Informed consent hyaluronzuur filler
advertisement
TOESTEMMINGVANDEPATIENT VOOREENBEHANDELINGMETFILLERS Restylane®(Restylane,RestylanePerlaneTM,RestylaneLipVolumeTM,RestylaneSubQTM,Restylane VitalTM,RestylaneVitalTMLightRestylaneLipRefreshTM)zijnsterielegelsdiebestaanuit gestabiliseerd,niet-dierlijk,hyalruonzuur.Deproductenwordenindehuidgeïnjecteerdomlijntjes, rimpelsenvouweninhetgezichttecorrigeren,omlippentemodellerenengezichtscontourente vormenenomdehuidvanbinnenuittehydrateren(devitalenrefreshproducten).Zewordenook gebruiktomdeelasticiteitvandehuidteherstellenenonregelmatighedenvanhethuidoppervlakte verminderen. MijnbehandelendartsheeftuitgelegdhoeenwanneerRestylaneproductenwordengebruikt.Ikheb demogelijkheidgehadomvragentestellenenhebdaaropbevredigendeantwoordengekregen.Ik hebspecifiekeinformatiegekregenoverwanneerdebehandelingmetRestylaneproductennietmoet plaatsvindenendatbepaaldereactiesnormaalzijnincombinatiemetdeinjecties.Dezereactieszijn meestalmildtotmatigenverdwijnenmeestalkortnadeinjectie.Zeverdwijnenmeestalnaeenpaar dagennadeinjectieindehuid,binneneenweeknadeinjectieindelippen. Ikbenookgeïnformeerdoverderisico'sdieverbondenzijnbijhetinjecterenvangebiedenmet onderliggende,gevoeligestructuren(bijv.zenuwen,bloedvatenenogen,wanneerrimpelsrondde ogenbehandeldworden).Tijdelijkebijwerkingendieverbandhoudenmetdeinjecties,waaronder zwelling,roodheidengevoeligheid,komenvoor.Ditzijnopzichzelfstaandeberichtenoverkleine gezwellendiezichinhetbehandeldegebiedontwikkelenenonregelmatighedendieenkelemaanden kunnenaanhoudenwanneerdeinjectieindehuidteoppervlakkigis. Inzeldzamegevallenzijnontstekingsreactiesgemeld,waaronderroodheid,zwellingenverhardingop deplaatsvandeinjectie,waardoorhetomringendeweefselkanwordenbeïnvloed.Reactiesdeden zicheenpaardagenofeenpaarwekennadebehandelingvoor.Zezijnoverhetalgemeenlichttot middelmatigenself-limiting,endegemiddeldeduuristweeweken.Inuitzonderlijkegevallen herhaaldenreactieszichenhoudenzeenkelemaandenaan. Inzeeruitzonderlijkegevallenkwameneenlangdurigeverharding,ettervormingengrijzige verkleuringinhetbehandeldegebiedvoor.Dezereactieskunnenzichwekenofmaandennade behandelingontwikkelenenenkelemaandenaanhouden.Inuitzonderlijkegevallenhoudendeze reactieslangeraan,maardezereactiesnemengewoonlijknaverloopvantijdaf.Korstvormingen vervellenvanhetweefselinhetbehandeldegebiedzijnnogzeldzamerenresulterenzeldenineen oppervlakkigelittekenformatie.Mijnbehandelendartsheeftmeookgeïnformeerddat,afhankelijk vanhetbehandeldegebiedendeinjectietechniek,effectendoordebehandelingmetRestylane6-12 maandenkunnenaanhouden(lippenongeveer6maanden),maardatdezeperiodelangerofkorter kanzijn.Eenvervolgbehandelinghelptdegewenstecorrectietebehouden. Hiermeeverklaarikookdevragenbetreffendemijnmedischevoorgeschiedenisnaarmijnbeste wetentehebbenbeantwoord.Ikstemermeeinommij,telatenfotograferen. IkgeefhierbijmijntoestemmingvooreenbehandelingmetFILLERS. Naamvandepatient: Datum: Handtekeningvandepatient: Handtekeningvandearts:
