Bipolaire stoornissen (DSM-5 Bipolar and related disorders)

PSYCHIATRIE: SAMENVATTING
CLASSIFICATIE IN DE PSYCHIATRIE
1. HISTORISCHE ACHTERGROND
 Veel nomenclaturen (=naamgeving)
 Basis:
o
Fenomenologie (= een tak van de moderne filosofie die zich bezighoudt met
de beschrijving en classificatie van verschijnselen)
~ Rumke: Gedetailleerde beschrijvingen van patiënten
o
Etiologie (= leer der ziekte-oorzaken)
o
Beloop (van ziekten)
HISTORIEK:
 DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
 Mental Disorders uit de ICD = International Classification of Diseases
 Beide evenwaardig
 Conversie-regels
 Cursus: DSM als classificatiesysteem omdat dit in Europa en Noord-Amerika veruit het
meest gebruikte systeem is.
1.1 DSM EN ICD: ONTWIKKE LING
 Eind 19e E: drijfveer: inzicht in de stoornissen “idiocy/insanity”
 Na WO II: veteranen hadden “psychische klachten”
o
Veterans Administration: aan ICD-6 voor het eerst een sectie Mentale
Stoornissen toegevoegd.
o
In 1952 werd een variant vanuit de American Psychiatric Association (APA)
gepubliceerd die dan DSM-I werd genoemd.
o
DSM I: Glossarium (= Lange lijst met termen met hun definitie ~ verklarend
woordenboek). De oorzaken en gevolgen werden er nog niet in beschreven.
o
Beïnvloed door het begrip reactie:

Mentale stoornissen komen voort uit de reactie van de persoonlijkheid
op psychologische, sociale en biologische factoren

Gebaseerd op de psychobiologische visie van Adolf Meyer.
 DSM-II en ICD-8: Leek sterk op DSM-I, maar zonder reactievorming.
1
 DSM-III (1980): Grote doorbraak:
Eerste boek met symptomen van de ziekten en een “handleiding” (-> Zoveel van die
symptomen voor gedurende een bepaalde tijd wijzen op deze ziekte…)
o
o
Methodologische innovaties in:

Expliciete diagnostische criteria

Multi-axiaal systeem

Descriptieve benadering die neutraal was ten opzichte van de
etiologie
Op basis van:

Validatie-onderzoek van diagnostische criteria

Ontwikkeling van semi-gestructureerde interviews.
o
DSM-III: vertoonde inconsistenties
o
Werkgroep APA: DSM-III-R (1987)
1.2 DSM-IV EN DSM-5
 Drie grote pijlers die validiteit van DSM-III-R toetsten:
o
Literatuur reviews
o
Data-heranalyse
o
Veldonderzoek
“Kloppen de bevindingen die we gedaan hebben ook in andere landen?”
 Inconsistenties over andere landen.
 Hoge drempel om te veranderen van DSM-III naar DSM-IV:
o
Categorie NOS (Not otherwise Specified) of NAO (Niet Anderszins
Omschreven) is bij de meeste categorieën toegevoegd om de “not
infrequent presentations that are at the boundary of specific categorical
definitions” te kunnen benoemen.
 DSM-IV (1994) en zeer beperkte tekstrevisie DSM-IV-TR (2001)
o
DSM-IV-TR: deze wordt niet als een nieuwe versie beschouwd.
 DSM-5 (2013): Engelstalige versie
o
2014: Nederlandstalige versie
2
1.2.1
DSM-IV-TR: DEFINITIE VAN EEN MENTALE STOORNIS
 Verwijzen naar Mentale Stoornissen zou kunnen een dualiteit tussen mentale en
fysische stoornissen zou kunnen suggereren!
NIET: Scheiding tussen lichaam en geest
o
NIET: Cartesiaans mind/body principe
o
Uitleg: Het is niet zo omdat de DSM over mentale stoornissen spreekt, dat
lichaam en geest gescheiden zijn. Lichaam en geest werken in een
wisselwerking met elkaar. Maar alleen spreken over “Mentale stoornissen” zou
dit wel kunnen suggereren.
 In DSM-IV wordt elke stoornis geconceptualiseerd als een
o
Klinisch significant gedrags- of psychologisch syndroom patroon
o
Dat geassocieerd is met actuele distress of tekort in het functioneren bij een
individu of gepaard gaat met een significant risico op lijden, dood, pijn,
gebrek of een belangrijk verlies aan vrijheid.
 Hierbij mag het niet gaan over:
o
Een te verwachten en cultureel antwoord op een gebeurtenis (bvb het
overlijden van een geliefd persoon).

Dit is en blijft een heikel punt aangezien culturen verschillend zijn en
verscheidene visies hebben op een gebeurtenis.
 DSM stelt expliciet als NIET mentale stoornis:
o
Afwijkend gedrag (bvb politiek, religieus of seksueel (zoals bv.
Homoseksualiteit))
o
Conflicten die bestaan tussen een individu en de maatschappij
 TENZIJ: de afwijking of conflict een symptoom of een disfunctie van het individu zijn.
o
Als voorbeelden:

1. Iemand kan afwijkend gedrag stellen door als kluizenaar te leven, en
dit op basis van politieke ideeën of overtuigingen, en zich aan de
maatschappij te onttrekken zonder daarom van een mentale stoornis
te moeten spreken.

2. Anderzijds kan dit gedrag als kluizenaar op basis van een politieke
overtuiging ook een belangrijk symptoom zijn van bijvoorbeeld
schizofrenie.
Concreet: Als iemand bijvoorbeeld tegen de maatschappij is en daarom er niet aan
meedoet, is dat zijn goed recht en is deze niet per sé mentaal anders. Als iemand tegen de
maatschappij is en er niet aan meedoet omdat hij een soort van paranoia heeft ten opzichte
van alle andere mensen, dan heeft hij waarschijnlijk wel een mentale stoornis.
3
 DSM-IV is gelukkig zeer expliciet
o
classificatie van mentale stoornissen: “geen mensen” maar wel
“ziektebeelden die mensen hebben” classificeert.
o
DSM deelt dus ziektebeelden in in groepen. Hij deelt geen mensen in in
groepen, mensen hebben gewoon een bepaald ziektebeeld.
 Er werd dan ook expliciet vermeden om te spreken van “een schizofreen” of “een
alcoholicus” – zoals dit nog wel gebeurde in DSM-III-R – maar van “een individu met
Schizofrenie” of “een individu met Alcohol Afhankelijkheid”.
 Het is belangrijk dat iedereen deze correcte en respectvolle benaming gebruikt in het
dagelijks werk!
1.2.2
VOORDELEN EN BEPERKINGEN VAN DE CATEGORIALE BENADERING
 DSM-IV en DSM-5: “categoriale classificatie” te gebruiken.
 Voordelen:
o
Organisatie en overdracht van informatie in het dagelijkse beroepsleven
o
Analoog met medische wetenschappen.
o
Werkt het best indien alle individuen die tot een categorie behoren een
uniforme groep zouden zijn en wanneer de verschillende categorieën elkaar
mutueel zouden uitsluiten. Dit is in de klinische praktijk uiteraard niet altijd zo...
 DSM-IV en DSM-5 erkent duidelijk
o
Dat categorieën niet homogeen zijn qua samenstelling,
o
Onmogelijk absolute grens tussen stoornis en normaliteit
o
Onmogelijk grens tussen de verschillende categorieën.
 Het is en blijft dus een probabilistisch instrument.
 Categorieën zijn gebaseerd op de noodzakelijke aanwezigheid van een aantal
criteria uit een langere reeks die wordt gepresenteerd (“Choice principle”).
o
Borderline Persoonlijkheidsstoornis: Minimaal 5 van de 9 criteria
De DSM deelt ziektes in categorieën die niet homogeen zijn in. De DSM maakt van een
dimensionele variabele een categoriale variabele en dat is niet volledig juist.
0
100
4
 Moet DSM in de toekomst dimensioneel worden?
 Voordeel van Dimensioneel systeem:
o
Betrouwbaarheid van diagnose zou toenemen
o
Subthreshold fenomenen detecteren. (Hier zijn veel discussies over want de
beslissing of een patiënt al dan niet een ziektebeeld vertoont, bepaalt
verschillende mensen hun leven.)
 Nadeel van Dimensioneel systeem:
o
Minder goed bruikbaar in de klinische praktijk
o
Risico op verwarring bij wetenschappelijk onderzoek
 De toekomst, vooral gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, zal uitwijzen of het
systeem dimensioneel zal worden dan wel categoriaal zal blijven.
1.2.3
GEBRUIK VAN DSM BIJ KLINISCHE BEOORDELING
 De criteria moeten gebruikt worden door individuen
o
met een voldoende klinische training
o
met ervaring in diagnostiek.
 DSM-IV en DSM-5 mag niet op een mechanische manier gebruikt worden door niet
getrainde personen.
 DSM-IV en DSM-5 vormt een leidraad bij de klinische beoordeling en mag niet “in a
cookbook fashion” worden gebruikt.
1.2.4
GEBRUIK VAN DSM IN FORENSISCHE CONTEXT
 DSM-IV stelt dat het gebruik van DSM-IV en DSM-5 categorieën, criteria en tekstuele
beschrijvingen die gebruikt worden in forensisch-psychiatrische context een significant
risico lopen om te worden misbruikt of misbegrepen.
 Probleemstelling: Geen perfecte fit is tussen

De vragen en de bezorgdheden van de juridische wereld

De informatie die vervat zit in een klinische diagnose.
 In de meeste gevallen is “het hebben van een DSM diagnose niet voldoende om het
bestaan van een “juridische” standaard, zoals juridische competentie en vatbaarheid
voor toerekening, inhoudelijk in te vullen”
 Additionele informatie “buiten de inhoud van DSM”.
o
Dit is het veld van de forensische psychiatrie.
o
In de praktijk blijft DSM-IV het centrale instrument en wordt dit aangevuld met
specifieke onderzoeken en risicotaxatie.
5
1.2.5
ETNISCHE EN CULTURELE BESCHOUWINGEN
 Probleemstelling:
o
Bij diagnostiek: ook personen die niet horen bij de westerse samenleving
o
DSM-IV grotendeels gebaseerd op West-Europees en Noord-Amerikaans
onderzoek.
 Ideaal:
o
Clinicus kent de etnische en culturele gebruiken van het individu
o
Praktijk: niet haalbaar
 Voorbeeld:
o
Religieuze gebruiken of geloof (vb het zien of horen van de overledene tijdens
een rouwperiode) verkeerd gediagnosticeerd worden als Psychotische
Stoornis.
 Ook omgekeerd:
o
Onze westerse en deels rooms-katholiek geïnspireerde cultuur “aanvaardt”
dat in de rooms-katholieke ritus een hostie als “ dit is het lichaam van christus”
wordt voorgesteld en dat sommige individuen dit ritueel ook als
“daadwerkelijk” aannemen of geloven. Men kan zich de vraag stellen hoe
een niet Westerling dit zou kunnen interpreteren
2. OPBOUW V AN DSM: MULTI-AXIAAL SYSTEEM
 Men heeft het assenstelsel laten vallen. Door o.a. de farmaceutische lobby die geen
medicijnen wou uitschrijven voor as II, maar er waren ook klinische.
Opbouw: Multiaxiaal, vijf assen (Voorbeelden en uitleg bij assen, zie dia’s (niet te kennen))
 As I:
o
o
Klinische stoornissen
Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
 As II:
o
o
Persoonlijkheidsstoornissen
Zwakzinnigheid
 As III:
o
Somatische aandoeningen
 As IV:
o Psychosociale en omgevingsproblemen
 As V:
o
Algehele beoordeling van het functioneren
6
SCHIZOFRENIE-SPECTRUMSTOORNIS EN PSYCHOSE
1. HISTORISCH OVERZICHT
ASPECIFIEKE BEWARING : “PEST- EN DOLHUIZEN”
 Doel = maatschappij beschermen
o
1539: “tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden”
o
1593: wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele crancksinnische”
personen onderdak te geven (+ per week 30 schellingen per patiënt)
SPECIFIEKE BEWARING: “ASYLUM”
 Doel: maatschappij beschermen
o
Eerste instelling: “Bedlam” (St Bethlem’s Hospital London)

Aanvankelijk: straf voor “immoraliteit” (het psychiatrisch ziektebeeld
was: immoreel zijn)

Later (1700): “patients”;

Organisatie (1734): curable/incurable
 Schets van hoe het toen was:
“In the 18th century people used to go there to see the lunatics. For a penny one
could peer into their cells, view the freaks of the "show of Bethlehem" and laugh at
their antics, generally of a sexual nature or violent fights. Entry was free on the first
Tuesday of the month. Visitors were permitted to bring long sticks with which to poke
and enrage the inmates. In 1814 there were 96,000 such visits.
PSYCHOSENZORG
 Residentieel verblijf
o “aangeleerde afhankelijkheid”
o Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
o Therapieën: oa koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie: “bezig zijn”
o
o
Patiënten werden niet opgeleid waardoor ze verschillende skills verloren die ze
anders wel zouden kunnen. Men probeerde ook therapieën die vaak niet
werkten.
Mannen en vrouwen werden gescheiden, maar er werd tenminste voor
gezorgd dat ze niet vastgehouden of uitgescholden werden. Maar echt een
leven hadden ze nog niet. Ze werden beziggehouden. Men ging een instelling
binnen en geraakte er moeilijk of bijna niet uit.
Belangrijke rol voor Dr. Guislain 
7
ELEKTROSHOCK THERAPIE
 1926: “insult is belangrijk”
Na een epileptisch insult waren mensen tijdelijk verlost van hun schizofrenie. Ze deden
er dus veel aan om een epileptische aanval te proberen uit te lokken.
 1937: Cerletti (toestel)
Elektroshocks zonder spierverslappers: breken van benen, armen, rug… = gevaarlijk!!
 Beroemde ECT patiënten:
o Ernest Heminghway
o Vladimir Horowitz (pianist)
o Lou Reed
 Nog steeds: belangrijke behandeling (ook voor andere aandoeningen: zie verder in
cursus)
LOBOTOMIE
 Egas Moniz, Portugees neurochirurg
o
Heeft Nobelprijs geneeskunde gewonnen (1941)
o
Gebruikte specifiek leukotoom via boorgat
Leukotoom =”Wisser”. Een soort mesje waarmee hij verbindingen in de
hersenen kapot maakte.
 Effectief, maar bijwerkingen... (Zoals oncontroleerbare gedragingen)
o
In rug geschoten door één van zijn gelobotomiseerde patiënten
ICE-PICK LOBOTOMY
 Freeman, uitvinder van de “snelle lobotomie” (1945)
o Gebruikte een “Ice Pick” in plaats van een leukotoom
o Onder lokale anesthesie ingebracht met een hamer

“this perforates skin, subcutaneous tissue, bone and meninges in a
single plunge”
Algemeen: Binnen een psychiatrisch ziekenhuis werden de mensen “braaf”, bijna als een
soort “planten”.
8
2. SYMPTOMEN
 Didactische opmerking:
o
Term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
o
Psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen
maar kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...
o
De meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie
(hier verder besproken)
Schizofrenie heeft 5 kernsymptomen
2.1 POSITIEVE SYMPTOMEN
 = symptomen die iemand anders niet heeft: “ze zijn erbij gekomen”
vb. Wanen, hallucinaties,...
 Gedrag + …. POSITIEVE SYMPTOMEN
 Biochemie: Teveel aan dopamine mesolimbisch
2.1.1
WANEN
Wanen = denkstoornis
 Niet passend binnen cultuur of religie
o
Vb. Voodoo
 Zelden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen.
(De patiënt denkt dus dat de anderen niet juist (na)denken en hij wel.)
9
FREQUENT VOORKOMENDE WANEN:
 Vervolgingswanen
o
Vb. Denken dat er een complot is tegen u, u gevolgd wordt, uw telefoon
afgetapt wordt...
o
Wordt als zeer bedreigend ervaren
 Grootheidswanen
o
Vb. de uitverkorene van God, Napoleon, bovennatuurlijke gaven,…
o
Vb. Nietschze en de Ubermensch
 Betrekkingswanen
o
Vb. Boodschap op TV is specifiek naar mij gericht
 Armoedewanen
o
Vb. Niet corrigeerbare overtuiging failliet te zijn
 Schuldwanen
o
Vb. Gespiekt op school, geleend maar niet teruggegeven, overspel-in-hethart… en daarom nu een straf: uitbreken van een oorlog.
Overspel in het hart: Denken aan een andere vrouw, of iemand anders dan
de eigen partner zelfs maar mooi vinden. Men doet niets verkeerd met deze
vrouw maar heeft toch het gevoel de eigen partner bedrogen te hebben.
2.1.2
HALLUCINATIES
Hallucinaties = stoornissen van de waarneming
 Zelden heeft de patiënt hier inzicht in
 Kunnen stemmings-congruent of stemmings-incongruent zijn
 Vijf types
o
Auditieve hallucinaties
o
Visuele hallucinaties
o
Tactiele hallucinaties
o
Olfactorische hallucinaties
o
Gustatorische hallucinaties
10
AUDITIEVE HALLUCINATIES: (GEHOOR)
 Enkelvoudige:
o
vb. bellen, kraken, kauwgeluiden
 Stemmen: (Overactivatie van het gehoorcentrum door een teveel aan Dopamine.)
o
Woorden: vb “moordenaar”, “hoer”
o
Zinnen en conversaties
o
Komen uit radio, uit hoofd, uit darmen, uit stopcontact
o
In “Tweede” en “Derde”-persoon; resp. Tegen en Over de patiënt
o
Cave!! BEVELSHALLUCINATIE

Tweede persoon

Aanzet tot zelfmoord of moord
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,...
 fMRI- of PET-scan: Hebben activiteit in het gehoorcentrum wanneer het helemaal stil is
en ze stemmen horen. Bij een onderzoek hebben ze mensen in een stil lokaal
geplaatst en via een micro hetzelfde gezegd als de stemmen zeiden maar de ppn'n
hadden meteen door dat het andere stemmen waren en niet die uit hun hoofd.
VISUELE HALLUCINATIES: (ZICHT)
 Enkelvoudige:
o
vb. Lichtflitsen, schaduwen
o
Vb kleurvervormingen: (zie verder: middelen: Lucy in the Sky with Diamonds)
 Taferelen:
o
Vervormde gezichten
o
Complexe scènes
 Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
TACTIELE HALLUCINATIES: (GEVOEL)
 Vaak enkelvoudig:
o
Vb: krioelen van beestjes op de huid
o
Vb: gevoel van elektriciteit in de darmen
11
OLFACTORISCHE HALLUCINATIES: (GEUR)
 Stemmings-congruent vb. Rotten van darmen
 Stemmings-incongruent vb. Geur van zwavel (duivel uit de hel)
GUSTATORISCHE HALLUCINATIES
 Vb. Smaak van rot voedsel of van faeces
 Tactiele, olfactorische en gustatorische hallucinaties komen voor bij schizofrenie,
manie, depressie, dementie, delirium,…
FORMELE DENKSTOORNISSEN
= Vorm van denken is verkeerd.
 Associatief denken:
o
vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
o
Associaties liggen/zijn verkeerd. Er is geen echte inhoud van de zinnen.
 Neologismen:
o
vb. Mars-verbinding, bufkuf, …
o
Neologismen: nieuwe woorden uitvinden en deze gebruiken. Ze vinden het
ook raar als andere mensen dit niet begrijpen.
 Versperring in het denken
o
Vb. Gedachtenblokkering (Sperrung)
o
Bv. Uitleg/activiteit geven en opeens stoppen.
 Gestoord taalbegrip
o
Metaforen
o
Metaforen niet goed kunnen begrijpen.
12
2.2 NEGATIEVE SYMPTOMEN
 = Verlies aan dagdagelijkse activiteit, aan initiatief
 Resulterend in het niet normaal kunnen werken
o
Terugtrekking
o
Afgevlakt contact
o
Passiviteit
=> Verminderde gedragsinitiatie
 Consequentie: Verminderde hygiëne, niet meer poetsen, rekeningen niet meer
betalen,…
 Gedrag - …. NEGATIEVE SYMPTOMEN
 Biochemie: Te weinig dopamine frontaal
o
!! POSITIEVE SYMPTOMEN: Teveel dopamine mesolimbisch
2.3 AFFECTIEVE SYMPTOMEN
 Zeer frequent “depressieve symptomen”
 Zeer hoge incidentie aan suïcide !!
o
1/10 van de schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
o
Vaak: gewelddadige suïcides

