Inventarisatieformulier voor 6 weken na de bevalling

Inventarisatieformulier 6 weken na de bevalling
Naam:
Gynaecoloog/Verloskundige:
Wilt u onderstaande vragen zo volledig mogelijk invullen
1. Naam van uw baby:
Geslacht: jongen/meisje
2. Hoe oud is uw baby nu?
Datum van de geboorte:
3. Hoe gaat het met uw baby? Omcirkel indien van toepassing is:
Goed/ huilt veel/ nog geen ritme/ last darmkrampjes/ anders:
4. Maakt u zich zorgen? Ja/Nee. Zo ja, waarover:
5. Ervaart u stress? Ja/Nee. Zo ja, omcirkel wat van toepassing is: dit ervaar ik als niet hinderlijk /wel
hinderlijk/erg moeilijk.
6. Omcirkel wat van toepassing is: Ik voel me niet/ voldoende/ goed gesteund in mijn omgeving
7. Hoe verliep de bevalling? Omcirkel wat van toepassing is:
- Thuisbevalling/Ziekenhuis: poliklinische of medische indicatie
- Reden indicatie:
- Heeft u korter/ langer dan één uur geperst?
- Ingrepen: ingeleid / knip / ingescheurd: beetje, ver, totaal ruptuur /fors meedrukken op de
buik bij persen / vacuümpomp / tangverlossing / keizersnede: spoed of gepland
- Woog uw baby bij de geboorte meer dan 4000 gram? Ja/Nee
- Na de bevalling nog last gehouden van:
8. Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamweek?
9. Bent u op nacontrole geweest bij de verloskundige/ gynaecoloog? Ja/Nee. Zo ja, waren er
bijzonderheden?
10.Zijn onderstaande klachten op u van toepassing? Kruis aan:
□ Hartafwijking
□ onderbuik pijn
□ pijn bekken/lage rug
□ Hoge bloeddruk
□ obstipatie
□ pijn in de benen
□ Bloedarmoede
□ verlies ontlasting
□ krachtsverlies benen
□ Diabetes mellitus(suiker)
□ anale pijn/jeuk/irritatie
□ vaginale pijn/jeuk/irritatie
□ duizeligheid
□ aambeien
□ pijn bij vrijen
□ bloedverlies /vloeien
□ verlies urine
□ zwaar gevoel in onderbuik
□ (vaak) sombere gevoelens
□ blaasontsteking
□ zwaar (bal) gevoel vaginaal
□ angstig/ paniekerig
□ verminderde psychische gesteldheid
Heeft u andere klachten?
• Fysiotherapiepraktijk SaFyR Rilland • [email protected] • 0113-551256 • M. Hage •
11. Heeft u deze klachten al eerder gehad? Ja/Nee. Zo ja, welke en wanneer of hoe lang al?
12. Hebben uw klachten invloed op uw activiteiten in het dagelijks leven en/of werk?
Ja/Nee/niet van toepassing. Zo ja, wat?
13. Gebruikt u medicijnen? Ja/Nee. Zo ja, waarvoor:
14. Geeft u borstvoeding? Ja/Nee. Zo ja, geeft dit klachten of is het moeilijk een goede houding te
vinden?
15. Hoe vind u zelf uw eigen herstel gaan na uw bevalling?
16. Voelt u zich gezond? Ja/ Nee.
17. Krijg je genoeg rust of slaap? Ja/Nee.
18. Welke sport of activiteit(en) zou u na volledig herstel van de bevalling (weer) willen uitoefenen?
19. Zijn er verdere bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die van
belang kunnen zijn om te weten?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld
Datum
Handtekening
• Fysiotherapiepraktijk SaFyR Rilland • [email protected] • 0113-551256 • M. Hage •