Desinfecteren van de huid vóór injecties niet van invloed op het

12
13
Gilladoga AC, Manuel C, Tan CTC, Wollner N, Sternberg SS,
Murphy ML. The cardiotoxicity of adriamycin and daunomycin in
children. Cancer 1976;37(2 Suppl):1070-8.
Evans AE, Norkool P, Evans I, Breslow N, D’Angio GJ. Late effects
of treatment for Wilms’ tumor. A report from the National Wilms’
Tumor Study Group. Cancer 1991;67:331-6.
14
15
Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete
observations. J Am Stat Assoc 1958;53:457-81.
Cox DR. Regression models and life-tables. J R Stat Soc 1972;34:
187-200.
Aanvaard op 22 februari 2002
Oorspronkelijke stukken
Desinfecteren van de huid vóór injecties niet van invloed op het ontstaan van
infecties; een literatuurstudie
m.a.m.lieffers en h.g.a.mokkink
Het desinfecteren van de huid met alcohol of met een
ander desinfectans voordat een subcutane, intramusculaire of intraveneuze injectie wordt gegeven, is sinds jaar
en dag een veel uitgevoerde handeling. Het doel hiervan
is het voorkómen van een infectie door bacteriën op de
huid bij de spuitplek.
Er is echter geen eenduidig beleid omtrent het al dan
niet desinfecteren van de huid. Volgens een brochure
van het Nederlands Huisartsen Genootschap en volgens
het landelijke protocol voor de ambulancediensten behoort men de huid te ontsmetten vóór een injectie.1 2 Uit
telefonische navraag door ons blijkt echter dat er verschillend gedacht wordt alsook verschillend gehandeld
door hulpverleners (huisartsen, medewerkers van de
Centrale Post Ambulancediensten, medewerkers van
ziekenhuizen). Sommigen desinfecteren, omdat zij van
mening zijn dat dit noodzakelijk is om infecties te bestrijden. Anderen desinfecteren niet, omdat zij menen
dat dit niet nodig is. Daarnaast zijn er nog bij wie er geen
overeenstemming is tussen denken en doen; zij vinden
het desinfecteren onnodig, maar voeren deze handeling
toch routinematig uit. Diabetespatiënten die subcutaan
insuline spuiten, desinfecteren hun huid bijna nooit van
tevoren. Kortom, er heerst onduidelijkheid omtrent het
nut van desinfecteren vóór een injectie.
Aan het gebruik van desinfectantia kleven bezwaren.
Enerzijds zijn er praktische bezwaren voor de huisarts
(de fles alcohol moet mee bij visites en desinfecteren
kost tijd), anderzijds zijn er gezondheidsrisico’s voor de
patiënt die hierop onder andere een overgevoeligheidsreactie kan vertonen.3 4 Ook moet gedacht worden aan
de kosten en de afvalstoffen die desinfecteren met zich
meebrengt.
Gezien het feit dat het geven van vooral subcutane en
intramusculaire injecties veelvoorkomende handelingen
in de huisartspraktijk zijn, en gezien de onduidelijkheid
die er rondom dit onderwerp is en de nadelen die desinfectie heeft, voerden wij een literatuuronderzoek uit met
als vraagstelling of er een verschil is in frequentie van infecties na (subcutane, intramusculaire of intraveneuze)
Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Voortgezette Opleiding tot Huisarts, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.
Mw.M.A.M.Lieffers, arts; dr.H.G.A.Mokkink, methodoloog.
Correspondentieadres: dr.H.G.A.Mokkink ([email protected]).
samenvatting
Doel. Nagaan of er verschillen zijn in het aantal infecties na
subcutane, intramusculaire of intraveneuze injecties met of
zonder voorafgaande desinfectie van de huid.
Methode. Literatuurzoekacties in de database van Medline
vanaf 1966-juni 2001, in de databestanden Picarta, Embase en
Cochrane Library en, handmatig, in de referentielijsten van gevonden artikelen. Geselecteerd werden originele onderzoeksverslagen in het Engels, Nederlands of Duits.
Resultaten. Er werden 4 relevante prospectieve publicaties
gevonden, overwegend van matige kwaliteit. Hierin werden op
ruim 2300 injecties bij 156 patiënten bij wie de huid vooraf wel
werd gedesinfecteerd, 2 infecties gemeld. Op ruim 7000 injecties bij meer dan 700 patiënten bij wie de huid vooraf niet werd
gedesinfecteerd, werd geen enkele infectie gevonden.
Conclusie. Zowel desinfectie van de huid voor injecties als
het achterwege laten van desinfectie ging gepaard met (nagenoeg) geen infectie.
injecties – uitgevoerd met een steriele naald – met of
zonder voorafgaande desinfectie van de huid.
methode
Er werden meerdere zoekacties ondernomen.
