Intake formulier - Schoonheidssalon Maresa

Bindweefselmassage intake formulier
Graag dit intake formulier invullen opslaan en digitaal retour zenden.
naar email: Schoonheidssalon Maresa
Naam:
Geboortedatum:
Beroep:
Primaire wens/doel van deze behandeling:
Secundaire wens/doel:
Heeft u ooit eerder een bindweefselmassage behandeling
gehad
Zo ja, voor welke indicatie?
Hoeveel behandelingen heeft u toen gehad?
Hoe waren de reacties en ervaringen?
Uw gezondheid:
Bent u het afgelopen jaar onder doktersbehandeling
geweest?
Heeft u gezondheidsproblemen, nu of in het verleden? Zo
ja, welke?
Gebruikt u regelmatig medicijnen, supplementen en
vitamines? Zo ja, welke?
Heeft u een pacemaker?
Maakt u gebruik van collageen injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Botox injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Fillers?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Gebruikt u bloedverdunners
Heeft u wel eens last van een koortslip/of blaarsjes op de
lip?
Koorts
Pas geleden (of nu een) radiologische bestraling ondergaan
Actieve acne
Gebruikt u corticosteroide creme
Ziekte van parkinson
Kanker/of tumor
Eczeem (in het gezicht)
Bent u zwanger
Hemofilie
Kunstgebit, pijnlijke tanden en/of beugel
(er wordt namelijk zeer stevig gewerkt op de kaaklijk)
Graag bindweefsel intake formulier invullen opslaan en digitaal retour zenden.
naar email: Schoonheidssalon Maresa
De volgende pagina is een toestemmingsformulier, deze hoeft u niet uit te printen en te ondertekenen.
Bij uw afspraak met uw huidspecialist wordt deze toestemmingsformulier met u doorgenomen en eventuele vragen
beantwoord.
Toestemmingsformulier voor bindweefselmassage
Uw naam:
.......................................................
Geboorte datum: .......................................................
Insitituut:
Schoonheidssalon Maresa
Komen gezamelijk het navolgende overeen:
Bindweefselmassage is een methode voor het behandelen van cosmetische verzorging.
Het doel van de kuur/behandeling met bindweefselmassage is het bereiken van een huidverbetering wat resulteert in een
voelbare zachte en fris uitziende huid.
Ik geef hierbij toestemming aan de huidspecialiste, mij te behandelen met bindweefselmassage.
Ik verklaar hierbij na aanleiding van raadpleging:
 Ermee bekend te zijn dat er een schatting wordt gemaakt van het aantal behandelingen gedurende de kuur en dat
het mogelijk is dat het aantal behandelingen hoger dan wel lager uit kan vallen.
 Bekend te zijn met de gebruikelijke bijverschijnselen van roodheid, blauwe plekken en pijnlijke gedeeltes.
 Te beseffen dat het resultaat, ondanks het feit dat de behandeling met zorgvuldigheid wordt uitgevoerd, van te
voren niet kan worden gegarandeerd.
 Wij hebben u verteld over de eventuele contra indicaties (zwangerschap, kanker, koorts, enz)
 Het instituut direct noch indirect aansprakelijk is voor enige schade of claime van cliënt over het resultaat van een
bindweefselmassage, of welke schade dan ook, die direct of indirect met een bindweefselmassage te maken
heeft. Cliënt vrijwaart het instituut en de behandelde huidspecialst, tegen vorderingen, ook van derden, e.e.a.
naar aard en strekking van dit toestemmingsformulier en in het bijzoner van deze alinea.
 Van mening te zijn antwoord te hebben gekregen op alle vagen die naar aanleiding van de voorgenomen
kuur/behandeling zijn gerezen.
Indien u akkoord gaat met het uitoefenen van de behandeling nadat u bent geïnformeerd en zelf heeft gelezen over
bovengenoemde aspecten, verzoeken wij u onderstaand te ondertekenen.
Plaats:
....................................................
Datum: ....................................................
Handtekening Cliënt:
Handtekening huidspecialist: