HOE KUNNEN THERAPEUTEN EN PATIËNTEN HET BESTE

HOE KUNNEN THERAPEUTEN EN PATIËNTEN HET BESTE OMGAAN MET
HERINNERINGEN AAN MISBRUIK IN DE KINDERTIJD?
Walter Vandereycken
Of een patiënt al dan niet een traumatische geschiedenis heeft meegemaakt mag
geen doorslaggevende invloed hebben op het algemeen behandelingsproces. Met
andere woorden of men zeker is dan wel twijfelt over een mogelijke geschiedenis
van fysiek/seksueel misbruik verandert niets aan de basisprincipes van een goede
therapie. Elke behandeling moet beginnen met aandacht voor de huidige situatie van
de patiënt: zorgen voor veiligheid, oplossen van actuele crises en problemen,
verbeteren van huidig functioneren en ontwikkelen van een therapeutische
werkrelatie.
Het vragen naar traumatische ervaringen maakt deel uit van elke goede
anamnese1: het hoort bij de brede verkenning van de achtergrond van de patiënt
zonder op dit aspect extra nadruk te leggen maar ook zonder het te negeren. Een
interviewer die voortdurend op zijn hoede zou zijn om niets ‘verkeerd te suggereren’
kan geen goed gesprek voeren. Dit geldt evenzeer voor de interviewer die als een
detective op zoek gaat naar de ‘verborgen waarheid’. Als basisregel geldt: het
verkennen en aanpakken van traumatische ervaringen mag niet geïsoleerd worden
van een ruimere therapeutische context die zich steeds hier en nu afspeelt.
Vertrekkend van deze principes bespreken we hier enkele praktische aspecten
verbonden aan het ophalen van herinneringen uit de kindertijd. We formuleren ze
zoveel mogelijk als algemene richtlijnen2 met telkens een korte toelichting.
Werk in een houding van steunende neutraliteit
Hulpverleners moeten zich bewust zijn van eigen opvattingen over de mogelijke
betekenis van traumatische ervaringen. Verkenning mag niet bepaald worden door
‘geloof’ of ‘scepticisme’. Men moet onzekerheid over de ‘juistheid’ van verhalen
aanvaarden. Komt een patiënt ogenschijnlijk erg snel en gemakkelijk met verhalen
dan wordt elke hulpverlener op de een of andere wijze nieuwsgierig ook al komt dit
niet direct tot uiting in de verdere vragen.
Een hulpverlener laat de patiënt spontaan zijn verhaal doen en let op de wijze waarop dit gebracht
wordt. De ‘echtheid’ wordt dan ingeschat volgens de mate van invoelbare emotionaliteit. Een vaak
voorkomend probleem is een afstandelijk verteld traumatisch verhaal. Zoals met een
overdramatiserende vertelling gaat de hulpverlener twijfelen aan de echtheid. In plaats van de inhoud
van het verhaal te beoordelen, moet men in dergelijke gevallen meer aandacht schenken aan de
betekenis van de verhaaltoon.
Een hulpverlener die in eerste instantie de ‘waarheid’ wil achterhalen stelt zich op als detective of
rechercheur. Het interview wordt dan een soort ‘verhoor’ met vooral aandacht voor feiten: wat
gebeurde waar en met wie? Wordt een dergelijk interview gevoerd vanuit een scepticisme dan zal de
patiënt snel dit wantrouwen ervaren. Hij of zal kan dan dichtklappen en verdere informatie
achterhouden. Maar het kan in dergelijke situatie evenzeer zijn dat de patiënt bepaalde elementen
aan het verhaal toevoegt om de geloofwaardigheid te vergroten. In beide gevallen versterkt dit echter
de sceptische houding van de interviewer!
Houd rekening met vervormingen van het geheugen
Elke herinnering is een reconstructie van het verleden vanuit het heden. Deze is dus
nooit compleet en objectief correct. Vervormingen treden des te meer op naarmate er
voor de betrokken patiënt een grotere emotionele betekenis verbonden is aan de
context van de vroegere gebeurtenis maar ook aan de omstandigheid waarin de
herinnering eraan wordt opgehaald.
Een patiënt die als kind slachtoffer of getuige was van ernstig fysiek geweld in het gezin kan als
verdediging geleerd hebben om te letten om bepaalde tekens van dreigend geweld en deze veel
nauwkeurig herinneren dan het feitelijk geweld zelf. Angst maakt iemand zodanig alert dat men op het
moment zelf al een vervormde waarneming heeft van de gebeurtenissen. Bepaalde ‘bijkomstige’
details kunnen scherp ingeprent zijn en ‘belangrijke’ kenmerken compleet op de achtergrond gedrukt:
bijv. van een verkrachter herinnert een vrouw zich niet meer hoe die er uitzag maar wel dat hij
vreselijk uit zijn mond stonk.