Ten eerste werd literatuur gezocht in de database van
Medline over de periode 1966-juni 2001. Daarbij werd
gezocht met behulp van de thesaurustermen, te weten:
(a) ‘injections (intramuscular, subcutaneous, intravenous)’ of ‘punctures’; en (b) ‘disinfection’ of ‘decontamination’ of ‘antisepsis’ of ‘hygiene’ of ‘disinfectants’,
waarna de 2 verzamelingen werden gecombineerd met
behulp van ‘and’. Bij alle termen werd gezocht naar alle
‘subheadings’. Daarnaast werd gezocht met vrijetekstwoorden: ‘routine skin preparation’ of ‘alcohol wipe*’ of
‘alcohol swab*’.
Beide zoekstrategieën werden ook toegepast op de
database Embase. Tevens werd gezocht in het Controlled Trial Register van de Cochrane Library. Tenslotte werd aan de hand van de genoemde zoektermen
gezocht in het databestand Picarta.
Geselecteerd werd op originele onderzoeksverslagen
in de Engelse, Nederlandse of Duitse taal. Op basis van
titel en abstract (indien aanwezig) werd beoordeeld of
de gevonden artikelen bruikbaar waren om onze vraagstelling te beantwoorden, dat wil zeggen het moest onNed Tijdschr Geneeskd 2002 20 april;146(16)
765
derzoek betreffen waarin het wel of niet desinfecteren
vóór injectie werd vergeleken met betrekking tot het
aantal infecties. Van geschikt geachte artikelen werd de
literatuurlijst geïnspecteerd op mogelijk nieuwe relevante verwijzingen.
Van de aldus geselecteerde artikelen werden daarna
de volgende gegevens geëxtraheerd: de populatie (open
versus geselecteerd); het aantal proefpersonen, het soort
en het aantal injecties en de toediener; de vergeleken
subgroepen en de wijze van groepstoewijzing; beoordelaar, eventuele blindering en follow-upduur; en aantal
infecties.
De selectie en de beoordeling van de artikelen werd
door beide auteurs uitgevoerd, zij het niet onafhankelijk
van elkaar.
resultaten
De Medline-zoekactie met de thesaurustermen leverde
63 publicaties op en die met de vrijetekstwoorden 60. In
4 daarvan werd het aantal infecties prospectief onderzocht bij (niet) desinfecteren vóór injectie (tabel). De
zoekacties in Embase, Cochrane en Picarta leverden
deels andere artikelen op, maar geen daarvan paste
binnen de vraagstelling. Wel werden reeds geselecteerde
artikelen aangetroffen, evenals verwijzingen daarnaar.
Dann publiceerde in 1969 in The Lancet een artikel
waarin verslag werd gedaan van een retrospectief onderzoek naar het aantal infecties na een injectie zonder
tevoren de huid te desinfecteren.5 Hierbij was er geen
controlegroep met desinfectans. Gedurende een periode van 6 jaar waren meer dan 5000 injecties zowel subcutaan en intramusculair als intraveneus uitgevoerd en
gevolgd bij een geheel ongeselecteerde populatie (alle
leeftijden, alle rassen, geen onderscheid in beroepen).
Er bleken geen infecties opgetreden.
Koivisto en Felig publiceerden in 1978 een retrospectief onderzoek waarin 13 insulinespuitende diabetici
gedurende 3-5 maanden om de week een week hadden
gedesinfecteerd vóór injectie en vervolgens een week
niet.6 In totaal waren meer dan 1700 injecties gegeven
zonder desinfectie. Er bleek geen lokale of systemische
infectie te zijn opgetreden.
McCarthy et al. publiceerden in 1993 een retrospectief onderzoek dat gedaan was bij 50 insulinespuitende
diabetespatiënten met in totaal 1800 subcutane injecties.7 Er vond verdeling plaats in 3 groepen: (a) desinfectie van de huid met alcohol; (b) desinfectie met leidingwater; en (c) geen desinfectie van de huid. Elke patiënt doorliep alle drie de onderzoeksgroepen. Het onderzoek wees uit dat in geen van de groepen ter plaatse
van de spuitplek een infectie was ontstaan.