Zelfverbranding

Springen van grote hoogtes
2.4 AGRESSIEVE SYMPTOMEN
 Veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten
 Geen ziekte-inzicht, vooral bij aanvang van de ziekte
 Vaak: ook middelenmisbruik!
 Beperkte toerekeningsvatbaarheid!!
2.5 COGNITIEVE SYMPTOMEN
 Concentratie en geheugenstoornissen
 Vooral vroeger: versterkt door de medicatie
 GEEN aantasting van de intelligentie !!
13
3. CLASSIFICATIE EN ZIE KTEBELOOP
 Overzicht schizofreniespectrumstoornis en psychose:
Schizofrenie (= bekendste voorbeeld en meest voorkomende vorm in deze klasse) vooral op
ingaan en kennen, de symptomen van de andere ziektebeelden niet kennen.
3.1 EPIDEMIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE
 Chronische ziekte: De kans is bijzonder klein dat je ervan geneest.
 Kraepelin: “dementia praecox” (19e-20eE) (= Eerdere naam voor: Schizofrenie.
Betekent letterlijk: Het verliezen van het verstand op een vroege leeftijd)
 Prevalentie: 1 % (als eerste-graadsverwant: 10%)
 Komt voor bij evenveel mannen als vrouwen
 Leeftijd van eerste symptomen: 16-22 j
 Werelwijd gelijke incidentie
3.2 SCHIZOFRENIE: AANV AN G VAN DE ZIEKTE
 Late adolescentie - vroege volwassenheid
o
Zeldzaam: begin op kinderleeftijd of na 60 jaar
 Prodromi: De periode waarin de aanzet tot de ziekte gegeven wordt. Men wil graag
de positieve opstoot waarmee schizofrenie begint voorkomen. Waarom vindt deze
opstoot pas tijdens de adolescentie plaats?
o
Soms normale ontwikkeling
o
Soms: “vreemd”: introvert, vreemde interesses, “is veranderd”
14
 Eerste symptomen
o
vaak acuut: plots psychotische symptomen; soms ook depressief
o
Soms insidieus, met graduele verandering (Maar meestal abrupt.)
o
Meestal geen ziekte-inzicht => tussenkomen van buitenaf
Positieve symptomen kunnen we vaak met medicatie wel stillen, maar met als gevolg dat de
ziekte zogezegd onder de normaal zakt en negatieve symptomen begint te vertonen ( mede
door voorafgang van die opstoot van positieve symptomen). Er is iets weg bij de patiënt.
Wanneer men stopt met de medicatie worden de positieve symptomen steeds erger tot er
weer medicatie moet toegediend worden en dan komen de negatieve symptomen erger
terug.
3.3 VERLOOP VAN SCHIZOFRENIE
 Zeer zelden: restitutio ad integrum (Volldig herstel)
 Opstoten
o
Duur: dagen-weken-maanden
o
Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-events
 Partiële remissie (“Schub”)
o
Toename van negatieve symptomen
o
In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” – suïcidaal gedrag
 Zeer belangrijke invloed van behandeling
o
Medicamenteus (= ZEER BELANGRIJK!)
o
Psycho-educatie (Mensen (Familie, vrienden, patiënt,… ) alles uitleggen over
de ziekte, dat is de psycholoog zijn rol.)
o
Stabiele levenssituatie
3.4 ETIOLOGIE VAN SCHIZOFRENIE
 Predisponerende factoren (Zijn niet veranderbaar)
o
Genetica:
 50% concordantie bij monozygote en 10% bij dizygote tweelingen

Aangezien de opvoeding door de ouders ten opzichte van
monozygote of dizygote tweelingen hetzelfde is, toont dit groot
verschil aan dat er duidelijk een genetische invloed is.
 Aanwijzingen voor genetische defecten vb. Dysreguline-gen
 Geschatte bijdrage genetica: 70-80%
o
Dopaminerg systeem
15
 Uitlokkende factoren:
o
Tijdens puberteit veel hormonale veranderingen, lokt dit schizofrenie uit?
Belangrijke factor die opstoot uitlokt: marihuana.*
o
Biologische factoren: leeftijdsgebonden eerste symptomen
o
Psychosociale stressoren? Draagkracht < draaglast
 Onderhoudende factoren
o
Sociale en familiale effecten
* Als je genetisch "voorbeschikt" bent, kan cannabis de kans vergroten dat de ziekte ook
effectief tot uiting komt.
3.5 IMPACT V AN DE SYMPTOMEN OP HET FUNCTIONEREN VAN DE PATIËNT
De patiënt heeft niet het meeste last van de positieve symptomen, maar eerder van de
negatieve symptomen.
De patiënt voelt aan dat hij/zij sociaal en professioneel disfunctioneert en voelt zich dus niet
thuis in de wereld. Ze vinden dat ze het onvermogen hebben om nog ergens van te
genieten. Als arts vallen de positieve symptomen het meest op, maar het hinderlijkst voor de
patiënt zijn de negatieve symptomen.
Voor de buitenwereld natuurlijk zijn de positieve symptomen het hinderlijkst. (Daarom werden
deze heel lang vooral behandeld.)
3.6 BEMERKING: DUBBEL DI AGNOSE
 Schizofrene patiënten zoeken vaak toevlucht in “middelen”
 alcohol, amfetamine(-achtige), cannabis, cocaïne, hallucinogeen, opioïde, vluchtige
stof
16
4. BEHANDELING
4.1 BEHANDELING
4.1.1
EVOLUTIE IN DE PSYCHOSEN-ZORG: VAN RESIDENTIEEL VERBLIJF TOT
REHABILITATIE
 Residentieel verblijf:
o
“aangeleerde afhankelijkheid”
o
verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
Vroeger was dit een willekeurig systeem: Iemand kon naar de burgemeester gaan en
iemand aanduiden die psychotisch was. Daarna was de burgemeester bevoegd om
deze persoon te plaatsen.
De mensen moesten daar meestal heel hun leven blijven. De afdelingen man/vrouw
werden ook gescheiden.
 Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-psychotica) ➔ desinstitutionalisatie
o
Twee fasen:
 Vanaf 1950s: Typische neuroleptica

Controle over positieve symptomen
MAAR: de negatieve symptomen werden door deze medicatie
sterker! Dit wel met de garantie dat de positieve symptomen zo
goed als weg waren.
 Vanaf 1980s: Atypische neuroleptica

Controle over negatieve symptomen -> therapie nodig!

Probleem: compliance!

Riskant: Gewichtstoename, kans op diabetes,... en de mensen
hebben geen ziektebeeld dus willen zeker geen medicatie met
bijwerkingen nemen want "Ze zijn niet ziek"
 WHO (1980-1990): Psychiatrische rehabilitatie
o
Meer nadruk op zorg in familie en omgeving
o
Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten
o
Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit
o
Organisatie van ambulante en aangepaste klinische (crisis)behandeling
 Wanneer er zich een crisis voordoet, neemt men hen op en probeert
men hen zo goed en zo snel als het kan weer in de maatschappij terug
te plaatsen.
o
Shift van klinische psychotherapie naar psycho-educatie
 We kunnen met psychotherapie iemand die schizofrenie heeft niet
echt helpen. Wel met psycho-educatie: mensen leren hoe om te gaan
met hun ziekte en wat hun ziekte is. (Zorgen dat ze hun medicatie
nemen)
17
4.2 MEDICAMENTEUZE BEHAN DELING
Voorbeeld examen vraag: Bespreek voor positieve / negatieve symptomen de
medicamenteuze en CBT behandeling.
4.2.1
NEUROBIOLOGISCH MODEL
 In de vroegere maatschappij was de "gekte" verwijderen het belangrijkst. Men wil dus
de dopamine blokkeren.
 Positieve symptomen: TEVEEL aan DOPAMINE mesolimbisch
↔
Negatieve symptomen: TEKORT aan DOPAMINE frontale cortex
(mesocorticaal)
= Probleem bij de behandeling met
antipsychotica! (teveel ↔ te weinig)
4.2.2 TYPISCHE NEUROLEPTICA
 DOEL nr 1: Bestrijden van POSITIEVE SYMPTOMEN
o
Dus: BLOKKADE van dopamine receptoren
Dopamine van het brein verminderen is niet mogelijk.
Wel het effect van de dopamine kan verminderd worden. Men wil dus de receptor
blokkeren zodat de dopamine niet kan binden. Men maakt dus een molecule die op
de receptor past maar niets doet en dus blokkeert.
o
Typevoorbeeld: Haloperidol (Haldol)
 TYPISCHE NEUROLEPTICA: Maakt blokkade dopamine-neurotransmissie
Het doet TYPISCH datgene wat je verwacht dat het doet.
 De producten bestrijden de positieve symptomen maar hebben bijwerkingen op de
motoriek (De patiënt kon moeilijk bewegen en had weinig gelaatsuitdrukkingen) en
negatieve symptomen. Mensen worden hier jaren mee behandeld en iedereen is
tevreden buiten de patiënten.
Men mag nu wel geen patiënten meer dwingen om medicamenten te nemen.
18
4.2.2
HISTORISCH: CLOZAPINE (LEPONEX®; 1970)
 ONTDEKKING !!
Geringere Dopamine blokkade + Serotonine-2A blokkade is even effectief!
 Benaming: Atypische antipsychotica
 Kan schizofrenie ook behandelen, maar op een andere manier. ATYPISCH: werkt niet
alleen in op de stof die moet geblokkeerd worden maar ook op een andere en dit is
dus tegen de verwachting -> atypisch.
 WONDERPRODUCT !!
o
Uitstekend voor de POS symptomen
o
Voor het eerst: ook verbetering NEG symptomen
 DOCH:
o
Clozapine werkt plots van de markt gehaald na een aantal overlijdens
veroorzaakt door agranulocytose (= medisch vermindering van het aantal
korrelcellen(witte bloedcellen) in het bloed).

Product is giftig voor een bepaalde soort witte bloedcellen.
o
Terug geïntroduceerd wegens superioriteit van het product
o
Voorwaarden zijn strikt: regelmatige controles van witte bloedcellen en
formule
 Witte bloedcellen worden geteld en wanneer niet giftig voor de
persoon, mag hij dit medicament blijven nemen.
4.2.3
ATYPISCHE ANTIPSYCHOTICA « SEROTONINE-DOPAMINE ANTAGONISTEN »
 Voordelen:
o
POS symptomen: vermindering
o
NEG symptomen: verbetering
o
COGN symptomen: verbetering
o
AFFECTIEVE symptomen: verbetering
o
MINDER of GEEN EPS
o
GEEN TARDIEVE DYSKINESIE
o
MINDER of GEEN PROLACTINE stijging
 Nadelen:
o
CAVE!: METABOOL SYNDROOM (= is een aandoening van energieverbruik en
opslag. Symptomen: Obesitas, Hypertriglyceridemie, stijging nuchtere
glycemie, verhoogde bloeddruk…)
o
HOGERE KOSTPRIJS
 De nieuwe middelen hebben in veel mindere mate bijwerkingen als de oude…
19
4.2.4
OPLOSSING VOOR NEUROLEPTICA: INTRODUCTIE VAN ATYPISCHE
NEUROLEPTICA
 De nieuwere atypische antipsychotica zijn minder dopamine blokkerend = minder
negatieve symptomen inducerend
 Ze zijn toch antipsychotisch (vermindering van positieve symptomen) door hun
serotonine-2A blokkerende activiteit
 Serotonine-2A blokkade daarenboven draagt bij tot een verbetering van de
negatieve symptomen
 Door atypische antipsychotica: minder positieve en verbetering van de negatieve
symptomen
o
Heeft geleid tot betere resocialisatie
4.2.5 KEUZECRITERIA VOOR ANTI-PSYCHOTICA
 BALANS:
o
Effectiviteit op positieve SS
o
Effectiviteit op andere SS
o
Tolerantie (bijwerkingen)
o
Risico bij intoxicaties
o
Gebruiksgemak, voor patiënt en voor arts
4.3 PSYCHOEDUCATIE
4.3.1 PSYCHOSE VERKEERDE CONCEPTEN
 Vroeger is er heel lang gedacht dat de ouders verantwoordelijk waren voor
schizofrenie.
Men dacht dat de ouders teveel dubbele boodschappen hadden gegeven aan hun
kind.
o
4.3.2
Dubbele boodschap: je mag alles doen, buiten dit.
PSYCHOEDUCATIE
 Definitie:
o
Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over
aspecten van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie
te verbeteren
20
 Doelstelling:
o
Verbeteren van medicatie-compliance (De mate waarin de patiënt de
aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. Hiervoor moet de patiënt
snappen waarom hij die medicatie moet nemen.)
(= belangrijkste reden voor herval en hospitalisatie)
o
Voorkomen van herval
o
Verminderen van hospitalisaties
o
Bereiken van een maximaal niveau aan gezondheid
 Metafoor: De Brug (Vaak gebruikt voor psychoeducatie bij patiënten en familie)
4.4
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE: KENMERKEN EN PRINCIPES
 Kenmerken van CBT bij behandeling van psychosen:
o
Problem-oriented: eenduidige omschrijving van een probleem
o
Solution-focused: leidend naar (persistente) oplossingen
 Principes:
o
Wil verkeerde schema’s in de cognities veranderen
o
Omtrent de inschatting van situaties en stressmomenten,
omtrent de assumpties over het zelf, de wereld en de toekomst
Typische psychotherapie: " Beeldje eens in dat..."
Dit werkt niet voor psychotische patiënten want die kunnen zich het niet inbeelden/vatten.
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE:
 Resulteert in een veranderde visie:
Vb. WAAN =
Een irrationele overtuiging die niet tot rede te brengen is.
↔
Een sterk vastgehouden overtuiging die door vrienden niet wordt gedeeld.
o
4.5
Proberen de patiënt te laten nadenken of hij zich niet tóch ergens vergist in
zijn denken. Zo kan de waan wat afgezwakt worden.
FAMILIEZORG: BEGELEIDING VAN FAMI LIES
 Het is belangrijk dat iedereen hetzelfde gedacht/ dezelfde houding heeft tegenover
de patiënt => familie: co-therapeuten.

 Iedereen moet hetzelfde verwachten van de patiënt zodat de patiënt niet verward
wordt.
21
4.5.1 PSYCHOSOCIAL TREATMENT
 Education, compliance #1
 Hospitalize for acute loss of functioning
 Outpatient treatment is rehabilitative
 Psychoanalysis, exploratory therapies have limited value
 Families should be involved
4.5.2
OUTCOME VAN BEHANDELING
Verval na 1 jaar:
22
DEPRESSIEVE STOORNISSEN
1. STEMMING IS AFHANKELIJK V AN:
1.1 PERSOONSGEBONDEN FAC TOREN
 Biologische factoren
o
Hormonen
 Psychologische factoren
2.2 OMGEVINGSGEBONDE N FACTOREN
 Gebeurtenissen
 Seizoenen: Rond de lente geven mensen aan een betere stemming te hebben en
rond nov-januari de slechtste.
 Middelen
2. INTRODUCTIE
 Ziektebeelden
o
Kernsymptoom: abnormaliteit in de stemming
 Bij deze categorische indeling is het probleem dat men een zelf vastgestelde cut-off
(DSM) moet gebruiken om te bepalen of iemand "normaal" is of toch een
manische/depressieve episode heeft.
3. KLINISCHE BEELDEN – DIAGNOSTIEK
3.1 STEMMINGSEPISODES EN ZIEKTEBEELDEN
We moeten eerst de stemmingsepisodes kunnen vaststellen, daarna kunnen we overgaan
naar de diagnose van het ziektebeeld.
23
VASTSTELLING STEMMINGSPERIODES:
 Depressieve episode (Major Depressive episode)
 Manische episode (Manic episode)
 Hypomane episode (Hypomanic episode)
DIAGNOSE ZIEKTEBEELD:
 Vanaf 1 hypomanische/manische episode => bipolaire stoornis: Dit is heel belangrijk
omdat de behandeling volledig anders is!
3.1.1
DEPRESSIEVE EPISODE
1. Depressieve stemming of irritabiliteit (K)
2. Interesseverlies
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename: (4/5 <-> 1/5)* Gewichtstoename vooral door veel
slapen en veel suiker- en vetrijk eten.
4. Insomnia (slaapproblemen) of hypersomnia (te veel slapen): (4/5 <-> 1/5) soort
slaapstoornis bepalen! Problemen met in slaap vallen of doorslapen?
5. Psychomotore agitatie of retardatie: (1/5 <-> 4/5)
6. Energieverlies
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag
8. Concentratieverlies of besluiteloosheid
9. Gedachten aan de dood: Heel belangrijk! Eerder "cry of pain" in plaats van "schreeuw om
aandacht"
*Verhouding van mensen die dat soort symptoom ontwikkelen: 4/5 lijdt aan gewichtsverlies
terwijl er 1/5 aan gewichtstoename lijdt.
24
 5/9 waaronder 1 of 2
 Tijd: 2 weken
 Verandering ten opzichte van eerder functioneren
 Significante beperking van sociaal , beroeps of ander belangrijk functioneren
 Niet gevolg van middel of somatische aandoening
 Niet toe te schrijven aan een rouwproces
o
Na 2 maanden
o
Of: ernst (preoccupatie, suïcidaliteit, psychose,…)
 Depressie = ziekte van alle tijden
 Melancholia = "teveel zwarte gal" > zwartgallig
 Manische episode en hypomane episode mogen NIET aanwezig zijn.
3.1.2
DEPRESSIEVE STOORNISSEN
1. DSM-5: Disruptive Mood Dysregulation Disorder
2. DSM-IV: Depressieve stoornis / DSM-5: (Majeure) Depressieve stoornis
3. DSM-IV: Dysthyme stoornis / DSM-5: Persistente depressieve stoornis
4. DSM-5: Premenstruele Dysphore Stoornis
5. DSM-5: Substance / Medication Induced Depressive disorder
6. DSM-5: Depressive disorder due to another medical condition
7. DSM-5: Other Specified Depressive disorder
8. DSM-5: Other Unspecified Depressive disorder
3.1.2.1
DISRUPTIVE MOOD DYSREGULATION DISORDER
 Voorheen: vervat in de kinderpsychiatrische stoornissen
 Ernstige woede-uitbarstingen, minstens 3X per week, (verbaal en/
of fysiek) + chronisch geïrriteerde of boze stemming, > 1 J
 Ontstaan tussen 6e en 10e levensjaar, enkel te gebruiken tot 18 jaar
(daarna waarschijnlijk andere klachten)
 Nieuwe categorie, vanuit het feit dat in de VS bij deze kinderen vaak ‘bipolaire
stoornis’ gesteld werd; op latere leeftijd meestal eerder depressieve en
angststoornissen (en dus geen BPD)
 Geschatte jaarprevalentie 2-5%(!)
25
3.1.2.2
DSM-IV: DEPRESSIEVE STOORNIS / DSM-5: MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
 “Depressie” in de volksmond
 Eenmalig episode
 Recidiverende episode
 Iemand die een depressieve episode heeft, zal er later waarschijnlijk nog krijgen.
 De eerste depressieve episode beginnen meestal door levensomstandigheden. Er is
een duidelijke uitlokking voor deze symptomen.
 De tweede depressieve episode begint bij een iets mindere periode (in het leven),
maar geen zware (mentaal moeilijke) periode zoals waarbij de eerste episode zich
voordoet.
 De derde depressieve episode hoeft zelfs geen echte aanleiding meer te hebben om
zich voor te doen.
 Dit komt doordat depressie littekens nalaat in de hersenen die de drempel voor
depressieve episode steeds lager maken. Hoe langer een depressieve episode zich
voordoet, hoe "groter" deze littekens.
 Het is belangrijk om volgende depressieve episodes zo goed mogelijk tegen te
proberen gaan.
SPECIFICATIES:
 Specificatie Ernst / Psychotisch / Remissie:
o
Licht: enkel aanwezigheid van symptomen om diagnose te stellen; geringe
beperkingen
o
Matig: tussen licht en ernstig
o
Ernstig zonder psychotische kenmerken: interferentie met beroep en sociaal
functioneren
o
Ernstig met pschotische kenmerken: wanen of hallucinaties

Stemmingscongruent: schuld, ziekte, nihilisme, straf, … = Ernstig!
Grootste gevaar voor suicidale neigingen!

