Geneesmiddelreactie

Geneesmiddelreactie
Protocol No: ..........................
Datum: ..................
Onderzoeker:
Naam:...................................................................................Ziekenhuis:................................................................................
Adres:..................................................................................Tel/Fax/E-mail:.........................................................................
PATIENT:
Naam:...................................................................................
Geb datum:
Lft:
jaar
Gewicht:
kg
Lengte:
cm
Beroep:................................................................................
Afkomst:.....................................................
Geslacht: M
F
Risicogroep:
Medewerker gezondheidszorg
Farmaceutische Industrie
Boer
Anders nl ................................................
HUIDIGE KLACHTEN:..............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
GENEESMIDDELREACTIE:
DATUM REACTIE:.....................................
(Meerdere antwoorden mogelijk; indien noodzakelijk keuze onderstrepen; chronologie aangeven dmv cijfers)
■ DIFFERENTIAAL DIAGNOSE:
■ HUIDKLACHTEN:
Maculopapulair exantheem
Maculair exantheem
..............................................................................................
Urticarieel exantheem
AGEP (Acute generalized exanthemous pustulosis)
..............................................................................................
Eczemateus exantheem
Erythema exudativum multiforme
..............................................................................................
Bulleus exantheem
Stevens Johnson Syndroom/TEN (M. Lyell)
Fixed drug eruption
■ BIJDRAGENDE FACTOREN:
Purpura -> Thrombocyten aantal :............................
Virale infectie: Griepachtig beeld Anders nl:...................
palpabel
hemorragisch/necrotiserend
Koorts
betrokkenheid organen:......................................
Verdenking fotosensitiviteit ? Nee
Ja
Onbekend
Contact dermatitis
Stress
Lokale oorzaak
hematogene oorzaak ..............
Inspanning
Urticariële vasculitis
Anders nl: ……………………………
UITSLUITEND Pruritus (jeuk)
……………………………………………………….
Urticaria
Angioedeem Æ Locatie(s): ..............................................
Conjunctivitis
■ ONTWIKKELING/BELOOP:
Andere klachten nl :.......................................................
Intensiteit
Morfologie/Locatie(s):..............................................
■ EFFLORESCENTIES: Verdeling / Beloop ( ⇑ ⇓ )
h / dagen
gegeneraliseerd
■ GASTROINTESTINALE EN RESPIRATOIRE SYMPTOMEN:
Misselijk/braken
Diarree
Buikkrampen
Hoesten
Hees
■ GEASSOCIEERDE SYMPTOMEN:
Betrokkenheid van:
Lever Nier Anders nl: .........................
Koorts
...........°C
Malaise
Pijn/branderig locatie: ..............................
Oedeem
locatie ................................
Dyspnoe
PEFR of FEV1:......................................
Piepen/bronchospasme
Rhinitis
Rhinorrhoe
Niezen
Verstopte neus
Anders nl:.................................................................................
■ PSYCHISCHE SYMPTOMEN:
Angst/paniek reactie
Duizelig
Flauwvallen
Paresthesie/Hyperventilatie
Transpireren
Anders nl:.........................................................................
Arthralgie/Myalgie
locatie: .................
Lymphadenopathie
Anders nl:.....................................................
■ CARDIOVASCULAIRE SYMPTOMEN:
Tachycardie Pols: ............./min
Hypotensie
Bloeddruk: .........../.......mmHg
Collaps
Aritmie
Anders nl: ..............................................................
■ BETROKKENHEID ANDERE ORGANEN :
(bv perifere neuropathie, longklachten, cytopenie etc.)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
■ BELOOP:
...........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
■ Noteer alle gebruikte medicatie ten tijde van de reactie inclusief medicatie van drogist (over the counter drugs), alternatieve
geneesmiddelen, vitamine preparaten etc en de additiva bevattende voedingsmiddelen die ten tijde van de reactie genuttigd
werden.:
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
■ VERDACHTE MEDICATIE:
Generieke naam, additive
Dagdosering/toedienings- Tijdsbestek tussen
en redden van gebruik:
wijze/ / duur v/d kuur:
inname geneesmiddel
en optreden van reactie
1.
.............mg/dag; ............;
............dagen
2.
.............mg/dag; ............;
............dagen
3.
.............mg/dag; ............;
............dagen
4.
.............mg/dag; ............;
............dagen
5.
.............mg/dag; ............;
............dagen
6.
.............mg/dag; ............;
............dagen
Eerdere therapie met dit medicijn:
Nee Onbekend Ja ->
Symptomen:........................................
Nee Onbekend Ja ->
Symptomen:.....................................
Nee Onbekend Ja ->
Symptomen:......................................
Nee Onbekend Ja ->
Symptomen:.......................................
Nee
Onbekend Ja ->
Symptomen:......................................
Nee
Onbekend Ja ->
Symptomen:.......................................
HUIDIGE MEDICATIE: ................................................................................................................................
Antihistaminica .................................................... β-Blokkers ......................................................................
■ BEHANDELING ACUTE GENEESMIDDELENREACTIE:
GEEN THERAPIE
Stoppen van verdachte geneesmiddelen No.# ...............................................................................................
Antihistaminica
lokaal
systemisch
Corticosteroiden
lokaal
systemisch
Bronchodilatators
lokaal
systemisch
Shock behandeling
Epinephrine
Plasma expanders
Overig: ........................................
Omzetting naar vervangend geneesmiddel(en):
Type/Naam: .............................................................................................................
Tolerantie (dwz werd vervangend middel verdragen): .................................................................................
Anders nl:.................................................................................................
Dosis reductie (Geneesmiddel...............................................................................................................
Anders nl.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
PATIENT ANAMNESE:
1) EERDER DEZELFDE KLACHTEN GEHAD ZONDER INNAME VAN VERDACHTE GENEESMIDDEL?
Ja
Nee
Onbekend
2) MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS:
Astma
Autoimmuun (Sjögren, Lupus, etc)
Urticaria pigmentosa / syst. mastocytosis
Neuspoliepen
Lymfoproliferatief (bv ALL, CLL, Hodgkin)
Chronische urticaria
Cystic fibrosis
Hernia nucleus pulposi OK
HIV positief
Diabetes
Lever:................................................................
Nier: .......................................................
Anders nl:....................................................................................................................................................................
3) ALLERGISCHE ZIEKTEN:
....................................................................................................................................................................................................
(BV allergische rhinoconjunctivitis, atopische dermatitis, voedselallergie, insectengifallergie, latex allergie etc.)
4) GENEESMIDDELEN REACTIES TIJDENS EERDERE INGREPEN:
Tandarts
Lokale anaesthesie
Algehele anaesthesie (No:.....)
5) REACTIES GEDURENDE EERDERE VACCINATIES:
Polio
Tetanus
Rode hond
Mazelen
Hepatitis B
Difterie
Overig:..........................
Onbekend
FAMILIE ANAMNESE: Allergieën / geneesmiddelallergie:
....................................................................................................................................................................................................
OPMERKINGEN:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTIEK
UITSLAGEN
■ DIAGNOSTIEK IN ACUTE FASE:
DATUM ...................
NORMAAL
ABNORMAAL
DUBIEUS
Eo’s: ......................
Waarde:..........rel.; ............abs.
Anders nl.............................
Waarde:..........rel.; ............abs.
ECP (Eosinophil cationic protein)
Waarde:.......
CRP/BSE
Waarde:........
Flowcytometrie (Specificeer.....................................)
.................................................
Tryptase
Waarde:........
ASAT
Waarde:........
ALAT
Waarde:........
γGT
Waarde:........
AF
Waarde:........
Kreatinine
Waarde:........
Methylhistamine
Waarde:........
Anders nl:...................................................
..................................................
Mediatoren en metabolieten (IL-4, IL-5, IL-10, IFNγ)
Waarde:......................................
Immuuncomplex analyse
..................................................
Complement
..................................................
Huidbiopsie: ...........................................................................................................................................................................
Bloed:
bloedbeeld:
Lever:
Nier:
Overig:
■ DIAGNOSTIEK GENEESMIDDELALLERGIE:
NEGATIEF
Skin prick test : ....................................................
..................................................................................
...................................................................................
Intracutaan: .......................................................
...............................................................................
Plakproef: ...........................................................
...............................................................................
……………………………………………………
……………………………………………………
Huidtesten:
1
POSITIEF
direct
direct
direct
direct
direct
direct
direct
direct
direct
Definitie late huidreactie: huidreactie die optreedt 1 uur of langer na het zetten van de huidtest
DUBIEUS
laat1
laat
laat
laat
laat
laat
laat
laat
laat
Bloed:
Totaal IgE
Waarde:..........
Specifiek IgE voor geneesmiddelen: CAP RAST
Waarde:..........
.......................................................................................
Waarde:..........
........................................................................................
Waarde:..........
........................................................................................
Waarde:..........
Specifiek IgG/Directe Coombs: ........................................................................................................
Indirecte Coombs test....................................................................................................................
Anders nl .............................................................................................................................
NEGATIEF
■ DIAGNOSTIEK GENEESMIDDELALLERGIE:
Cellulaire testen: Lymfocyten transformatie test (LTT):.....................
........................................................................................
........................................................................................
Basofielen activatie test (Specificeer: .............................)
CAST assay
Anders nl: .............................................................................
Provocatietesten:
POSITIEF
SI:..........
SI:..........
SI:..........
DUBIEUS
Locaal anaesthetica :.........................................................
NSAID:..........................................................................
........................................................................................
Aspirine
Paracetamol
Nimesulide
β-lactam antibiotica:......................................................
........................................................................................
Anders nl:.............................................................................
EINDCONCLUSIE:
Type I reactie (IgE gemedieerd)
Type II reactie (antilichaam gemedieerd)
Type III reactie (immuuncomplex gemedieerd)
Type IV reactie (celgemedieerd, late reactie)
Cytotoxische reactie, celgemedieerd
Pseudoallergische reactie
Farmacologische reactie
Psychofysiologische reactie
Anders nl:...............................................................
to: A.........................................................................................
to: B.........................................................................................
to: C.........................................................................................
to: D.........................................................................................
to: E.........................................................................................
to: F.........................................................................................
to: G........................................................................................
to: H........................................................................................
to: I..........................................................................................
■ WAARSCHIJNLIJKHEID VAN DE RELATIE TUSSEN GENEESMIDDEL EN REACTIE
(SVP de letter behorende bij het geneesmiddel op de waarschijnlijkheidsschaal plaatsen)
Zeker
Waarschijnlijk
Mogelijk
Twijfelachtig
Geen relatie/niet te achterhalen
⇓
SVP specificeren: ....................................................................................................................................
IS DE REACTIE GEMELD BIJ HET LAREB ?
NEE
JA
BIJ WIE?: ....................................................................Datum: .............
OPMERKINGEN:.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................