Sutton et al. vergeleken in een gerandomiseerd onderzoek 2 groepen van 93 respectievelijk 101 patiënten.8
Bij de eerste groep werd met alcohol gedesinfecteerd
vóór injectie, bij de controlegroep niet. De injectieplek
van elke patiënt werd na 1, 3 en 5 dagen beoordeeld door
een geblindeerde beoordelaar. In de desinfectiegroep werden 2 infecties gedetecteerd en in de andere groep geen.
beschouwing
In deze literatuurstudie werden uiteindelijk slechts 4
bruikbare onderzoeken gevonden. Ondanks dit geringe
aantal komt wel een duidelijk en eenduidig antwoord op
de vraagstelling naar voren: er werden geen verschillen
gevonden in het aantal infecties bij subcutane, intramusculaire of intraveneuze injecties nadat de huid van
tevoren wel of niet gedesinfecteerd was. In geen van de
studies werd melding gemaakt van infecties – in welke
vorm dan ook – nadat de huid voorafgaand aan de
injectie niet gedesinfecteerd was.5-8 Deze opmerkelijke
Gegevens van originele prospectieve onderzoeken naar het aantal huidinfecties na injecties met of zonder vooraf desinfecteren, gepubliceerd in
1966-juni 2001, en gevonden met een systematische zoekactie in de databases Medline, Embase, Cochrane Library en Picarta
eerste auteur en
onderzochte
jaar van publicatie patiënten
soort injectie
Dann 19695
ongeselecteerd (aantal
niet vermeld)
diabetes-mellituspatiënten, insuline-spuitend
(n = 13)
intraveneus,
arts of verintramusculair
pleegen subcutaan
kundige
subcutaan
patiënt
diabetes-mellituspatiënten, insuline-spuitend
(n = 50)
subcutaan
Koivisto 19786
McCarthy 19937
Sutton 1999
766
8
chirurgiepatiënten, intraveneus
meer dan 5 dagen opgenomen,
zonder anticoagulantia, bekende huidafwijking of hemorragische diathese
(n = 194)
toediener
van injectie
patiënt
beoordelaar
duur van
follow-up
vergelijking
van groepen
aantal
injecties
aantal
infecties
niet vermeld
niet
vermeld
5000
0
patiënt en
onderzoeker
maximaal
2 weken
geen desinfectie
(geen controlegroep)
alternerend:
1 week wel
desinfectie
1 week geen
desinfectie
alternerend:
desinfectie met
alcohol
desinfectie met
kraanwater
geen desinfectie
na randomisatie:
desinfectie met
alcohol
(n = 93)
geen desinfectie
(n = 101)
> 1700
0
> 1700
0
600
0
600
600
0
0
93
2
101
0
patiënt
niet vermeld onafhankelijke
beoordelaar,
geblindeerd
voor de
interventie
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 april;146(16)
72 uur
beoordeling na 1,
3 en 5
dagen
bevinding betekent dat een zo veelvuldig uitgevoerde
handeling als desinfectie vóór injectie niet ‘evidencebased’ is.
Mogelijk was onze zoekstrategie niet optimaal. Er
werd gekozen voor een brede zoekstrategie over een
lange periode en in meerdere bestanden. Daardoor lijkt
het aannemelijk dat er niet veel voor onze vraagstelling
relevante studies nog te vinden zullen zijn. Wel werden
er studies aangetroffen waarin een desinfectans werd
vergeleken met een ander desinfectans en waarbij als effectmaat niet het aantal infecties werd gehanteerd, maar
het aantal huidbacteriën. Ook Koivisto en Felig onderzochten het effect van desinfectie gedurende 5 s met
70% isopropanol op het aantal huidbacteriën.6 Zij vonden een reductie van 82-91%. Maar tegelijkertijd bleek
dat het achterwege laten van desinfectie niet gepaard
ging met een infectie. Ook werd in enkele studies gelet
op roodheid van de huid, waarbij niet duidelijk was of
deze was toe te schrijven aan de injectie of aan de desinfectie.
De gevonden studies hebben beperkingen. Eén studie
bevatte geen controlegroep.5 Bij twee studies waren alleen subcutane injecties uitgevoerd en geen intramusculaire of intraveneuze,6 7 bij één studie alleen intraveneuze.8 Daarnaast waren in twee studies wel veel injecties
bekeken, maar bij kleine aantallen patiënten.6 7 Het
betreft dus geen onafhankelijke waarnemingen. Ook
waren enkele studies erg oud.5 6
Het is de vraag of verder onderzoek gewenst is om
meer zekerheid te krijgen, dan wel of wij kunnen concluderen op basis van de gevonden onderzoeken dat het
niet desinfecteren geen infecties oplevert. Voor dit laatste pleit de eenduidigheid in de conclusies van de aangehaalde publicaties. Daarnaast is er een andere opmerkelijke bevinding die wij in onze speurtocht door de
literatuur aantroffen. In een aantal artikelen kwam naar
voren dat desinfectie zoals die meestal wordt uitgevoerd, niet tot het beoogde effect leidt, namelijk een
verminderd aantal huidbacteriën bij het injecteren.9-15
Meestal strijkt men slechts gedurende enkele seconden
over de huid, met een in alcohol of in een andere oplossing gedrenkt gaasje, en gaat men binnen enkele seconden over tot injectie zonder de huid te laten drogen.
Uit de literatuur blijkt dat dit zinloos is.9-15 Ook de bij
diabetespatiënten gebruikelijke praktijk van niet desinfecteren leidt niet tot frequente infecties.6 7
Indien men daadwerkelijk de bestaande richtlijnen
wijzigt en aanbeveelt te stoppen met het desinfecteren,
zal waarschijnlijk blijken dat het implementeren van
deze nieuwe richtlijn niet eenvoudig is. In een Brits ziekenhuis waarin desinfectie vóór injectie afgeschaft was,
bleek dat 8 jaar later het poetsritueel nog steeds door
60-78% van de artsen en door 80-95% van de verpleegkundigen werd toegepast.16 17 Als belangrijkste redenen
werden hiervoor gegeven: sterilisatie (50%, wat hiermee
onmogelijk is) en routine (35%). Ook kan weerstand
van de kant van de patiënt het invoeren van de richtlijn
om niet te desinfecteren bemoeilijken.18
abstract
Disinfection of the skin prior to injections does not influence the
incidence of infections; a literature study
Objective. To assess the incidence of infections after subcutaneous, intramuscular or intravenous injections – using sterile
needles – with or without prior disinfection of the skin.
Method. Literature searches were made in the database
Medline from 1966-June 2001, in the databases Picarta, Embase
and the Cochrane Library, as well as manually in the reference
lists of the collected articles. Original papers in English, Dutch
or German were selected.
Results. Four relevant studies were found, generally of poor
quality. In these two infections were reported after disinfecting
the skin prior to over 2300 injections in 156 patients, and none
were reported after not disinfecting the skin prior to over 7000
injections in more than 700 patients.
Conclusion. Both disinfection prior to skin injections and
omission of disinfection were followed by (almost) no infections.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
literatuur
NHG-brochure praktijkvoering nr P25. Desinfectie en sterilisatie.
Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1993.
Gras T. Handelingsschema’s preklinische hulpverlening. Zwolle:
Stichting Opleidingen en Scholing Ambulancehulpverlening; 2000.
Leow YH, Freeman S. Acute allergic contact dermatitis from MediSwabs, with negative patch tests to the individual ingredients, including isopropyl alcohol. Contact Dermatitis 1995;33:125-6.
Watkins AM, Keogh EJ. Alcohol burns in the neonate. J Paediatr
Child Health 1992;28:306-8.
Dann TC. Routine skin preparation before injection: an unnecessary procedure. Lancet 1969;2(7611):96-8.
Koivisto VA, Felig P. Is skin preparation necessary before insulin
injection? Lancet 1978;i:1072-5.
McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe
necessary before an insulin injection? Dogma disputed. Diabetes
Care 1993;16:402.
Sutton CD, White SA, Edwards R, Lewis MH. A prospective controlled trial of the efficacy of isopropyl alcohol wipes before venesection in surgical patients. Ann R Coll Surg Engl 1999;81:183-6.
Bos E, Haenen A. Desinfectie van de huid voor injectie. Tijdschrift
voor Hygiëne en Infectiepreventie 1996;6:211-3.
Shahar E, Wohl-Gottesman BS, Shenkman L. Contamination of
blood cultures during venepuncture: fact or myth? Postgrad Med J
1990;66:1053-8.
Schifman RB, Pindur A. The effect of skin disinfection materials on
reducing blood culture contamination. Am J Clin Pathol 1993;99:
536-8.
Choudhuri M, McQueen R, Inoue S, Gordon RC. Efficiency of skin
sterilization for a venepuncture with the use of commercially available alcohol or iodine pads. Am J Infect Control 1990;18:82-5.
Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Effect of iodophor vs iodine
tincture skin preparation on blood culture contamination rate.
JAMA 1993;269:1004-6.
Malathi I, Millar MR, Leeming JP, Hedges A, Marlow N. Skin disinfection in preterm infants. Arch Dis Child 1993;69(3 Spec No):312-6.
Lewis MJ. Skin preparation before injection. Nurs Times 1975;71:
786-7.
Liauw J, Archer GJ. Swabaholics? Lancet 1995;345:1648.
Poetsen huid voor injectie is ritueel. Verpleegkunde Nieuws 1995;
9:5.
Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C in ’t, Rutten G, Mokkink
H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines
in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
Aanvaard op 12 oktober 2001
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 20 april;146(16)
767