Stemmingsincongruent: achtervolgingswaan, controlewaan, … =
Doorverwijzen naar psychiater
 Met melanchole kenmerken: geen plezier (anhedonie), geen reactiviteit,
dagschommelingen (ochtend << avond), emotionele leegte, psychomotore
veranderingen, eetlust, schuld
 Met seizoensgebonden patroon
 Met peripartum begin = begin binnen vier weken na de partus
o
Peripartaal: rond de bevalling
o
Door een enorme val in hormonen bij de vrouw. Elke vrouw heeft na de
bevalling een dip in de stemming "third day blues" dit is normaal. Wanneer dit
blijft leidt dit tot een ernstige depressie (met psychotische stoornissen) en dit
op een hele korte tijd.
o
Soms doet men een " fuge" = vlucht met kind weg, soms zelfs
dubbelzelfmoord.
o
Dit komt niet vaak voor maar als het voorkomt is het zeer ernstig.
26
BEHANDELEN:
 Lichte depressie: medicatie is niet aangewezen en zelfs psychotherapie hangt ervan
af.
 Matige depressie: Medicamenteuze of psychotherapeutische behandeling of beide.
Beide zijn even effectief maar psychotherapie "beschermt" de patiënt beter tegen
volgende depressie.
 Ernstige depressie: ALTIJD behandelen met antidepressiva, en wanneer de patiënt
motiveerbaar is ook behandelen met psychotherapie.
3.1.2.3
DYSTHYME STOORNIS / CHRONISCHE DEPRESSIEVE STOORNIS
 Persistent
 Een langdurige (2j+) subklinische depressie is een dysthymie, de ernstigere vorm is de
chronische depressieve stoornis
3.1.2.4
DSM-5: PREMENSTRUELE DYSFORE STOORNIS
 Minimaal 5 depressieve symptomen:
 Minstens één van: affectlabiliteit, geïrriteerd zijn, depressief gevoel, angstig zijn
 Ook minstens één van: afgenomen interesse, moeite met concentratie, lethargie,
verandering in eetlust, slaapproblemen, controleverlies en lichamelijke klachten
 Voorkomen: Tijdens de meeste menstruele cycli
 Beginnen in de week voor en verdwijnen met de start van de menstruatie EN geven
ernstige hinder
 Geschatte jaarprevalentie: 1.3-1.8% bij vruchtbare vrouwen
27
3.1.2.5
DSM-5: SUBSTANCE / MEDICATION INDUCED DEPRESSIVE DISORDER
DSM-IV: Stemmingsstoornis door… een middel
 Middelen:
o
Alcohol
o
Amfetamine of verwanten
o
Cocaïne
o
Hallucinogeen
o
Vluchtige stof
o
Opioïde
o
Phencyclidine
o
Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
o
Ander of onbekend middel
4. EPIDEMOLOGIE
4.1 MAJEURE DEPRESSIE
 6-maands prevalentie 2-5 %
 Life-time prevalentie 10-20 % (studies: 4-30 %)
 Toename voor mensen geboren sinds 1945 in geïndustrialiseerde landen
 Geslacht vrouwen 2 X meer dan mannen (transcultureel !)
 Leeftijd piek beginleeftijd 20-40 jaar (gemidd 27 jaar)
 Familie 1,5 tot 3 X als aanwezig in de familie
 Werk meer bij werklozen
 Huwelijk meer frequent bij gescheiden personen
Causaal verband
Depressie is geen ziekte van onze cultuur, ontwikkelingslanden hebben ook stress maar over
heel andere dingen (eten voor kinderen...):
28
5. DEPRESSIE
5.1 KLINISCH VERLOOP
MODEL VAN KUPFER:
5“R”-model
 Vanaf een verbetering van 50% -> response
 Het is weer zoals vroeger -> remissie = geen gemakkelijk punt, meestal blijven de
patiënten op een niveau lager hangen.
 Met psychotherapeutische en medicamenteuze behandeling (4-9 maand) komt men
bij de recovery
 De patiënt kan hervallen voor de recovery wordt bereikt = relapse
 Na de recovery is een depressieve episode voorbij, wanneer dan herval -> recurrence
 Patiënt moet opgevolgd worden gedurende 1 of 2 jaar elke zoveel maand voor een
"booster"-sessie.
EUTHYMIE OF NORMALE STEMMING:
 Dagdagelijkse stemmingsschommelingen: soms triestig, soms opgewekt
 Soms seizoensgebonden, soms circadiaan gebonden
29
KLINISCH VERLOOP:
 Psychologische compensatie:
o
Stress-coping: natuurlijke en gezonde strategie. (Een keer gaan uitwaaien aan
zee bv.)
o
Defensiemechanisme: Je bereikt uw doel.
Op een bepaald moment wordt de draagkracht te klein voor het gewicht.
 Decompensatie: “stress” – gerelateerde symptomen:
o
Angst en agitatie
o
–Neuroendocriene veranderingen: onder andere: CRF, cortisol
 Depressie:
o
CZS veranderingen

Neurotransmitter (5-HT, NOR)

Receptorniveau (5-HT1a, 5-HT2a, …)
Is een psychoeducatief middel: een gemakkelijke manier om depressie uit te leggen. Dit is
NIET de manier waarop depressie in elkaar zit.
30
5.2 SPONTAAN VERLOOP
 Verbetert uit zichzelf maar dit duurt heel lang
5.3 IDEAAL VERLOOP
5.4 RESPONSE
 Veel mensen die zeggen dat ze heel goed behandeld zijn maar nooit meer
geworden zijn wie ze vroeger waren. Dit is het probleem in de psychiatrie en
psychologie. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de schade die de depressie heeft
nagelaten.
31
6. ETIOLOGIE
 INTERACTIE:
Psychologische ziektebeelden:
32
33
7. BEHANDELING V AN DE DEPRESSIEVE S TOORNIS
7.1 MEDICAMENTEUZE BEHAN DELING
 Wanneer kiezen voor medicamenteuze behandeling?
o
Criterium Ernst

Lichte (tot matige) depressies: Medicatie even effectief als CGT

Ernstige depressies: Medicatie

Meerwaarde van combinatie tussen medicatie en CGT
o
Suïcidaliteit +
o
Familiale anamnese +
o
Sociaal steunsysteem -
o
Vroegere succesvolle therapie met medicatie +
o
Verband met medische ziekte of middelen + of -
o
Zeer gebrekkig leervermogen +
 Medicatie die serotonine en noradrenaline in synaptische spleet verhoogt of effect
heeft op post-synaptische receptoren
o
Belangrijke groepen “antidepressiva”:

0. (Irreversibele) MAO-Inhibitoren: obsoleet

1. Tricyclische antidepressiva

Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortryptiline
(goedkoop!)
34

2. Nieuwe generatie

Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI): fluoxetine,
sertraline, paroxetine, (es)citalopram, fluvoxamine

Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (NRI): reboxetine

Serotonerge en Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (SNRI):
venlafaxine, duloxetine

Noradrenerge en Specifiek Serotonerge Antidepressiva
(NaSSA): mirtazapine
 Depressie: tekort aan serotonine, noradrenaline... => Dit proberen verhogen.
Presynaptisch neuron
Postsynaptisch neuron
7.2.1 SSRI: WERKING EN BIJWERKINGEN
Bijwerkingen:

o
Misselijkheid
o
Diarree
o
Maag-darmkrampen
o
Anorexie/Gewichtstoename
o
Slapeloosheid
o
Zelden agitatie
o
Tremor
o
Hoofdpijn
o
Verlengde tijd tot ejaculatie
35
 Bekende medicamenten:
o
Citalopram = Cipramil®; escitalopram = Sipralexa®
o
Sertraline = Serlain®; Paroxetine = Seroxat®
o
Fluvoxamine = Floxyfral®; Fluoxetine = Prozac®
 Forensisch-psychiatrische relevantie
o
Uitlokkend qua suïcidaal gedrag?
o
Uitlokkend qua agressief gedrag?
 Tijdens de cruciale fase in de behandeling wordt de patiënt terug beter fysiek en
cognitief maar de patiënt voelt zich nog slecht. Dit zorgt ervoor dat er hier een
verhoogde kans is op suïcidale neigingen.
7.2.2 BEHANDELING MET MEDICATIE <-> PLACEBO
7.2.3 PLACEBO NA ANTI-DEPRESSIVA <-> CONTINUERING ANTI-DEPRESSIVA
36
7.2 BEHANDELING MET PSYCHOTHERAPIE
 Meeste onderzoek is uitgevoerd met
o
Cognitieve gedragstherapie (CGT; CBT)
o
Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT)
 Werkzaamheid is aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken
waarin AD of placebo als controleconditie waren opgenomen
 Meestal 12-16 wekelijkse sessies van 45’
7.2.1
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
Vooraf:
 Ik voel mij alleen en zelfs mijn broer vergeet mij: ik zal niet de moeite waard zijn.
 Ik geef het op als het zo zit en ga in mijn zetel zitten vanavond.
Doel:
vb. Mijn broer heeft mij niet gebeld, dat is niet omdat ik niet de moeite waard ben, maar
omdat het hem niet paste. Alhoewel ik de telefoon van hem mis zal ik vanavond gaan
fitnessen. Daardoor zal ik tenminste niet piekeren.
37
BIPOLAIRE STOORNISSEN (DSM-5 BIPOLAR AND RELATED DISORDERS)
 Depressieve en (hypo)manische episode
1. KLINISCHE BEELDEN – DIAGNOSTIEK
1.1 STEMMINGSEPISODES EN ZIEKTEBEELDEN
1.1.1
DEPRESSIEVE EPISODE
1. Depressieve stemming of irritabiliteit (K)
2. Interesseverlies
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename
4. Insomnia of hypersomnia
5. Psychomotore agitatie of retardatie
6. Energieverlies
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag
8. Concentratieverlies of besluiteloosheid
9. Gedachten aan de dood
 (5/9 waaronder 1 of 2)
1.1.2
MANISCHE EPISODE
1. Opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën
2. Verminderde behoefte aan slaap
3. Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang
4. Gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachten
5. Verhoogde afleidbaarheid
6. Toename van doelgerichte activiteit (sociaal, werk, sex) of agitatie
7. Overmatig bezig met aangename activiteiten (koopwoede, sexuele indiscreties, zakelijke
investeringen) (…gevolgen)




3 of meer
Voldoende ernstig met beperkingen: sociaal, professioneel, …
Niet gevolg van middelen of somatische aandoening
Mensen werken zich in deze periode vaak in de problemen, de relaties zijn
vermoeiender door het manische gedrag van de patiënt.
38
1.1.3
HYPOMANE SYMPTOMEN
 ‘Sunny side’
o
Minder slapen
o
Meer drive en energie
o
Meer zelfvertrouwen
o
Toegenomen werkmotivatie
o
Toegenomen sociale activiteit
o
Toegenomen fysieke activiteit
o
Meer plannen en ideeën
o
Minder verlegen en geremd
o
Spraakzamer dan gewoonlijk
o
Extreem blij en optimistisch
o
Meer grappen en lachen
o
Sneller denken
1.1.4
o
Meer op de baan, onvoorzichtiger
rijden
o
Meer uitgeven en aankopen
o
Risicovolle of onverstandige zakelijke
o
Transacties en investeringen
o
Meer prikkelbaar en ongeduldig
o
Aandacht wordt snel getrokken
o
Toegenomen interesse in seks
o
Toegenomen consumptie van koffie,
sigaretten, alcohol, drugs
MANISCHE VERSUS HYPOMANE EPISODE
 Hypomanie
o
 ‘Dark side’
Mild
-
 Manie
o
Ernstig
- Mogelijk psychotische
symptomen
o
Ernstige dysfunctie
o
Gestoord oordeelsvermogen
o
Vaak hospitalisatie nodig
o
Noodzaak van acute behandeling
met stemmingsstabilisator /
neuroleptica
Geen psychotische
symptomen
o
Weinig tot milde dysfunctie (op
socioprofessioneel vlak)
o
Intact oordeelsvermogen
o
Vraagt beperkte bijsturing
o
Slaapregulatie en/of benzo’s kunnen
soms episode onder controle
brengen
 Wat wanneer iemand met een psychose onhoudbaar is?
Naar politie bellen voor gedwongen opname (patiënt wordt gevaar voor zichzelf en voor
anderen/ bezorgt overlast). Er moet sprake zijn van een psychotische ziekte.
39
1.1.5
BIPOLAIRE STOORNIS: EPISODES
1.2 BIPOLAIRE STOORNISSEN
 Bipolaire I Stoornis
 Bipolaire II Stoornis
 Cyclothyme Stoornis
 DSM-5: Substance/Medication Induced Bipolar and Related Disorder
 DSM-5: Bipolar and related disorder due to another medical condition
1.2.1
BIPOLAIRE I STOORNIS
 Minstens 1 manische episode, de helft van het jaar ofwel depressief ofwel manisch
waarbij de verhouding ongeveer van 1 manisch op 4 depressief.
D+M
1.2.2
BIPOLAIRE II STOORNIS
 Vooral depressief met verschillende hypomanieën
D + >=1HM
40
1.2.3
CYCLOTHYME STOORNIS
 Ten minste 2 J meerdere episodes met hypomane symptomen (maar onvoldoende
voor criteria “hypomane episode” en meerdere episodes depressieve symptomen
(maar onvoldoende voor criteria “depressieve episode”
 Tijdens de meer dan 2 J periode deze hypomane of depressieve symptomen ten
minste de helft van de tijd en een symptoomvrije periode is niet langer dan 2M
1.2.4
DSM-5: SUBSTANCE/MEDICATION INDUCED BIPOLAR AND RELATED DISORDER
 Eerste diagnose is depressie: antidepressiva werkt niet of bijna niet. "Patiënt geneest
op slag, maar alles is té goed." -> manie. Deze patiënt mag nooit meer antidepressiva
krijgen opdat hij dan geen manieën meer heeft.
1.2.5
DSM-5: BIPOLAR AND RELATED DISORDER DUE TO ANOTHER MEDICAL
CONDITION
1.2.6
SPECIFIER: BIPOLAIRE STOORNIS: RAPID CYCLING
41
2. ETIOPATHOGENESE
 Erfelijkheid:
o
Monozygote tweelingen: 70%
o
Dizygote tweelingen: 23%
 Psychologische en sociale factoren
o
Geen duidelijke invloed van psychologische stressoren en vroegkinderlijke
traumata
(Het krijgen van de episodes op zich heeft hier niets mee te maken. Het
uitlokken van een episode kan wel gebeuren door een stresserende
gebeurtenis.)
o
Episodes kunnen wel geluxeerd worden door stresserende
levensgebeurtenissen
 Life time prevalentie:
0,3% - 1,5%
 6 maands prevalentie:
idem (chronische karakter !)
 Geslacht:
mannen = vrouwen
 Leeftijd :
gemiddeld begin 21 jaar
3. BEHANDELING V AN BIPO LAIRE STOORNIS
3.1 ACUTE DEPRESSIE, ACU TE (HYPO)M ANIE EN ONDERHOUD
 Manie moet zo snel mogelijk onder controle gehouden worden voor de patiënt heel
zijn leven verdoet (al het geld opgebruiken uit de gedachte dat je ineens superveel
geld gaat krijgen/winnen enz...)
42
ACUTE MANISCHE EPISODE:
 Lithium: geneesmiddel met weinig bijwerkingen (als de patiënt hierop reageert en
hem kan verdragen) maar de patiënt moet zeer behandelingswillend zijn en zich
vaak laten testen op het lithiumgehalte in zijn bloed.
 Anti-epileptica: Valproaat, Carbamazepine
 Atypische Antipsychotica
 ECT: Electroshocktherapie (wel moeilijk om de patiënt in een manie naar de
operatiekamer te krijgen)
 (Benzodiazepinen): Zware kalmeringsmiddelen om de patiënt behandelbaar te
krijgen.
Onderhoudsbehandeling:
 Medicatie: Lithium, anti-epileptica, atypische antipsychotica, Psycho-educatie
ACUTE HYPOMANE EPISODE:
 Minder erg.
 Atypische antipsychotica ofwel met de patiënt goede afspraken over slaap maken.
ACUTE DEPRESSIEVE EPISODE:
 Lithium: Bij BP I stoornis vooral Lithium
 Anti-epileptica: Valproaat, Carbamazepine
 Atypische Antipsychotica: quetiapine: Bij BP II stoornis vooral atypische antipsychotica
 ECT
 (Antidepressiva)
3.1.1
WELKE MIDDELEN WORDEN VOORAL GEBRUIKT?
STABILISATOR:
 Lithium: Oudste ‘all-round’ stabilisator
 Anti-epileptica (syn. Anti-convulsiva): Middelen tegen epilepsie
 Antipsychotica: Klassieke en ‘Atypische’
ANTIDEPRESSIVA (UITZONDERLIJK!!):
 Antidepressiva
HULPMIDDELEN (UITZONDERLIJK!!)
 Benzodiazepinen
o
Kalmeer –en slaapmiddelen
43
3.2 HERKENNEN V AN RISICOFACTOREN (WERK VAN DE PSYCHOLOGEN)
 Op herval, want bipolaire stoornis komt terug -> patiënten motiveren om alles te doen
om dit tegen te gaan door bv. Medicamenten)
 Stoppen met Lithium -> paar weken later herval. Medicamenten zijn bij een bipolaire
stoornis zeer voorkomend. Veel meer als bij een unipolaire stoornis.
RISICOFACTOREN:
 Activiteiten:
o
Niet innemen van medicatie
o
Gebruik van drugs
o
Wijzigen van levensritme
o
…
 Situaties:
o
Grote drukte op het werk
o
…
 Gebeurtenissen:
o
Verhuizen
o
Relatie
o
…
3.3 PSYCHO-EDUCATIE
Vb. Leren kennen van risicofactoren. (Hierboven beschreven)
3.4 PRODROMEN M ANIE
Prodromen: Voortekenen
44
3.5 OEFENING HYPOM ANE EN DEPRESSIEVE ALARMSIGNALEN
45
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Vroeger met de assen:
o
As I: alles wat we tot nog toe gezien hebben
o
As II: persoonlijkheidsstoornissen as II.
 As II werd als ondergeschikt aan as I gezien, wanneer iemand een depressie had ging
men bv bijkomend een persoonlijkheidsstoornis hebben. Terwijl dit nu gelijkgesteld is
en er dus ook een persoonlijkheidsstoornis kan zijn en bv bijkomend een depressie.
 DSM V: assen weg, er kan nu farmacologisch onderzoek gedaan worden naar
persoonlijkheidsstoornissen en het is ook niet meer óf je hebt de ziekte óf niet, maar je
hebt het in lichte mate, matig, heel erg.
1. ALGEMENE DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOO RNIS
 A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk
afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene.
Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:
o
1. Cognities (wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en
gebeurtenissen)
o
2. Affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de
emotionele reacties)
o
3. Functioneren in het contact met anderen
o
4. Beheersing van de impulsen
 B. Het duurzame patroon is star en op een breed terrein van persoonlijke en sociale
situaties. (Star: Iets wat er inzit (de persoon kan niet anders reageren))
 C. Het duurzame patroon leidt in significante mate lijden of beperkingen in het
sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke
terreinen.
 D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd
naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.
 E. Het duurzame patroon is niet: andere psychische stoornis.
 F. Het duurzame patroon is niet: middel of somatische aandoening
2. PERSOONLIJKHEIDSSTOO RNISSEN
 Er zijn 10 persoonlijkheidsstoornissen; worden niet gedetailleerd gevraagd, maar we
krijgen een schema om ze te leren.
 COMORBIDITEIT: Dat iemand in 2 clusters hoort. Dit is hier mogelijk.
46
2.1 CLUSTER A PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Hebben soms rare ideeën en rare constructen van de wereld.
 Ze lijken psychotisch, maar wanneer je verder onderzoekt blijken ze geen wanen of
hallucinaties te hebben.
 Diepste persoonlijke stoornis.
 Predicaat: “vreemd” / psychotisch
2.2 CLUSTER B PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Impulsieve mensen: doen eerst iets en denken pas later. Zijn moeilijk voor hun
omgeving door deze impulsiviteit.
 Predicaat: “moeilijk” / impulsief
2.3 CLUSTER C PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Zijn constant angstig en zijn altijd in conflict met wat ze willen doen en wat ze
uiteindelijk doen (uit angst).
 Ze worden steeds geremd in wat ze willen doen.
 Zijn neurotisch.
 Predicaat: “angstig” / neurotisch
3. EPIDEMIOLOGIE VAN PE RSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Prevalentie in de gemeenschap: 13.5% (Verheul&Van den Brink 1999)
 Voornamelijk cluster B
 Vb. Antisociaal
o
Normale populatie: 2.2
o
Psychiatrische populatie: 8.9
o
Behandelde verslaafden: 22.9
 Procenten tonen de hoeveelheid mensen met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis
binnen een bepaalde groep.
4. PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN: INDE LING
4.1 CLUSTER A PERSOONLIJKHEIDS STOORNISSEN
 Paranoïde PD: wantrouwen en achterdocht: “wereld is niet betrouwbaar”
 Schizoïde PD: afstandelijkheid en geen behoefte aan relaties: “eenzaat”
 Schizotypale PD: sociale beperkingen + eigenaardig: “corrigeerbare schizofreen”
o Lijken op psychotici maar hebben geen wanen en hallucinaties
Behandeling vooral bij angstig worden: Antipsychotica.
47
PD = Personality Disorder
(Dia 6-8 eens lezen, achtergrondinfo…)
4.2 CLUSTER C PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Ontwijkende PD: geremdheid, overgereserveerd: “vermijder”
o
Alles doen om spanningen te vermijden: op werk, thuis,...
o
Taken op zich nemen zodat derest het niet moet doen en blij is.
 Afhankelijke PD: onderworpen, angst voor verlaten te worden: “afhankelijk”
o
Wanneer man slaat, kan men niet weg want het zal ergens anders toch niet
beter zijn.
Oudere mensen: Wanneer 1 van de 2 sterft kan de andere veel dingen niet
want de gestorvene deed dit altijd.
 Obessief-Compulsieve PD: ordelijk, beheersing, perfectionisme: “Piet Precies”
o
Wanneer deze mensen ziek worden, denken ze "verstoord" te zijn. Terwijl ze
altijd heel clean geleefd hebben, worden ze ziek...
Behandeling bij angstig worden: SSRI angstremmers.
(Dia 10-12)
4.3 CLUSTER B PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
 Anti-Sociale PD: niet conform, oneerlijk, onverschillig, geen spijtgevoelens: “☹☠•”
o
Men mag oneerlijk handelen als men er zelf baat bij heeft. Ze hebben daarbij
geen spijtgevoelens. "Dat is een vervelend iemand". Bij therapie is de outcome
soms slechter als zonder therapie.
~ Psychopaten: Mensen die misdrijven gaan vanuit hun anti-sociale stoornis.
Men heeft deze proberen te behandelen. Hadden doorheen de
psychotherapie middelen geleerd om anderen erop te leggen. Dus slechtere
outcome.
 Theatrale PD: verleidend, aandacht vragen, dramatiseren,…: “middelpunt”
o
Mensen die vanalles vertellen en doen om het middelpunt van belangstelling
te zijn, uit de overtuiging dat dit de enige manier is om een goede relatie en
respect te krijgen. Goed behandelbaar met psychotherapie.
 Narcistische PD: superieur, onbeperkt, verlangt bewondering: “arrogante ☹☠•”
o
Narcistische mensen denken dat alles rond hun draait en kunnen behandeld
worden met psychotherapie.
 Borderline PD
48
4.3.1
BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
 Instabiel in het gemoedsleven
 Instabiel in het relationeel leven
 Psychotische symptomatologie
 Neurotische symptomatologie
 Epidemiologie:
o
Populatie 1.7%; Psychiatrische patiënten: 35.7%; Behandelde verslaafden:
17.7%
Volgende kenmerken kennen, DSM criteria NIET
KENMERKEN:
4.3.1.1
INSTABIEL IN HET GEMOEDSLEVEN
 Gemoedsleven: komen vaak depressief over
 ‘Niet in staat zich OK te voelen’
 Sterke stemmingsschommelingen
 Ontsporing naar woede
 Zwakke impulscontrole
 Autodestructief gedrag
4.3.1.2
o
Automutilatie: kerven (hesitation cuts), …
o
Anorectisch of boulemisch gedrag
o
Misbruik alcohol, drugs, pillen, …
INSTABIEL IN HET RELATIELEVEN
 Veel shifts qua relaties en veel mislukkingen; moeilijke hechting
 Woelig relationeel leven
 Relaties gekenmerkt door conflicten
 Aantrekken en afstoten
 In relatie tot gezondheidszorg: instabiel … shoppers
 Hulpverleners vallen in ongenade of worden geïdealiseerd
 “Splitting” van de afdeling van de hulpverleners (De hulpverleners tegen elkaar
opzetten, maar eigenlijk nog meer tegen de ene hulpverlener echt superlief doen en
goed afkunnen en tegen bij de andere nooit meewerken enzo.
49
4.3.1.3
PSYCHOTISCHE KENMERKEN: “MICROPSYCHOSEN”
 Vooral na langdurige stress
 Vaak paranoïd van aard (betrekking, achtervolging): sensitief
 Magisch, bijgelovig denken
4.3.1.4
NEUROTISCHE KENMERKEN: “ANGST”
 Somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen: buikpijn, hoofdpijn, vaginale
klachten, dyspareunie (pijn bij seks)
 Paniekaanvallen
 Vaak multifobisch of agorafobisch
4.3.1.5
BORDERLINE PD HERKENNING
 Enkele “herkenbare” gevoelens … vanuit de arts-patiënt relatie
o
gevoel van leeggezogen te worden
o
ten einde raad qua therapeutische strategie
o
arts wil niet te dicht komen maar wordt enorm vastgezet
o
omwille van de patiënt geraakt men in moeilijkheden met collega’s of het
team
o
Als therapeut moet je proberen je patiënt alleen maar patiënt te houden
maar dit wordt zeer moeilijk omdat de patiënt steeds toenadering zoekt.
 Het frequentste vignet : “de lastige patiënten”
4.3.1.6
o
veel telefoons, veel klachten, veel dringende oproepen … er is altijd iets aan
de hand
o
veel “gefoefel” met medicijnen en voorschriftjes
o
“familiair” naar de zorgverlener: prive bellen, voornaam, verleidingsgedrag
BORDERLINE PD BEHANDELING
 Short-term:
o
“brandje-blussen”
o
bijdragen tot crisis-stabilisatie met de bedoeling zelf-destructief gedrag te
beperken en het dagelijks functioneren te herstellen
o
De effectieve behandeling van hoe of wat wordt na de eerste crisisverzorging
pas gedaan.
 Long-term:
o
het verbeteren van het adaptieve psychosociale functioneren en het
verhogen van de stress tolerantie
50
4.3.2
PATHOGENESE CLUSTER B
 Het kind is niet in staat geweest om veilig te binden met de ouders door
verwaarlozing, misbruik,...
5. INLEIDING: TERMINOLO GIE
 Psychopathie
 Antisociale persoonlijkheidsstoornis
 Pseudo-psychopathie
 Agressie en impulsief gedrag
 APA: “psychopathy” and “sociopathy” are obsolete synonyms for “Antisocial
Personality Disorder”
o
Stelling = NIET AANVAARD bij forensisch psychiaters
 20% of APD: psychopath on PCL-R (Rutherford et al 1998)
51
5.1 PSYCHOPATHY (CLEYKLEY DEFINITION)
 Mensen met psychopathie eerder gestraft, want we hebben geen
behandelingsstrategieën voor hen. Plus ze hebben een enorm hoog risico op
recidivisme.
1. Superficial charm and average intelligence.
2. Absence of delusions and other signs of irrational thinking.
3. Absence of nervousness or neurotic manifestations.
4. Unreliability.
5. Untruthfulness and insincerity.
6. Lack of remorse or shame.
7. Antisocial behavior without apparent compunction.
8. Poor judgment and failure to learn from experience.
9. Pathological egocentricity and incapacity to love.
10. General poverty in major affective reactions.
11. Specific loss of insight.
12. Unresponsiveness in general interpersonal relations.
13. Fantastic and uninviting behavior with drink, and sometimes without.
14. Suicide threats rarely carried out.
15. Sex life impersonal, trivial, and poorly integrated.
16. Failure to follow any life plan.
5.2 PCL-R
 PCL-R: belangrijkste diagnostisch hulpmiddel
 Scorelijst met 20 items (0-1-2)
 Cut-off “psychopathie”: 30 of hoger
o
gevangenis: gemiddeld 22
o
normale populatie: gemiddeld 5
 Factoranalyse
o
Twee factoren
o
Drie factoren
o
Vier factoren
52
5.2.1
VB. TWO-FACTOR MODEL OF PSYCHOPATHY
5.2.2
PCL-R FACTOR ANALYSE: TWEE-FACTOREN MODEL
 PCL-R Factor I: Emotional detachment
o
Selfish, remorseless individual with inflated self-esteem who exploits others
o
Correleert met narcistische of histronische PD
o
Geassocieerd met extroversie
 PCL-R Factor II: Lifestyle
o
Chaotic, antisocial-or criminal, marked by impulsiveness, lack of responsibility
and reactive anger
o
Correleert met antisocial PD en criminaliteit
o
Geassocieerd met reactieve kwaadheid, criminaliteit en impulsief geweld
 Hare
o
Psychopath: high on both factors
o
Antisocial PD: high on factor two (!! Wikipedia=fout)
53
5.3 ANTISOCIAL PERSONALI TY DISORDER (DSM-IV)
 Een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten
van anderen vanaf het vijftiende jaar aanwezig, zoals blijkt uit drie (of meer) van de
volgende:
A. Niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm dat men zich
aan de wet moet houden (herhaling; redenen voor arrestatie kunnen zijn)
B. Oneerlijkheid: herhaald liegen, valse namen, anderen bezwendelen ten behoeve
van eigen voordeel of plezier
C. Impulsiviteit of onvermogen “vooruit te plannen”
D. Prikkelbaarheid en agressiviteit: herhaling van vechtpartijen of geweldpleging
E. Roekeloze onverschilligheid voor veiligheid van zichzelf of anderen
F.
Constante onverantwoordelijkheid: geen geregeld werk houden, financiële
verplichtingen niet nakomen
G. Ontbreken van spijtgevoelens: ongevoeligheid voor of rationaliseren van het feit
anderen gekwetst, mishandeld of gestolen te hebben
 Individual is at least age 18 years
 Aanwijzingen voor gedragsstoornis beginnend voor 15
5.4 “PSEUDOPATHIC PERSONALITY DISORDER”
 Geen “officiële” term = psychopathische persoonlijkheidsveranderingen die
gerelateerd zijn aan leasies van de frontale cortex (Alsof psychopaat maar komt door
ongeluk bv.)
6. NIET-MEDICAMENTEUZE BEHAN DELING
 Leren aan de patiënten dat de wereld niet zwart-wit is (veilig-onveilig / kwaad-lief / ...)
maar grijs: Iedereen kan heel lief zijn, maar soms eens kwaad...
7. MEDICAMENTEUZE BEHAN DELING
 Doelstelling
o
Stemmingsstabilisatie
o
Vermindering van de impulsiviteit
o
Verbetering van de cognitieve capaciteiten
 Voorgestelde medicatie
o
Atypische neuroleptica
o
Stemmingsstabilisatoren: Wanneer iemand zelfmoord wil plegen, spuiten ze die
plat... Om later tot reden te kunnen brengen.
o
Anti-depressiva
o
Beta-lytica: Betablokkers: tegen hartkloppingen/lichamelijke opwinding.
o
Vermijden van benzodiazepines, TCA en carbamazepine (Tegretol: pil niet
meer veilig)
 Benzodiazepines: verslaving
 Tricyclische antidepressiva: kunnen overdosis van nemen
54
SUÏCIDAAL GEDRAG: ACHTERGROND, RISICOINSCHATTING, AANPAK
1. INLEIDING: DEFINITIE S – TERMINOLOGIE
1.1 INLEIDING
 Suïcide: Bij familie spreekt men niet van zelfmoord maar van zelfdoding of suïcide
omdat nabestaanden vaak het woord “zelfmoord” een heel moeilijk woord vinden
omdat er “MOORD” inzit.
 Suïcidepoging:
o
o
Moet er suïcidale intentie aanwezig zijn om van poging te spreken?