Het ophalen van een pijnlijke herinnering gaat vaak gepaard met een stroom van emoties. De patiënt
kan dan bang zijn hierdoor overspoeld te worden maar kan zich evenzeer beschaamd of onveilig
voelen. De manier waarop dit wordt opgevangen kan de inhoud en vorm van het verhaal grondig
beïnvloeden. Ook de omstandigheden kunnen hier een bepalende rol spelen: een patiënte die heel
koel en zakelijk in een therapiesessie vertelt over het misbruik door haar overleden vader zal
hetzelfde verhaal heel anders ervaren wanneer ze na jaren voor het eerst aan het graf van haar vader
staat.
Maak geen gebruik van hypnotische technieken bij geheugenreconstructie
Naast hypnose houdt elke andere techniek om herinneringen 'op te roepen’ het
gevaar van suggestie in, des te meer naarmate er een sterkere emotionele band
bestaat tussen hulpverlener en patiënt.
Het gebruik van ‘leeftijdsregressie’ in hypnose (‘je bent nu 5 jaar oud, thuis op je slaapkamer...’) lijkt
erop alsof men de videocamera van zijn geheugen terugspoelt. Ook al ervaart de gehypnotiseerde
zich op dat moment als een kind van 5 jaar dan is dit nog geen aanduiding voor de juistheid van die
ervaring. Als iemand over een levendige verbeelding beschikt kan men allerlei ‘nieuwe’ ervaringen
suggereren zonder dat de betrokkene nog onderscheid kan maken met de oorspronkelijke ervaring.
Een patiënt die jaren emotioneel werd verwaarloosd krijgt in de therapie voor het eerst aandacht van
een welwillende hulpverlener. Deze toont bijzondere belangstelling voor de ongelukkige jeugd van
patiënt : naarmate er meer verhalen komen wordt de aandacht van de hulpverlener intenser (bijv.
meer of langere sessies) en zo wordt het levensverhaal van de patiënt het bindingsmiddel met de
therapeut. Dit kan zelfs uitmonden in het verschijnsel van ‘verhalen van 1001 nacht’: door steeds
dramatischer of gruwelijker details wordt de nieuwsgierigheid van de therapeut geprikkeld en weet de
patiënt het einde van de therapeutische relatie uit te stellen.
Let op invloeden buiten de huidige therapie
Zowel de aandacht voor als de inhoud van traumatische herinneringen kan beïnvloed
zijn door vroegere therapieën, gesprekken met ‘lotgenoten’ en suggesties in de
media (lectuur, film, televisie).
In zaken van zogenaamd geritualiseerd misbruik (vaak in 'satanische sekten') blijken soms heel
gelijkende verhalen te worden verteld (zie bijv. de grote overeenkomst tussen beschuldigingen in de
Epe-zaak en deze van 'getuige X1' in België). Voor sommigen is dit een argument voor de juistheid
van deze verhalen, maar de grote gelijkenis tussen bepaalde verhaalelementen (bijv. het aborteren
van misbruikte kinderen of het doden van pasgeboren babys) wijst eerder op de invloed van
stereotype gruwelverhalen. Vaak blijkt achteraf dat de betrokken getuigen/slachtoffers al vroeger
bijzondere interesse vertoonden voor deze thematiek of er reeds mee in aanraking kwamen via de
media (bijv. persberichten, interviews, horrorfilms).
Gezien de hoger genoemde invloeden van suggestie in therapie is het ook belangrijk na te gaan met
welke personen, in welke omstandigheden en op welke wijzen de betrokkene gepraat heeft over de
traumatische ervaringen. In bepaalde therapieën of bij bepaalde therapeuten blijken 'hervonden
herinneringen' frequenter voor te komen. Ook moet men aandacht schenken aan mogelijke
vervormingen door gesprekken met lotgenoten (in zelfhulpgroepen of groepstherapie): de onderlinge
steun en betrokkenheid kan ertoe leiden dat men ervaringen van de ander als onderdeel van de eigen
ervaring gaat beschouwen.
Leg geen direct verband tussen symptomen en misbruik
Bepaalde klachten of symptomen bij volwassenen kunnen wel frequent voorkomen
na een geschiedenis van misbruik maar zijn geen bewijs hiervoor. Ook het feit dat
iemand zich een bepaalde episode uit zijn leven niet meer herinnert mag geenszins
als bewijs voor een (vergeten) trauma gebruikt worden. Kortom: het kunnen soms
wel aanwijzingen zijn maar zeker geen bewijzen.
Dissociatieve stoornissen, met name de dissociatieve amnesie en de dissociatieve identiteitsstoornis
(vroeger 'meervoudige persoonlijkheid'), zijn vaak in verband gebracht met een geschiedenis van
misbruik (meestal in de kindertijd). Deze samenhang wordt dan gemakkelijk als een oorzakelijk
verband geïnterpreteerd (typische verwarring tussen correlatie en causaliteit). Dit leidt er ten slotte toe
dat men op grond van deze klachten of symptomen tot de conclusie komt: 'dus moet er wel misbruik
geweest zijn'. Aangezien de verwerking van een traumatische ervaring zo verschillend kan zijn
(afhankelijk van persoon, voorval, omstandigheid) mag men geen enkele klacht of symptoom
beschouwen als de 'psychiatrische handtekening' van een trauma.
Beoordeel een mogelijk misbruik in het geheel van de kindertijd
Leg niet teveel nadruk op seksueel of fysiek misbruik maar geef ook aandacht aan
andere belangrijke ervaringen, positieve en negatieve (bijv. emotionele
verwaarlozing, gezinsproblemen).
Hoe ernstig een bepaald voorval ook kan geweest zijn, de betekenis ervan moet in een ruimere
context geplaatst worden. Zo blijkt seksueel en/of fysiek misbruik van kinderen vaak samen te hangen
met andere negatieve opvoedingsfactoren. Deze laatsten kunnen minder opvallend zijn of moeilijker
op te sporen dan bepaalde feiten of gebeurtenissen. Anderzijds staat men vaak versteld hoe kinderen
die een rotjeugd doormaakten toch een vrij 'normaal' leven als volwassene kunnen leiden.
Behoed u zelf en de patiënt voor acties buiten de therapie
Stel u op als therapeut en gebruik de verworven informatie alleen in de context van
de behandeling. Als u het dringend nodig acht de patiënt of anderen te beschermen
laat deze tussenkomst dan over aan een collega met wie u, in overleg met de
patiënt, samenwerkt. Meng u niet in juridische acties en adviseer de patiënt deze
(voor zover mogelijk) uit te stellen zodat er geen interferentie met de therapie
optreedt.
Als therapeut werkt men in een specifieke context van hulpverlening met eigen regels en beperkingen.
De informatie vanwege de patiënt wordt verkregen binnen een therapeutische relatie. Door deze
emotioneel gekleurde band is de therapeut niet in staat om een uitspraak te doen over de 'objectieve'
waarde van de in therapie verkregen informatie. Dergelijke beoordeling moet worden overgelaten - na
overleg met de patiënt - aan een deskundige derde (bijv. een collega hulpverlener, een advocaat, een
vertrouwensarts). De therapeut moet binnen de rol van hulpverlener blijven, ook tijdens en na
eventuele juridische stappen door de patiënt. Dit houdt in dat men de patiënt blijft steunen en
begeleiden zonder evenwel direct tussen te komen in acties buiten de therapiesetting (bijv. geen
getuigenis afleggen). Het is daarbij ook een belangrijke taak om tijdig met de patiënt de betekenis en
gevolgen te bespreken van bepaalde acties (bijv. klacht neerleggen bij politie, openlijk
beschuldigingen uiten).
Bespreek deze richtlijnen zo open mogelijk met de patiënt
Leg de bovenstaande werkregels uit en maak hierover duidelijke afspraken
(eventueel in een schriftelijk contract). Licht de patiënt in over problemen bij de
verkenning van verre herinneringen aan negatieve ervaringen. Hierbij kan gebruik
worden gemaakt van bijgaande voorlichtingsbrochure.
Omgaan met herinneringen aan uw kindertijd: richtlijnen voor patiënten3
Het is moeilijk uit te maken hoe betrouwbaar herinneringen aan gebeurtenissen of
ervaringen uit uw kindertijd zijn. Het is daarom belangrijk dat u juist ingelicht bent
over de wetenschappelijke kennis hierover.
• Hoe juist is ons geheugen? Ons geheugen werkt niet als een video die alles
opneemt. Elk geheugen is slechts ten dele juist en staat bloot aan allerlei
vervormingen. Hoe langer iets geleden is hoe meer kans dat we het ons minder
goed herinneren. Elke herinnering is als een verhaal: telkens we het opnieuw
vertellen bestaat de kans dat we het verhaal lichtjes veranderen.
• Hoe zeker kunnen we zijn van de bron van ons geheugen? Meestal kunnen
mensen een duidelijk onderscheid maken tussen waar gebeurde en ingebeelde
gebeurtenissen. Wanneer men echter herhaaldelijk denkt aan een ingebeelde
gebeurtenis kan het na een tijd lijken of dit in werkelijkheid is voorgevallen. Dit
komt vooral voor bij mensen met een sterk verbeeldingsvermogen.
• Hoe ver kan onze herinnering teruggaan? Van onze eerste twee levensjaren
hebben we geen betrouwbare herinnering. Zeer gebrekkige herinnering aan
voorvallen en ervaringen van voor het vierde levensjaar is een normaal
verschijnsel.
• Kunnen we belangrijke gebeurtenissen volledig vergeten zijn? Of we belangrijke
ervaringen volledig ‘verdrongen’ kunnen hebben is een vraag waarover
deskundigen het nog niet eens zijn. Het wordt in het algemeen weinig
waarschijnlijk maar niet onmogelijk geacht dat men een zeer ernstige of
emotioneel ingrijpende gebeurtenis volledig en ongewild vergeten is geraakt en
deze pas veel later herinnert ('uitgestelde' of 'hervonden' herinnering). Men moet
hier een onderscheid maken tussen echt vergeten zijn en er liever niet aan
herinnerd worden.
• Kan hypnose helpen bij het ophalen van herinneringen uit de kindertijd? Dat men
met behulp van hypnose kan ‘terugkeren naar de kindertijd’ is een populaire
opvatting. Maar de betrouwbaarheid van deze methode wordt sterk betwijfeld
omdat herinneringen die tijdens hypnose opkwamen achteraf vaak onjuist of sterk
vervormd bleken te zijn. Vooral mensen met een sterke verbeelding zijn hiervoor
vatbaar. Gebruik van hypnose of soortgelijke technieken (bijv. ‘geleide fantasie’)
voor het ‘herbeleven’ van slechte ervaringen wordt daarom afgeraden.
• Is het goed om zelf doelbewust op zoek te gaan naar herinneringen? Het ‘forceren’
van herinneringen kan ertoe leiden dat u valse herinneringen maakt of dat u
overspoeld wordt door pijnlijke herinneringen die u voorheen geleerd had te
vermijden. Laat uw geheugen op een natuurlijke en spontane wijze werken en
vergeet niet dat huidige problemen niet noodzakelijk voortkomen uit negatieve
gebeurtenissen in het verleden.
• Wat moet ik doen als er onverwacht een beeld uit mijn kindertijd in mijn geest
opkomt? Een plots opduikend beeld is niet direct een herinnering, maar kan ook
een inbeelding zijn, of iets uit een droom of afkomstig van een andere bron dan uw
geheugen (bijv. een verhaal of een film). Het feit dat iets erg levendig en met veel
details in uw geest verschijnt betekent niet dat het daarom een juiste herinnering
is. Bespreek dit met een deskundige hulpverlener.
1
Zie bv Read J & Fraser A (1998) Abuse histories of psychiatric inpatients: to ask or not to ask?
Psychiatric services 49:355-359.
2
We baseren ons vooral op: Brandon S ea (1998) Recovered memories of childhood sexual abuse.
British journal of psychiatry 172:296-307; Courtois CA (1997) Guidelines for the treatment of adults
abused or possibly abused as children (with attention to issues of delayed/recovered memory).
American journal of psychotherapy 51:497-510;
Gold SN & Brown LS (1998) Therapeutische
antwoorden op uitgestelde herinneringen: de hervonden herinneringen voorbij. Psychotherapie Toegang tot de internationale vakliteratuur 2:146-164 (vertaling van: Therapeutic responses to
delayed recall: beyond recovered memory. Psychotherapy 1997, 34:182-191); Leskin GA ea (1998)
Treatment for traumatic memories:review and recommendations. Clinical psychology review 18:9831002.
3
Grotendeels gebaseerd op hoofdstuk 10 van: Mollon P (1998) Remembering trauma. A
psychotherapist’s guide to memory and illusion. Chichester: John Wiley.
Deze tekst verscheen oorspronkelijk in PsychoPraxis (www.bsl.nl)