Samenvatting ENE

Hoofdstuk 1 – Inleiding
Antigenen: vreemde en potentieel gevaarlijke structuren die door het immuunsysteem herkend
worden
Autoantigenen: lichaamseigen structuren die niet door het immuunsysteem herkend mogen worden’
Aangeboren en verworven immuunsysteem vertonen beide een humorale en cellulaire component.
Het aangeboren immuunsysteem herkent de pathogeen en fagocyteert deze om hem intracellulair te
vernietigen. Daarna worden verscheidene stoffen vrijgezet die onder andere helpen bij het verder
opruimen en die een lokale ontstekingsreactie faciliteren. Dendritische cellen zijn de schildwachters
van het aangeboren immuunsysteem die communiceren met het verworven immuunsysteem door
middel van antigenpresentatie. Naïeve T lymfocyten worden in het secundaire lymfatische weefsel
geactiveerd door deze presentatie van T cel epitopen door de rijpe dendritische cellen. Afhankelijk
van het betreffende pathogeen worden er dan T helper cellen of cytotoxische T cellen (vernietiging
van besmette gastheercellen i.g.v. virus) gevormd. Wanneer het pathogeen zelf de secundaire
lymfoïde organen heeft bereikt, kan het rechtstreeks herkend worden door naïeve B lymfocyten die
dan specifieke antilichamen gaan produceren. Deze antilichamen zorgen voor neutralisatie van het
specifieke antigen, opsonisatie en complement activatie. Bij een secundair immuunantwoord worden
vooral geheugen T en B cellen aangesproken waardoor de verdediging sneller en efficiënter tot stand
komt.
Aangeboren
Cellulaire component: fagocyten (bacteriën),
natural killer cellen (virussen), dendritische
cellen (pathogenen)
Humorale component o.a. complement, CRP
Snel (overal in lichaam aanwezig), weinig
specifiek
Patroonherkenning (PAMPs: pathogen
associated molecular patterns aanwezig op
pathogenen) via “beperkt” repertoire
patroonherkenningsreceptoren (PRR)
Geen geheugen
Verworven
Cellulaire component: B en T cellen
Humorale component: antilichamen
Traag (enkel in secundaire lymfoïde organen
aanwezig), zeer specifiek
Specifieke herkenning door antigeen receptoren
maar enkel na antigeenpresentatie door
bijvoorbeeld dendritische cellen
Wel geheugen (volgende keer snellere reactie)
De mechanismen van het immuunsysteem hebben tot doel om te beschermen tegen ziekte, maar bij
een overmatige reactie kan het juist tot ziekte leiden. Wanneer deze reactie gericht is tegen autoantigenen spreken we van een auto-immuunziekte, wanneer het gericht is tegen vreemde antigenen
spreken we van een overgevoeligheidsreactie ofwel allergie.
Voorwaarden om te spreken van een allergie:
-
Immuunpathologische reactie
Gericht tegen lichaamsvreemde antigenen (=allergenen)
Blootstelling aan deze allergenen geeft altijd aanleiding tot allergische symptomen
Bij afwezigheid van symptomen spreken we van sensibilisatie ten opzichte van het antigen. Wanneer
er “allergische” symptomen optreden zonder onderliggend immunologisch mechanisme spreken we
van een niet-immunologische overgevoeligheidreactie.
Type I immuunpathologische reacties berusten op een IgE-gemedieerde activatie van mestcellen en
basofielen en worden gekenmerkt door onmiddellijke symptomen bij blootstelling aan het allergeen.
Eerdere blootstelling aan het allergeen heeft geleid tot (asymptomatische) sensibilisatie waarbij B
lymfocyten een isotypeswitch hebben ondergaan en nu specifieke IgE-antilichamen vrij laten
circuleren in het lichaam en zich ook binden aan basofielen in perifeer bloed en mestcellen in de
weefsels. Bij nieuwe blootstelling aan het sensibiliserende allergeen of een kruisreagerend allergeen
met een overbrugging van ten minste 2 membraangebonden sIgE-antilichamen kan er een allergische
reactie optreden. Kan een bifasisch verloop kennen met acute symptomen door vrijstelling van
histamine (degranulatie) en laattijdige symptomen door de novo synthese van prostaglandinen,
leuktrienen, PAF en cytokinen.
Type II immuunpathologische reacties berusten op IgG- en IgM-gemedieerde reacties tegen
antigenen aanwezig in het celoppervlak of in een matrix. Na vorming van een antigeen-antilichaam
complex vindt er opsonisatie, complement activatie of antilichaam onafhankelijke celgemedieerde
cytotoxiciteit door natural killer cellen plaats.
Type III immuunpathologische reacties zijn de zogenaamde immuuncomplex reacties. Hierbij worden
immuuncomplexen gevormd tussen oplosbare antigenen en IgG of IgM antilichamen die
complement kunnne activeren of opgenomen kunnen worden door fagocyten. Bij een overmaat aan
antigeen treedt er serumziekte op met spier- en gewrichtspijnen, huiduitslag, koorts, opzetting van
lymfeklieren.
Type IV immuunpathologische reacties zijn onafhankelijk van antilichamen en symptomen treden
laattijdig op. Prototype is contact allergische dermatitis (nikkel in nepjuwelen).
Hoofdstuk 2 – Inhalatieallergieën
Grotere inhalatieallergenen met een diameter > 10 μm kunnen doorgaans niet of nauwelijks
doordringen in de diepere luchtwegen en geven vooral rhinitis, conjunctivitis en eventueel sinusitis.
Kleinere inhalatieallergenen kunnen wel indalen en veroorzaken eveneens astma (5-10 μm) of een
ontsteking van de longblaasjes (alveolitis, <5 μm).
Binnenshuis: huisstofmijt, dieren, schimmelsporen
Buitenshuis: pollen, schimmelsporen
Huisstofmijt (Der p 1 en 2). Houden van temperaturen tussen 20 en 30 graden en hoge
luchtvochtigheid, ze voeden zich met huidschilfers en bevinden zich dus vooral in slaapkamers tussen
de lakens. Komen perenniaal voor. Gedijen niet goed op grote hoogte. Uitwerpselen zijn
belangrijkere allergeenbron dan de mijten zelf. Voorkomende symptomen zijn rhinoconjunctivitis,
astma, huidreacties, moeheid, lusteloosheid en hoofdpijn (door sinusitis). Oral mite allergy (OMA):
door eten van met mijten besmet meel (geeft ernstige allergische reactie). Diagnose door anamnese
en dosering sIgE, eventueel aangevuld met huidpriktest. Patiënten met huisstofmijtallergie kunnen
valspositief resultaat op sIgE en/of huidtest voor schaal- en weekdieren en kakkerlakken hebben.
Behandeling bestaat uit saneringsmaatregelen en afhankelijk van de ernst antihistaminica (lokaal en
oraal), nasale en inhalatie glucocorticosteroïden, β-2 mimetica, leukotriëne antagonisten en lokale
cromoglycaten. Overweeg bij onvoldoende symptoomcontrole sublinguale of subcutane
immunotherapie (zelden, NIET bij astma!).
Huisdieren (Fel d 1-2-4, Can f 1-2-3). Symptomen zijn vooral respiratoir en kunnen acuut (mensen die
sporadisch met huisdieren in aanraking komen) of chronisch (mensen die zelf dieren hebben) zijn.
Diagnose door anamnese en dosering sIgE, eventueel aangevuld met huidpriktest. Dosering van
specifiek IgE ten opzichte van epitheelmengsels wordt ten stelligste ontraden omwille van hun
geringe gevoeligheid. Behandeling bestaat voornamelijk uit het vermijden van contact met
huisdieren. Eventueel symptomatische behandeling zoals bij huisstofmijt. Immunotherapie is zelden
of nooit aangewezen.
Kakkerlakken (Bla g 1 en 2). Symptomen zijn vooral respiratoir en kunnen acuut of chronisch zijn.
Diagnose door anamnese (houd er rekening mee dat mensen niet spontaan toe zullen geven dat ze
kakkerlakken in huis hebben) en dosering sIgE, eventueel aangevuld met huidpriktest. Patiënten met
huisstofmijtallergie kunnen valspositief resultaat op sIgE en/of huidtest voor kakkerlakken hebben.
Behandeling bestaat uit contact met kakkerlakken te vermijden.
Schimmelsporen. Binnenshuis vooral in vochtige ruimtes of bij vochtplekken door waterlekkage en
perenniaal. Buitenshuis eerder seizoensgebonden met toename in de (na)zomer. Symptomen zijn
vooral respiratoir en kunnen acuut of chronisch zijn. Diagnose door anamnese (klachten treden op
bij ochtendmist in parken en bossen, bij contact met afgestorven bladeren, in landbouwbedrijven en
serres, in vochtige huizen en bij het behandelen van opgeslagen hout) en dosering sIgE, eventueel
aangevuld met huidpriktest. Behandeling binnenshuis betreft grondige sanering waarbij nauwlettend
dient toegezien dat de onderliggende oorzaak van de schimmelinfestatie afdoende behandeld wordt.
Buitenshuis zijn patiënten aangewezen op symptomatische behandeling (zoals bij huisstofmijt).
Pollen (boompollen: Bet v 1 en 2, graspollen: Phl p 1 en 5 ). Een stijging van de atmosferische CO2
concentratie gaat gepaard met toename van de biomassa, toename van stuifmeelproductie en
toename van allergene eiwitten in stuifmeel. Diesel stimuleert het vrijkomen van allergene partikels.
Symptomen zijn vooral respiratoir en afhankelijk van seizoen, atmosferische omstandigheden en
bloeiperiode. De meeste symptomen komen voor wanneer de concentratie in de lucht meer dan
50/m3 is, in de ochtend en bij warm en winderig weer. Regen vermindert de pollenconcentratie in de
lucht sterk. Bloeiperiode voor bomen is late winter/lente, voor grassen lente/begin zomer en voor
(on)kruiden zomer. Hierin bestaat aanzienlijke jaar-tot-jaar en regionale variatie. Bij allergie voor
kamerplanten is de seizoensgebondenheid minder duidelijk. Bij de helft van de hooikoortspatiënten
is er sprake van een secundaire voedselallergie door kruisreactie. Diagnose door anamnese en
dosering sIgE, eventueel aangevuld met huidpriktest (enkel bepaalde vertegenwoordigers te testen
zoals berk voor boompollen, timotheegras voor graspollen en bijvoet voor onkruidpollen).