Europa (niet) ≠ VS (wel)

Definitie WHO (gebruikt in Europa): Opzettelijk, niet-fataal, niet
habitueel gedrag, ongeacht suïcidale intentie
Verschil met automutilatie?

AM: Habitueel karakter bij AM; multiple herhalende episodes, nooit
suïcidale intentie!
 Belangrijkste risicofactor voor suïcide; hoe meer pogingen, hoe groter het risico!
 Suïcidale ideatie: gedachten aan zelfmoord
o
Denken aan zelfmoord tem plannen maken en "hoe zou ik het doen?"
1.2 SUÏCIDAAL PROCES
 Suïcidaliteit is nooit van de ene dag op de andere; er gaat een proces aan vooraf.
Suïcidale neigingen variëren sterk van dag tot dag en situatie tot situatie.
 Er is evolutie mogelijk van suïcidaliteit
 Proces van eerste gedachte naar meer concrete plannen tot uitvoeren van de
daad:
55
1.2.1
INFO UIT VLAAMS PSYCHOLOGISCH-AUTOPSIE ONDERZOEK OMTRENT SUÏCIDAAL
PROCES BIJ JONGEREN?
 Bevestiging suïcidaal proces
 Gemiddelde tijdsduur: 29 maand
 2 types:
o
Kort zonder voorgaande pogingen (M= 16mnd) ≈ 60%
o
Lang met voorgaande pogingen (M= 46mnd) ≈ 40%
 Sommige suïcides gebeuren zonder enig signaal
 Laatste maand voor suïcide geen duidelijk observeerbaar gedrag = Belangrijke
boodschap voor verzorgers, psychologen: denk niet te snel dat een patiënt genezen
is!!
 Kort en snel evoluerend suïcidaal proces bij aanpassingsstoornissen
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1 SUÏCIDE
 Waarom meer mannen?
Meer risicofactoren (mannen praten minder over problemen en zoeken minder hulp
bij problemen + de omgeving geeft ook sneller hulp aan vrouwen + meer gevoelig
aan socio-economische situaties) en gebruiken aggressievere methodes en slagen
dus vaker in een poging.
56
2.1.1
SUÏCIDE VLAANDEREN
 Ongeveer 1000 per jaar → 3 per dag
 ¾ van de suïcides mannen
 2de doodsoorzaak bij jongeren; 1ste doodsoorzaak bij volwassenen
 Oudere mannen belangrijkste risicogroep, maar suïcide proportioneel geen
belangrijke doodsoorzaak binnen deze groep gezien vaker overlijden door ziektes
2.1.2
EVOLUTIE SUÏCIDECIJFERS VLAANDEREN
2.1.3
BELANG SUICIDE WERELDWIJD?
57
2.1.4
HOOGSTE SUICIDE RATES WERELDWIJD
2.1.5
SITUERING VLAAMSE CIJFERS BINNEN EU?
58
2.1.6
SITUERING VLAAMSE CIJFERS WERELDWIJD?
2.2 SUÏCIDEPOGINGEN
2.2.1
SUÏCIDEPOGINGEN VLAANDEREN
Incidentie, geslacht en leeftijd:
 Ongeveer 10,000 per jaar → 30 per dag
 Vrouwen iets meer maar geen grote verschillen
 Voornamelijk jongere leeftijdsgroepen en vooral jonge meisjes grootste risico
 Pogingen groter bij jongeren, maar effectieve dodingen groter bij ouderen.
59
2.2.2
ZELFBESCHADIGEND GEDRAG (ZBG) BIJ JONGEREN
VERKLARINGEN VOOR VERSCHIL IN CIJFERS?
 Vlaamse adolescenten (vs Nederlandse adolescenten) rapporteren:
o
Negatieve levensgebeurtenissen
o
Angstig
o
Alcohol en drugsgebruik
o
Probleem-georiënteerde ‘coping’ (= efficiënt omgaan met problemen)
o
Communicatie over hun problemen met volwassenen
3. OORZAKEN EN RISICOFACTOREN
 Complex en multifactorieel bepaald probleem
o
Combinatie oorzaken en risicofactoren
 Suïcidaal gedrag: resultaat van gelijktijdig voorkomende:
o
Permanent aanwezige factoren (trait)
o
Tijdelijke, toestandsgebonden factoren (state)
o
Afwezigheid beschermende factoren
SOORTEN FACTOREN:
 Neurobiologische factoren:
o
Invloed van serotonerge neurotransmissiesysteem
o
Invloed neurobiologische systemen betrokken in respons
o
Stressvolle gebeurtenissen (hyperactiviteit HPA-as)
 Psychologische factoren:
o
Impulsiviteit (jongeren!)
o
Cognitieve factoren
o
Dichotoom denken (= in uitersten denken)
o
Rigide denken, besluitvorming en probleemoplossend vermogen
o
Hopeloosheid
60
 Sociale factoren:
o
Gezinskenmerken: verlieservaringen, alleen komen te staan, problemen,
familiale psychopathologie
o
Sociaal netwerk
o
Traumatische/stressvolle factoren (bij jongeren vaak 1ste keer
confrontatie)
o
Maatschappelijke factoren
 Psychiatrische factoren (90%):
o
Depressieve stoornis
o
Middelenmisbruik: Comorbiditeit met stemmingsstoornissen (bv depressie)
o
Eetstoornissen:

Boulemie: zelfmoordpogingen: impulsief.

Anorexia: zelfmoord
o
Schizofrenie
o
Persoonlijkheidsstoornissen
61
4. WAARSCHUWINGSSIGNALE N
5. HULPVERLENING, RISIC O-INSCHATTING, VEILIGHEID, BEHANDELING
5.1. RISICOBEPALING
 Risicobepaling cruciaal bij suïcidaliteit maar enorm moeilijk!
 Geen exact te voorspellen risico
 Inschatting op basis van aanwezige signalen, risicofactoren en op basis van
bespreking met patiënt
 Hulpmiddel: stappenplan
5.1.1
STAP 1: EERSTE INVENTARISATIE
 Klinische kenmerken
o
Depressie, middelenmisbruik,persoonlijkheidsstoornissen,…
o
Voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag (persoonlijk en/of familiaal)
o
Levensgebeurtenissen
 Signalen
o
Verbale signalen: duidelijk vs vaag/onduidelijk
o
Gedragsmatige signalen: verandering in gedrag (stiller, teruggetrokken,
agressiever, somber, minder presteren,…)
 Klinische kenmerken + signalen: Vermoeden van suïcidaliteit.
62
5.1.2
STAP 2: BIJ VERMOEDEN VAN SUÏCIDALITEIT: ONDERZOEK/BEVRAGEN VAN
SUÏCIDALITEIT
 Bij wie? In welke situatie?
o
Actief vragen naar suïcidegedachten in volgende situaties:

bij psychiatrische intake of crisissituatie,

bij uitingen van wanhoop,

bij belangrijke verlieservaringen,

bij transitiemomenten in een lopende behandeling,

bij gebrek aan verbetering/bij verslechtering van psychiatrische
problematiek
o
Bij elk vermoeden van suïcidaliteit!
o
Bij elke vage/duidelijke suïcidale uiting moet verder onderzoek gedaan
worden naar mogelijk risico suïcidaal gedrag
o
Na suïcidepoging moet verder risico ingeschat worden (cfr. IPEO)
 Hoe en wat moet HV vragen?
o
Duidelijk en open vragen stellen;
o
Onderscheid:

‘Oriënterende vragen’ (actief vragen naar suïcidale gedachten)

‘Specifieke vragen’ (doorvragen bij directe/indirecte suïcidale
uitspraken van patiënt)

Na een suïcidepoging (IPEO: zie verder)
Er is geen evidentie dat suïcidaal gedrag wordt uitgelokt door ernaar te vragen!
 Oriërenterende vragen: actief vragen naar suïcidale gedachten (ook al heeft patiënt
hier nog geen signalen gegeven). Afhankelijk van de situatie kan hiërarchie gebruikt
worden (van algemeen naar specifiek):
o
Hoe gaat het momenteel met u?
o
Hoe ziet u de toekomst op dit moment?
o
Welke plannen heeft u voor de toekomst?
o
Heeft u wel eens het idee dat het leven niet meer de moeite waard is?
o
Denkt u wel eens aan de dood?
o
Denkt u wel eens dat u een einde aan uw leven zou willen maken?
63
 Specifieke vragen:
5.1.3
o
Als u zegt « … », wat bedoelt u hier dan mee? Wil dit zeggen…?
o
Heeft u gedachten aan zelfdoding?
o
Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste weken? Hoe vaak had u deze
gedachten? Heeft u terugkerende gedachten? Wat zijn aanleidingen voor u
om zo te denken? Hoeveel tijd per dag bent u bezig met deze gedachten?
o
Heeft u plannen om suïcide te plegen? Heeft u plannen gehad om uzelf iets
aan te doen? Hoe zien die plannen eruit? Welke methoden heeft u
overwogen?
o
Welke voorbereidingen heeft u getroffen?
o
Bent u wel eens eerder zo wanhopig geweest? Heeft u ooit eerder een
periode gehad waarin u deze gedachten had? Wat was er toen aan de
hand? Heeft u ooit eerder geprobeerd een einde aan uw leven te maken?
STAP 3: INDIEN SUÏCIDALE IDEATIE BESTAAT: OBJECTIVEER HOE ACUUT DE
DREIGING IS OP BASIS VAN:
 Suïcidale en hopeloze gedachten:
o Frequentie, intensiteit
o Concreetheid van plannen!!
o Mate waarin bepaalde voorbereidingen zijn getroffen (bv afscheidsbrief,
bezittingen weggeven)
 Bijkomende klinische factoren:
o Ernst van depressiviteit
o Recent alcohol- of druggebruik
 Bijkomende factoren:
o Recente levensgebeurtenissen
o Isolement
5.2 NA EEN SUÏCIDEPOGING : IPEO
 Instrument Psychosociale Evaluatie en Opvang
o
Ontwikkeld 2007 op vraag van Vlaamse Overheid (ikv Vlaams Actieplan
Suïcidepreventie: zie ook verder)
 Waarom?
o
Een suïcidepoging is een voorbode van zelfmoord; poging belangrijkste
risicofactor voor zelfdoding
o
Buitenlands OZ: helft pogers ontslagen vanuit spoed zonder beoordeling
mentale toestand
64
 Inadequate opvang geassocieerd met herhaling van suïcidaal gedrag;
psychosociale evaluatie en opvang na poging –> minder risico herhaling suïcidaal
gedrag (Kapurea, ’02)
 Een suïcidepoging is kwantitatief en kwalitatief een moeilijk probleem voor
spoedopnames:
5.2.1
o
Aantallen en tijdstip
o
Complexe somatische én psychische toestand
o
Patiënt-kenmerken
o
Beschikbaarheid van bedden
o
Beschikbaarheid van personeel
o
Inschatting van risico van herhaling
IPEO
 Doel:
o
Adequaat opvangen van suïcidepogers
o
Risico-inschatting
o
Hulpmiddel opstarten vervolgzorg
o
Registratie-instrument
 Opgelet!!
o
Aan de hand van IPEO kan niet voorspeld worden wie opnieuw suïcidaal
gedrag zal stellen → IPEO ≠ rechtlijnig, predictief instrument
 Wel: identificatie risicofactoren; optimale doorverwijzing; motivering patiënt
5.2.1.1
IPEO 1
 DOEL:
o
1. Empathisch opvangen van poger
o
2. Inschatten van onmiddelijke behandelnoden
 Eerste psychosociale evaluatie en opvang
 Afname door spoedverpleegkundige of –arts
 Gegevens over poging en poger
RISICOFACTOREN OP BASIS VAN IPEO1:
 Levensbedreigend lichamelijk letsel
 Suïcidale ideatie/plan
 Hopeloosheid
 Eerdere pogingen
 Gebrek aan sociale steun
 Psychiatrische voorgeschiedenis
 Niet instemmen vervolgzorg
65
5.2.1.2
IPEO 2
 DOEL:
o
1. Verdere inschatting van risicofactoren
o
2. Inschatten van behandelnoden
 Afname door psycholoog of psychiater
 Inventarisatie van problemen, motieven, intentie, persisterende suïcidale gedachten,
psychiatrische risicofactoren
 Analyse van zorgbehoeften van patiënt en omgeving
 Opmaken van diagnose/probleemomschrijving en zorgtraject
RISICOFACTOREN OP BASIS VAN IPEO2:
 Traumatische gebeurtenissen
 Intern conflict als motief
 Doodswens
 Hoge suïcidale intentie
 Alcohol en drugmisbruik
 Suïcidale ideatie/planning na poging
 Belang psychiatrische aandoening, comorbiditeit, leefomstandigheden
5.3 BEHANDELING V AN SUÏCIDALITEIT
66
5.4 AANPAK V AN SUÏCID ALITEIT: ALGEMENE PRINCIPES
 CONTACT MAKEN
o
Voor suïcidale personen is het aanwezig zijn van de HV (hulpverlener),
valideren van de wanhoop en het bieden van hoop belangrijker dan (te snel)
zoeken naar oplossingen
o
Als HV bewust zijn van eigen attitudes/angst/… en de invloed hiervan op
patiënt. Intervisie en supervisie zijn belangrijk voor HV.
o
Voor patiënt belangrijk dat er open kan gepraat worden over suïcidale
gedachten
 VEILIGHEID
o
Informeren of er middelen aanwezig zijn en toegang tot middelen
belemmeren
o
In noodsituaties kunnen rekenen op bijstand van andere professionals (100,
HA, …)
o
Veiligheid van de patiënt primeert boven alles
 Maatregelingen om veiligheid patiënt te waarborgen hangen af van (APA, 2003):
o
Suïcidale toestand van de patiënt (intenties, plannen)
o
Psychiatrische toestand (angst, depressie, psychose)
o
Aanwezigheid psychologische factoren zoals hopeloosheid en impulsiviteit
o
Ernst van bijkomende symptomen (agitatie,…)
o
Niveau van functioneren
o
Beschikbaarheid van steun
o
Aanwezigheid van overwegingen om te blijven leven (Reasons for living)
 CONTINUITEIT VAN ZORG
o
Continuïteit van zorg is uiterst cruciaal
o
Ontslagbegeleiding/doorverwijzing moet goed georganiseerd worden

Overgang naar ‘buitenwereld’ geleidelijk laten verlopen → ambulant
intake gesprek tijdens opname of eerste contact plannen binnen 3
dagen

Gedetailleerde info-overdracht. HA/psychiater/… informeren omtrent
aanwezige problematiek, ingestelde medicatie en opgestart
nazorgbehandeling!!!

HA verwittigen!! Voorname rol in nazorg. Toestand opvolgen + nieuwe
signalen opmerken.

Sociale dienst: met akkoord van de patiënt, belangrijke derden
inlichten → spelen belangrijke rol in sociaal netwerk van de patiënt

Werken met telefoonlijst:

Lijst met namen en telnr van belangrijke mensen voor moeilijke
momenten. Voorzien voor 24u op 24!! Op voorhand aan deze
mensen vragen.

Standaard: Zelfmoordlijn1813
67
o
Samen met patiënt ‘safety plan’ opstellen, wat gebruikt kan worden bij
moeilijke momenten. Basiscomponenten safety plan:

1. Herkennen van waarschuwingssignalen die aangeven dat een
suïcidale crisis zou kunnen ontstaan

2. Identificeren en hanteren van copingsstrategieën die zelf kunnen
toegepast worden zonder dat andere personen moeten
gecontacteerd worden

3. Contacten met anderen gebruiken als een middel om afleiding te
hebben van suïcidale gedachten (naar gezonde sociale settings
gaan, of naar familie die steun kan geven zonder dat suïcidale
gedachten besproken worden)

4. Familie of vrienden contacteren die kunnen helpen bij een crisis en
met wie de suïcidaliteit kan besproken worden

5. Contact opnemen met professionele hulpverleners

6. Mogelijkheid tot gevaarlijke middelen verminderen
6. PREVENTIE
6.1 PREVENTIE?
 3 verschillende niveaus preventie
68
6.2 PREVENTIESTRATEGIEËN MET AANGETOONDE EVIDENTIE
6.3 VLAAMS ACTIEPLAN SUÏCIDE PREVENTIE
 VAS I (2002-2010):
o
Gezondheidsdoelstelling: "De sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen
moet tegen 2010 verminderd zijn met 8% ten opzichte van 2000."
o
Doelstelling gehaald!
 VAS II (2012-2020)
o
Hernieuwde gezondheidsdoelstelling: ‘De sterfte door zelfdoding bij mannen
en vrouwen moet tegen 2020 verminderd zijn met 20% ten opzichte van 2000.’
6.4 MOGELIJKHEDEN HULP
 zelfmoordlijn: 1813
 www.zelfmoord1813.be
 Huisarts
 CAW
 CGG
 Privé psycholoog – psychiater
 Spoed/dienst 100/Urgentiepsychiatrie
69
ANGSTSTOORNISSEN
1. INLEIDING
1.1 ANGST VERSUS PATHOLO GISCHE ANGST
 Angst
o
Normale reactie op een angstopwekkende prikkel
 Pathologische angst
o
Ongewoon intens (niet in verhouding met angstopwekkende prikkel)
o
Buitengewoon langdurig (niet in verhouding met angstopwekkende prikkel)
o
Angst zonder angstprikkel
1.2 ANGST ALS SYMPTOOM
 Frequent voorkomend in psychiatrische ziektebeelden
 Klachten gerelateerd aan angst:
o
Psychologisch: angstige anticipatie, piekeren, gevoelig voor geluid,
rusteloosheid, slechte concentratie, …
o
Autonoom:

GI (Gastro-Intestinaal): droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree, …

RESP (Respiratoir): constrictie thorax, moeilijke ademhaling

CV (Cardio-Vasculair): hartkloppingen, ongemak in de borst

GU (Giro-urinaal): frequente mictie, erectiestoornissen, amenorroe,…
o
Spierspanning: tremor, hoofdpijn, spierpijn
o
Hyperventilatie: draaierigheid, kortademigheid, tintelingen
o
Slaapstoornis: insomnia, nachtmerries
1.3 CLASSIFICATIE VAN AN GSTSTOORNISSEN
 Paniekstoornis met agorafobie
 Paniekstoornis zonder agorafobie
 Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
 Sociale fobie (Sociale angststoornis) (SAD)
 Specifieke fobie
 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
 Separation Anxiety Disorder (nieuw in DSM-5)
 Selective Mutism (nieuw in DSM-5)
Beide stonden in DSM-IV:
Stoornissen uit de kinderleeftijd
70
Vroeger in DSM-IV onder Angststoornissen:
 Obsessief-compulsieve stoornis (OCD): in DSM-5 : OC and related disorders
 Acute stress stoornis en Post-traumatische Stress stoornis (PTSD): DSM-5: Trauma
and Stressor related disorders
2. SYNDROMEN
2.1 PANIEKSTOORNIS MET OF ZONDER AGORAFOBIE: CRITERIA VOOR EEN
PANIEKAANV AL
 Paniekaanval (komt als een golf; op 10 minuten tijd verander je van een normaal
gevoel naar extreem angstig):
Een periode van intense angst en ongemak, met vier of meer van volgende
symptomen, acuut opgekomen, met een piek binnen de tien minuten
1. palpitaties of versnelde hartslag
2. Zweten
3. Beven
4. Gevoelens van kortademigheid
5. Gevoelens van stikken
6. Pijn of ongemak op de borst
7. Nausea of abdominale ongemakken
8. Draaierigheid, onzeker, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen
9. Derealisatie of depersonalisatie
10. Gevoel van controleverlies of gek worden
11. Angst te sterven
12. Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen)
13. Koude rillingen of warmte-opwellingen
 Paniekaanval is niet gelijk aan een paniekstoornis! Paniekstoornis bevat
paniekaanvallen.
 De angst = plots (zoals een golf). Een persoon wordt geconditioneerd door die
ene aanval en is blijvend bang om die angstaanval nog eens te krijgen. Hij gaat
de situatie beginnen vermijden waar hij die paniekaanval(len) heeft gehad.
71
2.1.1
DIAGNOSTISCHE CRITERIA VAN PANIEKSTOORNIS ZONDER AGORAFOBIE
A. Recidiverende onverwachte paniekaanvallen
B. Na tenminste één van de aanvallen was er ≥ 1 maand ≥ 1 van de volgende
symptomen:
o
Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (=
anticipatie-angst)
o
Bezorgdheid over de verwikkelingen of consequenties van een aanval (vb.
Hartaanval, “gek worden”)
o
Belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen
C. Afwezigheid van agorafobie
D.
2.1.2
Niet het gevolg van een middel of somatische aandoening (hyperthyreoïdie =
een te snel werkende schildklier)
CRITERIA VOOR AGORAFOBIE
 EXA: Wat is agorafobie?
A.
Angst of een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of
gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat
men een paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt.
B. De situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden of angst
C. De angst of fobische vermijding is niet toe te schrijven aan een andere
psychische stoornis zoals:
o
Sociale Fobie: angst voor verlegenheid in bepaalde situaties
o
Specifieke Fobie: beperkt tot één situatie (vb liften)
o
OCD: vb vermijding van vuil bij iemand met smetvrees
o
PTSD: vb vermijding van prikkels die samenhangen met een ernstige
stressfactor
 Agorafobische situaties:
2.1.3
o
Alleen buitenshuis zijn
o
Zich te midden van een massa bevinden
o
In een rij wachten
o
Op een brug staan
o
Reizen met een bus, trein of auto
EPIDEMIOLOGIE
 Lifetime prevalentie van paniekstoornis (met of zonder agorafobie): 3.5%
 Beginleeftijd: 15-34 jaar
 Geslacht: Vrouwen minimaal 2X meer dan mannen
 Eerste graadsverwanten: 8 X meer kans
72
 Brede verspreiding in geneeskundige praktijk:
o Prevalentie in cardiologie klinieken: 60%
o Prevalentie in vestibulaire, respiratoire, of neurologie klinieken: 10-30%
 Opm. 10% van de bevolking maakt tijdens het leven een paniekaanval door
2.2 SOCIALE FOBIE (SOCIALE ANGSTSTOORNIS)
2.2.1
DSM-DIAGNOSTISCHE CRITERIA
A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men
sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld
wordt aan onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De
betrokkene is bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen die vernederend of
beschamend is.
B. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst
uit, die de vorm kan krijgen van een situatiegebonden angst of situationeel
gepredisponeerde paniekaanval. Betrokkene is er zich van bewust dat de
overdreven of onredelijk is. De gevreesde sociale situaties worden vermeden dan
wel doorstaan met intense angst of lijden
C. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden belemmeren in significante
mate de normale dagdagelijkse routine, beroepsmatig functioneren of
activiteiten met anderen => Men gaat proberen de situatie te vermijden of men
gaat de situatie doorstaan met groot lijden
2.2.2
ILLUSTRATIE
 Patiënten met SAD hebben angst voor en vermijden van sociale situaties…
o
Gesprekken met ongekende mensen of mensen met autoriteit
o
Sociale samenkomsten
o
Het midden van de aandacht te zijn
o
Drinken uit een kopje (bij Mevr. Bucket)
o
CAVE! Compensatie door alcoholgebruik: Alcohol is angstremmend
 Social Anxiety Disorder:
o
De angst kan paniekachtige proporties aannemen, dit is steeds in een sociale
context. (bv. Mondeling examen, voor groep spreken,…)
o
Mensen durven vaak niet naar buiten te komen met hun probleem (dus ook
naar de psychiater of psycholoog) uit angst om beoordeeld te worden.

Dit gebeurt vooral bij vreemde mensen of mensen met een hogere
functie
73
 Screening:
o
o
Overweeg screening van patiënten die:

Schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn

Zich presenteren met psychologische symptomen: angst, schrik,
verlegenheid, gespannen en vermijdend

Zich presenteren met fysiologische symptomen: blozen, zweten,
tremoren, hartkloppingen, GI last

Alcohol, geneesmiddelen of drugs misbruiken

Depressieve symptomen hebben
Screeningsvragen:

Are you uncomfortable or embarrassed at being the center of
attention?”

“Do you find it hard to interact with people?”
2.3 SPECIFIEKE FOBIE
 Bv. Angst voor muizen, hoogtes,…
2.3.1
DSM-DIAGNOSTISCHE CRITERIA
A.
Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven en onredelijk is, uitgelokt door
de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie
(bvb vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). Blootstelling aan
de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke
angstreactie (soms paniekaanval).
B. Betrokkene is er zich van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De
fobische situatie(s) worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of
lijden
C. Belemmering van normale routine, beroepsmatig en sociaal functioneren
2.3.2
SUBTYPES
 Diertype
o
Honden - katten - muizen – insecten – Slangen
 Situationele type
o
Vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften, afgesloten ruimtes,
grote hoogtes
 Bloed/injectie/verwondingstype
o
Bang voor het zien van bloed of wonden
o
Bang voor ondergaan van ingrepen (ook: tandartsen)
 Restcategorie:
o
Slikfobie/braakfobie
74
2.3.3
ONDERZOEK
 Prikkel geven die angstverwekkend is en prikkel die niet angstverwekkend is
o Duidelijke activatie angst in amygdala
o Maar er was geen verschil met activatie wanneer geen angstprikkel.
REDEN: Mensen zagen overal bv. Slangen in en dit leidde dus tot activatie
 Imaginaire inbeelding of foto tonen is genoeg om angst op te wekken.
2.4 GEGENERALISEERDE ANG ST STOORNIS (GAD)
 Vb. Moeder luistert naar radio en hoort over ongeval in Luik terwijl de dochter
naar Antwerpen is gegaan en denkt: “Dochter gaat toch niet van gedacht
veranderd zijn en naar Luik gegaan zijn? Misschien is zij het wel!”
 Chronische overbezorgdheid: “Wereld is geen veilige plaats”
2.4.1
DSM-IV DIAGNOSTISCHE CRITERIA
A. Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende een
aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in
verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde
gebeurtenissen
B. De bezorgdheid is overheersend en betrokkene vindt het moeilijk om de
bezorgdheid in de hand te houden
C. Bezorgdheid gaan samen met:
o
Symptomen van motorische spanning (vb. beven, spierspanning)
o
Verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond, hartkloppingen)
o
Rusteloosheid (vb. overdreven schrikreacties, insomnia)
D. Veroorzaken lijden of Beperken in significante mate sociaal of beroepsmatig
functioneren
E. Aandoening duurt minstens zes maanden
2.4.2
ANGSTIGE BEZORGDHEID
 Angstige bezorgdheid (anxious apprehension) = Een toestand gekarakteriseerd
door:
o
Negatief affect
o
Chronische overbezorgdheid
o
Gevoel van oncontroleerbaarheid
o
Naar ”bedreiging” georiënteerde aandacht
 ”Do you worry excessively about minor things?”
75
3. DIAGNOSTIEK
 Psychiatrische anamnese en exploratie
4. DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
 Hoe verschillen angststoornissen met volgende:
o
DD. Somatische aandoening
o
DD. Middelenmisbruik: Wanneer je boven je normale angstniveau zit ben je
zeer angstig. Door een middel kan dit verlagen tot onder je normaal
angstniveau. Dan voel je je dus zeer goed. Maar daarna gaat de angst weer
dubbel zoveel omhoog en voel je je nog angstiger.
o
DD. Stemmingsstoornissen met depressie: Onvermogen om te genieten. Dit is
bij een angststoornis niet.
o
DD. Persoonlijkheidsstoornissen
5. EPIDEMIOLOGIE VAN AN GSTSTOORNISSEN: NEME SIS STUDIE





Angststoornissen zijn chronische aandoeningen
Slechts ongeveer 25% geneest spontaan
Beloop: verbeteren en verslechteren, vaak in relatie met stressfactoren
Goede prognose mits adequate behandeling
1/5 krijgt ontwikkeld in lifetime een angststoornis
76
6. ETIOPATHOGENESE V AN ANGSTSTOORNISSEN
6.1 NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN
 Erfelijkheid: Familie en genetisch onderzoek
o
Familie-onderzoek: Verantwoordelijk voor 40%
o
Rol van gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen: erfelijk patroon!
 “Harm Avoidance”, reeds in de kindertijd: Kinderen vertonen in de kindertijd al
angstvermijdend gedrag. Dit terwijl kinderen op zich nog weinig angst hebben.
 Neurobiologische aspecten
o
Dysfunctie van “angst-circuit”
o
Locus coeruleus (noradrenerge kern)
o
Neurotransmitters: serotonine-tekort, noradrenaline-teveel, GABA (=Gamaamine boterzuur)
6.1.1 BEDREIGING EN HERSENCIRCUITS
 Angst dient om op de vlucht te slaan als er een bedreiging is, dit moet een reflex
zijn. Dit moet dus gebeuren nog voor je je er effectief bewust van bent.
77
 Informatie in zenuwstelsel:
o
Zintuigen: Van buitenaf
o
Introceptie (Hartslag, lichaamstemperatuur,…): Van binnenuit
 Komen via de snelle baan samen in de Thalamus en gaan naar de Amygdala
(Unthinking Response)
 Vanaf daar gaan ze via de trage baan naar de Cortex (Thinking Response)
 Wanneer er zich een grote bedreiging voordoet dan inhibeert de Amygdala de
Thinking Response.
Dit is belangrijk: Zie actualiteit:
o
Vb. Juwelier voelt zich bedreigd door overvaller en schiet overvaller dood
Dit is een Unthinking Response => Is gebeurd in reflex
 Neurobiologisch schema begrijpen en studeren: Extra tekeningen zie ppt
 Angstsysteem zit laag in de hersenen => Ook aanwezig bij primitieve dieren
6.2 PSYCHOLOGISCHE FACTO REN
 Operante Conditionering: vermijdingsgedrag
 Zelden Klassieke Conditionering = angststoornis na significante stressfactor
78
 Actualiteit...
o
6.2.1
Strafwetboek Art 71
“onweerstaanbare drang” dat bepaalt dat “er geen misdrijf is, wanneer
de beschuldigde of de beklaagde (...) gedwongen werd door een macht
die hij niet heeft kunnen weerstaan”.
BEDREIGING: EMOTIE IS MEESTER VAN DE REDE
7. BEHANDELING
 Psycho-educatie (benoem de stoornis!)

o
“behandelbare aandoening” -> Hier de nadruk op leggen!!
o
Correctie van irrationele ideeën
o
Rol van alcohol en psycho-actieve stoffen
o
Behandelingsmogelijkheden
Farmacologische behandeling
 Cognitieve gedragstherapie
79
7.1 FARM ACOLOGISCHE BEHANDELING
 1e keuze = antidepressiva (>SSRIs)
o
Doseringen: vergelijkbaar met behandeling van depressie
o
CAVE! Dosistitratie (traag opbouwen van dosissen) bij Paniekstoornissen!!!
o
Bij non-response: evtl Tricyclisch antidepressivum: vb. clomipramine
o
Paniekstoornis: Steeds beginnen met een zeer lage dosis! Wanneer te
hoog: “Ik heb het gevoel dat het erger is geworden”. Daarna nog een 1/2j
doorgeven.
o
Bij een sociale angststoornis nog 1jaar doorgeven
o
Bij een speciale fobie: geen medicatie
o
Steeds combinatie met psychotherapie: “Je kan genezen”.
 Benzodiazepines
o
Kalmeringsmiddelen
o
“Werken met zekerheid”
o
Eerder uitzonderlijk, voor korte tijd en mits duidelijke instructies
o
Werking: interactie met GABA receptor -- meer inhibitie neuronaal
o
Farmacologie (uitleg bij de medicijnen) is belangrijk
–
Is verslavend dus je mag het maar voor korte duur nemen
–
Last van de ontwenning.
o
Opm: In Nederland: geschat 1350 heupfracturen door BDZ…
o
BDZ-ontwenningsverschijselen (zie tabel 12.1.8): Verslavend!! Zowel
lichamelijk als psychisch. De paniekfocus verplaatst zich van echte angst
naar angst om geen pilletjes bij te hebben. Dit gebeurt wanneer de kennis
komt dat alle rust komt van de pilletjes.
7.2 PSYCHOLOGISCHE BEHAN DELING
 Gedragstherapie
o
> Exposure in vivo
o
Responspreventie: nalaten van rituelen
o
Angstthermometer 0-100: angsthiërarchie
 Cognitieve gedragstherapie
o
Aanpak gericht op de denkpatronen
–
Identificatie van catastrofale interpretaties
–
Uitdagen van de interpretaties: bewijzen voor en tegen,
denkfouten opzoeken, …
–
Formuleren van meer realistische interpretaties
o
Sociale vaardigheidstraining
o
Applied relaxation
 Progressieve relaxatietechnieken
80
8. BELOOP
 Chronisch beloop!
 80% heeft baat bij een evidence-based behandeling
 Medicatie: 1 jaar na klachtenvrij continueren
 CBT: meestal 10-20 sessies / evtl. Opfrismomenten
DSM-5 OBSESSIVE-COMPULSIVE AND RELATED DISORDERS
 Obsessive-Compulsive Disorder
 Body Dysmorphic Disorder (DSM-IV: Somatoform disorders): Obsessie dat je
lichaam niet goed genoeg is en veranderd moet worden.
 Hoarding Disorder (DSM-IV: was “bijzondere vorm van OCD”): Verzamelwoede
 Trichotillomania (DSM-IV: Impulsivity related disorders): In stressperiodes haar per
haar uittrekken.
 Excoriation (Skin Picking Disorder): Zichzelf toetakelen: Pulken aan een klein
velletje totdat het een wondje wordt.
1. OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS
1.1 INLEIDING: DWANGVERS CHIJNSELEN
 Kind/Adolescent
o
Spel: Niet op lijntje lopen tussen stoeptegels (anders toets op school…)
o
Als de volgende drie stoeplichten op groen staan dan ben ik geslaagd…
 Volwassene
o
Controle van gas of koffiezetapparaat
o
Terugkeren om te zien of de deur gesloten is
 Normaal => pathologie?
o
Gradueel/dimensioneel verloop
o
Wanneer je per dag meer dan een uur verliest aan een ritueel, dan wordt
het een pathologie
81
1.2 SYNDROOM
 Dwanggedachten (obsessies)
o
Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstelling, die
gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en
misplaatst beleefd worden
o
Deze zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit
het dagelijkse leven
o
Betrokkene probeert deze te negeren of onderdrukken, of te neutraliseren
met een andere gedachte of handeling
o
Betrokkene is zich ervan bewust dat deze het product zijn van zijn of haar
eigen geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging)
o
De mensen weten van zichzelf dat het overdreven is.
 Dwanghandelingen (compulsies)
o
Zich herhalend gedrag (bvb handenwassen, opruimen, controleren) of
psychische activiteit (bvb bidden, tellen, in stilte woorden herhalen)
waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een
dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden
toegepast
o
De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen
of verminderen van het lijden, of op het voorkomen van een bepaalde
gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische
activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis
die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk
overdreven
o
De handeling vermindert angst.
Bv. Handen wassen uit angst voor besmetting en dan pas kan de patiënt
rustig worden.
1.2.1
CRITERIA VOOR DE OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS
 Dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies)

De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (>1u/d),
veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het
beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene
82
1.2.2 SUBTYPES
 Angst voor besmetting en wasdrang
 Angst voor gevaarlijke gebeurtenis en controledwang
 Agressieve/seksuele/religieuze obsessies
o
Thought action fusion: De kans dat iets gebeurt is groter als hij/zij er een
gedachte over heeft
 Symmetrie-obsessies/tellen/ordenen en verzamelen
o
Verzameldrang (hoarding): zaken die geen economische waarde hebben
1.3 DIAGNOSE EN DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
 Diagnostiek
o
Op basis van Anamnese en psychiatrisch onderzoek
 Differentiële diagnostiek
o
Obsessief-Compulsieve Persoonlijkheidsstoornis (OCPD)
o
Eetstoornis
o
Hypochondrie: Lichaamsobsessie
o
Tic-stoornissen
o
Parafilieën
o
Somatische aandoening

beschadiging cortico-striato-thalamo-corticale circuit

zeer zeldzaam: Streptokokkeninfectie en auto-immuunreactie
tegen basale kernen (PANDAS) => deze stoornis is dus zeer
neurobiologisch!!!
1.4 EPIDEMIOLOGIE EN BELOOP
 NEMESIS: éénmaandsprevalentie = 0.3%; zesmaandsprevalentie = 0.5% en Lifetime
prevalentie = 0.9% // US: 1.2 %
 Mannen = vrouwen (mannen vroeger)
 Wereldwijd
 Begin: adolescentie of jong-volwassenheid of early adulthood (US mean: 19,5y;
25% of cases start at 14 y )
 Chronische beloop, Patroon van gaan-en-komen van de aandoening, slechts
25% spontane remissie
 Duurtijd tot diagnose is gemiddeld 15 jaar: Mensen durven er vaak niet over te
spreken, vaak moeten ze dan uiteindelijk wel omwille van een ander probleem (Al
dan niet ten gevolge van OCD)
83
1.5 ETIOPATHOGENESE
1.5.1
NEUROBIOLOGISCHE FACTOREN
 Familie-en genetische studies
o
Concordantie eeneiïge tweelingen: 40% bij dizygote, 70% bij monozygote
 Onderzoek
o
Lesies in basale ganglia of striatum
o
Neurologische stoornissen
 Gilles de la Tourette, Huntington, Parkinson
o
Neuroimaging
 Orbitofrontaal - corpus cingulum ant - nuc caudatus: hyperactief in rust
o
Neurochirurgie
 Letsels in cortico-striaot-thalamo-corticale gebied zijn succesvol
o
Vb. Anterieure capsulotomie
 Neurotransmitters: serotonine, dopamine; niet: noradrenaline
 Behandeling die onvoldoende werkt: zowel op psychologisch als medicamenteus
vlak => operatie
1.5.2
PSYCHOLOGISCHE FACTOREN
 Niet: dwangneurose
 Niet: OCPD
 Wel: in stand houden van dwangklachten door dwangrituelen => angst
verminderd en versterkt het ritueel
1.6 BEHANDELING
1.6.1 NEUROBIOLOGISCHE BEHANDELING
 Medicamenteus
o
SSRIs: 3X hogere doses - langer wachten (vb sertraline (Serlain®) 150 mg)
o
TCA: 3X hogere doses (vb clomipramine (Anafranil ® 225 mg)
o
Na 1 jaar: eventueel halveren - niet stoppen
o
Adjuvante therapie: atypisch neurolepticum (vb risperidone (Risperdal) ®
1-3 mg)
84
 Neurochirurgie
o
Europa: capsulotomie / VS: cingulotomie
 Deep brain stimulation
1.6.2 PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING
 Psychotherapie
o
o
>>Cognitieve gedragstherapie

Bij 70%: significante symptoomreductie

Verbetering van afwijkingen op hersenbeeldvorming
> Gedragstherapie
1.7 BELOOP
 !! Gemiddeld 15 jaar tussen ontstaan en behandeling
 50% geen OCD-diagnose meer (<1u/d) na behandeling
2. BODY DYSMORPHIC DISO RDER (DSM-IV: SOMATOFORM DISOR DERS)
 Preoccupation with one or more perceived defects or flaws in psysical
appearance that are not observable or appear slight to others
 During course… repetitive behavaviour: checking, grooming, reassurance seeking,
comparing
 Causes significant distress…
 Specifier: muscle dysmorphia, insight, delusional beliefs
 Prevalence: 2.4%
 Aanvang: 16-17y
3. HOARDING DISORDER
 Persistent difficulty discarding possession, regardless of their value
 Perceived need to save items and distress with discarding
 Results in accumulation of possessions that congest and clutter active living
 Causes significant distress
 Not attributable to another medical condition (brain injury, CVA, …)
 Not other mental disorder
 Prevalence: 2-6 %
 Gender: Males > females (but: clinical samples females>males)
 Verloop: chronisch
85
4. TRICHOTILLOMANI A (HAIR-PULLING DISORDER)





Recurrent pulling out of one’s hair, resulting in hair loss
Repeated attempts to decrease or stop
Causes significant distress
Not attributable to another medical condition
Not better explained by other mental disorder
 12 M Prevalence 1-2%
 Females>males
 Chronisch als op volwassen leeftijd
5. EXCORIATION (SKIN PI CKING DISORDER)
 Recurrent skin picking resulting in skin lesions
 Repeated attempts to decrease or stop
 Causes significant distress
 Not attributable to another medical condition
 Not better explained by other mental disorder
 Life time prevalence 1.4%
 Female > male
TRAUMA- AND STRESSOR-RELATED DISORDERS
 Classificatie-criterium
o
Blootstelling aan psycho-traumatische of stressvolle gebeurtenissen
 Indeling
o
Reactieve hechtingsstoornis (=Kinderpsychiatrische stoornis)
o
Ontremd-sociaalcontact stoornis (Disinhibited social contact disorder)
o
Post-traumatische-stressstoornis (PTSS) (Posttraumatic Stress disorder) (PTSD)
o
Acute stressstoornis
o
Aanpassingsstoornissen
o
(Andere gespecificeerde trauma –of stressorgerelateerde stoornis)
o
(Ongespecificeerde trauma –of stressorgerelateerde stoornis)
86
1. ONTREMD-SOCIAALCONTACSTOORNI S
 Prevalentie:
o
Onbekend, zeldzaam (in 20% bij ernstige verwaarlozing, tehuizen)
 Ontwikkeling en beloop:
o
Verwaarlozing quasi altijd voor 2 J
o
Manifestatie voorschools: opdringerig, aandacht-vragend gedrag
o
Manifestatie ado: meer oppervlakkige relaties en conflicten
2. POST TRAUM ATISCHE STRESS STOORNIS (PTSD)
2.1 DSM DIAGNOSTISCHE CRITERIA
 De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring
 De traumatische ervaring wordt voortdurend herbeleefd
 Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van
de algemene reactiviteit
 Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid
 Duur van de stoornis: langer dan één maand
 De stoornis veroorzaakt significant lijden of beperkingen in sociaal of
beroepsmatig functioneren
 Details criteria niet te kennen, maar indien eens lezen: Angststoornissen: Dia 77-82
2.2 TRAUM ATISCHE GEBEURTENISSEN
 Meest frequente traumatische gebeurtenissen
o
Getuige van ernstige verwonding of dood
o
Sexuele molestatie / verkrachting
o
Natuurramp / vuur
o
Shock
o
Levensbedreigend accident
o
Oorlog en gevecht
o
Fysiek geweld en dreiging met een vuurwapen
 Traumatische gebeurtenissen die kunnen leiden tot PTSD zijn gekarakteriseerd
door:
o
Het ervaren of getuige zijn bij een doodsbedreiging of ernstige schade
aan zichzelf of aan anderen
o
Gepaard gaande met een intense angst, hulpeloosheid of gruwel
87
2.2.1
PREVALENTIE
 The lifetime incidence of experiencing a traumatic event severe enough to cause
PTSD is more than 50%, according to the National Comorbidity Survey (NCS)
 Approximately 20% of individuals exposed to a traumatic event will go on to
develop PTSD
2.2.2
RISICO OP PTSD
88
2.3 POST TRAUM ATISCHE ST RESS STOORNIS
 Prevalentie:
o
VS, life-time 8.7%
o
1/5 van de mensen met een traumatische ervaring ontwikkelt PTSD
o
PTSD wordt vaker ontwikkeld wanneer een trauma specifiek voor een
persoon was. (Persoonlijke bedreiging <-> bedreiging in groep)
 Ontwikkeling en beloop:
o
o
Aanvang:

Na 1e levensjaar

Meestal binnen 3 M na trauma (soms: met uitgestelde expressie)

Meestal: eerst Acute stress stoornis
Beloop

50% herstelt binnen 3 M

Soms levenslang
 Gender:
o
Vrouwen > mannen (door grotere kans op blootstelling)
o
Bij identiek trauma: niet significant verschil
 Comorbiditeit (Omwille van een trauma een andere stoornis ontwikkelen):
o
80% hogere kans (>depressie, angst, middelen)
2.4 EPIDEMIOLOGIE
 A common condition: PTSD is the 5th most prevalent major psychiatric illness
89
2.5 KLINISCH VERLOOP
 PTSD symptomen komen meestal voor binnen de drie maand na een
traumatische gebeurtenis
o
Het is minder frequent dat het begin van de symptomen uitgesteld is tot
maanden of jaren na de traumatische gebeurtenis
 Symptomen van PTSD kunnen maanden tot jaren persisteren na de traumatische
gebeurtenis
o
The National Comorbidity Survey vond dat 40% van de patiënten met PTSD
symptomen vertoonden gedurende 10 jaar
 Ongeveer 50% van alle PTSD gevallen zijn chronisch
2.6 BEHANDELING
 Medicamenteus
o
SSRI
 Psychotherapie:
o
CBT
o
EMDR
o
Betwistbare rol voor “debriefing” = Volledig laten vertellen wat er gebeurd
is na een traumatische gebeurtenis
o
Psychologische behandeling is belangrijk: Mensen met een goede
traumabehandeling zijn veelgezocht.
3. ACUTE STRESSSTOORNIS
 Prevalentie:
o
Hoogst bij interpersoonlijke geweldpleging (20-50%)
 Ontwikkeling en beloop
o
Vanaf 3 d na een trauma
o
Kan na 1 M overgaan in PTSS, kan ook verminderen
 Gender
o
Vrouwen > Mannen (ten dele door grotere kans op trauma bij vrouwen,
maar ook door neurobiologische verschillen)
90
4. AANPASSINGSSTOORNISSEN
 Iets verandert (geen trauma) en men kan er zich niet/moeilijk aan aanpassen.
 Specificaties (Aanpassingsstoornis uit zich in: )
o
Met sombere stemming
o
Met angst
o
Met gemengde angstige en sombere stemming
o
Met stoornis in het gedrag
o
Met een gemengde stoornis van emoties en gedrag
o
Ongespecificeerd
 Prevalentie
o
In ambulante GG: 5-20%
o
In ziekenhuis GG: 50%
 Ontwikkeling en beloop
o
Binnen drie maand na begin van een stressor
o
Niet langer dan drie maanden nadat stressor verdwenen is
91
MIDDELENMISBRUIK
 Soms moeilijke neurobiologie. Het belangrijkste in het eerste deel is proberen te
begrijpen dat alle verslavingen via dezelfde mechanismen in de hersenen
verlopen.
1. HISTORISCHE VISIES O VER MIDDELENMISBRUIK
 <20 E: Morele model
o Verslaving is een morele zwakte
o Behandeling: in gevangenissen en heropvoedingsgestichten
o Huidige visie
 Geen wetenschappelijke steun voor morele model
 Restant: Zorgboerderijen en opvangvoorzieningen voor
verslaafden in strafinrichtingen
 Er zijn heel wat drugs die samengaan met misdrijven. Maar men
moet verslaafde mensen niet opsluiten omdat ze verslaafd zijn.
Men behandelt verslaving bijna als een misdrijf.
 Begin 20 E: Farmacologische model
o Oorzaak van de verslaving ligt in het verslavende potentieel van de stof
o Aanpak: toegang tot deze stoffen minimaliseren
 Vb Drooglegging VS 1920-1933 (Alle opium-, cocaïne-,.. Plantages
platleggen. Maar dit werkte niet, want het leidde tot illegaal
handelen)
o Huidige visie
 Geen wetenschappelijke steun voor farmacologische model
 Restant: War on Drugs tegen Heroïne en Cocaïne met een
toename van de georganiseerde criminaliteit als gevolg
 1930-1950: Psychoanalytisch model
o Oorzaak: verslaving is een symptoom van karakterneurose (of
persoonlijkheidsstoornis)
o Aanpak: langdurige psychotherapie voor de verslaafde
o Huidige visie
 Restant: Psychotherapeutische gemeenschappen
o
o
1940-1960: Ziektemodel van Jellinek
Oorzaak:
 Er zijn fundamentele premorbiede verschillen op biologisch en
psychologisch vlak tussen de verslaafde en de niet-verslaafde

o
Verslaving is een ziekte met als symptomen het ongecontroleerd
gebruik van middelen en lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie +
onthouding)
Aanpak: gematigd gebruik is niet mogelijk voor de verslaafde en totale
abstinentie is de enige behandelingsmogelijkheid
92
o
Huidige visie

Er is wetenschappelijke evidentie dat er geen absoluut verschil is
tussen de verslaafde en de niet verslaafde

Restant: AA voor patiënten met alcoholafhankelijkheid

Momenteel is de visie dat men toch het middelengebruik moet
kunnen beheersen en niet meer het nooit meer gebruiken.
 1970-1980: Biopsychosociale model
o
o
o
Oorzaak: Gebaseerd op een aantal observaties

Gedragstherapie van verslaving gunstig beïnvloeden

Viëtnam veteranen met heroïne-afhankelijkheid herstelden
spontaan na hun terugkeer naar de VS (Stress => middelmisbruik,
stress weg => automatisch soms wegblijven van de middelen.)

Er is een overgang tussen gebruik - overmatig gebruik - misbruik verslaving
Aanpak:

Aangeboren kwetsbaarheid (neurobiologisch) -- medicijnen

Persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) -- psychotherapie

Sociale omstandigheden -- sociale zorg, vb huisvesting,
budgetbegeleiding
We gaan weer te sterk naar het neurobiologisch vlak toeneigen. De grote
budgetten gaan naar het neurobiologisch onderzoek. Niet naar
psychologisch onderzoek en al zeker niet naar sociaal onderzoek.
 Heden:
o
o
Oorzaak:

Het medisch-biologische aandeel in het biopsychosociale model
wordt sterker

Verslaving wordt geconcipieerd als een “hersenziekte” met aldus
een aangeboren kwetsbaarheid

Hierbij leidt gebruik tot (partiële) onomkeerbare veranderingen
(craving--herval)
Aanpak:

Medicatie

Gedragstherapie
93
2. DSM-IV EN DSM V
 Definitie, Fenomenologie en pathofysiologie van
 DSM-IV:
o
Afhankelijkheid van een middel (Substance Dependence) = Het niet
kunnen stoppen met een middel te gebruiken.
o
Middelenmisbruik (Substance Abuse) = Af en toe teveel van een middel
gebruiken dan goed voor hun is. Geïntoxiceerd geraken.
 DSM-5: Substance use disorder
o
Intoxicatie door een middel (Substance Intoxication)
o
Onthouding van een middel (Substance Withdrawal)
o
Het delirium door intoxicatie met een middel (Substance Intoxication
Delirium)
o
Het onthoudingsdelirium (Substance Withdrawal Delirium)
3. DSM-5: SUBSTANCE USE DISORDER
 11 criteria, geclusterd in 4 groepen:
o Impaired control
= Iemand neemt een middel langer dan voorzien. Probeert wel te
stoppen, hervalt. Het is ook moeilijk om te verminderen. Men gaat veel tijd
spenderen aan aan het middel geraken
 Taking more or for longer than intended,
 Unsuccessful efforts to stop or cut down use,
 Spending a great deal of time obtaining, using, or recovering from
use
 Craving for substance.
o
Social impairment
= Wanneer sociale leven eronder leidt: niet naar werk gaan want
geïntoxiceerd zijn. Hobby's opgeven. Mensen rondom hun kwijtgeraken.
 Failure to fulfill major obligations due to use
 Continued use despite problems caused or exacerbated by use,
 Important activities given up or reduced because of substance
use.
o
Risky use:
 Recurrent use in hazardous situations
 Continued use despite physical or psychological problems that are
caused or exacerbated by substance use.
o
Pharmacologic dependence:
 Tolerance to effects of the substance, (Steeds meer van een
middel moeten gebruiken om hetzelfde effect te bekomen.)
 Withdrawal symptoms when not using or using less.
94
3.1 ERNST-CRITERIUM
 Het aantal criteria is een maat voor de ernst:
o
Mild (2–3 criteria)
o
Moderate (4–5 criteria)
o
Severe (6 or more criteria)
4. DOPAMINE EN AFHANKELIJKHEID (AFHANKELIJKHEID VAN EEN MIDDEL)
4.1 HET DOPAMINERG SYSTE EM
Zie ppt Middelenmisbruik dia 14 – 39 voor uitleg en tekeningen.
5. ONTHOUDING VAN EEN M IDDEL
 De ontwikkeling van een middel-specifiek syndroom als gevolg van het staken (of
verminderen) van het gebruik van het middel dat daarvoor aanzienlijk en van
lange duur is geweest
 Het middel-specifieke syndroom veroorzaakt in significante mate lijden of
beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op
belangrijke andere terreinen
 De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet
eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (Zie tekeningen dia 41)
6. HET ONTHOUDINGSDELIRIUM
6.1 DEFINITIE DELIRI UM
 Delirium door [vermeld de somatische aandoening]
6.2
o
Bewustzijnsstoornissen (verminderde helderheid) met verminderd
vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen
o
Verandering in cognitieve functie (geheugen, desoriëntatie, taalstoornis)
of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan
dementie
o
De stoornis stelt zich in korte tijd (uren tot dagen) in en neigt ertoe in het
verloop van de dag te fluctueren
o
Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of labo dat de
stoornis veroorzaakt is door een somatische aandoening
BELOOP V AN EEN DELIRIUM
95
6.3
DELIRIUM DOOR INTOXI CATIE MET EEN MIDDEL
 “…moet erger zijn dan de verschijnselen die gewoonlijk samengaan met een
intoxicatie-syndroom”
o
o
o
o
o
o
o
o
6.4
Alcohol
Cannabis
Cocaïne
Hallucinogenen
Opioïden
Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
Ander middel: bvb cimetidine, digitalis, …
…
ONTHOUDINGSDELIRIUM
 “…zich ontwikkelend kort na een onthoudingssyndroom”
o
o
o
6.5
Alcohol
Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
Ander middel
DIAGNOSES VERBONDEN AAN MIDDELEN
96
I = bij begin
persisterend
O = bij onthouding
P =
7. OVERZICHT, SPECIFIEKE BESCHRI JVING EN FARMACOLOGI SCHE BEHANDELING
VAN AAN MIDDELEN
7.1 STIMULANTI A
7.1.1
COCAÏNE
 Chloorhydraat poedervorm
o Wateroplosbaar
o Inhaleerbaar (“lijntje”)
o PO, IV
 Vrije base cocaïne (“crack”)
o Rookbaar in waterpijp
7.1.1.1
WERKINGSMECHANISME
 Inhibitor van mono-amine transporters
o
DA >> NA en 5-HT
 Release van DA (>> NA en 5-HT)
o
Leidt tot acute toename van dopamine
o
Gevolg: euforie, verminderde moeheid, mentale alertheid
97
98
7.1.1.2
FARMACOKINETIEK
 Toediening
o
Snuiven (na 30’)
o
Roken van crack (na enkele seconden; hoge concentraties)
o
CAVE! Cocaïne en alcohol ! grotere concentraties door het
vasodilaterend effect van alcohol
 Eliminatie
o
T 1/2 = 1 uur (cave! Cocaïne en alcohol % cocaethyleen: langere
werkingsduur)
 Metabolieten
7.1.1.3
o
Uitgescheiden via urine / Opm. cocaïne: ook detectie in haren en speeksel
o
Opspoorbaar tot 2-5 dagen
EFFECTEN
 Bij matige doses:
o
o
Gewenste effecten:

Euforie

Mentale scherpte

Verminderde vermoeidheid
Ongewenste effecten:

Tremor

Emotionele labiliteit

Rusteloosheid

Irritabiliteit

Stereotypieën
 Bij hogere doses (Cfr. Schizofrenie: positieve symptomen veroorzaakt door een
verhoogde dosis dopamine in het brein. Hier zorg jezelf voor de verhoging.)
o
Intense angst en paniek
o
Gedesorganiseerd denken (“Cocaine delirium”)
o
Paranoia / hallucinaties (tactiel, olfactorisch)
o
Hypertensieve crises
o
Tachycardie / Ventriculaire irritabiliteit
o
Hyperthermie
o
Respiratoire depressie
 Bij overdosis
o
Epileptische insulten
o
Arythmie en acuut hartfalen (zelfs bij eerste gebruik)
o
CVA: hemorrhagie of infarct
99
7.1.1.4
CHRONISCH GEBRUIK
!!! complexe adaptaties van het dopaminerg systeem
 Tolerantie:
= steeds hogere doses nodig voor hetzelfde effect te verkrijgen => Groter
risico tot toxiciteit
= Downregulatie of desensitisatie: lichaam wordt minder gevoelig voor
dopamine -> tolerantie
 Sensitisatie of Reverse tolerantie:
= bij de reguliere en euforiserende doses treedt plots een acute intoxicatie
op, met frequent paranoïde psychose
Bijvoorbeeld over de nacht maakt iemand ineens veel receptoren aan en
als hij de volgende dag dezelfde dosis als anders gebruikt is dit ineens een
hoge dosis - overdosis. Dit gebeurt bij mensen die cocaïne nemen en al
even. Men kent de triggers hiervoor nog niet.
(zie: positieve SS in schizofrenie ~ teveel mesolimbisch dopamine)
7.1.1.5
REVERSE TOLERANCE (HEEL TYPISCH BIJ COCAÏNEGEBRUIKERS)
 Herhaalde intoxicaties met cocaïne leidt tot adaptaties van dopamine systeem
 Zoals: Sensitisatie of “Reverse Tolerance”
 Dit kan leiden tot een acute paranoïde psychose
7.1.1.6
COCAÏNE-INTOXICATIE (IDEM AMFETAMINE)
 Recent gebruik van cocaïne
 Gedragsmatige of psychische veranderingen (euforie, overmatige
waakzaamheid, oordeelsstoornissen) die in significante mate onaangepast zijn
 Twee of meer van de volgende:
o
Tachycardie of bradycardie
o
Pupilverwijding = Mydriasis
o
Verhoogde of verlaagde bloeddruk
o
Transpireren of koude rillingen
o
Misselijkheid of braken
o
Verschijnselen van gewichtsverlies
o
Spierzwakte, ademhalingsdepressie, pijn in de borst, hartritmestoornissen
o
Psychomotore agitatie of retardatie
o
Verwardheid, insulten, dyskinesieën, dystonieën of coma
100
7.1.1.7
COCAÏNE-ONTHOUDING (IDEM AMFETAMINE)
 Het staken of verminderen van cocaïne dat aanzienlijk en van langere duur is
geweest
 Sombere stemming en twee of meer van de volgende in uren of dagen volgend
op A
7.1.1.8
o
Moeheid
o
Levendige, onaangename dromen
o
Insomnia of hypersomnia
o
Verhoogde eetlust
o
Psychomotorische vertraging of agitatie
o
Symptomen van criterium B veroorzaken lijden of beperkingen in het
sociale of professionele functioneren
BEHANDELING
 Detoxificatie: enkel abstinentie (Mensen motiveren niet te gebruiken)
o
Bromocriptine (Parlodel®) en pergolide (Permax®) worden in de literatuur
vermeld als ondersteunend bij craving)
 Angst, agitatie: PO Benzodiazepines (vb lorazepam)
Anhedonie: onvermogen om van iets te genieten
 Depressie, anhedonie: Anti-depressiva (TCA of venlafaxine ≥ 150 mg)
 Insulten: IV of IR Benzodiazepines (vb diazepam, lorazepam)
 Hyperthermie: afkoeling
 Cardiovasculaire complicaties: aangewezen behandeling
7.1.2
AMFETAMINES
 Methamfetamine (“Meth”)
 Dexamfetamine (Dexadrine)
o
D-isomeer is 3-4X sterker dan de L-isomeer
 Methylphenidate (Rilatine)
o
Mildere werking maar gelijkaardige actie

Gebruikt voor behandeling van narcolepsie en ADD

Adjuvans voor resistente depressie

Behandeling van depressie bij terminale patiënten

Illegale markt: “speed”
101
7.1.2.1
EFFECTEN
 Bij matige doses
o
Euforie
o
Toegenomen mentale alertheid
o
Zelfvertrouwen
o
Energie
o
Irritabiliteit
 Bij matige tot hogere doses
o
o
7.1.2.2
Fysieke complicaties

Angina

Arhythmieën
Psychische complicaties

Convulsies

Delirium en verwardheid

“Amfetamine Psychose” (>> cocaïne)
-
Paranoïde
-
Olfactorische en tactile hallucinaties
-
Kenmerken van manie
BEHANDELING
 Intoxicatie
o
Emesis, aktieve kool (Potloodkool = grafiet)
o
Verzuring van de urine
o
Cardiale monitoring voor arythmieën
o
Nitroprusside, beta Blokkers
 Psychosen
o
Typische neuroleptica (vb haloperidol (Haldol) 2-5 Mg IM or PO, 3-4 X
daags
o
Toekomst: rol voor Atypische neuroleptica
 Angst en insulten
o
Benzodiazepines (vb diazepam of lorazepam)
 Depressie !! (bij chronisch gebruik)
o
TCA of venlafaxine (≥ 15O mg)
 Hyperthermie: Koeldekens
102
7.1.3
ANOREXIANTIA
7.1.4
DECONGESTIVA
7.2 CANNABINOÏDEN
7.2.1
CANNABIS
 Marihuana is de naam van de plant Cannabis sativa
o
Hasjiesj: gedroogde en verpulverde hars van de plant
o
Gerookt (joints) of gegeten (cake)
o
Cannabis olie (“hash oil”) bevat 60-80% THC op sigaret
 “Five Times As Potent As in 1970’s” = Hogere dosissen aan THc in cannabis als in de
jaren zeventig
 Bij adolescenten: beste predictor van subsequent cocaïne gebruik (“Gateway”
Drug)
7.2.1.1. WERKINGSMECHANISME
 Endogene substantie: anandamide (derivaat van arachidonzuur)
Hoog vetoplosbaar product -> kan gemakkelijk in het brein binnenkomen.
Anandamide: bepaling eetlust.
 Marihuana: THC
bindt aan High Affinity Cannabinoïde receptoren op zenuwcellen
o
Hoge concentratie in

Hippocampus

Striatum

Cortex

Cerebellum
 Kleine hersenen: gevoelig. Gevaar! Zorgen voor de automatismen. Deze werken
niet goed meer zolang je onder invloed bent. Werken met machines of veiligheid
in verkeer bij iemand die de avond voordien cannabis heeft gebruikt is minder.
103
7.2.1.2 EFFECTEN
 Bij matige doses:
o
o
o
o
Stemming:

Initiële euforie en welbehagen

Alleen: relaxatie en slaap

In groep; vaak lachbuien
Cognitie:

Verminderd korte termijn geheugen

Verminderde aandacht en leervermogen

Verhoogde reactietijd

Bemoeilijkte complexe taakuitvoering
Motoriek:

Bemoeilijkte coördinatie (reeds na 1-2 sigaretten)

Gedurende 4-8 uur (dus: ook na de euforische roes)

Risico bij auto-rijden
Perceptie:

veranderde zintuiglijke functies (auditief/visueel)

Veranderde tijds- en zelfperceptie
 Bij hoge dosis
o
o
Fysieke complicaties

Tachycardie

Orthostatische hypotensie

Rode conjunctiva

Dilatatie bronchi

10x grotere kans longkanker dan roken !!!!
Psychische complicaties

Paniekaanvallen

Paranoïde psychose

Hallucinaties
104
7.2.1.3 STOORNISSEN DOOR CANNABIS
 Cannabis afhankelijkheid
 Misbruik van cannabis
 Cannabis intoxicatie (zie verder)
 Cannabis intoxicatie, met waarnemingsstoornissen
 Delirium door cannabis intoxicatie
 Psychotische stoornis door cannabis, met wanen
 Psychotische stoornis door cannabis, met hallucinaties
 Angststoornis door cannabis
7.2.1.4 CANNABIS-INTOXICATIE
 Recent gebruik van cannabis
 Gedrags- of psychische veranderingen (bvb gestoorde coördinatie, euforie, angst,
gevoel dat de tijd langzaam loopt, oordeelsstoornissen, sociale teruggetrokkenheid)
die in significante mate onaangepast zijn
 Twee of meer van de volgende verschijnselen
o
Rode conjunctiva
o
Toegenomen eetlust
o
Droge mond
o
Tachycardie
7.2.1.5 CHRONISCH GEBRUIK
 “Amotivationeel syndroom”
o
Lethargie
o
Apathie
o
Verminderde beoordelingsfunctie
o
Bemoeilijkte concentratie en geheugen
o
Verlies van interesse voor fysiek voorkomen en normale levensdoelen
 Voorafbestaande psychiatrische ziekten beïnvloeden
o
Psychotische ziektebeelden
 Chronische longziektes:
o
Chronische hoest, bronchitis en astma
o
Kanker van keel en long
 Sexuele functies:
o
Man: verminderd testosteron: impotentie, inhibitie spermatogenese
o
rouw: gestoorde ovulatie, hypomenorrea, galactorrea
105
 Teratogeen:
o
Te laag geboortegewicht
o
Foetale anomalieën, mogelijks grotere kans op leukemie
7.2.1.6 ONTTREKKING
 Verloop van onttrekking
o
Begint na ongeveer 1-5 dagen
o
Kan 5-10 dagen duren
o
Late onttrekkingsperiode: na ongeveer 1-2 weken is de belangrijkste periode
van herval
 Symptomen
o
Craving naar de euforie van de drug
o
Angst
o
Irritabiliteit
o
Depressie
o
Anorexia, Gewichtsverlies
o
Zweten (vooral handpalmen)
 Behandeling
o
Geen specfieke medische behandeling
7.3 HALLUCINOGENEN
 Klasse I: Indol-Alkylamines (lijken op 5-HT)
o
LSD
o
Psilocybine
o
Dimethyl-tryptamine
 Klasse II: Phenyl-Alkylamines (lijken op NA/DA/amfet: Lijken op amfetamines
o
Mescaline
o
Di-methoxy-amfetamine
o
MDMA
Phencyclidine
Oplosmiddelen
106
7.3.1
LSD
7.3.1.1 WERKINGSMECHANISME
 LSD = Lyserginezuur + diethylamide: bevat indol-kern zoals serotonine
 Werkingsmechanisme
o
Stimulatie 5-HT1a receptoren: remming 5-HT neuron
o
Stimulatie van 5-HT2a receptoren ~ hallucinogeen effect
o
Vrijzetten van catecholamine (NA, DA)
!!! Opm. Dieren kiezen niet voor zelftoediening: eerder aversief
7.3.1.2 EFFECTEN
 Somatische effecten (vlug):
o
Zwakte
o
Somnolentie
o
Misselijkheid
o
Paresthesieën
o
Pupilverwijding
o
Bloeddrukverhoging
o
Tachycardie
 Psychische effecten:
o
Inwendige gespannenheid (na 30-60’) ! evtl “bad trip” = paniek

o
o
Ontlading is gelach of tranen
Psychotische belevenissen (na 2-3 u)

Visuele illusies en hallucinaties (distorsies); zelden auditief

Perceptuele veranderingen (vb. tijdsbesef)
Gevoel van onthechting (na 4-5 u)

Magische controle over allerlei zaken
7.3.1.3 BEHANDELING
 Geen brutaal abstinentie-syndroom
o
Geen noodzakelijke medische behandeling
 Bij bad trip:
o
Anxiolytica en ondersteuning
 Bij psychotische belevingen:
o
Atypische neuroleptica
107
 !!! Flash backs
o
Mechanisme = ongekend
o
Symptomatische behandeling met atypische neuroleptica en
benzodiazepines
7.3.1.4 PERSISTERENDE WAARNEMINGSSTOORNIS DOOR HALLUCINOGENEN
(“FLASHBACKS”)
 De herbeleving, volgend op het staken van het gebruik van een hallucinogeen, van
een of meer zintuiglijke symptomen die beleefd worden tijdens de intoxicatie door het
hallucinogeen (bvb geometrisch hallucinaties, foutief waarnemen van bewegingen
in de periferie van de gezichtsvelden, kleurige flitsen, intensievere kleuren, reeksen
van beelden van bewegende voorwerpen, halo’s rond voorwerpen, macropsie of
micropsie)
 Veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig
functioneren
Dit is recht evenredig met hoeveel keer men LSD gebruikt heeft.
7.3.2
MDMA (ECSTASY)
 Werking
o
Analoge structuur als amfetamines

o
Mono-amine agonist: DA en 5-HT
Werking vergelijkbaar met hallucinogenen

Serotonine-2A receptor agonisme
 Opmerking:
o
Bij laboratorium dieren:

Persisterende biochemische afwijking: degeneratie van serotonerge
axonen ! (zelfs na sporadisch gebruik)

Veranderingen in de geheugenprocessen
-
7.3.2.1
Na enkele maanden clean: partiële verbetering, nooit volledig
EFFECTEN
 Gewenste effecten: “euforie”
o
Verhoogd zelfvertrouwen
o
Verhoogde zelfaanvaarding
o
Verminderde remmingen
o
Verhoogde empathie
108
 Toxische effecten:
7.3.2.2
o
Misselijkheid
o
Transpiratie
o
Pupildilatatie
o
Hypertensie
o
Tachycardie
o
Zelfoverschatting
o
Irritatie
o
Hallucinaties
BEHANDELING
 Tolerantie en afhankelijkheid:
o
Zie amfetamines
 Ontwenning (!!):
7.3.3
o
Hoofdpijn, insomnia en depressie
o
Symptomatische behandeling en indien nodig antidepressiva
ANDERE HALLUCINOGENEN
 Mescaline
o
Oorsprong: natuurlijk (uit cactus)
o
Klasse: Phenyl-Alkylamine (amfetamine-gerelateerd)
o
Andere namen: Peyote
 Psilocybine
o
Oorsprong: natuurlijk (uit paddestoel)
o
Klasse: Indol-Alkylamine (serotonine-gerelateerd)
o
Andere namen: Kaalkopjes, paddo’s, magic mushrooms
 GHB
o
Oorsprong: synthetisch
o
Andere namen: Gamma hydroxyboter zuur, liquid ecstacy, date rape drug
109
7.3.3.1






PCP
Bron:
Andere namen:
Toediening:
Afhankelijkheid:
Tolerantie:
Voorbeelden van schade:
 Enkele effecten:
 Waar werkzaam:
Synthetisch
Phencyclidine, Angel Dust
Roken, snuiven, oraal
Geestelijk
Ja
Flashbacks, convulsies, depressie,
geheugenverlies, spraakproblemen
Hallucinaties, euforie
Toename dopamine-afgifte
7.4 OPIATEN: OPIOÏDE
 Heroïne
o
Bron: Semisynthetisch uit morfine
o
Andere namen: Brown sugar
 Heroïne (1875, Bayer)
o
Biacetyl-derivaat
o
Veel grotere vetoplosbaarheid % sneller door BBB
o
“Anti-hoestmiddel dat geen verslaving opwekt”
o
“Behandeling van verslaving aan morfine” (tot 1920)
o
Snelle metabolisatie tot morfine en mono-acetyl-morfine
o
Twee vormen:

Hydrochlorure: wateroplosbaar (injecteerbaar)

Alkaline derivaat (heroïne-base): gerookt
 Morfine
o
Bron: Natuurlijk (uit opium)
 Fentanyl
o
Bron: Synthetisch
o
Andere namen: Synthetische heroïne, China White
110
7.4.1
WERKINGSMECHANISME: EXOGENE OPIATEN
 Geneesmiddelen
o
o
Sterk:

Morfine

Methadone

Meperidine

Heroïne

Hydrocodone/Oxycodone
Matig:

Propoxyphene

Codeine
 Antagonisten:
o
Naloxone (Narcan)
o
Naltrexone
 Endogene opiaten:
7.4.2
o
Endorfines -> μ-receptoren
o
Enkefalines -> κ-receptoren
o
Dynorfines -> δ-receptoren
EFFECTEN
 Bij matige doses:
o Euforie
o Analgesie (pijnstillend)
o Sedatie (blijft bewust)
o “nodding” (oppervlakkigheid)
o
o
o
Constipatie
Urine retentie
Miose
 Bij Opiaat overdosis
o Bewusteloosheid
o Miosis (pinpoint pupils)
o Trage en oppervlakkige ademhaling (tot respiratoir falen)
 Verminderde gevoeligheid ademhalingscentrum voor ' pCO2
 Tolerantie
o Duidelijk bij herhaalde toediening
o !! Komt niet voor qua constipatie en pupil constrictie
111
7.4.3
OPIOÏDE ONTHOUDING
 Eén van beide volgende:
o
Staken (of vermindering) van het gebruik van opioïde dat aanzienlijk en van
langere duur is geweest (enkele weken of maanden)
o
Toediening van een opioïde-antagonist na een periode van opioïdengebruik
 Drie of meer van volgende:
7.4.4
o
Dysfore stemming
o
Misselijkheid of braken
o
Spierpijnen
o
Tranenvloed of loopneus
o
Pupilverwijding, kippenvel of transpireren
o
Diarree
o
Geeuwen
o
Koorts
o
Insomnia
BEHANDELING OVERDOSERING
 Bij bewusteloze patiënt en vermoeden van intoxicatie met opiaten
o
7.4.5
Naloxone (Narcan®)

Aanvangsdosis 0,4 mg IV

Als geen respons binnen twee minuten: 0,4 – 0,8 mg IV, tot tweemaal
herhalen, met interval van 5’

Patiënt blijven observeren (>= 24 u)
o
Cave! Inductie van een onttrekkingssyndroom
o
Cave! T1/2 Narcan < T1/2 meeste opiaten: herhaald toedienen bij nieuwe
bewustzijnsindaling (vb. Bij methadone intoxicatie)
BEHANDELING: ONTGIFTING
7.4.5.1 METHODE I
 Keuze:
o
Methadone: full opiaat agonist (Past in het sleutelgat, maar valse sleutel.
Receptor is bezet, maar geeft geen signaal. Blokkeert receptor.)
o
Buprenorphine: partiële opiaat agonist
 Duurtijd: 3 weken
112
 + Symptomatische behandeling
o
Diarrhee: evtl octreotide
o
Spierkrampen: vb diazepam
o
Autonome instabiliteit: vb clonidine (Catapressan®) = alfa2-mimeticum:
onderdrukking van sympatische hyperactiviteit

Goed effect op ontwenningssymptomen (braken, diarree, nausea,
krampen, zweten)

Weinig effect op craving en slapeloosheid

Aanvangsdosis: 0,1 – 0,3 mg/dag (cave! Follow-up hypotensie,
bradycardie)

Progressieve afbouw: heroïne (5d) – methadon (10d)

Kan gecombineerd worden met naltrexone
7.4.5.2 METHODE II
 Acute ontwenningsinductie
 Acuut toedienen van naltrexon
 Soms: 6-8 u onder narcose
 Veel duurder
 Verhoogde kans op complicaties
7.4.5.3 BUPRENORPHINE
 Als pijnstiller: Temgesic
 Als behandeling van opiaat-abusus: Subutex
 Lever geklaard; groot first-pass effect (==> sublinguaal, transdermaal, IM, IV)
 CAVE! Zeer sterke binding aan mu-receptor
o
Opgepast: wacht enkele t1/2 eer buprenorphine na full agonist
o
Nooit bij >methadone 30 mg, tenzij wachten op ontwenning
 Minder flash / minder addictie: voordeel ambulant
 Blokkeert effecten van andere opiaten (voordeel of nadeel??)
 Probleem van moeilijke reversie door antagonist: vb. Naloxone (Bup T1/2=37u)
 CAVE! Tesamen misbruik met BDZ: ademhalingsdepressie
 CAVE! IV toediening van gecrushte tabletten ==> hepatische necrose
113
7.4.6
BEHANDELING: SUBSTITUTIE
 Principe:
o
Substitutie met preparaten met lange werkingsduur
 1e keuze: Methadone
o
Methadone 1mg is equivalent aan
o
Codeine 30 mg
o
Heroïne 1-2 mg
o
Laudanum (opium tinctuur) 3 mL
o
Meperidine 20 mg
o
Morfine 3-4 mg
 Methadone substitutie (1e keuze):
o
o
o
Farmacokinetiek

Lange T1/2 % stabielere concentratie

1 dosis werkt 24-36u
Kenmerken

Minder euforie

Geen of beperkte derving

Gemakkelijker voor patiënt om zich te engageren in een ruimer
behandelingsprogramma
Dosis:

o
Beloop:

7.4.7
Meestal dagdosis van minstens 60 mg
Streven naar afbouw; soms levenslang substitutie noodzakelijk
BEHANDELING: HERVALPREVENTIE
 Naltrexone gedurende 12 maanden
 Gunstig effect bij goed gemotiveerde patiënten
 Onder toezicht van niet-gebruikers
 CAVE!
o
Hypersensitiviteit van μ-opioïd receptor
o
Bij heroïne gebruik: risico op een fatale intoxicatie
114
7.4.8
ZORG EN PALLIATIE
 Zorg
o
Hoge doses methadone (80 +- 20 mg)
o
Hoge doses buprenorphine (8-16 mg/d)
o
Geen afbouw maar onderhoud
o
Psychosociale zorg en preventie van risico�s (gedrag, criminaliteit)
o
Spuitenruil
 Palliatie
o
Ter beschikking stellen van Palfium, morfine, methadone IV
o
Heroïne op medisch voorschrift (zie Nederland - Zwitserland)
7.5 ALCOHOL EN SEDATIVA
7.5.1
7.5.1.1
ALCOHOL
WERKINGSMECHANISME
 Stimulatie van GABA inhibitie
 Reductie van glutamaat excitatie
 Vrijzetting van opiaten
 Vrijzetting van endocannabinoïden
 GABA
o
Inhibitorische NT – reguleert hersenfuncties
o
Ethanol potentieert GABA A receptor function

Cross tolerantie tussen alcohol & BDZs

Flumazenil keert de centraal onderdrukkende effecten van alcohol
 Glutamaat
o
Excitatorische NT met 3 belangrijke receptor subtypes
o
Ethanol inhibeert
o
Rol in Long Term Potentiation - rol in geheugen en leren

NMDA inhibitie ! gestoorde geheugen consolidatie
115
 Dopamine
o
Ethanol heeft invloed op de extracellulaire DA concentratie
o
Ethanol heeft invloed op de dopaminerge cell firing
o
D2 receptor knock-out muizen:

