Eigen Risico Formulier - Way Of Nature Nederland

Way Of Nature Nederland
Eigen Risico Formulier
Ten behoeve van deelname aan een evenement georganiseerd door Way Of Nature Nederland op
(datum of data) ……………………………............................... ,
verklaar ik, (volledige naam) ………………………………………………………………………………………………………….
woonachtig op (woonadres) ………………………………………………………………………………………………………...
hierbij dat:




Mijn algemene gezondheid goed is en er niets is dat me ongeschikt maakt om aan dit evenement deel te
nemen;
Ik begrijp en volledig accepteer dat ik tijdens het evenement bloot kan worden gesteld aan gevaren en dat ik
de volledige verantwoordelijkheid neem ten aanzien van deze blootstelling. Te denken valt aan:
o De mogelijke blootstelling aan giftige insecten (inclusief teken) en giftige planten;
o De mogelijke gevaren van blootstelling aan de zon, direct of indirect, en dat ernstige verbranding het
gevolg kan zijn van onbeschermde blootstelling;
Ik geheel op eigen risico deelneem aan het evenement van Way of Nature Nederland;
Ik de organisatoren van het evenement op geen enkele wijze aansprakelijk zal houden of stellen voor tijdens
of in verband met het evenement opgelopen schade. Hetzelfde geldt voor personen en/of instellingen die
hun medewerking verlenen aan de organisatie van het evenement.
Volledige naam ....................................................
Ondertekend op (datum) ................................................. te (plaats).............................................................
Handtekening …………………………………………..
Dit formulier graag ondertekend mailen naar [email protected] of opsturen naar:
Way Of Nature Nederland, p/a De Meent 27 – 3927 GL - Renswoude
Way Of Nature Nederland
Medische Verklaring
1. Hoe is uw algemene gezondheidstoestand (omcirkel)? Goed
Redelijk
Slecht
2. Hoe is uw conditie (omcirkel)?
Gemiddeld
Laag
Hoog
3. Gebruikt u op dit moment medicijnen (omcirkel)?
Ja / Nee
Zo ja, gelieve te specificeren.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Bent u tijdens de afgelopen 12 maanden opgenomen in een ziekenhuis (omcirkel)? Ja / Nee
Zo ja, gelieve te specificeren.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Heeft u momenteel een gezondheidsprobleem dat relevant is om te melden wanneer u een
periode (variërend van een paar uur tot 48 uur) in de natuur door wilt brengen (omcirkel)? Ja / Nee
Zo ja, gelieve te specificeren.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Heeft u ooit psychische problemen gehad (omcirkel)? Ja / Nee
Zo ja, gelieve te specificeren (inclusief periode).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Heeft u een allergie, waarvoor medicatie noodzakelijk is (omcirkel)? Ja / Nee
Zo ja, gelieve te specificeren.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ik verklaar hierbij dat bovenstaande gegevens juist en correct zijn.
Volledige naam ....................................................
Ondertekend op (datum) ................................................. te (plaats) ..................................................
Handtekening …………………………………………..
Contactpersoon voor noodgevallen: ............................................. Telefoon ..........................................
Uw relatie tot dit contact (bijv. man, moeder, collega): Het is mijn …………………...................................
Dit formulier graag ondertekend mailen naar [email protected] of opsturen naar:
Way Of Nature Nederland, p/a De Meent 27 – 3927 GL - Renswoude