Behandeling bestaat uit zover mogelijk vermijden van contact met pollen en een symptomatische
behandeling met antihistaminica (oraal of lokaal via neusverstuivers en/of oogdruppels) en topische
glucocorticoïden (nasaal, inhalatie). Bij chronische klachten medicatie beginnen nemen voordat het
relevante pollenseizoen van start gaat en ononderbroken blijven slikken tot na het einde van het
seizoen. Bij onvoldoende resultaat kan worden nagegaan of specifieke pollenimmunotherapie zinvol
kan zijn.
Hoofdstuk 3 – primaire voedselallergie
Voedselallergie: abnormale reactie met immunologisch mechanisme
Voedselintolerantie: abnormale reactie zonder immunologisch mechanisme
Voedselvergiftiging: abnormale reactie van infectieuze/toxische aard
Primaire voedselallergie is een type I immuunpathologische reactie, dus IgE gemedieerd. Primair wil
zeggen dat het allergeen dat symptomen uitlokt gelijk is aan het allergeen dat tot sensibilisatie
aanleiding heeft gegeven.
Symptomen variëren van vervelend (jeuk, oraal allergiesyndroom) tot levensbedreigend. De
symptomen treden meestal binnen minuten tot een uur na ingestie van de voedingsmiddelen op.
Uitzondering hierop is food-dependent exercise-induce anaphylaxis (FDEIA) die tot enkele uren na de
maaltijd op kan treden uitgelokt door (milde) inspanning.
Diagnose van primaire voedselallergieën geschiedt door amnese aangevuld met specifieke IgE
doseringen (eventueel componenten) en huidtests.
Koemelkallergie is het frequentst tussen de leeftijd van 6 maanden en 2 jaar waar het een belangrijke
rol kan spelen bij atopische dermatitis. Door optreden van tolerantie is het zeldzaam op volwassen
leeftijd. Kruisallergie ten opzichte van verschillende melksoorten is frequent. Behandeling door
substitutie door partiële of totale hydrolysaten met aandacht voor optreden van tolerantie na
verloop van tijd. Pas op voor kruisreactie met vlees.
Ei-eiwitallergie komt eveneens voornamelijk bij kinderen voor met tolerantie bij het ouder worden.
Behandeling bestaat uit vermijden. Pas ook op voor kruisreactie met ander soort eieren, gevogelte
en MBR vaccins.
Visallergie treft vooral volwassenen. Kan astma-achtige symptomen uitlokken bij inhalatie. Pas op
voor kruisreactie met andere vissoorten en kikkerbillen. Onderscheidt echte visallergie van
scombroid-vergiftiging (bepaalde suboptimaal bewaarde vissen bevatten grote hoeveelheid
histamine).
Reacties op schaal- en weekdieren zijn vaak niet immunologisch en berusten op aspecifieke
histaminevrijstelling. sIgE dosering en huidtests zijn vaak vals-positief bij patiënten met
huisstofmijtallergie. Er is geen sprake van kruisreacties tussen zeevruchten en vis.
Zoogdierenvleesallergie is zeer zeldzaam en wordt het vaakst aangetroffen in de context van een
kruisreactie met melkallergie bij kinderen, of nog zeldzamer door een kruisallergie met
kattenepitheel. Eten van gevogelte is geen probleem. Ook allergie ten opzichte van gevogeltevlees is
zeldzaam en kadert soms in een vooraf bestaande allergie ten opzichte van veren of eieren. Tenslotte
zijn er nog de niet-immunologische overgevoeligheidsreacties ten opzichte van bewaarmiddelen
zoals nitrieten (varkensvlees) en sulfieten (rundvlees).
Primaire tarweallergie treft vooral kinderen. Valspositieve sIgE dosering en huidtests kunnen
voorkomen bij patiënten met graspollenallergie. Bij maagdarmklachten na eten van tarwe moet in
eerste instantie gedacht worden aan coeliakie.
Primaire pinda-allergie (Ara h 1, 2 of 3) komt voornamelijk maar niet exclusief bij kinderen voor en
hierbij kunnen minimale hoeveelheden pinda al ernstige symptomen veroorzaken. Secundaire pindaallergie (pollen geassocieerd, Ara h 8 is homoloog van Bet v 1) heeft een betere prognose, hierbij
vertoont de patiënt meestal alleen oraal allergiesyndroom. Valspositieve resultaten op sIgE en
huidtests zijn niet ongewoon bij pollenallergie, dus bijkomende tests zoals basofielenactivering en
gecontroleerde provocaties in ziekenhuismilieu kunnen aangewezen zijn. Er is nog geen
bevredigende behandeling beschikbaar dus vooralsng is de enige optie vermijden van
pindacomponenten. Voor soja-allergie gelden ongeveer dezelfde principes als pinda-allergie.
Bij een notenallergie (hazelnoot, walnoot, amandelen en praktisch elke andere noot) kunnen sporen
van noten volstaan om ernstige symptomen uit te lokken. Symptomen en diagnose is
overeenkomstig met pinda-allergie. Behandeling bestaat uit het vermijden van de noten waarvoor er
sensibilisatie is, andere noten en pinda’s hoeven niet vermeden te worden.
Fruit- en groente-allergieën zijn eerder zeldzaam en meestal secundaire kruisallergieën met pollen,
latex, cannabis of ficus. Allergieën voor specerijen, kruiden en andere smaakmakers berusten vaak op
kruisallergie met pollen.
Hoofdstuk 4 – secundaire voedselallergie
Bij een secundaire voedselallergie is het allergeen dat symptomen uitlokt niet gelijk aan (maar wel
structureel verwant met) het allergeen dat aanleiding heeft gegeven tot sensibilisatie. Zo kan iemand
gesensibiliseerd zijn ten opzichte van boompollen, niet noodzakelijk hooikoortssymptomen vertonen
tijdens het pollenseizoen, maar wel een kruisallergie vertonen met appels.
Kruisreactiviteit: verschillende taxonomisch min of meer verwante allergenen binden dezelfde IgEantilichamen
Kruissensibiliteit: in-vitrotests en/of huidtests zijn door kruisreagerende IgE-antilichamen positief
voor verschillende allergenen terwijl de patiënt asymptomatisch is
Kruisallergie: situatie waarbij kruisreactiviteit klinisch relevant en symptomatisch is
Bet v 1 homologen
95% van de patiënten met een berkenpollenallergie is gesensibiliseerd ten opzichte van Bet v 1. De
belangrijkste kruisallergieën zijn pit- en steenvruchten, kiwi, wortel, soja en noten (vooral
hazelnoten). De symptomatologie blijft beperkt tot de orofaryngeale regio met beperkte symptomen
zoals jeuk, irritatie en eventueel oedeem van de mond en keelstructuren (lippen, tong,
wangslijmvlies, larynx) en wordt benoemd als oraal allergie syndroom. De meest ernstige reactie
wordt uitgelokt door soja. Na typische anamnese sensibilisatie ten opzichte van Bet v 1 bevestigen
met serumtest. De patiënt dient enkel die groenten, vruchten en noten te vermijden waardoor er
symptomen optreden (gekookte of gestoofde groenten zijn doorgaans geen probleem).
Profilines (plantaardig)
Er wordt een sensibilisatie ten opzichte van profiline waargenomen bij ongeveer 20% van de
patiënten met een gecombineerde pollenallergie. Geassocieerd met latex, meloen, tomaat en
banaan allergie. Symptomatologie zoals bij oraal allergie syndroom.
Prolamines (plantaardig)
2S albumines waarvan het belangrijkste Ara h 2 (pinda). Ongunstige prognose qua ernst en natuurlijk
verloop (geen spontane uitgroei). Ook Cor a 14 (hazelnoot).
ns-LTP (Niet specifieke lipide transfert proteïnen) aangetoond in talrijke groenten, vruchten, granen,
noten en zaden, pollen, natuurlijke rubber latex (Hev b 12) en Cannabis sativa (Can s 3). In het
Middellandse Zee gebied gedomineerd door perzik (Pru p 3). Diagnose aan de hand van een sIgE ten
opzichte van rPru p 3.
(Bi)cupines (plantaardig)
Vicilinen en leguminen zijn belangrijke allergeencomponenten van pinda’s, noten en zaden.
Sensibilisatie doorgaans via orale route maar alternatieven zijn mogelijk. Zeer stabiele structuren en
kunnen dus gepaard gaan met ernstige symptomatologie.
Latex-fruit-syndroom
Belangrijkste oorzaak van secundaire plantaardige voedselallergie is onderliggende pollenallergie.
Een andere belangrijke onderliggende IgE-gemedieerde allergie is latexallergie (Hev b 2, 5 en 6).
Geassocieerd met banaan, kastanje, avocado en kiwi allergie.
Caseïne (dierlijk)
Bos d 8, ‘melkeiwit’, hittestabiel en kan zelfs in gehydrolyseerde melkproducten teruggevonden
worden, ook in niet-zuivelproducten en zelfs niet eetbare producten zoals make-up.
Tropomyosines (dierlijk)
Aanwezig in schaaldieren, huisstofmijt en kakkerlakken.
Parvalbumines (dierlijk)
krachtige allergenen, in vissen en kikkerbillen.
Hoofdstuk 5 – hymenoptera
Spontaan agressief
Verlies angel
Dominante kleuren
Abdomen
Seizoen
Wesp (Ves v 1 en5)
++
Geel en zwart
Glad
Zomer, herfst
Bij (Api m 1 en 2)
+
Bruin en oranje
Behaard
Lente, zomer
Hommel
Zwart en oranje
Behaard
Lente, zomer
Wespen spuiten 2 tot 10 µg gif in (afhankelijk of er daarvoor al en steek is geweest en of het gif
aangevuld is), bijen ongeveer 50 µg.
Toxische reacties: pijn, jeuk, zwelling. Bij een grote hoeveelheid steken kan dit tot de dood leiden.
Allergische reacties:
-
-
-
IgE gemedieerde reacties (anafylaxie): lokale roodheid die snel kan evolueren tot
veralgemeend urticaria, angio-oedeem, nausea, braken, diarree, rhinoconjunctivitis,
bronchospasmen, hypotensie, bewustzijnsverlies, cardiovasculaire collaps. Grote lokale
reacties (>10 cm diameter).
