Intake formulier - Schoonheidssalon Maresa

Dermaroller intake / informatie formulier
Naam:
Geboortedatum:
Beroep:
Primaire wens/doel van deze behandeling:
Secundaire wens/doel:
Heeft u ooit eerder een dermaroller behandeling gehad
Zo ja, voor welke indicatie?
Hoeveel behandelingen heeft u toen gehad?
Hoe waren de reacties en ervaringen?
Uw gezondheid:
Bent u het afgelopen jaar onder doktersbehandeling
geweest?
Heeft u gezondheidsproblemen, nu of in het verleden? Zo
ja, welke?
Gebruikt u regelmatig medicijnen, supplementen en
vitamines? Zo ja, welke?
Heeft u een pacemaker?
Heeft u een allergie? zo ja welke?
Maakt u gebruik van collageen injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Botox injecties?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Maakt u gebruik van Fillers?
Zo ja, de huid 7 dagen laten rusten zowel voor als na de
injecties
Gebruikt u bloedverdunners
Heeft u wel eens last van een koortslip/of blaarsjes op de
lip?
Graag deze intake formulier invullen opslaan en digitaal retour zenden.
naar email: Schoonheidssalon Maresa
De volgende pagina is een informatie en toestemmingsformulier, deze hoeft u niet uit te printen en te ondertekenen.
Leest het alvast even op uw gemak door, bij uw afspraak met uw huidspecialist wordt deze toestemmingsformulier met u
doorgenomen en eventuele vragen beantwoord.
DERMAROLLER INFORMATIE EN TOESTEMMINGSVERKLARING
Wat is een Dermaroller/mesotherapie behandeling:
Dermaroller is een professionele behandeling waarbij zichtbare huidverjonging en collageenstimulatie
wordt bereikt. De dermaroller wordt hierbij gebruikt om de huid toegankelijker te maken voor de
werkstoffen. Dit is een veilige en effectieve manier zonder de huid te beschadigen. De dermaroller
bestaat uit een roller waar 0.5 mm of 1.0 mm naalden aan zitten, gemaakt van titanium. De roller wordt
geleverd in een steriele en speciale verpakking. Deze wordt voorzien van uw naam en bij ons in het
instituut bewaard.
Wat gebeurt er in de huid:
De dermaroller maakt microscopische kleine kanaaltjes in de huid, en stimuleren zo de groeifactoren
van de huid. Hierdoor worden essentiële vezels in de lederhuid, o.a. collageen, gestimuleerd in
aanmaak. De kanaaltjes maken het makkelijk om werkstoffen dieper in de huid te brengen. Door de
genezing van de kanaaltjes wordt de celdeling bevorderd. Hierdoor worden rimpels verminderd en de
huidtextuur verbeterd.
Wat zijn de voordelen:
- Natuurlijke collageenstimulatie.
- Kan worden toegepast op een dunne en gevoelige huid.
- Beter resultaat van uw thuisverzorgingsproducten en dus meer effectiviteit.
Waarvoor kan ik dermaroller gebruiken:
- Rimpeltjes en fijne lijntjes, een zonbeschadigde huid, een vale rokershuid.
- Hyperpigmentaties, grove poriën en oneffen textuur, oppervlakkige acne littekens.
Wat zijn de contra-Indicaties:
Dermaroller is niet geschikt voor mensen met een van de volgende huidbeelden:
- Huidkanker, wratjes, verheven moedervlekken, infecties, rosacea, eczeem,psoriasis, extreme
couperose, open wonden, actieve acne en tijdens medische behandelingen zoals bijvoorbeeld
chemotherapie.
Hoe vaak moet u een behandeling ondergaan:
Wij adviseren een zestal behandelingen met een interval van ca. 3 weken te ondergaan. Soms is het
raadzaam eerst een microdermabrasie of chemische peeling te laten doen alvorens te beginnen met
de dermaroller. Dit om vanaf de eerste dermaroller behandeling betere resultaten te kunnen boeken.
Na de kuur adviseren wij 1 losse behandeling per 3 tot 6 maanden, dit om de behaalde resultaten te
behouden.
Wat kan ik van een behandeling verwachten:
Voor een eventuele eerste dermaroller behandeling vindt er altijd eerst een intakegesprek plaats.
