Intakeformulier zwangerschapscursus

Intakeformulier Zwangerschapscursus
Naam:
Roepnaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Geb. datum:
BSN nummer:
Beroep/ bezigheden en aantal uur per week:
Huisarts:
Gynaecoloog/Verloskundige:
Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hoeveel weken bent u nu zwanger?
Wat is de uitgerekende datum?
Is dit een meerling zwangerschap? Ja/Nee.
Is dit uw eerste zwangerschap? Ja/Nee, namelijk:
Hoe oud is/zijn uw andere kind(eren)?
Hoe verliep(en) de vorige bevalling(en)? Omcirkel wat van toepassing is:
- Thuisbevalling/Ziekenhuis: poliklinische of medische indicatie
- Reden indicatie:
- Heeft u korter/ langer dan één uur geperst?
- Ingrepen: ingeleid / knip / ingescheurd: beetje, ver, totaal ruptuur /fors meedrukken op de
buik bij persen / vacuümpomp / tangverlossing / keizersnede: spoed of gepland
- Wogen één of meerdere kinderen bij de geboorte meer dan 4000 gram? Ja/Nee
- (lang) na de bevalling last gehouden van:
7. Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?
8. Zijn er bijzonderheden bij zwangerschapscontroles?
9. Zijn onderstaande klachten op u van toepassing? Kruis aan:
□ Hartafwijking
□ onderbuik pijn
□ pijn in de benen
□ Hoge bloeddruk
□ obstipatie
□ krachtsverlies benen
□ Bloedarmoede
□ verlies ontlasting
□ vaginale pijn/jeuk/irritatie
□ Diabetes mellitus(suiker)
□ anale pijn/jeuk/irritatie
□ pijn bij vrijen
□ probleem baarmoedermond
□ aambeien
□ angst bevalling
□ groeiachterstand baby
□ verlies urine
□ zwaar gevoel in onderbuik
□ veelvuldig harde buiken
□ blaasontsteking
□ zwaar (bal) gevoel vaginaal
□ bloedverlies
□ pijn bekken/lage rug
Heeft u andere klachten?
• Fysiotherapiepraktijk SaFyR Rilland • [email protected] • 0113-551256 • M. Hage •
10. Heeft u deze klachten al eerder gehad? Ja/Nee. Zo ja, welke en wanneer of hoe lang al?
11. Hebben uw klachten invloed op uw activiteiten in het dagelijks leven en/of werk?
Ja/Nee/niet van toepassing. Zo ja, wat?
12. Gebruikt u medicijnen? Ja/Nee. Zo ja, waarvoor:
13. Heeft u wel eens operaties ondergaan? Omcirkel wat van toepassing is:
In buik/ bekken of lage rug/ bekkenbodem/ anders namelijk:
Soort operaties;
14. Verricht u regelmatig zwaar lichamelijk werk? (veel tillen, veel bukken, lang staan) Ja/Nee. Zo ja,
waarmee?
15. Sport u? omcirkel wat van toepassing is:
Voor zwangerschap/ in zwangerschap /niet meer/ al lang niet meer
Welke sport(en)doet of deed u en hoe vaak?
16. Denkt u dat u voldoende beweging krijgt? Ja/Nee. Waarom vindt u dat?
17. Voelt u zich gezond? Ja/ Nee.
18. Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Ja/ Nee. Zo ja, welke?
19. Privéomstandigheden: omcirkel wat van toepassing is:
Gehuwd/ samenwonend/ thuis wonend/ alleenstaand, reden:
20. Ervaart u stress? Ja/Nee. Zo ja, omcirkel wat van toepassing is:
dit ervaar ik als niet hinderlijk /wel hinderlijk/erg moeilijk.
21. Omcirkel wat van toepassing is: Ik voel me niet/ voldoende/ goed gesteund in mijn omgeving/werk.
22. Zijn er verdere bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die van
belang kunnen zijn om te weten?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld
Datum
Handtekening
• Fysiotherapiepraktijk SaFyR Rilland • [email protected] • 0113-551256 • M. Hage •