Barrvirus gevonden. In de tumorcellen zijn viruspartikels te isoleren. De titers zijn
een maat voor de activiteit vd tumor en kunnen normaliseren na een succesvolle behandeling
vd tumor.
S/ treden vaak pas op als de tumor al groot is. Er zijn enkele S/ die de arts alert moeten
maken.
1. Een meestal eenzijdige, soms dubbelzijdige otitis media met effusie tengevolge van
afsluiting vd tuba Eustachii bij volwassenen. Dit kan lange tijd het eerste en enig S/
zijn ve nasofarynxcarcinoom. Bij een therapieresistente otitis media met effusie bij
volwassenen moet daarom altijd een nasofaryngoscopie verricht w, het liefst
gecombineerd met een biopsie.
2. Elke verdachte klier in de hals bij mensen boven de 30jaar. Deze moet doen denken
aan een maligne proces in het hoofd-halsgebied. In een aantal gevallen gaat het daarbij
om een nasofarynxcarcinoom.
Andere belangrijke klinische verschijnselen zijn een anderszins onverklaarde rhinorrhoea,
onverklaarde hoofdpijn en uitval v hersenzenuwen (vooral n abducens).
De diagnose w gesteld op grond ve nasofaryngoscopie met biopsie. Vaak worden bij het
eerste onderzoek al halsklierenmetastasen gevonden (60%).
Men moet aan een nasofarynxtumor denken bij:
1. Een eenzijdige therapieresistente OME
2. Voor maligniteit verdachte halsklieren.
Stadiëring nasofarynxtumoren
T1:
tumor beperkt tot nasofarynx
T2:
tumor uitgebreid naar weke delen
T3:
tumoruitbreiding in bot of naar bijholten
T4:
tumoruitbreiding door de schedelbasis heen of uitval van hersenzenuwen.
Het nasofarynxcarcinoom w in het algemeen radiotherapeutisch behandeld. De
5jaarsoverleving bedraagt ongeveer 40%. Het anaplastische carcinoom en het nonHodgkinlymfoom hebben een iets betere prognose.
5.2 De orofarynx
Anatomie en fysiologie
Tot de orofarynx w gerekend:
-
Het palatum molle
De tonsilbogen met de tonsillen
De tongbasis inclusief de tongtonsillen tot aan de papillae circumvallatae
De achterste farynxwand vanaf de vrije rand vh palatum molle tot de bovenzijde vd
epiglottis.
Deze grenzen zijn niet scherp, maar belangrijk voor een goede classificatie v tumoren. De
tong- en keeltonsillen vormen tezamen met het adenoïd de ring van Waldeyer. Deze ring van
lymfoïd weefsel is van immunologisch belang.
5.3 Adenoïd en tonsillen (ring van Waldeyer)
Dit zijn centra van lymfoïd weefsel met dezelfde bouw en structuur als lymfeklieren. Ze
onderscheiden zich hiervan door het buitenoppervlak dat bestaat uit plaveiselcelepitheel met
diepe crypten. Als onderdeel vh lymfoïde systeem (mucosa associated lymfoid tissue, MALT)
spelen zij op jonge leeftijd een belangrijke rol bij de opbouw van humorale en cellulaire
immuniteit, waarschijnlijk voornamelijk door de aan het oppervlak aangeboden antigenen. Ze
vormen de eerste barrière tegen langs de neus en mond binnendringende pathogenen en zijn
vooral van belang gedurende de eerste levensjaren. Na het tiende levensjaar treedt atrofie op.
Ontstekingen vd rind van Waldeyer komen veel voor. Keelontstekingen berusten op een
tonsillitis, adenoiditis of, als het slijmvlies vd keelwand is ontstoken, een faryngitis. De
faryngitis kan acuut of chronisch zijn. In de helft vd gevallen kan een virale of bacteriële
infectie w aangetoond; anders is chronische irritatie de oorzaak zoals bijvoorbeeld door een
gastro-oesofagale reflux. In de acute fase lijkt het klinische beeld op dat ve acute tonsillitis. Er
is echter geen beslag op de tonsillen en het farynxslijmvlies is diffuus rood. Vaak hebben de
ptn eerder een tonsillectomie ondergaan. De ptn hebben soms koorts en voelen zich ziek. De
keel is pijnlijk. De klachten verdwijnen meestal spontaan. De aandoening recidiveert vaak.
Ook chronische faryngitis veroorzaakt keelpijn en droge kuchhoest. Er is een diffuse roodheid
met soms kleine rode verhevenheden in de keel. Zelden is er een bacteriële of virale
verwekker aantoonbaar. Omdat de ptn klagen over een droge en rauwe keel, w wel gesproken
ve pharyngitis sicca Alleen de S/ w behandeld en dat vaak met weinig effect.
5.3.1 Het adenoïd
Het adenoïd (neusamandel) is een lokale verdiking door lymfoïd weefsel op de achterwand vd
nasofarynx thv het palatum molle. Bij jonge kinderen welft het adenoïd in de nasofarynx soms
zo sterk naar voren dat deze vrijwel geheel w afgesloten. Dit belemmert dan de
neusademhaling, waardoor het kind voortdurend met open mond ademt. Dit valt het meest op.
De gestoorde neusademhaling heeft gevolgen voor de ademhalingsfysiologie. De mond
droogt uit, waardoor een verhoogde kans op cariës ontstaat. Het kind snurkt en slaapt
onrustig. Door de frequente rinitiden ontstaan een (purulente) loopneus en vaak vergrote
lymfeklieren aan de kaakhoek. Het psychische welbevinden vh kind w negatief beïnvloed
door de daaruit voortvloeiende slaapstoornissen en concentratiezwakte. In uitgesproken
gevallen ontstaat het typerende uiterlijk vh facies adenoidea, dat dient te w onderscheiden van
habitueel mondademen. Door afsluiting of infectie vd buis van Eustachius kan acute otitis
media of otitis media met effusie optreden.
De diagnose w op het klinische beeld gesteld. Het vaststellen vd grootte vh adenoïd is niet
altijd eenvoudig. Soms lukt dit met spiegelonderzoek. Eenvoudiger kan het door met de
wijsvinger via de mondholte het adenoïd te palperen. Dit is voor het kind onprettig en dient
daarom bij voorkeur te w vermeden. Bij twijfel kan een laterale röntgenopname vd
nasofarynx w gemaakt. De therapie bestaat uit het verwijderen vh adenoïd (adenotomie).
Recidiverende otitis media acuta en otitis media met effusie kunnen soms een indicatie voor
adenotomie vormen. Het is een kortdurende ingreep, die in dagbehandeling kan w gedaan. Er
is geen scherpe leeftijdsgrens. Bij kinderen jonger dan één jaar en ouder dan tien jaar is er
zelden een indicatie.
5.3.2 Tonsillen
De tonsillen (keelamandelen) liggen in de orofarynx ingesloten tussen de arcus palatoglossus
en de arcus palatopharyngeus. Ze zijn door een dun, fibreus kapsel scherp afgegrensd tov de
farynxmusculatuur. Op jonge leeftijd zijn de tonsillen vaak relatief groot, mogelijk als uiting v
verhoogde activiteit. De grootte is vaak wisselend en v geen belang, tenzij ze de farynx bijna
afsluiten (kissing tonsils). De tonsillen herbergen in de crypten veel commensale en soms
pathogene bacteriën, zonder dat deze klinische verschijnselen veroorzaken. Soms ontstaat er
een acute ontsteking in de tonsillen, die bekendstaat als tonsillitis of angina tonsillaris.
A.Angina tonsillaris
Dit komt bij kinderen tussen twee en zes jaar in 11% éénmaal, in 5% tweemaal en in 3% meer
dan driemaal per jaar voor. Ongeveer 20% van deze acute keelontstekingen w veroorzaakt
door een beta-hemolytische streptococ. Een grote groep andere pathogene bacteriën kan in de
overige 80% w geïsoleerd. Een acute bacteriële ontsteking vd tonsillen gaat gepaard met
keelpijn en temperatuurverhoging. Door de pijn is het slikken bemoeilijkt en meestal is er een
algemene malaise en foetor ex ore. De tonsillen zien er rood en gezwollen uit en gewoonlijk
zijn de lacunen bedekt met fibrineus of purulent beslag, dat zich manifesteert als witte stippen
of strepen. Het beslag kan conflueren en de tonsillen geheel bedekken. De ontsteking is altijd
bilateraal, behalve bij een angina van Plaut-Vincent. De klieren in de hals zijn vaak vergroot
en pijnlijk.
Het stellen vd diagnose is niet moeilijk. Het aspect vd keel is karakteristiek. In sommige
gevallen zijn alleen de tonsillen rood. In principe is verder onderzoek niet nodig. Steeds moet
w overwogen of er sprake kan zijn ve mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer),
veroorzaakt door het Epstein-Barrvirus. Dit is een keelontsteking die veel voorkomt bij
oudere kinderen en jongvolwassenen en die gepaard gaat met gegeneraliseerde
lymfeklierzwellingen, hepato- en splenomegatie. Er is een smerig confluerend beslag op de
tonsillen, foetor ex ore en het bloedbeeld toont een karakteristieke lymfocytose. In dit geval
zullen het bloedbeeld en de resultaten ve specifieke test snel tot de diagnose leiden. De ziekte
w gewoonlijk gevolgd door een periode van malaise, die maanden kan duren.
Bij een acute keelontsteking met beslag op de tonsillen moet altijd gedacht w aan
mononucleosis infectiosa en aan ziekten vd bloedvormende weefsels, zoals leukemie en
agranulocytose.
Indien tonsillitis optreedt bij mensen die medicijnen gebruikten, moet aan agranulocytose w
gedacht. Ook stoornissen in de immunologische afweer en leukemie kunnen zich voordoen als
een tonsillitis.
Een bijzondere vorm van keelontsteking is de angina van Plaut-Vincent, veroorzaakt door een
menginfectie v spirocheten en fusiforme bacillen. Het is een lichte infectie, vaak optredend in
gesloten gemeenschappen zoals in kazernes. Karakteristiek voor deze aandoening is het
uitgeponste en pijnlijke ulcus in één vd tonsillen en de foetor ex ore. De
temperatuursverhoging is gering. Specifieke ontstekingen vd tonsillen kunnen w veroorzaakt
door difterie, syfilis en tbc.
Een banale bacteriële of virale tonsillitis behoeft slechts symptomatische behandeling,
bestaande uit bedrust, zachte voeding en eventueel pijnstillers. Genezing treedt binnen enige
dagen spontaan op. Complicaties zijn zeldzaam.
Antibiotica hebben geen invloed op het klinische verloop van tonsillitis en moeten daarom bij
voorkeur niet w voorgeschreven. Ptn met mononucleosis infectiosa w zelfs zieker en blijven
langer ziek als ze met AB w behandeld. AB zijn echter wel gewenst bij angina tonsillaris in
de volgende gevallen:
- Bij ptn met een verhoogde kans op endocarditis lenta, zoals bv na een acuut
polyarticulair reuma en bij een hartklepgebrek
- Bij recidiverende tonsillitiden door beta-hemolytische streptokokken
- Bij ptn met verminderde weerstand (immuun gecompromiteerd)
B.Complicaties
Complicaties ve keelontsteking kunnen zijn:
1. Acuut polyarticulair reuma
Elke streptokokkeninfectie kan na een ziektevrije periode van 3 tot 6 weken
gecompliceerd w door een acute polyarticulaire gewrichtsontsteking, meestal vd grote
gewrichten. Deze behoort met AB te w behandeld. De gewrichtsontsteking gaat soms
gepaard met een acute endocarditis.
2. Acute glomerulonefritis
3. Peritonsillair abces
Soms breidt de tonsillitis zich uit buiten het kapsel vd tonsil. Deze duwt de tonsil in
mediale richting en verdikt het palatum molle oedemateus met als gevolg een
zichtbare asymmetrie vd tonsilbogen. Er ontstaat trismus; de mond kan nauwelijks
geopend w. Hierdoor en door de heftige pijn is eten vaak onmogelijk en ook drinken
moeilijk.
Behandeling vh peritonsillaire abces bestaat uit incisie en drainage vh abces en
systemisch penicilline in hoge doses (4X500 mg amoxycilline). Meestal w
tegelijkertijd of later een tonsillectomie verricht (tonsillectomie à chaud, à tiède, à
froid).
4. Slaapapneusyndroom
Bij kinderen kunnen de tonsillen zo groot zijn, dat ze de keelholte sterk vernauwen.
Als er ook een vergroot adenoïd is, kan de ademhaling vooral ’s nachts belemmerd
zijn. Dit resulteert in onrustig en luidruchtig slapen, nachtmerries en vermoeidheid
overdag. Dit kunnen de eerste tekenen zijn ve slaapapneusyndroom. De verhoogde
ademweerstand kan op den duur leiden tot hypertrofie vd rechter harthelft en zelfs tot
een cor pulmonale. Een adenotonsillectomie doet de verschijnselen verdwijnen.
C.Tonsillectomie
Tonsillectomie w vooral toegepast na vijf of meer recidiverende anginae per jaar. De onderste
leeftijdsgrens is in principe 3jaar. Soms, vooral bij slaapapnoe, moet eerder w ingegrepen.
Een tonsillectomie zal zelden nodig blijken boven veertig jaar. Bij kinderen tot 10jaar kan de
tonsillectomie volgens de guillotinemethode (Sluder) w verricht (amandelen knippen). Dit kan
onder een diepe inhalatieanesthesie plaatsvinden of bij voorkeur onder volledige narcose met
endotracheale intubatie. Bij volwassenen w een chirurgische dissectie verricht, die zowel
onder narcose als onder plaatselijke anesthesie kan w gedaan (amandelen pellen).
5.3.3 Tongtonsillen
Tongtonsillen liggen tussen de vallecula en de papillae circumvallatae op de tongspieren (m
hyoglossus). In het algemeen geven ze weinig klachten. Soms raken ze ontstoken en
hypertrofiëren. Een enkele maal kunnen ze zo groot w, dat obstructieklachten (slaapapnoe) en
spraakafwijkingen (aardappelspraak) optreden. Hypertrofische tongtonsillen geven ook wel
globusklachten.
Vergrote of ontstoken tongtonsillen die klachten geven, kunnen w verwijderd. Dit kan
chirurgisch of met de CO2-laser. Exacte dissectie is door het ontbreken ve kapsel lastig. Sterk
postoperatief oedeem kan in dit gebied gevaarlijk zijn door de daardoor optredende
luchtwegvernauwing.
5.4 De hypofarynx
Anatomie en fysiologie
In de hypofarynx kruisen de voedsel- en ademweg elkaar. De hypofarynx w onderverdeeld in
de volgende gebieden:
1. de sinus piriformis links en rechts
2. de postcricoïdstreek
3. de hypofarynxachterwand
De bekleding bestaat uit plaveiselepitheel dat de onderliggende constrictoren vd farynx
bedekt. De ondergrens vd hypofarynx ligt bij de m cricopharyngeus, de ingangssfincter vd
slokdarm.
Tijdens slikken dient de spieractiviteit vh aangezicht, de lippen, de tong, het verhemelte, de
farynx en de larynx nauwkeurig op elkaar te zijn afgestemd. In de mondholte w het voedsel
gemalen en bevochtigd en de spijsbrok door de tong naar achteren verplaatst. In de orofarynx
gaat de mondfase vd slikact over in de faryngeale fase. Het palatum sluit de nasofarynx af en
de m constrictor pharyngeus superior welft zich tegelijkertijd naar voren (ring van Passavant).
Het tongbeen w naar voor boven getrokken en trekt de larynx mee, waardoor de tongwortel
over de epiglottis heen stulpt en die naar beneden drukt. De larynxingang w hierdoor
afgesloten. Tegelijkertijd sluiten de valse en ware stembanden. De farynx verplaatst de
spijsbrok in de richting vd inmiddels geopende slokdarmingang.
5.4.2 Divertikel van Zenker
Het divertikel van Zenker is een lokale uitstulping vh slijmvlies vd hypofarynx door een
zwakke plek tussen de dwarse en schuine spiervezels vd m cricopharyngeus (driehoek van
Killian). Het komt vooral voor op oudere leeftijd, bij mannen tweemaal zo vaak als bij
vrouwen. Door niet-adequate relaxatie vd m cricopharyngeus tijdens het slikken zou bij iedere
slikbeweging een kortdurende drukverhoging optreden vlak boven de sfincter, die de
hypofarynxachterwand uitstulpt. Het divertikel begint klein, neemt geleidelijk in grootte toe
en kan tot 15cm groot w.
Geleidelijk ontstaan er slikstoornissen. De ptn hebben het gevoel dat er iets in de keel blijft
steken. Doordat het divertikel tijdens de maaltijd gevuld raakt, drukt het de oesofagus dicht.
Tijdens de slikbeweging w vaak borrelingen in het divertikel gehoord. Af en toe, vooral in
liggende houding, is er regurgitatie v onverteerd voedsel. Op den duur kan de pt door
voedselgebrek sterk vermageren.
De diagnose w radiologisch bevestigd met contrastvloeistof. Daarmee is het divertikel goed
zichtbaar.
Behandeling dient chirurgisch plaats te vinden langs externe of endoscopische weg.
1. Bij de externe weg w het divertikel verwijderd via een toegang voor de m
sternocleidomastoideus en mediaal vd grote vaten. Tevens w een myotomie vd m
cricopharyngeus verricht om een recidief te voorkomen. Eventueel kan men in plaats
van het divertikel te excideren, het naar boven gedraaid ophangen, zodat het zich niet
meer kan vullen (diverticulopexie). Ook dan w een myotomie verricht. Voordeel
hiervan is dat de hypofarynx niet geopend hoeft te w.
2. Bij de endoscopische behandeling w de ingang vh divertikel zichtbaar gemaakt en w
de weefsel’brug’ vd m cricopharyngeus gekliefd met een CO2-laser of snijdende
nietjestang, waardoor het divertikel tot het lumen vd slokdarm gaat behoren. Deze
methode is minder invasief en kan met een korte opnameduur volstaan.
De belangrijkste complicatie v beide methoden is een mediastinitis door lekkage v speeksel of
voedsel door een defect in de wand.
Hoofdstuk 8: De hals
De hals is opgebouwd uit
1. de wervelkolom met het ruggenmerg
2. de larynx
3. de trachea
4. de farynx
5. slokdarm
6. de schildklier
7. grote vaten
8. zenuwen
Verder bevat hij
9. spieren
10. vet
11. veel lymfeklieren.
Men kan de hals opgebouwd denken uit een aantal driehoeken. Spieren vormen dan de
fictieve grenzen tussen de verschillende lymfeklierloges.
1. De submentale driehoek w begrensd door de voorste buik vd m digastricus lateraal,
het hyoïd aan de onderachterzijde en het midden vd mandibula anterieur. Hierin
bevindt zich een beperkt aantal lymfeklieren, waarop vooral de voorste mondbodem
draineert.
2. De submandibulaire driehoek w begrensd door de ramus mandibulae aan de
bovenzijde en de m digastricus aan de onderzijde. Hier bevinden zich de
submandibulaire lymfeklieren, de glandula submandibularis en de glandula
sublingualis. Bovendien lopen hier de n lingualis en de n hypoglossus, die
respectievelijk de sensibiliteit en de motoriek vd tong verzorgen.
3. De bovenste of carotisdriehoek w begrensd door de voorste buik vd m omohyoideus
aan de voorizjde, de achterste buik vd m digastricus aan de bovenzijde en de
vaatzenuwstreng aan de achterzijde die lateraal door de m sternocleidomastoideus w
beschermd.
4. De achterste halsdriehoek w begrensd dr de m sternocleidomastoideus en de
vaatzenuwstreng aan de voorzijde, de m omohyoideus aan de onderzijde en de m
trapezius aan de achterzijde.
5. De supraclaviculaire driehoek w begrensd door m sternocleidomastoideus met de
vaatzenuwstreng aan de voorzijde, de achterste buik vd m omohyoideus aan de
bovenzijde en de clavicula aan de onderzijde.
Langs de vaatzenuwstreng ligt de jugulaire keten, die bestaat uit drie klierstations. Van
craniaal naar caudaal zijn dit de hoogcervicale (subdigastrisch), de midcervicale (midjugulaire) en de laagcervicale jugulaire klieren.
In lengterichting w de hals door fascielagen in een aantal verschillende ruimten verdeeld, die
elk vet en klieren bevatten en waarlangs ontstekingen zich over een groot gebied kunnen
uitbreiden. Deze opbouw laat bewegingen toe in de hals, onder meer voor het slikken en de
ademhaling.
1. De oppervlakkige halsfascie onder de m platysma omsluit de m
sternocleidomastoideus en de m trapezius.
2. De middelste halsfascie ligt rondom de schildklier, de oesofagus, de trachea, de
farynx, de vaten en de zenuwen.
3. De diepe halsfascie ligt rondom de diepe halsspieren die tegen de wervelkolom liggen.
8.2 Congenitale afwijkingen
Een congenitale sinus, fistel of cyste komt aan de hals relatief vaak voor. Ze ontstaan door
onvolledige sluiting of uit ingesloten epitheelresten van kieuwspleten. Fistels in de huid vd
hals staan in verbinding met de farynx. Meestal veroorzaken ze lekkage v speeksel of
kliervocht, dat zich via de fistel ontlast. Een sinus, cyste en fistel kunnen honderlijke
ontstekingen veroorzaken.
A.Ductus thyroglossus
Ductus thyroglossus is een embryonale buisstructuur, die begint aan de tongbasis (foramen
caecum) en doorloopt langs of door het corpus vh hyoïd, voor de larynx naar de lobus
pyramidalis vd schildklier. Door achtergebleven epitheel bij onvolledige obliteratie ontstaan
cysten die gemakkelijk kunnen ontsteken en een zwelling geven in het verloop vd ductus. Msl
gebeurt dit ter plaatse vh hyoïd. De ontstekingen zijn pijnlijk en kunnen naar buiten
perforeren. De klachten kunnen op elke leeftijd ontstaan.
Als er recidiverende ontstekingen zijn, moet de epitheeltractus in toto worden verwijderd,
tezamen met het corpus vh hyoïd. Een enkele maal is de schildklier niet ingedaald en blijkt
dan als een linguaal thyroïd, tongstruma, aan de tongbasis te liggen.
Als de schildklier niet op de normale plaats te palperen is, moet een echografie vd schildklier
w gemaakt om te voorkomen dat het enig functionerende schildklierweefsel w verwijderd.
B.Laterale halsfistels
Laterale halsfistels ontstaan uit epitheliale resten vd cervicale sinus van His en uit de tweede,
derde of vierde kieuwboog. De proximale opening ligt meestal in de tonsilloge of in de sinus
piriformis, terwijl het distale deel en de eventuele opening naar buiten ergens langs de
voorzijde vd m sternocleidomastoideus zijn gelegen. De opening naar buiten is soms slechts
als een klein rood puntje zichtbaar. De fistel kan compleet zijn of incompleet. De fistel loopt
door de vork vd a carotis interna en externa.
Branchiogene fistels zijn soms onderdeel ve syndroom, zoals het brachio-oto-renale syndroom
(BOR-syndroom).
De diagnose is in het algemeen niet moeilijk te stellen. Het dient aanbeveling de fistel met
contrastvloeistof radiologisch zichtbaar te maken voor chirurgische verwijdering.
Bij klachten zoals ontsteking of lekkage is operatie aangewezen. Afhankelijk vd lengte vd
fistel kan deze door 1 of meer horizontale incisies w uitgeprepareerd. Om het proximale deel
te verwijderen, wordt een tonsillectomie gedaan. Bij onvolledige verwijdering treden
recidieven op.
C.Laterale halscysten
Laterale halscysten (branchiogene cysten) ontstaan eveneens uit resten kieuwepitheel vh
branchiogene systeem. De cysten zijn gevuld met helder seromuceus vocht. De wand kan uit
plaveiselepitheel of respiratoir epitheel bestaan. Zij doen zich meestal op jonge leeftijd voor
als een in korte tijd optredende zwelling, die soms ontstoken raakt. Behandeing bestaat uit
excisie vd cyste.
D.Oor-halsfistels
Oor-halsfistels zijn anomalieën vd eerste kieuwboog. Er zijn 2types. Type I is de zogenaamde
dubbele gehoorgang. Hierbij is een beperkte epitheelzak aanwezig, evenwijdig aan de
gehoorgang, soms met een opening naar buiten. Type II ontspringt diep in de gehoorgang. De
epitheelzak loopt van hieruit naar beneden en de fistelgang loopt vaak mediaal vd n facialis
tot in de hals. De diagnose is moeilijk omdat de fistel uitwendig niet zichtbaar is. Meestal zijn
er ontstekingen vd gehoorgang, die zich voordoen als otitis externa en niet herkend w als
veroorzaakt door de fistel. Vaak bestaat er een zwelling in de gl parotis.
Deze anomalieën vd eerste kieuwboog komen voor chirurgische behandeling in aanmerking.
Bij verwijdering v type II-fistels moet de n facialis w vrijgelegd.
8.3 Ontstekingen
Ontstekingen in de hals ontstaan veelal vanuit een porte d’entrée. Tonsillen, adenoïd en
gebitselementen kunnen bacteriën huisvesten en zo een haard vormen v waaruit deze zich
naar de weke delen en de lymfeklieren kunnen verspreiden. Infecties kunnen zich zo tussen de
fascielagen uitbreiden, zoals in het spatium parapharyngicum en retropharyngicum en van
hieruit tot in het mediastinum (necrotiserende cervicale fascitis). Door de diepe ligging
kunnen ze lang klinisch onopgemerkt blijven. Infecties door anaërobe bacteriën kunnen een
foudroyant verloop hebben. Dergelijke ontstekingen in de hals zijn zeldzaam. De diagnose w
gesteld op het klinische beeld. Met echo-onderzoek kunnen diep gelegen halsabcessen
gemakkelijk w opgespoord. Een beruchte complicatie is een snel optredende
luchtwegobstructie.
De meeste ontstekingen in de hals zijn lymfeklierontstekingen, lymphadenitis colli. Deze
kunnen beperkt blijven tot enkele lymfeklieren of onderdeel zijn ve meer gegeneraliseerde
infectie.
A.Niet-specifieke lymfadenitis
De primaire infectiehaard ligt meestal in het hoofd-halsgebied. Ontstekingen in de neus,
mondholte en farynx zijn de belangrijkste bron, maar ook ontstekingen vd oren of vd hals
kunnen de oorzaak zijn. De verwekkers zijn streptococcen, H influenzae en stafylococcen. De
primaire bron moet w opgezocht en behandeld. De therapie bestaat uit systemische AB, soms
incisie en drainage als er sprake is van fluctuatie door abcedering.
Bij iedere lymfeklierzwelling moet altijd de mogelijkheid ve tumor w overwogen.
B.Specifieke lymfadenitis
Specifieke lymfadenitis w per definitie veroorzaakt door een specifieke verwekker.
C.Tuberculeuze lymfadenopathie
Tuberculeuze lymfadenopathie w veroorzaakt door het humane M tuberculosis of door
atypische mycobacteriën als M bovis of avium. Bij de humane vorm is sprake ve postprimaire
infectie langs hematogene of lymfogene weg, terwijl atypische mycobacteriën een primaire
infectie veroorzaken, waarschijnlijk via slijmvliezen van mond- en keelholte.
De klierzwellingen kunnen solitair of multipel zijn. Ze voelen meestal vast aan en zijn niet
pijnlijk. Bij kinderen komen klierzwellingen door atypische mycobacteriën het meeste voor.
Ze liggen vaak vlak onder de huid, die rood tot blauw verkleurd kan zijn. De preauriculaire of
de submandibulaire streek is frequent aangedaan. Als deze klieren abcederen, ontstaan daaruit
fistels die niet spontaan genezen. Radiologisch kan verkalking in de klieren zichtbaar zijn.
Tuberculeuze lymfadenitis door humane tubercelbacillen dient met tuberculostatica behandeld
te w. Vergrote of fistelende lymfeklieren, veroorzaakt door atypische mycobacteriën, w
chirurgisch verwijderd. De prognose is goed.
Differentiële diagnose van zwellingen in de hals
1.Ontstekingen-lymfadenitis
- Bacteriële infecties
o H influenzae
o S pneumoniae
o Staphylococcus
o Anaërobe bacterie
o Kattenkrabziekte
- Specifieke infecties door
o M tuberculosis
o Atypische mycbacteriën
o T gondii
o T pallidum
- Granulomateuze afwijkingen
o sarcoidosis
- Virusinfecties
o Cytomegalie
o ECHO
o Coxsackie
o Mononucleosis
2.Tumoren
- Benigne
o Glomustumoren
o Neurinomen (ziekte van Recklinghausen)
- Maligne
o Metastasen van tumoren, vooral in het hoofd-halsgebied
o Metastasen zonder bekende primaire tumor
o Ziekte van Hodgkin
o Non-hodgkin lymfoom
3.Branchiogene cysten
4.Schildklierzwellingen
8.4 Tumoren en metastasen
8.4.1 Benigne tumoren
A.Glomustumoren
Glomustumoren (chemodectomen, non-chromaffine paragangliomen) ontstaan in
glomusweefsel (paraganglion), dat in glomuslichaampjes verspreid in het lichaam w
gevonden rondom grote bloedvaten. Glomusweefsel maakt deel uit vh paraganglionale of
neuro-endocriene systeem, sympathisch en parasympathisch, waartoe ook het bijniermerg
behoort.
Glomuslichaampjes vervullen een rol bij de reuglatie vd zuurstofspanning in het bloed. In de
hals liggen de belangrijkste glomuslichaampjes parafaryngeaal, ter plaatste vd
carotisbifurcatie, de bulbus jugularis en de plexus tympanicus. Normaal zijn de
glomuslichaampjes macroscopisch niet waarneembaar.
Tumoren die uitgaan v glomusweefsel, zijn zeldzaam. Het gaat om vaatrijke tumoren, die
langzaam groeien en druk op de omgevende structuren kunnen geven. Maligne degeneratie en
metastasering zijn zeer zeldzaam. In circa de helft vd gevallen is sprake van een familiaire
vorm. Bij de ptn en dragers kan dmv DNA-onderzoek het PGL1-gen w aangetoond. Ptn met
de erfelijke vorm krijgen in de loop v hun leven vaak meer tumoren. De verschillende
lokalisaties w hierna afzonderlijk besproken.
1.Glomus-caroticumtumoren
Glomus-caroticumtumoren zijn gelegen in de carotisbifurcatie. De tumor doet zich voor als
een zwelling in de hals, die vast aanvoelt en soms pulseert. Er is geen pijn. Alleen bij tumoren
groter dan 4cm is er kans op zenuwuitval.
2.Glomus-vagaletumoren
Glomus-vagaletumoren gaan uit v glomusweefsel in het spatium parapharyngicum. Door de
diepe ligging zijn deze tumoren pas na lange tijd uitwendig palpabel of zichtbaar. De
parafaryngeale zwelling is vaak eerst in de orofarynx zichtbaar door een zwelling vd laterale
farynxwand ter plaatse vd tonsil. Er kan uitval zijn vd n vagus, n glossopharyngeus en de n
hypoglossus.
3.Glomus-jugularetumoren
Glomus-jugularetumoren ontstaan in het glomusweefsel vd bulbus jugularis in het foramen
jugulare. Ze groeien primair door de bodem vh middenoor en zijn dan zichtbaar als een rode,
pulserende zwelling achter of in het trommelvlies. De ptn klagen over pulserend oorsuizen en
soms over gehoorverlies. De zenuwen in het foramen jugulare (n vagus, n glossopharyngeus,
n accessorius), de n hypoglossus en de n facialis kunnen in het proces zijn betrokken. Er
ontstaat een langzaam voortschrijdende uitval. De groeirichting is meestal naar boven en naar
mediaal. De tumor gaat grotendeels de plaats innemen vh rotsbeen, waardoor perceptieve
doofheid en evenwichtsstoornissen ontstaan. Door intracraniële uitbreiding ontstaat druk op
de pons, op het cerebellum en verhoogde intracraniële druk.
4.Glomus-tympanicumtumoren
Glomus-tympanicumtumoren ontstaan uit het glomusweefsel vd plexus tympanicus. Zij geven
in een vroeg stadium klachten van pulserend oorsuizen en gehoorverlies. De tumor is vaak
zichtbaar door het trommelvlies heen en groeit later het trommelvlies in. Door de vroegtijdig
optredende klachten zijn de tumoren meestal nog klein als ze ontdekt worden.
Het klinische beeld v glomustumoren varieert afhankelijk v plaats en uitbreiding vd tumor. De
meeste groeien zeer langzaam en de S/ kunnen al een groot aantal jaren bestaan voordat de
tumor w ontdekt. Zenuwuitval is een laat S/ en komt slechts bij grote tumoren voor.
Een positieve familie-anamnese vergemakkelijkt de diagnose aanzienlijk. Radiologisch
onderzoek is in alle gevallen aangewezen.
Dit kan bestaan uit:
1. MRI-/MRA-onderzoek waarbij naast een beoordeling vd tumoruitbreiding
tegelijkertijd kan w nagegaan of er andere (subklinische) glomustumoren in het hoofdhalsgebied voorkomen.
2. CT-scan is aangewezen bij rotsbeentumoren om de uitbreiding tov de n facialis en het
binnenoor te bepalen.
3. Angiografisch onderzoek en DSA (digitale subtractie-angiografie) w gedaan als een
operatieve behandeling w overwogen. Daarbij w dan tegelijk vaak de aanvoerende
vaten vd tumor geëmboliseerd.
De behandeling v glomustumoren is primair chirurgisch. Omdat deze tumoren altijd vergroeid
zijn met grote vaten en zenuwen (behalve de tympanicumtumor), dienen de voordelen vd
operatie te w afgewogen tegen de kans op complicaties, zoals vaatbeschadiging, zenuwuitval
of intracraniële complicaties.
Bij glomus-caroticum en glomus-tympanicumtumoren vindt altijd operatieve behandeling
plaats. Glomus-vagaletumoren zijn meestal moeilijk te verwijderen zonder beschadiging vd n
vagus. Uitval vd n vagus geeft ernstige klachten en moet indien enigszins mogelijk w
vermeden.
Glomus-jugulare tumoren kunnen voor operatieve behandeling in aanmerking komen. Het
betreft uitgebreide operaties met een grote morbiditeit. Ofschoon glomustumoren weinig
stralengevoelig zijn, kan door bestraling groeistilstand en door secundaire fibrosering
tumorreductie w bereikt. Bij symptoomloze tumoren is radiotherapie, vooral bij ouderen, een
goed alternatief.
De prognose is goed, omdat de tumoren heel langzaam groeien en pas na vele jaren
uitvalsverschijnselen veroorzaken. Daarmee moet rekening w gehouden, voordat besloten w
tot een ingrijpende en riskante operatie. De kans op maligne ontaarding en metastasering w
geschat op 5%.
B.Overige benigne tumoren vd hals
In de hals kunnen incidenteel ook andere benigne tumoren ontstaan.
Lipomen, uitgaande v vetweefsel, kunnen gemakkelijk w herkend door hun weke consistentie
en pseudo-fluctuatie.
Ook neurinomen (neurofibromen) komen voor, uitgaande van verschillende zenuwen in de
hals. Ze kunnen solitair of multipel zijn. Ze ontstaan meestal aan de sympathische grensstreng
of aan de n vagus. Als onderdeel ve syndroom komen ze voor bij de ziekte van
Recklinghausen.
Na trauma of operaties aan de hals komen stompneurinomen voor te plaatse vh sneevlak in
zenuwen vd plexus cervicalis. Neurinomen w chirurgisch verwijderd. Indien enigszins
mogelijk moet de n vagus gespaard w. Excisie vd plexus sympaticus resulteert in een
syndroom van Horner (miosis, ptosis en enophthalmicus).
Lymfatische malformatie (hygroma colli)
Lymfatische malformatie (hygroma colli) komt, evenals het hemangioom, aangeboren voor.
Ze worden in het algemeen na de geboorte groter met een maximum rond het 3de levensjaar.
8.4.2 Maligne tumoren
A.Primaire maligne tumoren
Primaire maligne tumoren vd hals gaan meestal uit vd lymfeklieren en behoren tot de
lymforeticulaire ziekten. De ziekte v Hodgkin manifesteert zich vaak primair in de
halsklieren. Vooral bij jonge mensen moet hieraan gedacht w. Ook non-Hodgkinlymfomen
kunnen voorkomen in de halsklieren. De primaire lokalisaties zijn vaak in de ring van
Waldeyer gelegen.
Primaire maligne tumoren vd weke delen vd hals zijn uitermate zeldzaam, ofschoon sarcomen
incidenteel zijn beschreven. Primaire carcinomen komen niet voor. Van grote klinische
betekenis zijn metastasen v primaire tumoren, meestal carcinomen, uitgaande vd bovenste
lucht- en spijsverteringsweg.
B.Metastasen
Metastasen van plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied presenteren zich als solitaire
of multipele vergrote klieren met vast consistentie. Metastasen laag in de hals
(supraclaviculair) kunnen afkomstig zijn van primaire tumoren elders, bv de long of de
slokdarm.
De kans op metastasen in de hals is afhankelijk vd lokalisatie, het stadium en de
maligniteitsgraad vd primaire tumor.
De kans op halskliermetastasen bij eerste onderzoek
Larynx
- Supraglottis 40%
- Glottis
3%
- Subglottis
20%
Farynx
- Nasofarynx 60%
- Orofarynx
50%
- Hypofarynx 60%
Mondholte
35%
Neusbijholten
15%
Metastatische halsklieren w gestadieerd vgl het TNM-systeem, waarin de N het stadium vd
halsklieren aangeeft.
De behandeling v halskliermetastasen vindt plaats tezamen met die vd primaire tumor,
chirurgisch of (chemo-)radiotherapeutisch. Chemotherapie speelt een belangrijke rol in de
behandeling v M Hodgkin, non-Hodgkinlymfomen en leukemie.
Stadiëring van halsklieren
Nx
klieren nt te beoordelen
N0
geen regionale suspecte halsklieren
N1
halskliermetastasen <3cm, enkel, homolateraal
N2
halskliermetastasen
N2a enkel en homolateraal >3cm en <6cm
N2b multipele homolaterale klieren <6cm
N2c contralaterale of bilaterale klieren <6cm
N3
halskliermetastasen >6cm
Chirurgische verwijdering v halskliermetastasen geschiedt in continuïteit met de primaire
tumor. Afhankelijk vh stadium en de lokalisatie vd primaire tumor vindt een meer of minder
uitgebreide operatie plaats.
De volgende ingrepen w verricht:
1. Radicale halsklierdissectie, waarbij de klieren aan de zijde vd tumor en blocw
verwijderd. Een dergelijke resectie omvat de submandibulaire driehoek, inclusief de gl
submandibulaire en de overige halsdriehoeken, inclusief de v jugularis interna en
externa en de m sternocleidomastoideus. Deze operatie heeft weinig cosmetische
gevolgen. Door opofferen vd n accessorius kunnen functiebeperkingen en pijnklachten
vd schouder ontstaan.
2. Gemodificeerde halsklierdissectie, waarbij homolaterale halsklieren w verwijderd, emt
sparen vd m sternocleidomastoideus, de v jugularis interna en de n accessorius. Deze
ingreep w vooral uitgevoerd als er geen manifeste metastasen aanwezig zijn, maar wel
een grote kans hierop bestaat (occulte of micrometastasen). Men spreekt ook wel v
electieve of profylactische halsklierdissectie. Als aan twee zijden in dezelfde zitting de
halsklieren moeten w verwijderd, zal getracht w aan de minst aangedane zijde een
functionele halsklierdissectie uit te voeren.
3. Selectieve halsklierdissectie, waarbij alleen de aan de tumor grenzende regionale
halsklieren w verwijderd. Een voorbeeld hiervan is een supraomohyoïdale
halsklierdissectie, die verricht w bij mondholtetumoren zonder manifeste metastasen.
C.Halskliermetastasen van occulte primaire tumoren
In de hals w soms metastasen v tumoren gevonden zonder duidelijke primaire tumor. Een
grondig onderzoek dient dan plaats te vinden naar de lokalisatie vd primaire tumor in het
hoofd-halsgebied. Is er een supraclaviculaire metastase, dan is de kans twee op drie dat de
primaire tumor niet in het hoofd-hals gebied ligt, maar in de longen, slokdarm of elders in het
lichaam.
Een vergrote halsklier moet men altijd beschouwen als een maligne tumor tot het tegendeel
bewezen is.
Een degelijk KNO-onderzoek zal in ongeveer de helft vd gevallen de primaire tumor aan het
licht brengen. Als deze niet w gevonden, dient het onderzoek te worden aangevuld met:
1. endoscopie van mondholte, larynx, farynx en neusbijholten onder narcose. Als daarbij
geen afwijkingen w gevonden, dan w de ipsilaterale tonsilla palatina weggenomen
2. radiologisch onderzoek v neusbijholten en nasofarynx
3. onderzoek vd lagergelegen organen bij supraclaviculaire metastasen zonder primaire
tumor in het hoofd-halsgebied
4. bloedonderzoek, inclusief de bepaling v titers vh Epstein-Barrvirus in verband met
nasofarynxcarcinoom
5. een (echogeleide) halsklierpunctie voor cytologisch onderzoek
6. een MRI-onderzoek van schedelbasis tot clavicula
Incisiebiopsie w als laatste diagnostische maatregel verricht. Dit is echter beslist onjuist bij
aantoonbare aanwezigheid ve primaire tumor.
Als geen primaire tumor w gevonden, zal toch de metastase w behandeld afhankelijk vd
cytologie; bij N1-stadium ve plaveiselcelcarcinoom kan na de histologische diagnose
radiotherapie w gegeven voor het totale homolaterale halskliergebied met de gehele farynx.
Bij alle stadia boven N1 moet een halsklierdissectie plaatsvinden, gevolgd door radiotherapie
vd gehele farynx. Voor een ongedifferentieerd carcinoom w radiotherapie gegeven op de ring
van Waldeyer en bilateraal op de hals tot aan de claviculae.
De prognose is ongeveer gelijk aan die van hoofd-halstumoren in het algemeen. Er is ca 20%
kans dat de primaire tumor alsnog manifest w.
8.5 Schildklierafwijkingen
8.5.1 Anatomie en functie vd schildklier
De schildklier bestaat uit 2lobi, verbonden door de isthmus. De isthmus ligt tegen de derde
ring vd trachea en is daarmee stevig verbonden door ligamenten. Hierdoor w de klier tijdens
slikken verplaatst, een belangrijk differentiaaldiagnostisch criterium bij zwellingen aan de
hals. In de helft vd gevallen is er een lobus pyramidalis, die de isthmus naar boven toe
verlengt, soms tot aan het os hyoideum. Gewoonlijk zijn er 4bijschildklieren (glandulae
parathyroideae), die als circa 2X6mm grote orgaantjes lateraal of dorsaal op het kapsel vd
schildklier liggen. Zij produceren het parathormoon, dat het Ca-P-metabolisme regelt. De
arteriëme verzorging vd schildklier vindt plaats via de a thyroidea superior, die uit de a carotis
externa ontspringt en de a thyroidea inferior, die zijn oorsprong heeft in de truncus
thyrocervicalis. De n laryngeus inferior loopt dicht langs de a thyroidea inferior. De nn
recurrentes takken af vd n vagus en lopen op hun terugweg dicht tegen het schildklierkapsel,
voordat zij de larynx binnentreden tussen het cornu inferius vh cart thyroidea en het cricoïd.
De lymfedrainage verloopt via klieren, die pretracheaal en langs de nn recurrentes liggen.
De schildklier produceert de hormonen triiodothyronine (T3) en thyroxine (T4), die
voornamelijk aan eiwit gebonden in de circulatie komen. Er bestaat een
terugkoppelingssysteem naar de hypofyse (TSH).
8.5.2 Functiestoornissen
A.Hypothyroïdie
Hypothyroïdie w klinisch gekenmerkt door
1. anorexie
2. constipatie
3. vermoeidheid
4. koude-intolerantie
5. heesheid
6. droge huid
7. myxoedeem
Bij biochemisch onderzoek w een verhoofde TSH en een verlaagde T4 en T3 gevonden.
Hypothyroïdie kan spontaan of medicamenteus ontstaan, na schildklierchirurgie en na
radiotherapeutisch behandelde maligniteit.
De therapie is substitutie vh hormoon.
B.Hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie w klinisch gekenmerkt door
1. gewichtsverlies
2. nervositas
3. warmte-intolerantie
4. transpiratie
5. tachycardie
Bij biochemisch onderzoek w een verlaagde TSH en een verhoogde T4 en T3 gevonden.
1. De ziekte w in de 1ste plaats veroorzaakt dr de ziekte van Graves. Deze komt voor bij
vrouwen in de derde en vierde decade. Het is een auto-immuunafwijking, waarbij
antistoffen circuleren die de schildklier stimuleren.
2. Voorts kan het w veroorzaakt door te veel toegediend schildklierhormoon,
3. door een toxische schildkliernodus,
4. door een multinodulair toxisch struma, waarbij er autonoom functionerend
schildklierweefsel bestaat.
De ziekte uit zich in
- een vergrote schildklier
- exoftalmus
- tachycardie
- tremor.
De therapie is in de 1ste plaats medicamenteus met thyreostatica of eenmalige toediening v
radioactief jodium (I131). Bij recidief of als er contra-indicaties bestaan tegen radioactief
jodium w een subtotale of totale thyroïdectomie verricht.
8.5.3 Thyroiditis
A.Acute en subacute thyroiditis
De acute vorm berust op een infectie door een virus, bacterie of schimmel. De subacute
granulomateuze vorm of thyroiditis vd Quervain komt vooral voor bij jonge vrouwen, gaat
gepaard met een pijnlijke keel, drukgevoeligheid vd klier en algemeen ziekzijn. De etiologie
is onbekend.
B.Chronische lymfocytaire thyroiditis (Hashimoto)
Chronische lymfocytaire thyroiditis (Hashimoto) is een auto-immuunziekte, gekenmerkt door
een vaste, vergrote klier. In een acuut stadium kan de schildklier pijnlijk zijn. De ziekte komt
voor bij vrouwen van 30 tot 50jaar en gaat aanvankelijk gepaard met hyper-, later met
hypothyroïdie.
8.5.4 Tumoren vd schildklier
A.Solitaire schildkliernodus
De solitaire schildkliernodus, te verdenken op maligniteit wanneer
- hij snel groeit,
- zeer vast tot hard aanvoelt,
- aan omgevende structuren gefixeerd lijkt,
- er regionale lymfeklierzwellingen zijn,
- de pt jong is
- en van het mannelijke geslacht
- er een stembandstilstand bestaat
- en wanneer uit de anamnese blijft dat er blootstelling is geweest aan ioniserende
stralen.
Met echografie kan een vaste nodus w onderscheiden ve cystische. De laatste is zelden
maligne.
Scintigrafie differentieert tss een functionerende ‘warme’ en een ‘koude’ nodus. Bij een
koude nodus is er 10% kans op maligniteit. Cytologisch onderzoek maakt verder onderscheid
mogelijk. Elke koude nodus met vaste consistentie moet w verwijderd. De meeste blijken
overigens goedaardige folliculaire adenomen te zijn.
B.Multinodulair struma
Multinodulair struma is een aandoening waarbij zones v bloeding, cystische degeneratie,
verkalking en vorming v adenomata kunnen bestaan in de schildklier. De etiologie is
onbekend. Cosmetische bezwaren, compressie vd trachea of uitbreiding naar het mediastinum
(‘duikende goiter of struma’) kunnen een indicatie tot chirurgisch ingrijpen zijn.
C.Kwaadaardige tumoren
Kwaadaardige tumoren kunnen goed gedifferentieerd zijn, zoals de papillaire en folliculaire
adenocarcinomen, of slecht gedifferentieerd, zoals het medullaire en anaplastische carcinoom.
Soms w metastasen in lymfeklieren of elders gevonden. In 80% vd gevallen manifesteren
schildkliertumoren zich als een asymptomatische nodulus. Halskliermetastasen zijn soms het
eerste teken. Uitval ve stemband is een laat S/.
1.Papillaire en papillair-follicaire adenocarcinomen
Papillaire en papillair-follicaire adenocarcinomen maken circa 65% uit vd
schildkliermaligniteiten. Ze komen vooral voor bij jongvolwassenen, ongeveer driemaal zo
vaak bij vrouwen als bij mannen. Meestal doen zij zich voor als een asymptomatische koude
nodus. Bij de helft vd ptn w bovendien halskliermetastasen gevonden. De behandeling is
thyroïdectomie, gevolgd door postoperatieve toediening v radioactief jodium en
substitutietherapie v schildklierhormonen. De prognose is goed.
2.Folliculaire carcinomen
Folliculaire carcinomen vormen ongeveer een kwart vd schildkliertumoren. De behandeling is
analoog aan de papillaire vorm. Ze hebben een redelijke prognose (60% 10jaarsoverleving),
maar ze neigen te metastaseren naar longen en skelet. Een variant is h et Hürthlecelcarcinoom, dat een slechte prognose heeft doordat het nauwelijks gevoelig is voor I131.
Deze carcinomen metastaseren hematogeen en lymfogeen.
3.Medullaire carcinomen
Medullaire carcinomen maken 3 tot 12% uit vd schildkliertumoren. Ze gaan uit vd
parafolliculaire C-cellen, die calcitonine produceren. Ze hebben een vrij slechte prognose
door de lymfogene en hematogene metastasering. De therapie is chirurgisch.
4.Anaplastisch carcinoom
Anaplastisch carcinoom, voorkomend bij de oudere pt, heeft een zeer slechte prognose door
de snelle en agressieve groei.
Hoofdstuk 9: Oncologie vh hoofd-halsgebied
Ongeveer 4procent v alle maligne tumoren (exclusief oof- en hersentumoren) ontstaat in het
hoofd-halsgebied. Ze gaan uit vh slijmvlies vd bovenste luchtwegen (neus, neusbijholten,
larynx) en vh bovenste gedeelte vd spijsweg (lip, mondholte, farynx en cervicale oesophagus).
De tumoren geven aspecifieke klachten die ook bij andere ziekten voorkomen. Daardoor w de
tumoren soms laat herkend. Dit heeft voor verschillende primaire functies (ademhaling,
voedselopname, slikken en spreken) vaak ernstige gevolgen.
9.1Epidemiologie
In het Nederlandse taalgebied w in het hoofd-halsgebied per jaar ongeveer 1 tumor per 7500
inwoners vastgesteld. In tabal 9.1 w voor de verschillende anatomische gebieden de relatieve
frequentie v voorkomen gegeven.
Tabel 9.1: Relatieve frequentie v carcinomen in het hoofd-hals-gebied
%
m/v
Lip
10
8/1
Speekselklieren
5
1/1
Mondholte
25
13/1
Larynx
35
7/1
Farynx
Nasofarynx
3
2/1
Orofarynx
15
3/1
Hypofarynx
5
5/1
Neus en neusbijholten
5
1,5/1
Totaal
3/1
Voor de meeste v deze tumoren bestaat een duidelijke relatie met alcohol en tabaksgebruik.
Mede daardoor is de incidentie bij mannen hoger dan bij vrouwen. Tumoren vd neusbijholten
komen vaker voor bij houtbewerkers. Genetische en exogene factoren dragen bij tot
belangrijke geografische verschillen. Zo komt in sommige delen van China het
nasofarynxcarcinoom zeer veel voor en w mond en farynxtumoren vaker gezien in sommige
streken van Zwitserland en Frankrijk.
9.2Pathologie
Ongeveer 85% vd tumoren in het hoofd-halsgebied is plaveiselcelcarcinoom. Daarnaast is er
een grote variëteit van andere tumoren zoals non-Hodgkinlymfomen, adenoïd cystische
carcinomen, adenocarcinomen en verschillende neuro-endocriene tumoren. Deze zeldzame
tumoren kunnen met moderne histologische en immuunhistochemische technieken w herkend.
Soms zijn daarvoor specifieke diagnostische en therapeutische interventies noodzakelijk.
Plaveiselcelcarcinomen metastaseren primair lymfogeen naar de klieren in de hals. Vaststellen
van halskliermetastasen door palpatie is soms moeilijk, bv in een dikke hals. Tegenwoordig
kunnen zelfs kleine metastasen (van ongeveer 8mm) goed mbv (echogeleide) halsklierpunctie
w aangetoond.
9.3Klinisch beeld
Het klachtenpatroon en het klinisch beeld vd tumoren hangen af vd primaire lokalisatie.
Hiervoor w verwezen naar de betreffende hoofdstukken in dit boek. Het is van groot belang
de S/ vroegtijdig te duiden als mogelijk veroorzaakt door een tumor. In tabel 9.2 w de
belangrijkste S/ van tumoren in het hoofd-hals gebied samengevat.
De S/ beginnen vaak geleidelijk en w door de pt in verband gebracht met een verkoudheid of
andere gebeurtenis. Bij de beoordeling moet er rekening w gehouden met de lft en de
leefgewoontes vd pt. Bij aanhoudende klachten is nader endoscopisch en radiologisch
onderzoek nodig.
Tabel 9.2 Klinische S/ van hoofd-halstumoren
Larynx:
1. heesheid
2. oorpijn
3. slikpijn
4. stridor
Mondholte:
1. ulcus in de mondholte
2. pijn ter plaatse
Nasofarynx:
1. eenzijdige OME
2. neusverstopping
3. hoofdpijn
4. halsklierzwelling
Orofarynx:
1. pijn in de keel
2. slikpijn verergerend bij alcoholgebruik
3. oorpijn
4. foetor ex ore
Hypofarynx:
1. slikklachten
2. voedselpassagestoornissen
3. oorpijn
Neus en bijholten:
1. neusverstopping
2. sanguinolente rinorroe
3. hoofdpijn
9.4Diagnostiek
Anamnese en het klinisch onderzoek, inspectie en palpatie vh betreffende anatomische
gebied, is de eerste stap. Het spiegelonderzoek w msl aangevuld met endoscopie onder
algemene anesthesie. Tegelijkertijd kan dan een biopsie w genomen. Het aanvullende
onderzoek bestaat verder uit radiologie (MRI, CT-scan en X-thorax) en, in de hals,
echografie.
9.5Behandeling
Na het stellen vd diagnose w een plan opgesteld voor de behandeling in gezamenlijk overleg
met radiotherapeut, medisch oncoloog, mond- en kaakchirurg, plastisch chirurg en eventueel
andere behandelaars met specifieke deskundigheid. De tumoren w alle gestadieerd vgl het
TNM-systeem. De behandeling is afhankelijk vd lokalisatie en het stadium vd tumor. Daarbij
w ook rekening gehouden met de wensen en lft vd pt, de algemene gezondheidstoestand en de
mutilatie die door de behandeling zal ontstaat.
De behandeling is erop gericht de primaire tumor en eventueel aanwezige metastasen volledig
te doen verdwijnen. Het risico vd ingreep moet w afgewogen en de primaire functies moeten
zoveel mogelijk behouden blijven, terwijl ook nog het uitwendige resultaat cosmetisch
aanvaardbaar moet zijn.
De drie belangrijkste behandelmodaliteiten zijn:
1. Radiotherapie.
Met bestraling kan een groot aantal tumoren curatief w behandeld. Men onderscheidt
multifractionering (meer bestralingen per dag), conformatietherapie (meer
bestralingsvelden), gebruik van middelen die de stralingsgevoeligheid verhogen
(“radiosensitisers” zoals cis-platinum, carbogeen en nicotinezuuramide) en operatief in
gebrachte –tijdelijke- bestralingsbronnen zoals irridium en radium.
Het voordeel v radiotherapie boven heelkunde is vooral dat de structuur en daarmee de
functie van organen behouden blijven.
2. Chirurgische therapie.
Volledige excisie vd tumor is soms de enige mogelijkheid om de pt een kans op
genezing te bieden. Een dergelijke excisie dient met ruime marges te gebeuren. Naast
de primaire tumor moeten ook eventuele regionale metastasen w verwijderd dmv een
radicale halsklieruitruiming.
Het defect dat ontstaat door verwijdering vd primaire tumor, w gesloten door de
randen vd wond naar elkaar toe te brengen. Als het defect daarvoor te groot is of de
gevolgen voor functieverlies dat noodzakelijk maakt, kan transpositie van epitheel
nodig zijn. Er zijn verschillende plastisch chirurgische technieken die hiervoor
gebruikt kunnen worden.
a. Thiersplastiek is het verplaatsen vd bovenlaag vd opperhuid als vrij
transplantaat.
b. Gesteelde lappen op huid of spiersteel (myocutane lappen)
c. Vrije transplantaten met vaatsteel.
3. Chemotherapie.
Het gebruik v cytostatica als monobehandeling van plaveiselcelcarcinomen in het
hoofd-halsgebied blijft vooralsnog beperkt tot palliatie. In combinatie met
radiotherapie w beter resultaat verkregen dan met uitsluitend radiotherapie.
9.6Prognose
De prognose v hoofd-halstumoren is afhankelijk van
1. het TNM-stadium
2. de histologie
3. de lokalisatie vd tumor.
De algemene 5jaars-overleving van alle hoofd-halstumoren bedraagt 50%.
Radicale behandeling vd primaire tumor geeft de meeste kans op succes en vooral de laatste
jaren is door verbeterde chirurgische (reconstructieve) en radiotherapeutische technieken de
prognose iets verbeterd. Het accent is meer komen te liggen op behoud en herstel van functie.
Door een langere overleving na een succesvolle behandeling vd tumor neemt de kans op
metastasen op afstand toe. Ook tweede primaire tumoren in het hoofd-halsgebied en longen
komen daardoor vaker voor en beïnvloeden de prognose op langere termijn. De kans op een
tweede primaire tumor bedraagt circa 2procent per jaar.
Hoofdstuk 10: klachten en symptomen
Een goede anamnese is nodig bij het stellen ve diagnose. De belangrijkste klachten en S/ w
nog eens vermeld in dit hoofdstuk, waarmee een kader w gegeven voor de diagnostiek.
10.1 Oorklachten
Klachten met betrekking tot het oor zijn:
1. oorpijn (otalgie)
2. afscheiding (otorrhoea)
3. gehoorverlies
4. oorsuizen (tinnitus) en andere vreemde geluidssensaties
5. drukgevoelens in het oor
6. duizeligheid (vertigo)
7. een scheef gezicht (facialisparese of –paralyse)
10.1.1 Oorpijn
Oorpijn onstaat meestal door aandoeningen vh oor zelf. Echter ook aandoeningen rondom het
oor of in anatomische gebieden met gelijke innervatie kunnen oorpijn veroorzaken
(uitstralende pijn).
A. Oorpijn door aandoeningen vh oor:
1. oorschelp
a. huid (erysipelas)
b. kraakbeen (perichondritis)
c. herpes zoster
2. gehoorgang
a. huid (furunkel)
b. kraakbeen
c. bot (otitis externa)
d. corpus alienum
3. middenoor
a. trommelvlies (myringitis)
b. drukverschillen (tubaire catarre)
c. slijmvlies (otitis media acuta)
d. zenuwen (plexus tympanicus)
B. Oorpijn door uitstralende pijn (referred pain):
1. kaakgewricht (temporo-mandibulaire disfunctie)
2. gebit: nV3
3. tongbasis
a. ontstekingen
b. tumoren (nIX)
4. tonsillen, hypofarynx en larynx
a. ontstekingen
b. posttonsillectomie
c. intubatie
d. tumoren (nIX, nX)
5. cervicale wervelkolom
a. traumata
b. ontstekingen
c. deformaties
d. arthrosis (C2,3)
Lokaal gegenereerde en uitstralende pijn (referred pain)
‘primaire/oor gebied’
Ander anatomisch gebied
NV Trommelvlies, bovenste deel gehoorgang, Voorste
2/3
deelde
vd
tong,
voorste rand oorschelp, deel mastoïd, (n gebitselementen
vd
onderkaak,
auriculotemporalis)
wangslijmvlies, tonsil, kauwgewricht,
gl parotis, slaap
NIX Middenoorslijmvlies, t Eustachii , (plexus Palatum molle, tonsil, farynx
tympanicus, n Jacobson)
NX Middenoorslijmvlies,
onderste
rand Hypofarynx,
larynx,
slokdarm,
trommelvlies, achterzijde vd oorschelp, (r borstholte
auricularis, n Arnoldi)
C2, Mastoïd, boven- en onderzijde oorschelp, Achterhoofd, nek, gl parotis
C3
oorlel, (n occipitalis, n auricularis magnus)
10.1.2 Otorrhoea (oorafscheiding, oorloop, loopoor)
Oorafscheiding kan:
- sereus – (muco)purulent – sanguinolent
- reukloos – foetide
A. Sereus
1. otitis externa
2. virale otitis media
3. liquorrhoea (trauma)
B. (Muco)purulent
1. otitis externa
2. otitis media acuta en chronica met of zonder cholesteatoom
C. Sanguinolent
1. trauma (peuteren of fractuur)
2. poliepen
3. ‘signaalpoliep’ bij cholesteatool
4. granulaties (chronische otitis media en carcinoom)
10.1.3 Gehoorverlies
Gehoorverlies kan een storing zijn in de geleiding (conductief verlies) en in de perceptie.
A. Conductief gehoorverlies
1. uitwendig oor
a. cerumen
b. debris
c. exostosen
d. atresie
2. middenoor
a. otitis media
b. trommelvliesperforatie
c. gehoorbeenketenonderbreking (trauma, cholesteatoom)
d. ketenfixatie (otosclerose, tympanosclerose)
e. tumoren (glomus)
B. Perceptief gehoorverlies
1. Cochlea
a. Congenitaal en familair
b. Presbyacusis
c. Infecties
a. Viraal:
i. Bof
ii. cytomegalie
b. Bacterieel:
i. Meningitis
ii. Chronische otitis media
d. Ototoxiciteit: geneesmiddelen
e. Traumata
a. Lawaaitrauma
b. fracturen
f. endolymfatische hydrops
a. ziekte van Menière
b. lues
g. vasculair: sudden deafness
h. cochleaire otosclerose
2. Gehoorzenuw
a. Neurinoom n acusticus
b. Andere tumoren brughoek
c. Neuronitis (herpes zoster)
3. Hersenstam en centrale hoorbaan
a. Degeneratieve aandoening
b. Multiple sclerose
c. Cerebrovasculair
C. Psychogene doofheid
10.1.4 Tinnitus (oorsuizen)
Oorsuizen kan objectief zijn (lichaamsgeluiden, hoorbaat voor de onderzoeker) en subjectief
(niet hoorbaar voor de onderzoeker).
Objectieve en subjectieve tinnitus
Objectieve tinnitus: hoorbaar met stetoscoop
- chronische:
1. myoclonus van middenoorspieren en spieren vh palatum molle
- pulserend:
1. glomustumoren
2. vaatanomalieën
- laagfrequent:
1. spiergeruis
2. HT
3. arteriosclerose
Subjectieve tinnitus:
- hoogfrequent (piep)
1. perceptieslechthorendheid
2. vooral lawaaitrauma, presbyacusis, ototoxische medicatie
3. cervicale artrosis (vasculair)
- laagfrequent (zoemen, ruisen)
1. perceptieslechthorendheid
2. ziekte van Menière
3. middenooraandoeningen: OMA, otosclerose
A. Subjectieve tinnitus
Subjectieve tinnitus ontstaat vermoedelijk door beschadiging v haarcellen, vooral in het
vasale deel vd cochlea. Na een zekere tijd w de tinnitus vermoedelijk onafhankelijk vh
binnenoor waarbij subcorticale hersendelen autonoom de gewaarwording blijven
onderhouden. De pt ervaart het geluid onder andere als hoof, sissend, gillend of bonzend. Na
chronische lawaaibeschadiging vindt men vaak een tinnitus van rond de 4kHz. Onafhankelijk
vd subjectieve klacht blijkt de luidheid van tinnitus zelde meer te bedragen dan 10dB boven
de hoordrempel vd pt voor die toon.
Bekende oorzaken van subjectieve tinnitus zijn:
1. ototoxische beschadiging
2. otosclerose
3. endocriene en metabole stoornissen
4. traumata.
Door de veelheid van verschillende oorzaken zijn er veel, meestal niet erg werkzame
therapieën beschreven. In het geval van otosclerose kan een stapedectomie in ongeveer de
helft vd gevallen uitkomst bieden. Soms kan het verhelpen ve anemie of een
schildklierafwijking de tinnitus doen verdwijnen.
Eventueel kan men de tinnitus maskeren met geluid van meer dan 10 dB boven de drempel.
Daarvoor zijn een radio, een hoortoestel, een ‘lawaaiprothese’ of een walkman bruikbaar.
B. Autofonie
Autofonie is het verschijnsel dat een pt de eigen stem hard in het oor hoort dreunen. Ook de
eigen ademhaling w soms in het oor gehoord. De klacht neemt af bij persen en bij gaan
liggen. De oorzaak is een open buis van Eustachius door een afgenomen peritubaire vetmassa
tgv sterke vermagering of slechte veneuze vulling. Ademhalingsbewegingen zijn soms goed
zichtbaar bij otoscopie of te registreren met tympanometrie.
C. Diplacusis
Diplacusis of dubbelhoren is het verschijnsel dat men eenzelgde toon in het ene oor op een
andere toonhoogte waarneemt dan in het andere oor. Het treedt soms op bij eenzijdige otitis
media serosa vd volwassene en andere, geringe asymmetrieën in het gehoor van beide oren
zoals soms na, overigens geslaagde, ooroperaties.
10.1.5 Duizeligheid
Duizeligheid is een term die w gebruikt voor verschillende gevoelens:
- het evenwicht niet kunnen bewaren
- draaisensaties
- lichtheid in het hoofd
- valneiging
- duizeligheid sensu strictu, een oriëntatiestoornis in de ruimte.
Het treedt vaak op als een nevenverschijnsel bij andere aandoeningen. Een degelijke
anamnese is vd grootste belang. Deze berust op vragen naar:
1. het verloop in de tijd
a. wanneer is het begonnen
b. hoe lang duurde het
c. is het vaker opgetreden
2. luxerende momenten
a. misselijkheid
b. braken
c. transpireren
d. bleek worden
e. angstig worden
3. symptomen die op oorpathologie kunnen wijzen
a. asymmetrie in het gehoor
b. oorsuizen
c. drukgevoelens rond het oor
4. neurologische symptomen
a. hoofdpijn
b. visusstoornissen
c. moeite met spreken
d. slikken
e. evenwicht bewaren
5. aard vd duizeligheid
a. bewegingssensaties (draaien, over de kop gaan, gevoel van vallen of geduwd
worden)
b. onzekerheidsgevoelens
c. licht-in-het-hoofd zijn
d. lopen op kussens
e. gevoel hebben te deinen
f. geen contact hebben met de realiteit
g. beduusd zijn
(al deze gevoelens zijn vaak moeilijk onder woorden te brengen)
De klachten wijzen op een vestibulaire oorzaak als zij:
- aanvalsgewijs optreden
- gepaard gaan met vegetatieve S/
- berusten op bewegingssensaties
- begeleid w door eenzijdige (geh)oorverschijnselen
De klachten wijzen op een neurologische oorzaak als er:
- begeleidende neurologische symptomatologie bestaat
Vraag ook
1. naar het gebruik van medicijnen en genotsmiddelen,
2. naar het voorkomen van ziekten, traumata en familiaire aandoeningen in de
voorgeschiedenis,
3. naar werk en sociale omstandigheden en de invloed daarvan op duizeligheid.
Vestibulaire duizeligheid doet zich vaak voor binnen een bepaald klachtenpatroon of
ziektebeeld. Als zodanig w onderscheiden:
1. acute eenzijdige uitval door neuritis vestibularis, schedelbasisfracturen, labyrintitis
2. langzame progressieve unilaterale uitval door vestibulair schwannoom of ander proces
in de brughoek
3. prikkeling vh vestibulaire systeem door geluid, druk of verandering v hoofdstand
4. spontane recidiverende aanvallen door M. Menière (hydrops), vestibulaire migraine
5. dubbelzijdige uitval door congenitale afwijkingen, progressief heriditaire
aandoeningen, dubbelzijdige schedelbasisfractuur, intoxicatie door aminoglycosiden
10.1.6 Scheef gezicht
Scheef gezicht, paralyse n facialis, kan het gevolg zijn ve laesie in het centrale zenuwstelsel of
in het verloop vd perifere zenuw.
A. Centraal
B. Perifeer:
-
-
-
cerebrovasculair accident
tumor cerebri
ontsteking
1. otitis media
2. cholesteatoom
3. herpes zoster
idiopatisch: paralyse van Bell
trauma
1. dwarsfractuur
2. soms longitudinale fractuur vh rotsbeen
tumor in oor en gl parotis
congenitaal
10.1.7 Cosmetische bezwaren
Ontevredenheid met de vorm vd oorschelp betreft meestal een afstaand oor. Het w pas als een
handicap ervaren als de hoek tov het mastoïd groter is dan 40° (normaal is die hoek kleiner
dan 30°). Deze klacht is eenvoudig operatief te verhelpen.
Ernstige oorschelpvervormingen zijn veelal het gevolg van een congenitale anomalie,
ontstekingen of traumata.
10.1.8 Zwelling rond het oor
Een preauriculaire zwelling gaat msl uit ve gezwollen lymfeklier. Deze regio is het
drainagegebied vh voorste deel vd schedelhuid, de wenkbrauw, de oogleden, de voorzijde vd
gehoorgang en vd oorschelp. Andere oorzaken zijn preauriculaire sinus, een opgezette gl
parotis, bij zuigelingen een corpus adiposus buccae en bij adolescenten een idiopathische m
masseter-hypertrofie. Zwellingen achter het oor, een lymfeklier, een atheroom of een
mastoiditis; zwellingen onder het oor w veroorzaakt dr een lymfeklier of de gl parotis.
10.2 Neusklachten
Klachten vd neus zijn:
- verstopping
- afscheiding (rhinorrhoea)
- bloeding (epitaxis)
- niezen
- een zwaar gevoel in het hoofd
-
hoofd- en aangezichtspijn
reukstoornissen
en cosmetische bezwaren
10.2.1 Neusverstopping
De klacht loopt niet steeds parallel met de bevindingen bij onderzoek. Mensen met een nauwe
neus hebben niet altijd klachten van neusverstopping, terwijl mensen met een ruime neus die
soms wel hebben.
A. Oorzaken vd neus:
1. misvormingen vh septum of isthmus:
a. congenitaal
b. trauma
c. infectie
2. neusvleugels: slap, waardoor bij inspiratie naar binnen gezogen
3. ontstekingen: alle vormen van rhinitis
4. allergische aandoeningen
5. rhinitis atrophicans, wijde neusgaten die door turbulentie v inspiratielucht
neusverstoppingsklachten geven
6. corpora aliena: al dan niet met lokale reactie
7. tumoren in het cavum nasi:
a. poliepen
b. papillomen
c. neoplasmata
B. Niet-nasale oorzaken:
1. afwijkingen in de nasofarynx
1. adenoïd
2. neoplasmata
2. endocriene stoornissen (graviditeit)
3. medicamenteus
1. antihypertensiva
2. rebound fenomeen na langdurig gebruik van decongestiva
4. slijmvlieszwellingen van psychosomatische aard
10.2.2 Habitueel mondademen (HMA)
Dit is de gewoonte dat iemand zijn constant open heeft hangen zonder dat zijn neus verstopt
is. Msl ademt hij volledig of gedeeltelijk door de mond. De pt heeft een typisch facies
adenoidea:
- lang middengezicht
- openhangende mond
- slappe omgekrulde onderlip
- een korte bovenlip
Doordat de tong in de openhangende mond niet meer continu tegen het bovengebit drukt,
groeit dat relatief te weinig in de breedte met als gevolg een gothisch gehemelte en
prognathie. Het onderscheid tss HMA en adenoïdhypertrofie is eenvoudig. De onderzoeker
klemt met zijn vingers de boven- en onderlip vd pt een minuut lang luchtdicht tegen elkaar.
Een HMA-patiënt houdt dat gemakkelijk vol. Een pt met neus- of nasopharynx-blokkade w
onrustig en probeert zich los te wringen. Het overtuigt altijd ook de ouder(s). De therapie
bestaat eruit de verkeerde gewoonte –in de loop van msl enkele maanden- af te leren, soms
met hulp van logopedisten en mondpleisters.
10.2.3 Neusafscheiding (neusloop, loopneus, rhinorrhoea) en neusbloeding
De secretie kan een een- of tweezijdig, waterig, sereus, muceus, mucopurulent, purulent en
sanguinolent zijn.
A. Waterig, sereus:
1. beginstadium coryza
2. allergische en vasomotore rinitis
3. nasale liquorrhoea (na trauma)
4. heldere rhinorrhoea op oudere leeftijd
B. Mucu-purulent
1. rinitis
2. sinusitis
3. mucoviscidose
4. corpus alienum (eenzijdig)
C. Neusbloeding (bloedneus, epistaxis)
a. lokale oorzaken: msl locus Kiesselbach, vaak ook diffuse
- congenitaal: ziekte van Rendu-Osler
- tumoren
o hemangiomen
o carcinomen
o angiofibroom
- trauma
o uitwendig neustrauma
o te hard snuiten
b. systemische oorzaken:
- algemeen vaatlijden: HT
- systeemziekten
o bloed- en stollingsafwijkingen
o hemofilie
o leukemie
- medicamenteus: anti-stollingstherapie
-
granulomateuze afwijkingen: ziekte van Wegener
10.2.4 Niezen
Niezen ontstaat door prikkeling vh neusslijmvlies.
Lokale oorzaken:
- prikkelende stoffen
- beginnende infecties
Allergie vd bovenste luchtwegen: de belangrijkste oorzaak.
10.2.5 Reukstoornissen
Hyposmie:
te weinig ruiken
Anosmie:
niets kunnen ruiken
Kakosmie:
ruiken van vieze geur
Parosmie:
vreemde reuksensatie
A. lokale oorzaken:
- neuspoliepen
- slijmvlieszwellingen
- sinusitis
- neusseptumdeviatie
B. neurogene stoornissen
- trauma voorste schedelgroeve
- tumiren voorste schedelgroeve
- neurologische stoornissen
10.2.6 Smaakstoornissen
De smaaksensaties vh voorste tweederde deel vd tong w doorgegeven nr de nucleus
gustatorius via de n lingualis, chorda tympani en n intermedius; die vh achterste derde deel
via de n glossopharyngeus, vh gehemelte via de n palatinus en n petrosus superficialis maior.
Laesies vd tractus of nucleus solitarius veroorzaken unilateraal verlies van smaak (ageusie).
Laesies in het midden vd pons kunnen bilateraal ageusie veroorzaken. Stoornissen van smaak
of ageusie treden soms op bij griep en bij verschillende intoxicaties. Doorsnijden van de
chorda tympani veroorzaakt uiteraard smaakverlies vd homolaterale tong en een soms zoute
of metalige smaak in de mond. Smaakhallucinaties, reukhallucinaties en afwijkende, meestal
onplezierige smaaksensaties (parageusie) ontstaan door een laesie in de gyrus uncinatus.
10.2.7 Lelijke neus
Klachten over een lelijke neus zijn soms de hoofdklacht ve pt. Vaak is dat invoelbaar, soms
wat minder. In het laatste geval is het verstandig psychologische factoren te laten meewegen
in de diagnose en de eventuele therapeutische adviezen. De oorzaak is zelden uitsluitend
gelegen in het uitwendig skelet. Steeds dient bij correcties in de eerste plaats te w gelet op de
functionele aspecten vd neus. Vormafwijkingen kunnen aangeboren, familiair of het gevolg
van trauma of tumorgroei zijn.
10.2.8 Snurken
Snurken kan geïsoleerd voorkomen of onderdeel zijn vh slaapapneusyndroom (SAS). Daarvan
bestaat een centrale vorm (CZS) en een obstructieve vorm.
Bij de obstructieve vorm (OSAS) collabeert de bovenste luchtweg (orofarynx/hypofarynx)
door onderdruk tijdens de inspiratie. Predisponerende factoren hiervoor zijn
- een liggende houding,
- vermindering van spiertonus tijdens de slaap,
- obesitas,
- anatomische vernauwing vd bovenste luchtweg en
- alcohol- en sedativagebruik.
De S/ van OSAS bestaan uit snurken en adempauzes tijdens het slapen en slaperigheid
overdag.
De diagnostiek berust op de (hetero)anamnese en KOZ. Dit laatste bestaat uit het bepalen
1. van de neusdoorgankelijkheid
2. van de grootte vd tonsillen
3. de lengte en stevigheid vh palatum molle en de huig
4. de mate van retrognathie
en tenslotte polysomnografische registratie. Met polysomnografie w het snurken, de
zuurstofsaturatie en het elektro-encefalogram geregistreerd.
Snurken bij kinderen is msl het gevolg van grote adenoïden en/of grote tonsillen. De laatste
geven vaak als bijkomende klacht lawaaierig of traag eten. De kinderen ademen door de mond
en zijn prikkelbaar en moe overdag.
Therapie is afhankelijk vd oorzaak:
1. adenotomie
2. tonsillectomie
3. neusseptumcorrectie
4. uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP)
5. beademing via CPAP (continuous positive airway pressure)
6. BPAP (biphasic positive airway pressure).
10.3 Klachten vd keel
Klachten vd keel zijn:
1. keelpijn
2. trismus
3. stridor
4. heesheid (dysfonie)
5. hoesten
6. slikklachten
7. globus
10.3.1 keelpijn
1. ontstekinging
a. tonsillitis
b. faryngitis
c. mononucleosis infectiosa
d. angina van Plaut-Vincent
e. aften
2. bloedziekten
a. leukemie
b. agranulocytose
c. aids
3. tumoren
a. plaveiselcelcarcinomen
4. ZZ: lage processus styloideus
10.3.2 trismus
Trismus, het niet kunnen openen vd mond door spierspasmen nabij het kauwgewricht of de
kauwspier. Oorzaken:
1. ontstekingen
a. parafaryngeaal abces
b. peritonsillair abces
c. tetanus
2. tumoren vd orofarynx
3. kaakgewrichtsafwijkingen
10.3.3 inspiratoire stridor
Stridor ontstaat door een obstructie in de bovenste luchtweg. Vooral bij kinderen kan dit snel
ernstige problemen veroorzaken. Obstructie ontstaat door:
1. traumata
a. mandibula en larynx door verkeer en sport
2. acute infecties
a. angina Ludovici of mondbodemflegmone
b. laryngitis subglottica
c. epiglottis
3. corpora aliena
a. corpus alienum
b. reactieve oedeem
4. tumoren
a. vd larynx
b. vd trachea
5. allergie: oedeem vd mondbodem en larynx
6. angioneurotisch oedeem (Quincke) vd tong, de farynx, of de larynx
7. slap trachea- en larynxskelet:
a. tracheomalacie
b. laryngomalacie (vnl bij jonge kinderen)
8. oedeem of hematoom
a. na grote operaties in het hoofd-halsgebied
9. compressie
a. bv door hypertrofie vd schildklier
10.3.4 heesheid (dysfonie)
Oorzaken van dysfonie zijn:
1. congenitale afwijkingen: sulcus glottidis
2. ontstekingen of irritatie vd larynx
3. tumoren (benigne en maligne)
4. stembandverlammingen
5. functionele dysfonie
6. medicamenteus: inhalaties
10.3.5 Boeren, ructus
Boeren is het hoorbaar ontluchten vd maag via de slokdarm. In onze cultuur geldt dit als
ongepast. De overmaat aan gas kan intstaan door met de voeding mee lucht in te slikken en
door het drinken van CO2-houdende dranken. Het toenemen v druk in de maag leidt
reflexmatig tot het ontspannen vd onderste slokdarmsfincter waardoor de overmaat aan gas –
hoorbaar- aan de maag ontsnapt. Soms ontsnapt tegelijkertijd daarmee enige vloeibare
maaginhoud, in feite een vorm van gastro-oesofageale reflux. Vaak komen beide tegelijkertijd
voor bij een pt, ofschoon er geen causale relatie tussen beide bestaat.
Aerofagie is een gedragsstoornis, waarbij een storend patroon van repetitief lucht innemen en
boeren optreedt als geïsoleerd S/, al dan niet onder stress (eructatio nervosa). Hierbij komt de
lucht niet tot in de maag, maar blijft in de (distale) slokdarm, waarbij de lucht kort na het
inslikken alweer w opgeboerd. Bij de zogenaamde slokdarmspraak w daarvan
gebruikgemaakt door de ontluchting tot spraak te moduleren. Er is geen uniforme behandeling
bekend.
10.3.6 Hikken, singultus
Hikken is een pltselinge, onwillekeurige, krachtige contractie vh diafragma, de mm scaleni en
de externe intercostale (inspiratoire) spieren, met een duur van ongeveer 500 msec en meestal
zelf-limiterend. Circa 30-40 msec na het begin van deze contractie treedt, anders dan bij
normale respiratie, een krachtige en abrupte sluiting vd glottis op die het typerende geluid
teweegbrengt en die tot én seconde duurt. De frequentie ervan bedraagt 2 tot 60keer per
minuut. De meest voorkomende kortdurende vorm treedt meestal op na irritatie vh diafragma
door maagdilatatie of prikkeling met koude vloeistoffen, soms door opwinding of
alcoholconsumptie. Hikken w chronisch of persisterend genoemd als het langer dan 48uur
aanhoudt. Er zijn gevallen bekend van jarenlange hik. Oorzaken van hik kunnen cardiaal,
pulmonaal, abdominaal of cerebraal gelokaliseerd zijn. De differentiaaldiagnose vergt
degelijk specialistisch onderzoek.
10.3.7 Hoesten
Hoesten is een reactie op prikkeling van farynx, larynx, trachea of lagere luchtwegen.
Aspecifiek w hoest opgewekt door prikkeling in het verloop vd n V (neusslijmvlies en voorste
gedeelte vd mondholte), de nIX (nasofarynx, tonsillen, tongbasis, gedeelte vd mondholte), nX
(larynx, trachea, lever, pleura en ook gehoorgang).
Door de hoestreflex w in principe de luchtweg vrij gemaakt. Daarin gelijkt hij op de
niesreflex en de wurgreflex, waardoor respectievelijk het neusslijmvlies en de farynx worden
gereinigd.
Hoestvormen
Oorzaak
Ontsteking
Rinosinusitis
Adenoiditis
Tonsillitis, faryngitis
Gastro-oesofagale reflux
Allergisch
Larynxtumoren
Medicamenteurs
Corpora aliena
Neuralgieën (nIX)
Soort hoest
Aanvankelijk droge hoest, later productief
Droge prikkelhoest
Droge prikkelhoest, soms in buien (vooral ’s nachts)
Droge prikkelhoest, soms heesheid, soms blafhoest
Droge, vooral nachtelijke hoest
Droge, vooral nachtelijke hoest
Prikkelhoest
Prikkelhoest, explosieve hoest, na langere tijd
Prikkelhoest in buien
Prikkelhoest
Hoesten begint met een dieppe inspiratie, gevolgd door een plotselinge expiratie waarbij de
gesloten glottis met kracht w geopend. De epifarynx is tegelijkertijd afgesloten door het
palatum molle. Door de plotselinge luchtstoot w sputum en ongerechtigheden meegevoerd tot
in de mond. Zowel bij een nauwe stemspleet (bv een larynxtumor) als bij een stemspleet die
niet gesloten kan w (bv door n recurrens-paralyse) is dit ophoesten moeilijk. In het eerste
geval kan het materiaal de glottis niet passeren, in het tweede geval ontstaat er geen overdruk
in de thorax.
Ook in de lagere luchtwegen kan goesten ontstaan: kinkhoest (aanvalsgewijs en
staccatoachtig), irritatie en vernauwing vd bronchi, ‘losse’ hoest bij productieve processen als
bronchitis en bronchiëctasieën.
Kuchen, herhaaldelijk kort en droog hoesten, ziet men bij tuberculose, chronische bronchitis,
fastro-oesofagale reflux, bronchuscarcinomen en bij rokers. Geneesmidddelen zoals ACEremmers en beclomethason kunnen een chronische prikkelhoest veroorzaken.
Hoeste is soms schadelijk. De prikkelhoest door een chronische faryngitis of laryngitis is
meestal schadelijk voor e genezing. Of hoesten medicamenteus moet worden onderdrukt of
niet, hangt af van het nut of de schade die het heeft voor de pt.
10.3.8 Slikklachten
A. passageklachten
1. stoornissen in het neuromusculaire slikmechanisme
a. tongmotoriek
b. farynxmotoriek
c. bulbairparalyse
d. syringobulbie
e. poliomyelitis
2. obstructies
a. neoplasma vd slokdarmingang
b. postcricoïdtumor
3. relaxatiestoornissen van de slokdarmingang
a. syndroom van Plummer-Vinson (dysphagia sideropenica)
4. verslikken: corpus alienum
B. andere klachten
1. regurgitatie, het in de mond terugkeren van voedsel of speelsel
a. hypofarynx- of Zenkers divertikel
2. zuurbranden
a. reflux van maagzuur in de slokdarm
3. voedsel en dranken, lekkage oor de neus
a. functiestoornis vh weke gedeelte door neurologische problemen als
poliomyelitis
10.3.9 Globus
Globus (foutelijk ook wel globusgevoel) is het gevoel dat er ‘iets’ in de keel zit. De klacht w
vaak geuit door vrouwen rond de menopauze zonder dat er objectieve verschijnselen w
gevonden. Niettemin kan de klacht een gevolg zijn ve tumor in de hypofarynx,
slokdarmingang of larynx, van een reflux-oesofagitis en van een Plummer-Vinsonsyndroom.
Als er een vermoeden is ve carcinofobie, w de pt het best geholpen door een rustig gesprek
waarin w verteld dat er geen lichamelijke afwijkingen zijn gevonden.
10.4 Mondklachten
10.4.1 Halitosis, foetor ex ore
Halitosis betekent een onaangename ademgeur, die ook door de omgeving vd pt w opgemerkt.
Foetor ex ore betekent een onaangename geur uit de mond. Meestal echter w de uitdrukkingen
als synoniemen gebruikt. Ruim de helft vd mensheid heeft ’s ochtends vroeg een voor anderen
min of meer onaangename ademgeur, onafhankelijk van leeftijd en sekse.
Bij kinderen is de oorzaak msl
1. cryptische tonsillen,
2. bovenste-luchtwegproblemen of
3. maag-darmaandoeningen.
Bij adolescenten zijn vooral
1. cariës
2. gingivitis
3. tongbeslag
4. parodontitis
5. en een slechte mondhygiëne
de bron.
Bij bejaarden zijn het vooral
1. een slechte mondhygiëne
2. gebitsprothesen
3. speekselstase
4. carcinomen.
Totaal genomen is de mondholte in drievierde vd gevallen bron vd klachten. Ook bijholteproblemen, farynx-aandoeningen, chronische ziekten vd lagere luchtwegen, en zelden het
maag-darmkanaal kunnen de oorzaak zijn. Bovendien kunnen medicatie en voedings-, dranken rookgewoonten een rol spelen.
10.5 Halszwellingen
Halszwellingen kunnen veroorzaakt worden door:
1. congenitale afwijkingen
a. laryngocele
b. branchiogene cyste
2. ontstekingen van lymfeklieren, lokaal of diffuus
a. viraal: mononucleosis infectiosa
b. bacterieel: kattenkrabziekte
c. parasitait: toxoplasmose
d. specifieke infecties: M tuberculosis, M bovis, M avis
3. tumoren
a. primair
i. glomustumoren
ii. ziekte van Hodgkin
iii. non-Hodgkinlymfoom
b. secundair
i. metastasen uit hoogd-halsgebied
ii. metastasen van elders uit lucht-spijswegen
iii. metastasen met onbekende primaire tumor
4. schildklierzwellingen