U bespreekt samen met de schoonheidsspecialist uw medische gegevens en
probeert in overleg met haar te beslissen of dermaroller een geschikte behandeling voor u zal zijn. De
schoonheidsspecialist bepaalt uw huidtype en legt uit wat er allemaal bij de behandeling komt kijken
en wat u van de behandeling mag verwachten, hierbij krijgt u ook advies met betrekking tot de
thuisproducten. Ook wordt dit informed-consent getekend waarmee u de schoonheidsspecialist
toestemming geeft om de dermaroller behandeling uit te voeren.
Waaruit bestaat de behandeling:
Bij aanvang van de behandeling wordt de huid eerst grondig gereinigd. Daarna wordt met speciale
Peeling de huid voorbereid. Vervolgens kan de dermaroller behandeling beginnen.
Afhankelijk van uw wens wordt het gezicht, de hals en eventueel het decolleté behandeld met de roller en worden
specifieke werkstoffen, aangepast aan uw huid, opgebracht. Hierna wordt uw huid voorzien van hoogwaardig
Hyaluronzuur, en andere serums die de huid intensief hydrateert en de werkstoffen dieper in de huid transporteert,
vervolgens wordt een masker aangebracht, die de huid tot rust brengt. De behandeling wordt afgesloten met een
hydraterende dag verzorging en een zonbescherming.
Ondervind ik ongemak tijdens de behandeling:
Tijdens het rollen kan er ongemak ontstaan doordat de naaldjes de huid openen. Wij werken snel en
doeltreffend teneinde de tijd van het rollen tot ongeveer 10 min te beperken. De rest van de behandeling
verloopt rustig en prettig ontspannend.
Wat kan ik direct na de behandeling verwachten:
Na de behandeling kan de huid iets trekkerig en droog aanvoelen en enige roodheid vertonen net als
wanneer u iets te lang in de zon heeft gezeten. Dit is de volgende dag weer verdwenen.
Moet ik me aan bepaalde regels houden na de behandeling:
Wij adviseren u dezelfde dag geen make-up te gebruiken.
Op de dag van behandeling adviseren wij geen intensieve sport te beoefenen, niet te gaan zwemmen, geen zonnebank en
geen sauna te bezoeken.
Beperk gebruik van alcoholhoudende dranken en sterk gekruide voeding.
Moet ik bepaalde producten na de behandeling gebruiken:
De producten van Dr. Murad zijn afgestemd op intensieve huidverbeterende behandelingen
en worden ook geadviseerd voor thuisgebruik. Tevens adviseren wij u om een goede zonbescherming
te gebruiken.
Worden de dermaroller behandelingen vergoed door de zorgverzekeraars:
Informeer hier naar bij uw zorgverzekeraar. Bij diverse indicaties (bv acnelittekens) is namelijk een
vergoeding mogelijk. Dit verschilt echter wel per zorgverzekeraar/polis.
Toestemmingsformulier voor Dermaroller behandeling
Uw naam:
.......................................................
Geboorte datum: .......................................................
Insitituut:
Schoonheidssalon Maresa
Cleopatralaan 5
1183 ct Amstelveen
Ik geef hierbij toestemming aan de huidspecialiste, mij te behandelen met de dermaroller.
Ik verklaar hierbij na aanleiding van raadpleging:





Ik ben op de hoogte van de aard, doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling.
Ik heb gelezen dat er voor en na de behandelingen bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te
bereiken.
Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn ziekten, medicijngebruik en evt. overgevoeligheden.
Ik weet dat er mogelijke complicaties kunnen optreden en bij het vermoeden ervan neem ik contact op.
Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling.
Ik heb bovenstaande informatie plus de verklaring alsmede het klantadvies zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en
begrepen en ga hiermee akkoord.
Ik wil de behandeling met de dermaroller uit vrije wil ondergaan en neem hiervoor mijn eigen verantwoordelijkheid.
Indien u akkoord gaat met het uitoefenen van de behandeling nadat u bent geïnformeerd en zelf heeft gelezen over
bovengenoemde aspecten, verzoeken wij u onderstaand te ondertekenen.
Plaats:
....................................................
Datum: ....................................................
Handtekening Cliënt:
Handtekening huidspecialist: