Intake formulier - Schoonheidssalon Maresa

Fruitzuurpeeling intake / informatie formulier
Naam:
Geboortedatum:
Beroep:
Primaire wens/doel van deze behandeling:
Secundaire wens/doel:
Heeft u ooit eerder een Fruitzuurpeeling behandeling
gehad
Zo ja, voor welke indicatie?
Hoeveel behandelingen heeft u toen gehad?
Hoe waren de reacties en ervaringen?
Uw gezondheid:
Bent u het afgelopen jaar onder doktersbehandeling
geweest?
Heeft u gezondheidsproblemen, nu of in het verleden? Zo
ja, welke?
Gebruikt u regelmatig medicijnen, supplementen en
vitamines? Zo ja, welke?
Heeft u een pacemaker?
Heeft u een allergie? zo ja welke?
Heeft u wel eens last van een koortslip?
Maakt u gebruik van collageen injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Botox injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Fillers?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Gebruikt u bloedverdunners
Heeft u wel eens last van een koortslip/of blaarsjes op de
lip?
Graag dit Fruitzuurpeeling intake formulier invullen opslaan en digitaal retour zenden.
naar email: Schoonheidssalon Maresa
De volgende pagina is een toestemmingsformulier, deze hoeft u niet uit te printen en te ondertekenen.
Bij uw afspraak met uw huidspecialist wordt deze toestemmingsformulier met u doorgenomen en eventuele vragen
beantwoord.
SIMILDIET FRUITZUURPEELING INFORMATIE EN TOESTEMMINGSERKLARING
Een Simildiet Fruitzuurpeeling kan helpen bij allerlei huidaandoeningen en huidklachten. Heb je last van een onzuivere huid
met mee-eters, lichte acne, pigmentvlekken (donkere verkleuring), ondiepe littekens, rimpelvorming, rokershuid of een
vale, grauwe of droge huid. Eén of meer behandelingen kunnen al voor verbetering zorgen. Een Simildiet Fruitzuurpeeling
verbetert de huidstructuur in de bovenste huidlagen (opperhuid), waardoor je gezicht er frisser, jonger, gezonder en
strakker uitziet.
Schoonheidssalon Maresa past verschillende soorten Simildiet fruitzuurpeelings toe. Welke peeling wordt toegepast, hangt
van de aandoening af. Voor een beter en sneller resultaat kunnen aanvullende producten worden ingezet.
Hieronder leest u hoe een fruitzuurbehandeling werkt en waarmee u rekening moet houden. Heeft u na lezing vragen, stel
deze dan vooral. Als alles duidelijk is en u besluit deze behandeling te ondergaan, vragen wij u een
toestemmingsformulier (informed consent) te tekenen. Hiermee geeft u uw akkoord aan de behandelend huidtherapeut of
schoonheidsspecialist. Hierna kan de behandeling worden gestart.
Voor de behandeling
 Tijdens het eerste consult stellen wij een behandelplan op met daarin een schatting van het aantal
behandelsessies dat u nodig heeft.
 Voorafgaand aan de eerste behandeling mag u minimaal 3 weken niet in de zon of onder de zonnebank zijn
geweest.
 Minimaal 1 week voor de behandeling mag u geen bruin-zonder-zon product gebruiken.
De behandeling
Nadat de Simildiet Fruitzuurpeeling is aangebracht, dringt deze door tot in de onderliggende huidlagen. Het zuur
herstructureert de diepere huidlagen en stimuleert het celherstel. De behandeling eindigt met het neutraliseren (stoppen
van de werking) van de peeling.
Doet u de Simildiet Ferulico fruitzuurpeeling, dan neutraliseert u dit thuis na 6 tot 8 uur thuis met water. U dient dit niet
langer dan deze tijd in te laten trekken!
Mogelijke bijwerkingen
Afhankelijk van de sterkte van de peeling (percentage werkzame stof), kunnen
zich de volgende bijwerkingen voordoen:
 Roodheid

Jeuk

Schilferen, glimmen en strak aanvoelen van de huid
 Prikkelend/tintelend gevoel na de behandeling
Na de behandeling
Bescherm het behandelde gebied met een zonnebrandfactor SPF 15 t/m 50 (afhankelijk van uw huidtype).
Door de werking van de peeling op het pigment kan de huid gevoeliger reageren op zonlicht.
Na iedere fruitzuurpeeling is het belangrijk om een herstellende kalmerende verzorging te gebruiken. Dit kan een dag- of
nachtcrème zijn uit onze productlijnen van Dr. Murad. Gebruik voor en na uw fruitzuurbehandeling altijd een goede
beschermende zonnebrandcrème.
Te verwachten resultaat
Voor een optimaal resultaat zal het nodig zijn de behandeling enkele malen te herhalen. Houd voor een goed zichtbaar
resultaat rekening met gemiddeld 6 tot 8 behandelingen met een interval van twee tot drie weken. Na de derde of vierde
behandeling ziet u verbetering van de huidconditie en afname van de huidproblemen.
Wie komen voor deze behandeling in aanmerking?
Voldoet u aan één van de volgende contra-indicaties, dan komt u voor deze
behandeling niet in aanmerking:
 Dermatites (ontsteking van de huid)
 Open wonden
 Huidinfecties
Verder is behandeling niet mogelijk als u de volgende medicijnen gebruikt:
 Antibiotica
 Roaccutane (in de laatste 6 maanden voor de 1e behandeling)
 Corticosteroïden (ontstekingsremmers)
 Retinol

Andere fruitzuurpeelingen
 Overige medicatie die de structuur van de huid verdunnen of het immuunsysteem ondermijnen.
Als u bezig bent aan een antibiotica-, chemische of fruitzuurpeeling-kuur, moet u deze eerst afmaken. Drie tot vier weken
daarna mag u de behandeling starten of hervatten.
Toestemmingsformulier voor Simildiet Fritzuurpeeling behandeling
Uw naam:
.......................................................
Geboorte datum: .......................................................
Insitituut:
Schoonheidssalon Maresa
Cleopatralaan 5
1183 ct Amstelveen
Ik geef hierbij toestemming aan de huidspecialiste, mij te behandelen met een Simildiet Fruitzuurpeeling.
Ik verklaar hierbij na aanleiding van raadpleging:





Ik ben op de hoogte van de aard, doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling.
Ik heb gelezen dat er voor en na de behandelingen bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te
bereiken.
Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn ziekten, medicijngebruik en evt. overgevoeligheden.
Ik weet dat er mogelijke complicaties kunnen optreden en bij het vermoeden ervan neem ik contact op.
Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling.
Ik heb bovenstaande informatie plus de verklaring alsmede het klantadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en
begrepen en ga hiermee akkoord.
Ik wil de Simildiet fruitzuurpeeling uit vrije wil ondergaan en neem hiervoor mijn eigen verantwoordelijkheid.
Indien u akkoord gaat met het uitoefenen van de behandeling nadat u bent geïnformeerd en zelf heeft gelezen over
bovengenoemde aspecten, verzoeken wij u onderstaand te ondertekenen.
Plaats:
....................................................
Datum: ....................................................
Handtekening Cliënt:
Handtekening huidspecialist: