Bijlage 1. Voorbeeldbrief en vragenlijst voor GGD Voorbeeldbrief

Bijlage 1. Voorbeeldbrief en
vragenlijst voor GGD
Voorbeeldbrief
Attentie
De GGD geeft de medische en aanvullende gegevens door aan het KIT.
De GGD heeft hiervoor een geïnformeerde toestemmingsverklaring nodig
van de patiënt. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de GGD hier
invulling aan te geven. Deze verklaring moet de GGD opnemen in het
patiëntendossier.
KONINKLIJK INSTITUUT VOOR DE TROPEN
Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen
Meibergdreef 39, 1105 AZ Amsterdam
Telefoon: 020-5665431
Geachte heer, mevrouw,
Kort geleden heeft u de ziekte leptospirose doorgemaakt, ook bekend als ziekte
van Weil, modderkoorts of melkerskoorts. Uw behandeld arts stuurde uw bloed
voor onderzoek naar ons laboratorium om de ziekte vast te stellen. Dit
Referentielaboratorium voor Leptospirosen houdt bij hoeveel mensen er per jaar
in ons land leptospirose krijgen en op welke plaats ze dit hebben opgelopen. Voor
de landelijke registratie van leptospirose zouden wij graag gegevens willen
ontvangen over deze ziekte, van mensen die dit hebben doorgemaakt. De meeste
gegevens zijn medische gegevens. Ook vragen wij u, of u wilt beschrijven hoe u
mogelijk besmet bent geraakt met deze ziekte door enkele vragen te
beantwoorden.
Hiervoor ontvangt u een lijst met vragen over de besmettingsmogelijkheden. Uw
gegevens worden (vertrouwelijk) gebruikt voor landelijke registratie. Wij vragen
u daarom het formulier in de gefrankeerde envelop naar GGD…………………. te
sturen. Zij zorgen er dan voor dat deze bij het Referentielaboratorium terecht
komt. Wilt u niet meewerken door de vragenlijst in te vullen, dan vragen wij u
vriendelijk dit aan GGD………………………. te laten weten. Dit kan telefonisch, per
email of via de post.
(Contactgegevens GGD……………..)
Als u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met mij op telefoonnummer:
020-5665431.
Met vriendelijke groet,
Dr. R.A. Hartskeerl
Versie: december 2015
Status: Definitief
Pagina 1 van 3
Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen
Bijlage:
Vragenformulier over de besmettingsomstandigheden
Pagina 2 van 3
Leptospirose surveillance; vragen aan de patiënt:
Identificatie patiënt: labnummer NRL : P……………. (in te vullen door de GGD).
1. Verblijf in buitenland (1 maand voor de eerste ziektedag)
Welk land:
........................................
2. Watercontact in buitenland (natuurwater, niet de zee)
Datum
-
Plaats: …………………
in het water gevallen
zwemmen in natuurwater
kanoën / roeien / zeilen
vissen
anders, te weten
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
……………………….
............
............
............
............
............
3. Diercontact in buitenland
ja/nee/n.v.t.
- Welke diersoort?
...........................................
4. Beroepsmatige contacten met dieren en/of buitenwater in Nederland
(1 maand voor de eerste ziektedag)
Datum
Plaats: ………………….
veehouder
- runderen
- varkens
- schapen
- anders , te weten:
landbouwer / visser
dierenarts
abattoirwerker
rioolwerker
muskusrattenvanger
anders, te weten
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
.....................
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
.....................
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
……….
5. Watercontacten in Nederland (niet beroepsmatig)
(1 maand voor de eerste ziektedag)
Datum
-
Plaats: ……………………..
in het water gevallen
zwemmen in natuurwater
kanoën / roeien / zeilen
vissen
anders, te weten
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
ja / nee / n.v.t.
……………………….
............
............
............
............
…………….
6. Diercontacten in Nederland (niet beroepsmatig)
(1 maand voor de eerste ziektedag)
-
Plaats: ……………………..
ratten / muizen
honden
andere dieren, te weten
Datum
ja / nee / n.v.t.
............
ja / nee / n.v.t.
............
........................................................
Pagina 3 van 3