Immuuncomplexreacties: verschijnen 6-8 uur na de steek bij gesensibiliseerde personen tot 2
weken na de steek bij niet-sgesensibiliseerden. Doet denken aan een serumziekte met
urticaria, angio-oedeem, gewrichtspijnen, koorts, glomerulonefritis of proteïnurie.
Vertraagde overgevoeligheidsreacties: na de acute lokale reactie onstaat een grote lokale
zwelling die enkele dagen kan aanhouden.
Niet indeelbare reacties: neurologische symptomen, onderliggende mastocytose  uitgesproken
hypotensie
Nieuwe steek geeft niet altijd nieuwe reactie. Bij kinderen in het herhalingsrisico eerder laag. Er
bestaat geen correlatie tussen de ernst van een hersteekreactie en de titer van sIgE en positiviteit
van huidtest. Diagnose berust op de identificatie van het verantwoordelijk insect en het aantonen
van een IgE-gemedieerde allergie door huidtests (begin met lage concentratie, opbouwen tot
maximum), serum specifiek IgE (eventueel component georiënteerd  recombinante componenten
zijn niet geglycosyleerd waardoor er geen dubbelpositief resultaat vanwege CCD’s kan zijn),
basofielenactivering en/of provocatietests (niet praktisch, niet ethisch, niet sensitief).
Acute behandeling bestaat uit verwijderen van de angel en ontsmetten van de steekplaats. Bij enkel
lokale reactie ijscompres en orale antihistaminica, bij grote lokale reactie eventueel orale of
intramusculaire glucocorticoiden. Bij anafylactische symptomen dient zo snel mogelijk een garrot
boven de insteekplaats aangebracht te worden waarna er adrenaline oplossing ingespoten wordt
rondom de steekplaats. Specifieke immunotherapie (hyposensibilisatie) is aangewezen bij patiënten
die een ernstige veralgemeende reactie met vasculaire en/of respiratoire symptomen hebben
vertoond en wanneer daarbij aan de hand van anamnese, specifiek IgE, huidtest en eventueel andere
tests overgevoeligheid ten opzichte van wespen, bijen of hommelgif kan worden aangetoond.
Patiënten kunnen een onmiddelijk zelfinjecteerbaar adrenalinepreparaat bij zich dragen.
Immunotherapie: verschillende kuren worden ingedeeld afhankelijk van hun instelperiode (normaal,
semi-rush, rush of ultra-rush). Patiënten zijn niet beschermd zolang de onderhoudsdosis (ong. 100
µg) niet bereikt is. Tijdens de consolidatiefase wordt het toedieningsinterval progressief gespreid tot
1 toediening per 6 weken in de onderhoudsfase. De behandeling kan na ongeveer 3 jaar veilig
gestaakt worden mits huidtests en/of sIgE dosering genegativeerd zijn, aangezien dit maar zeldzaam
gebeurt kan de behandeling na 5 jaar gestaakt worden onafhankelijk van de tests. Frequente
bijwerking is lokale zwelling die voorkomen kan worden door preventieve inname van
antihistaminica. Bij veralgemeende reacties moet eventueel wel een dosisreductie geschieden. Na
elke toediening dient patiënt ten minste 30 minuten geobserveerd te worden. Β-blokkers en ACEinhibitoren zijn gecontraïndiceerd. Niet opstarten tijdens zwangerschap: risico op hypotensie met
abortus als gevolg! Goed verdragen IT hoeft niet onderbroken te worden tijdens zwangerschap.
Hoofdstuk 6 – IgE gemedieerde natuurlijke rubber latexallergie
Risicopopulatie: werknemers in de zorg of schoonmaak, patiënten met aangeboren afwijkingen van
de neurale buis of andere aandoeningen die herhaaldelijke ingrepen en katheterisaties vereisen
(veelal urogenitaal)
Onderliggende handdermatose of atopische constitutie zijn afzonderlijke risicofactoren.
De eiwitten Hev b 1 en Hev b 3 zijn nauw verbonden aan de rubberpartikels en dus specifiek voor
latex producerende planten. Andere eiwitten zoals Hev b 2 zijn serumeiwitten en komen meer
verspreid in het plantenrijk voor. Wateroplosbare allergenen Hev b 2, 5 en 6 binden zich aan het
zetmeelpoeder in handschoenen en zijn dus voornamelijk de oorzaak van sensibilisatie via inhalatie
door zorgverstrekkers. Wateronoplosbare allergenen Hev b 1 en 3 blijven aan rubberen materialen
gebonden en geven aanleiding tot sensibilisatie door huidcontact of bijvoorbeeld bij
gekatheteriseerde patiënten door rechtstreek contact met de mucosa.
Latexallergie kan ook secundair ontstaan ten gevolge van cannabisallergie door een kruisreactiviteit
tussen Hev b 12 en Can s 3.
Meest voorkomende symptomen zijn contacturticaria, rhinoconjunctivitis en astmatische
verschijnselen.
30% van de patiënten met een latex allergie vertonen een kruisallergie, onder anderen met banaan,
papaja, kiwi, tamme kastanje, avocado, tomaat, aardappel, ficus en cannabis (bidirectioneel). Dit
geldt voornamelijk voor zorgverstrekkers (die gesensibiliseerd zijn voor wateroplosbare allergenen
Hev b 2, 5 en 6).
Diagnose geschiedt door middel van anamnese aangevuld met sIgE dosering (pas op voor valspositief
resultaat door kruisreactie met proflines en CCD), huidtests, flowcytometrische analyse van in-vitro
geactiveerde basofielen (onderscheid tussen vals- en echt-positief resultaat van sIgE) en component
georiënteerde diagnostiek (door recombinante componenten te gebruiken is het problemen van
valspositiviteit door CCD kruisreacties opgelost). Provocatietest zijn nog slechts zelden noodzakelijk
en dienen in gespecialiseerde centra uitgevoerd te wordenvanwege risico op anafylaxie.
Preventie: wanneer deze patiënten een operatie moeten ondergaan als eerst op het programma
(zodat allergeen concentratie in de lucht zo laag moglijk is), altijd allergie pasje bij en
zorgverstrekkers op de hoogte brengen van latexallergie, premedicatie (steroiden of anithistaminica)
kan reactie niet voorkomen maar wel dempen, etiket hypoallergeen is niet te vertrouwen.
Hoofdstuk 7 – allergie voor genees- en genotsmiddelen
Geneesmiddelenbijwerkingen worden onderverdeeld in frequente en voorspelbare type A reacties
en eerder zeldzame en onvoorspelbare type B reacties. Type A reacties houden ongeveer 80% van de
geneesmiddelen bijwerkingen in, zij zijn bij iedereen uit te lokken en treden op bij normale doses (in
tegenstelling tot toxische reacties die optreden bij overdosis). Type B reacties zijn nafhankelijk van de
farmacologische eigenschappen en dosis van het geneesmiddel en zijn onder te verdelen in:
-
Idiosyncratische reacties: pathogenese onbekend of enzymstoornis
Geneesmiddelen intolerantie reacties: lijken op allergische reactie maar geen immunologisch
onderliggend mechanisme
Geneesmiddelenallergie
Antibiotica
β-lactams: vertraagde overgevoeligheidsreactie die zich doorgaans uit als een maculopapuleus
exantheem of een onmiddellijke IgE-gemedieerde allergie met urticaria, angio-oedeem,
bronchospasmen, hypotensie en shock. Diagnose van de IgE gemedieerde allergieën door grondige
anamnese, sIgE bepaling, huidtest (2e lijn), eventueel basofielenactivering. Op basis van de verkregen
resultaten wordt een gecontroleerde provocatietest uitgevoerd. De vertraagde
overgevoeligheidsreacties vragen om een meer gespecialiseerde diagnostische aanpak.
Quinelones: zelfde kliniek en diagnostiek behalve dat er geen sIgE bepaling mogelijk is. Vaak is er
kruisreactiviteit tussen verschillende quinelones.
ACE-inhibitoren
Kunnen een geïsoleerd angio-oedeem uitlokken ter hoogte van de mond-/keelholte, extremiteiten,
genitaliën en viscera (vnl darmen) veroorzaakt door opstapeling van bradykinine. Er is geen
vrijzetting van histamine dus geen jeuk en urticaria. De diagnose geschiedt klinish waarbij
onderscheid gemaakt dient te worden met hereditair of verworven angio-oedeem op basis een
functionele C1-esterase inhibitor deficiëntie.
Chloorhexidine
Irritatieve dermatitis, contact allergische dermatitis (type IV) en onmiddellijke IgE-gemedieerde
allergische reacties (type I). Diagnose door anamnese, sIgE, huidtests en eventueel een
basofielenactiveringstest. De diagnose van een contact allergische dermatitis vergt een patchtest.
Curariserende spierontspanners
Zeldzaam maar ernstige reacties met uitgesproken bloeddrukdaling (shock) en bronchospasmen
omdat het allergeen intraveneus wordt ingespoten. sIgE dosering is maar spaarzaam mogelijk,
aanvullend onderzoek in de vorm van huidtests en basofielactivering is noodzakelijk.
Anesthetica
Allergieën ten opzichte van anesthetica aangewend tijdens algemene narcose zoals propofol zijn
uiterst zeldzaam en worden geobjectiveerd aan de hand van huidtests. Allergie voor lokale
anesthetica is ook zeer zeldzaam maar wordt toch regelmatig door patiënten aangegeven. Diagnose
berust in eerste instantie op prik en intradermale huidtests, die wanneer zij negatief zijn eventueel
aangevuld worden met subcutane provocatie (2e lijn). In het geval van vertraagde celgemedieerde
type IV reactie zijn patchtests aangewezen.
NSAID
Niet-selectieve COX-inhibitoren kunnen een overproductie van leukotriënen geven die
verantwoordelijk kunnen zijn voor urticaria, angio-oedeem, rhinoconjunctivitis en bronchospasmen
(= geneesmiddelen intolerantie reactie). Bij selectieve COX-2-inhibitoren komen deze bijwerkingen
minder voor.
Radiologische contrastvloeistoffen
De overgrote meerderheid van de onmiddellijke reacties doet zich voor als een anafylaxie, terwijl de
laattijdige reacties die optreden >1 uur na toediening zich doorgaans uiten als huidreacties. Nietspecifieke symptomen zoals nausea, braken, flushing zijn veelal kenmerkend voor toxische reacties of
farmacodynamische bijwerkingen. Ook vasovagale reacties zijn niet zeldzaam. De diagnose bestaat
uit anamnese aangevuld met huidtests en basofielactivering. Gadolinium contrast is veilig bij
patiënten met jodium contrast allergie en vice versa.
Hoofdstuk 8 – diagnostiek
Identificatie van allergenen geschiedt door betrouwbare in-vitro en/of in-vivo allergietests zoals
dosering van sIgE in het serum, huidtests, lymfocytentransformatie tests, basofielenactiveringstests
en in bijzondere gevallen provocatietests. Het doseren van het totaal serum IgE en het serumtryptase
dragen niet bij tot de etiologische identificatie maar behoren toch tot diagnostische benadering van
de IgE-gemedieerde allergie.
sIgE dosering
1e lijn bevestiging van etiologisch vermoeden. Antigen wordt op vaste fase geplaatst, serum
toegevoegd, specifieke antilichamen gaan binden, rest van het serum wordt weggespoeld,
antilichaam-antigenen geconjugeerd met fluorescente enzymen wordt toegevoegd en bindt op de
IgE. Het antigen kan een mengsel van componenten zijn of uit een specifieke component bestaan.
Een mengsel van verschillende antigenen wordt afgeraden. Verhoogde totaal IgE-spiegel en
kruisreactiviteit kunnen aanleiding geven tot foutpositieve resultaten. Door een arbitrair gekozen
afkappunt kunnen er veel valsnegatieven zijn (lage sensitiviteit). Door middel van component
georiënteerde diagnostiek kan er een veel meer verfijnde diagnose gesteld worden en is het mogelijk
een prognose te geven betreffende kruisallergie en ernst (dit is geen vervanging maar aanvulling op
klassieke IgE dosering)
Functionele in-vitro tests
Het kwantificeren van lymfocytenproliferatie door middel van lymfocytentransformatietests is maar
beperkt klinisch bruikbaar. Flowcytometrische analyse van in-vitro geactiveerde basofielen van de
patiënt oftewel basofielenactiveringstest is een performant en betrouwbaar instrument,
voornamelijk gebruikt voor diagnose van allergie tegen geneesmiddelen en het identificeren van
veilige alternatieven.
Huidtests
Bij een priktest wordt een druppeltje van een allergeenextract op de huid aangebracht en doorprikt
met een priklancet. Na 15-20 minuten wordt de test afgelezen en papels ≥3 mm worden als positief
beschouwd. Bij intradermale tests wordt een gestandaardiseerd volume van een allergeenoplossing
in de huid ingespoten. Na 30 minuten wordt de test afgelezen en papels >8 mm of een verdubbeling
ten opzichte van de inspuitpapel wordt als positief beschouwd. De correcte interpretatie van
huidtests vergt altijd een positieve (histamine) en negatieve (buffer; fysiologische zoutoplossing)
controle. Na een acute reactie moet er 4-6 weken gewacht worden om een huidtest af te nemen
omdat de mastcellen in de huid dan nog refractair zijn.
Dosering van serum tryptase
Tryptase bevindt zich in mastcellen, pro-β-tryptase wordt constitutioneel gesecreteerd en vormt een
maat voor het aantal mastcellen. Matuur β-tryptase reflecteer de activatie van mestcellen. Verhoogd
serumtryptase weerspiegelt een degranulatie van mestcellen zoals gezien bij anafylaxie. Bepaling
dient gedaan te worden 20 minuten tot 3 uur na het begin van de symptomen en 48 uur later. Een
blijvend verhoogd tryptase wijst op mastocytose.
Hoofdstuk 9 – urticaria en angio-oedeem
Chronisch urticaria (>6 weken met minstens 5 dagen/week letsels) is zelden (of nooit) een IgEgemedieerde allergie en zal in de overgrote meerderheid van de gevallen geen duidelijk aanwijsbare
etiologie kennen. Geïsoleerd angio-oedeem berust meestal op een bradykinine opstapeling
(iatrogene oorzaak: ACE inhibitoren). Urticaria met of zonder angio-oedeem wordt meestal
veroorzaakt door histamine dat wordt vrijgezet uit mestcellen en basofielen en dus behandeld met
antihistaminica.
Activatie en degranulatie van mestcellen en/of basofielen leidt tot directe vrijstelling van vooraf
gevormde mediatoren zoals histamine en synthese van andere vasoactieve stoffen zoals
prostaglandinen, leuktrienen en PAF. Dit veroorzaakt jeuk, vasodilatatie en verhoogde
vaatpermeabiliteit. Laattijdige cytokine productie zorgt voor uitbreiden van de inflammatie.
Mestcellen en basofielen kunnen op tal van immunologische of niet-immunologische manieren
geactiveerd worden en urticaria wordt dus niet altijd door IgE gemedieerde mechanismen
veroorzaakt. Ruim 50% is idiopathisch.