Consumeren minder alcohol

Ongevoelig voor de onderdrukkende effecten van alcohol

Blijven gevoelig voor de atactische effecten
 Noradrenaline
 Serotonine
 Acetylcholine
 Opioid peptides
7.5.1.2
ALCOHOLISME: ETIOLOGIE
 Grotendeels ongekend
o
Dopamine D2 receptor (DRD2) gen allel is gelinkt aan voorbeschiktheid
 Evidentie uit adoptie studies:
o
7.5.1.3
Kinderen van ouders met alcohol misbruik zijn meer voorbeschikt om ook
alcohol te misbruiken
ALCOHOLINTOXICATIE
 Recent gebruik van alcohol
 Gedrags- of psychische veranderingen
 Eén of meer van volgende:
o
Lallende spraak
o
Coördinatiestoornissen
o
Onzekere gang
o
Nystagmus
o
Stoornissen in de aandacht of geheugen
o
Stupor of Coma
116
7.5.1.4
ALCOHOLONTHOUDING
 Staken of vermindering van het gebruik van alcohol dat aanzienlijk en van lange duur
is geweest
 Twee of meer van volgende symptomen
o
Autonome hyperactiviteit (transpireren of polsfrequentie >100)
o
Toegenomen tremor aan de handen
o
Insomnia
o
Misselijkheid of braken
o
Passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusies
o
Psychomotorische agitatie
o
Angst
o
Grand mal insulten
 Symptomen in B veroorzaken significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig
functioneren
7.5.1.5
BEHANDELING
 Identificatie
 Detoxificatie
o
Lichamelijk onderzoek en voorgeschiedenis
o
Vitamine B

B1 thiamine, B3 nicotinamide, B11 Foliumzuur, B12 cobalamine)

Gedurende 5d intramusculair, dan 10 d peroraal
o
Ondersteuning
o
+ Benzodiazepines (zie verder)
 Rehabilitatie
o
Bevorderen van de motivatie
o
Ondersteunen om leven aan te passen
o
Herval preventie
o
+ Medicatie: eventueel antidepressiva (>SSRIs) of Acamprosate
 Follow-up van zorg
 Acute intoxicatie :
o
Geruststelling in prikkelarme omgeving
117
 Ontgiftiging
o
1° dag : Diazepam 20-40 mgr dd (of ander langwerkend BDZ)
o
Daarna dagelijkse dosis reductie , afbouw op 7dd
o
OF: Oplaadschema ged 24u, 20 mg om de 2u tot sedatie en dan STOP
o
CAVE! Als leverinsufficiëntie: kortwerkend BDZ vb oxazepam)
 Terugvalpreventie
o
Disulfiram
o
Acamprosaat : 6x333 mg
o
Naltrexone ??
 Disulfiram (Antabuse®)
o
Inhibitie van aldehyde dehydrogenase
Alcohol ====> Acetaldehyde ====> Acetate
o
Accumulatie van acetaldehyde is geassocieerd met hoofdpijn, gastritis,
nausea, duizeligheid (kater)
o
Aldehyde dehydrogenase inhibitie door disulfiram (antabuse)
o
CAVE! Niet bij ernstige leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, cardiovasculair
lijden, COPD en epilepsie
 Naltrexone
o
Opioid antagonist
o
Blokkeert de door alcohol geïnduceerde vrijzetting van dopamine in Nucleus
Accumbens

Verminderen van de aangename effecten van alcohol

Verminderen van alcohol craving
o
Effectief wanneer gecombineerd met psychosociale therapie
o
50 mg daags gedurende de eerste 90 dagen van abstinentie
o
Niet bij ernstige leverinsufficiëntie
 Acamprosate
o
Wordt gebruikt in Europa
o
GABA receptor agonist en NMDA glutamate receptor antagonist
o
Normaliseert glutamaterge excitatie die optreedt bij alcohol onttrekking
o
Trial: 2000 mg per dag gedurende 12 weken

o
60% abstinentie in vergelijking met 22% bij placebo
Niet bij ernstige nierinsufficiëntie
118
 Psychosociale therapie
7.5.2
o
1935 – oprichting van Alcoholics Anonymous (AA)
o
Rol voor psycho-educatie
o
Rol voor bespreking van coping strategieën
SEDATIVA
 >>> BENZODIAZEPINES
 Bron: Synthetisch (geneesmiddel)
 Merknamen:
o
Valium®, Lexotan®, Temesta®, Seresta®, Librium®, Xanax®
 Effecten:
o
Relaxatie, angstwering, hypnotisch, spierverslapping, anti-epileptisch
 Werking:
o
7.5.2.1
Binding aan GABA receptor
INTOXICATIE DOOR SEDATIVUM, HYPNOTICUM OF ANXIOLYTICUM
 Recent gebruik van een sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
 Gedrags- of psychische veranderingen (bvb ongepast sexueel gedrag,
oordeelsstoornissen of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren)
 Eén of meer voan de volgende verschijnselen:
o
Lallende spraak
o
Coördinatiestoornissen
o
Onzekere gang
o
Nystagmus
o
Aandachts- of geheugenstoornissen
o
Stupor of coma
119
7.5.2.2
ONTHOUDING VAN SEDATIVUM, HYPNOTICUM OF ANXIOLYTICUM
 Staken (of vermindering) van het gebruik van sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
dat aanzienlijk en van lange duur is geweest
 Twee of meer van de volgende:
o
Autonome hyperactiviteit (transpireren of polsfrequentie >100)
o
Toegenomen tremor aan de handen
o
Insomnia
o
Misselijkheid of braken
o
Passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusies
o
Psychomotorische agitatie
o
Angst
o
Grand mal insulten
 Symptomen in B veroorzaken significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig
functioneren
120
OVERZICHT ANDERE STOORNISSEN
1. DISSOCIATIEVE STOORNISSEN
 Dissociatie: Losgekoppeld worden van de realiteit
1.1 ONSCHULDIGE OF ALLED AAGSE VORMEN
 Autorit (routine)
o
Autorit: Wanneer je een routinerit rijdt, herinner je soms niet waar en hoe je
precies gereden hebt. Je hebt de rit ahw op automatische piloot gereden.
Maar wanneer er iets zou gebeuren (plots uitwijken) zou je dit wel gedaan.
Hebben en zou je je de rit op die plaats wel herinneren.
 Hypnose: suggestie van analgesie
o
Analgesie: het verminderen van pijn, het ongevoelig zijn voor pijn.
1.2 FREEZING
 Dieren: fenomeen van freezing
 Freezing is een reactie op extreme bedreiging, die optreedt als fight of flight niet
mogelijk is
o
Verstijving van angst: gerapporteerd bij 50% van slachtoffers van verkrachting
o
Kenmerken:

Immobiliteit

Analgesie

Onvermogen tot hulp roepen
 Lijkt een zekere bescherming te bieden in eerste instantie
o
Gaat echter vaak gepaard met psychiatrische stoornissen
1.3 DEFINITIE VAN DISSOC IATIEVE STOORNISSEN
 Aandoeningen waarbij psychische functies
o
Geheugen
o
Identiteit
o
Waarneming
die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het BWZ nu afgesplitst of
gedissocieerd zijn.
121
1.4 DISSOCIATIEF FENOMEE N
 “Veranderingen”
o
Meestal geactiveerd door een psychosociale trigger (Bv verkrachting,
bedreiging met dood)
o
Komen plots naar voor (Vaak ook door gelijkaardige triggers als de eerste
psychosociale trigger)
o
Eindigen plots
o
Sommige mensen na een trauma kunnen zich alleen herinneren hoe ze zich
voel(d)en. Ze herinneren zich geen feiten. Andere mensen weten wel alle
feiten nog maar zijn losgekoppeld van hun emoties. Bij de mensen die
losgekoppeld zijn van hun emoties, kan dit later nog naar boven komen door
een gelijkaardig trigger. Dan zijn deze mensen in de war, want ze kunnen de
emoties niet meer aan de gebeurtenis linken.
1.5 DEPERSONALISATIESTOO RNIS
 Criteria
o
Aanhoudende of recidiverende belevingen van het gevoel los te staan en
externe waarnemer te zijn van de eigen geestelijke processen of het eigen
lichaam (bijvoorbeeld het gevoel alsof alles in een droom gebeurt).
o
Tijdens de beleving van depersonalisatie blijft de 'reality testing' intact.
 Syndroom
o
“in een droom leven”, “zich als een robot voelen”
o
Vaak gepaard met “derealisatie”: buitenwereld is onwerkelijk
o
Let op! “alsof” maar intacte realiteitstoetsing: onderscheid met “waan”
o
Let op! Depersonalisatie als syndroom, niet als “symptoom”
 Etiopathogenese
o
Neurobiologie: temporaalkwab; farmacologie: drugs, alcohol
o
Psychisch factoren: stress of bedreiging maar ook na relaxatie
 Behandeling
o
Inzichtgevende PT (verwerking), gedragsT (zelfcontrole)
o
Medicamenteus: Antidepressiva, benzodiazepines (?)
122
1.6 DISSOCIATIEVE AMNESI E (VROEGER PSYCHOGENE AMNESIE)
 Criteria
o
De belangrijkste stoornis bestaat uit een of meer episodes van onvermogen
zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, meestal van
traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid is om verklaard te
kunnen worden door gewone vergeetachtigheid.
 Syndroom
o
Vooral declaratief geheugen gestoord (“ik was daar, ik deed dat en dat”)
o
Vermogen om nieuwe kennis op te doen is intact
o
Gaten in de tijd of “black outs” (massale amnesie = zeldzaam!!)
 Differentieel diagnose
o
Amnesie na schedeltrauma (pre-post), intoxicaties (alcohol/BDZ),
hypoglycemie
o
Transient Global Amnesia: neurolog. ziektebeeld met tijdelijke
doorbloedingsstoornissen van de hersenen
o
Partiële epilepsie (>temporale epilepsie)
o
Simulatie

Moordzaken in VS: 30-40% amnesie...
1.7 DISSOCIATIEVE FUGUE (VROEGER PSYCHOGENE FUGUE)
 Criteria
o
De belangrijkste stoornis bestaat uit het plotseling en onverwacht op reis gaan,
weg van huis of de gebruikelijke werkplek, met het onvermogen zich het eigen
verleden te herinneren.
o
Verwarring over de eigen identiteit of het aannemen van een nieuwe
identiteit (gedeeltelijk of geheel).
 Syndroom
o
Relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn waarbij de patiënt in
staat blijft tot complexe handelingen
o
Plotseling langdurig gewone omgeving verlaten om uren-dagen-weken op
reis te gaan of te zwerven
o
Schijnbaar voor buitenstaanders normaal functionerend
o
In de praktijk: zeldzaam en amnesie meestal van korte duur (eerder uren dan
maanden)
123
1.8 DISSOCIATIEVE IDENTI TEITSSTOORNIS (DIS) (VROEGER: MEERVOUDIGEPERSOONLIJKHEIDSSTOO RNIS)
 Criteria
o
De aanwezigheid van twee of meer scherp van elkaar te onderscheiden
identiteiten of persoonlijkheidstoestanden (elk met een eigen betrekkelijk
langdurig patroon van het waarnemen van, het omgaan met en het denken
over de omgeving en zichzelf).
o
Ten minste twee van deze identiteiten of persoonlijkheidstoestanden bepalen
geregeld het gedrag van betrokkene.
 Syndroom
o
Meestal abrupte wisseling van alters, vaak gepaard met hoofdpijn en stress
o
Soms verregaand conflict tussen deelpersoonlijkheden (“Het lijkt wel oorlog”)
o
Diagnose: vaak pas gestel na jaren
o
Zeer veel co-morbiede diagnosen (depressie, PTSD, somatoform,
persoonlijkheid)
 Differentieel diagnose
o
Temporale epilepsie
o
Rapid Cycling Bipolair (geen amnesie)
o
Schizofrenie met positieve symptomen (stemmen van buitenaf; geen amnesie)
o
Nagebootste stoornissen
1.9 DISSOCIATIEVE STOORNIS: NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN
 Deze categorie is opgenomen voor stoornissen waarbij het belangrijkste kenmerk een
dissociatief symptoom is (dat wil zeggen een verstoring van de gewoonlijk
geïntegreerde functies van bewustzijn, geheugen, identiteit of waarneming van de
omgeving) dat niet voldoet aan de criteria voor een specifieke dissociatieve stoornis.
 Tot de voorbeelden horen:
o
Beelden die lijken op de dissociatieve identiteitsstoornis maar die niet voldoen
aan alle criteria voor deze stoornis.
o
Derealisatie niet vergezeld door depersonalisatie bij volwassenen
o
Dissociatieve toestanden, die voorkomen bij personen die langdurig en
intensief onderworpen waren aan gedwongen intense beïnvloeding
(bijvoorbeeld hersenspoeling, heropvoeding of indoctrinatie als gevangene)
o
Dissociatieve trancestoornis: eenmalige of episodische stoornissen in het
bewustzijn, identiteit of geheugen die op bepaalde plaatsen en culturen
inheems zijn.

Bij bezetenheidstrance is er sprake van de vervanging van het normale
besef van de eigen identiteit door een nieuwe identiteit, hetgeen
toegeschreven wordt aan de invloed van een geest, macht, godheid,
of ander persoon en gaat samen met stereotiepe 'onwillekeurige'
bewegingen of amnesie.
124
2. EETSTOORNISSEN
2.1 ANOREXIA NERVOSA
 Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en
lengte minimaal normaal gewicht (minder dan 85 procent)
 Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van
ondergewicht.
 Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm
beleeft, onevenredig grote invloed ervan op het oordeel over zichzelf, of ontkenning
van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.
 Bij meisjes, na de menarche, amenorroe, dat wil zeggen de afwezigheid van ten
minste drie achtereenvolgende menstruele cycli.
(Een vrouw wordt geacht een amenorroe te hebben als de menstruatie alleen volgt
na toediening van hormonen (bijvoorbeeld oestrogenen).
2.1.1
SUBTYPES
 Beperkende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene niet
geregeld bezig met vreetbuien of laxeren (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het
misbruik van laxantia, diuretica of klysma's)
 Vreetbuien/purgerende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is
betrokkene geregeld bezig met vreetbuien of purgerende maatregelen (dat wil
zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma's)
2.2 BULIMIA NERVOSA
 Recidiverende episodes van vreetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd door
beide volgende:
o
Het binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld twee uur) eten van een
hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in
eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten
o
Een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn
(bijvoorbeeld het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of zelf kan
bepalen wat of hoeveel men eet)
 Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te
voorkomen zoals zelfopgewekt braken; het misbruik van laxantia, diuretica of klysma's
of andere geneesmiddelen; vasten; of overmatige lichaamsbeweging (zie subtypes)
 De vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen komen beide
gemiddeld ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor.
 Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de
lichaamsvorm en het lichaamsgewicht.
 De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van anorexia nervosa.
125
2.2.1
SUBTYPES
 Purgerende type: tijdens de huidige episode van bulimia nervosa is betrokkene
geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of
klysma's)
 Niet-purgerende type: tijdens de huidige episode van bulimia nervosa heeft
betrokkene andere inadequate compensatoire gedragingen getoond zoals vasten of
overmatige lichaamsbeweging, maar is niet geregeld bezig met zelfopgewekt braken
of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma's
2.3 EETSTOORNIS: NIET AN DERSZINS OMSCHREVEN
 De categorie 'eetstoornis Niet Anderszins Omschreven' dient voor eetstoornissen die
niet voldoen aan de criteria van enige specifieke eetstoornis. Tot de voorbeelden
horen:
o
“AN” maar menstruatie
o
“AN” maar normaal lichaamsgewicht
o
“BN” maar minder dan 2X/week of korter dan drie maanden
o
Braken na beperkte hoeveelheid voedsel
o
Herhaald kauwen en uitspugen, niet doorslikken
 Vreetbuien stoornis ('Binge-eating disorder'): terugkerende episodes van vreetbuien in
afwezigheid het geregeld tonen van inadequate compensatoire gedragingen die
karakteristiek zijn voor bulimia nervosa
o
In DSM-5: aparte categorie
3. SLAAPSTOORNISSEN
3.1 INDELING V AN DE SLAAPSTOORNISSEN
 Primaire slaapstoornissen
o
o
Dyssomnia

Primaire Insomnia

Primaire Hypersomnia

Narcolepsie

Slaap-gerelateerde ademhalingsstoornis (! Titel)

Circadiaan-ritme gerelateerde slaapstoornis

Dyssomnia NAO
Parasomnia

Nachtmerries stoornis

Pavor nocturnus

Slaapwandelen

Parasomnia NAO
126
 Slaapstoornissen, gerelateerd aan een andere psychiatrische aandoening
 Slaapstoornissen, gerelateerd aan een lichamelijke aandoening
3.2 DYSSOMNIA
3.2.1 PRIMAIRE INSOMNIA
 De voornaamste klacht is moeite met inslapen of doorslapen, of niet uitgerust zijn na
de slaap, gedurende ten minste één maand.
3.2.2 PRIMAIRE HYPERSOMNIA
 De voornaamste klacht is overmatige slaperigheid gedurende tenminste één maand
zoals blijkt uit ofwel verlengde slaapepisodes ofwel bijna dagelijks voorkomende
slaapepisodes overdag.
3.2.3 NARCOLEPSIE
 Onweerstaanbare aanvallen van een verkwikkende slaap die dagelijks voorkomen
gedurende ten minste drie maanden.
 De aanwezigheid van één of beide van de volgende:
o
Kataplexie (dat wil zeggen korte episodes van plotseling bilateraal tonusverlies
van de spieren, meestal gepaard aan een intense emotie)
o
Herhaald optreden van onderdelen van de REM-slaap in de overgangsfase
tussen slapen en waken zoals blijkt uit ofwel hypnopompe (=tussen slapen en
waken) of hypnagoge (=tussen waken en slapen)hallucinaties of
slaapparalyse aan het begin of einde van slaapepisodes
 De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel
(bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een andere somatische aandoening.
3.2.4 SLAAPGEBONDEN ADEMHALINGSSTOORNIS
 Slaapontregeling, leidend tot overmatige slaperigheid of insomnia, die beschouwd
wordt als gevolg van een slaapgebonden ademhalingsstoornis (bijvoorbeeld
obstructie of centraal slaapapneu syndroom of centraal alveolair hypoventilatie
syndroom).
3.2.5 SLAAPSTOORNIS GEBONDEN AAN DE CIRCADIANE RITMIEK (VROEGER: STOORNIS
IN HET SLAAP-WAAK-RITME)
 Een aanhoudend of recidiverend patroon van ontregeling van de slaap dat leidt tot
overmatige slaperigheid of insomnia en dat het gevolg is van het niet in
overeenstemming zijn van het slaap-waak-ritme dat door de omgeving van
betrokkene vereist wordt en zijn of haar circadiane slaap-waak-patroon.
127
3.2.6
DYSSOMNIA NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN
 Slaapstoornissen door omgevingsfactoren (bijvoorbeeld lawaai, licht, frequente
onderbrekingen)
 Overmatige slaperigheid toe te schrijven aan voortdurende slaapdeprivatie
 'Restless Legs Syndrome' :
o
Behoefte armen of benen te bewegen
o
Waarbij typische onaangename sensaties worden beschreven zoals het
gevoel dat er iets over de huid kruipt, gevoel van kriebelen,tintelen, branderig
gevoel of jeuken.
o
Bewegen van ledematen komen om te proberen de onaangename
gevoelens te verlichten.
o
Het ergst als iemand rust en 's avonds of ’s nachts
 Periodieke beenbewegingen:
3.3
o
Herhaalde kortdurende schokken (om de 20-60sec) in de benen
o
Beginnen vlak voor het inslapen en verminderen tijdens fase 3 en 4 van de
non-REM en de REM slaap.
PARASOMNIA
3.3.1 NACHTMERRIES (NIGHTMARE DISORDER)
 Herhaaldelijk wakker worden met gedetailleerde herinneringen aan lange en
buitengewoon angstaanjagende dromen. Het ontwaken komt meestal in tweede
helft van de slaapperiode voor.
 Bij het ontwaken uit de angstaanjagende dromen is betrokkene snel georiënteerd en
alert
3.3.2
PAVOR NOCTURNUS (SLEEP TERROR DISORDER)
 Recidiverende episodes van plotseling wakker en beginnend met een paniekerige
schreeuw. Ontwaken meestal tijdens het eerste deel derde deel van de belangrijkste
slaapperiode
 Angst en autonome 'arousal' zoals tachycardie, snel ademhalen en transpireren, bij
elke episode.
 Nauwelijks reageren op pogingen van anderen om betrokkene gerust te stellen
tijdens de episode.
 Er is geen gedetailleerde droomherinnering en er is amnesie voor de episode.
128
3.3.3
SLAAPWANDELEN (SLEEPWALKING DISORDER)
 Recidiverende episodes van uit bed komen tijdens de slaap en rondlopen, meestal
tijdens het eerste derde deel van de belangrijkste slaapperiode
 Kan slechts met grote moeite gewekt worden.
 Bij het ontwaken heeft betrokkene een amnesie voor de episode.
 Binnen enkele minuten na het ontwaken uit een episode: van slaapwandelen: geen
beperkingen in de geestelijke activiteit of het gedrag (hoewel er aanvankelijk een
korte periode van verwarring of desoriëntatie kan zijn).
3.3.4
PARASOMNIA: NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN
 = abnormaal gedrag of fysiologische gebeurtenissen tijdens de slaap of overgang
van slapen naar waken
 REM slaap gedragsstoornis:
o Motorische activiteit, vaak van heftige aard, tijdens de REM slaap.
o Later in de nacht dan slaapwandelen
 Slaapparalyse:
o Een onvermogen willekeurige bewegingen te maken tijdens de overgang
tussen waken en slapen.
o De episodes kunnen optreden bij het inslapen (hypnagoog) of het ontwaken
(hypnopomp).
3.3.5
ANDERE SLAAPSTOORNIS SEN
 Slaapstoornis (Insomnia of hypersomnia) die samenhangt met een andere psychische
stoornis
vb. Stemmingsstoornis, angststoornis
 Slaapstoornis (Insomnia of hypersomnia) die samenhangt met een somatische stoornis
vb. Hyperthyreose, hypothyreose
 Slaapstoornis (insomnia of hypersomnia) door een middel(intoxicatie/onthouding)
vb. Cafeïne/benzodiazepines
4. SEKSUELE STOORNISSEN , GENDER DYSFORIE, P ARAFILIE
Zie dia’s 31 - 40
129