Auto-immuun urticaria en angio-oedeem
Patiënt maakt IgG antistoffen aan tegen IgE receptoren of IgE gebonden aan mestcellen. De diagnose
kan gesteld worden aan de hand van een autologe serum test of auto-immune
basofielenactiveringstest
Via immuncomplex reacties (type III) waarbij een complex gevormd wordt tuggen IgG en/of IgM en
een antigeen (virus, geneesmiddel) waardoor complement geactiveerd wordt met vrijzetting van
diverse anafylactoxines die weer mestcellen kunnen activeren. Contactallergie kan IgE gemedieerde
urticaria geven. Fysische factoren kunnen urticaria en angio-oedeem uitlokken.
Behandeling van urticaria bestaat uit vermijden van de trigger en symptoomcontrole door middel
van H1-antihistaminica. Bij beperkt angio-oedeem kan tranexaminezuur (antifibrinolyticum) worden
toegevoegd. Bij levensbedreigend angio-oedeem is de behandeling met adrenaline.
Geïsoleerd angio-oedeem wordt veroorzaakt door opstapeling van bradykinine door verhoogde
aanmaak (C1-esterase inhibitor disfunctie) of verminderde afbraak (ACE inhibitoren). Hereditair
angio-oedeem (HAE) is bij acute levensbedreigende opstoten refractair aan antihistaminica,
corticoiden en adrenaline. Specifieke behandeling is vereist met ofwel C1-esterase inhibitor
concentraten ofwel bradykinine receptor blokker.
Mastocytose
Autonome proliferatie van mestcellen in de huis (urticaria pigmentose) of in de viscera (systemische
mastocytose). Symptomen die kunnen optreden zijn onder andere flushing, jeuk, diarree, maag- en
darmstoornissen, misselijkheid, buikpijn, spierpijn, hypotensie, anafylaxie, hartkloppingen. Een acute
anafylactische reactie dient behandeld te worden met adrenaline en antihistaminica. Voor
onderhoudsbehandeling zijn leukotriëne-antagonist en/of cromoglycaat nuttig en eventueel NSAID.
Start dit echter pas op na een ziekenhuis provocatie.
Hoofdstuk 10 – behandeling
Preventie omvat voornamelijk secundaire preventie in de vorm van sanering oftewel het vermijden
van verantwoordelijke allergenen. Primaire preventie kan soms nuttig zijn, bijvoorbeeld door spina
bifida patiënten te beschermen voor contact met latex.
Acute symptomatische behandeling hangt af van de ernst en het type reactie. Ernstige reacties zijn
bijvoorbeeld status astmaticus en anafylaxie. Een anafylactische reactie kan getekend worden door
een combinatie van jeuk, urticaria, erytheem, slijmvlieszwelling, dyspneu, hoest, daling O2 saturatie,
bloeddrukdaling, collaps, hypotonie, incontinentie en/of maag- darmbezwaren die optreedt minute
tot uren na mogelijke blootstelling aan allergeen. Behandeling anafylaxie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Stop blootstelling in geval van provocatietest, vervang infuus tot aan katheter
Controleer bewustzijn
Primary survey (airway, breathing, circulation, disability, environment)
Bel 112
IM adrenaline toedienen
Ruglig en hoogstand benen (bij zwangeren stabiele zijlig)
Zuurstof toedienen aan 15 L/min
Intraveneuze lijn aanleggen om fysiologisch zout, corticoiden of andere medicatie toe te
dienen
9. Als geen pols & ademhaling na stap 6: start reanimatie en IV adrenaline zo mogelijk
10. Monitoring (bloeddruk, pol, O2-saturatie, tryptase)
Chronische onderhoudsbehandeling met anti-histaminica, vooral H1 en soms H2 receptor (als
adjuvans bij resistente urticaria) antagonisten. Niet effectief bij astma en geen eerste keuze bij
anafylaxie. 1e generatie producten zijn weinig specifiek en passeren de bloedhersenbarrière
waardoor ze slechter verdragen worden door patiënten. 2e generatie producten interfereren ook
minder met andere medicamenten. Tijdens zwangerschap en borstvoeding enkel op strikte indicatie
en in de laagst mogelijk effectieve dosis.
Leukotriëne-antagonisten (montelukast) worden gebruikt in de behandeling van astma en
seizoensgebonden allergische rhinoconjunctivitis. Geassocieerd met antihistaminica kan het nuttig
zijn bij de behandeling van chronisch urticaria.
Nasale steroiden vormen de hoeksteen bij de behandeling van allergische rhinoconjunctivitis.
Gebruik tijdens zwangerschap enkel bij gunstige kosten-baten analyse.
Immunotherapie oftwel hyposensibilisatie dient aangeboden te worden aan elke patiënt die een
gedocumenteerde allergische reactie heeft vertoond na een hymenoptera steek (subcutane
toediening). Voor inhalatieallergieën dient per individuele patiënt een kosten-baten analyse gemaakt
te worden (subcutane of sublinguale toediening). immunotherapie dient niet opgestart te worden
tijdens aan zwangerschap maar een succesvolle behandeling hoeft niet onderbroken te worden.
Immunotherapie vereist therapie trouw en ten minste 30 minuten observatie na toediening door
ervaren personeel.
Elke patiënt met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reactie dient een zelf-injecteerbaar
adrenaline preparaat voorgeschreven te krijgen.