Zelfverwondend gedrag bij jongeren met een verstandelijke
advertisement
Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 DOI 10.1007/BF03059652 ARTIKELEN Zelfverwondend gedrag bij jongeren met een verstandelijke beperking Mart Eussen Abstract Belangrijke voorspellers voor het optreden van zelfverwondend gedrag bij jongeren met een verstandelijke beperking zijn: comorbiditeit met een autismespectrumstoornis en een laag niveau van verstandelijk functioneren. Er worden vier syndromen besproken waarbij zelfverwondend gedrag deel uitmaakt van het gedragsfenotype. Diagnostisch dient met deze voorspellende factoren rekening te worden gehouden en daarnaast met zintuiglijke handicaps, lichamelijke aandoeningen en de mogelijkheid van onderliggende depressie. Een functionele analyse van het zelfverwondend gedrag met uitlokkende, contingente en bekrachtigende factoren is voorwaarde voor een goede behandeling. Zelfverwonding kan als doel hebben: het opwekken van sensorische sensaties, het vermijden van prikkels, het verkrijgen van sociale bekrachtiging en het tegengaan van hyperarousal. Operante principes die worden toegepast zijn: negeren van gedrag, bekrachtiging van ander, gewenst gedrag en nietcontingente bekrachtiging. Operante gedragstherapeutische behandeling en systematische beı̈nvloeding van het leefmilieu vormt de eerstelijnsstrategie bij zelfverwondend gedrag. Medicatie komt meestal pas als tweedelijnsstrategie in aanmerking, en dan met duidelijke regels en beperkingen. Keywords verstandelijk beperkten zelfverwondend gedrag gedragstherapeutische behandeling operante principes psychofarmaca gedragsfenotype een verstandelijke beperking het onderwerp. Zelfverwondend gedrag of Self Injurious Behavior (SIB) is niet hetzelfde als automutilatie. Met SIB wordt in deze tweedeling het stereotiepe zelfverwondende gedrag van verstandelijk beperkten aangeduid, dat een belangrijke neurobiologische component in zich herbergt. Er woedt een discussie over de correcte definiëring van zelfverwondend gedrag. Favazza en Rosenthal (1993) maakten onderscheid tussen cultureel geaccepteerde zelfverwonding, zoals piercing, en afwijkende vormen van zelfverwonding. De afwijkende vormen van zelfverwonding werden verdeeld in ernstig zelfverwondend gedrag bij psychotische patiënten, stereotiep zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkten en oppervlakkig zelfverwondend gedrag bij bijvoorbeeld borderlinestoornissen. Een recent artikel bepleit een zorgvuldig onderscheid tussen zelfverwondend gedrag en opzettelijke zelfbeschadiging aan de hand van een aantal criteria en de achterliggende motieven (Claes & Vandereycken, in press). Van verstandelijke beperking of mentale retardatie is sprake, wanneer het IQ ten minste twee standaarddeviaties beneden het gemiddelde ligt, dat is beneden de 70. Deze hele groep wordt nog onderverdeeld in milde retardatie (IQ = 55 tot 70), matige retardatie (IQ = 35 tot 55) en ernstige retardatie (IQ = lager dan 35). Van zwakbegaafdheid spreken we wanneer het IQ 1 tot 2 standaarddeviaties beneden het gemiddelde ligt (IQ = 70 tot 84) (APA, 2000). Definitie Natuurlijk beloop In een eerder artikel in dit blad (Eussen & Franzen, 2007) schreven wij over automutilatie (opzettelijke zelfbeschadiging, Deliberate Self Harm) bij normaal begaafde jongeren. Ditmaal is zelfverwondend gedrag bij jongeren met Zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkten begint al vroeg in het leven, bij 68% al voor het zesde levensjaar (Bijman-Schulte e.a., 1995). Ouders noemen diverse oorzaken voor het ontstaan van zelfverwondend gedrag bij 13 Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 hun verstandelijk beperkte kind, maar bij onderzoek is hier geen algemene trend in te ontdekken (Kraijer, 2004). Er is geen relatie gevonden met de opvoedingssituatie, sociaaleconomische omstandigheden of problemen in het gezin van herkomst. Kindfactoren en vooral het niveau van verstandelijk functioneren lijken belangrijke causale factoren (Kraijer, 2004). Zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkten kent een persisterend beloop met periodes van tijdelijke toe- of afname van de ernst. Zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkten onderscheidt zich van zelfbeschadiging in het kader van een borderlinestoornis, omdat neurobiologische factoren een belangrijke rol spelen. Zelfbeschadiging bij de borderlinestoornis is in belangrijke mate geassocieerd met traumatisering en gebrekkige emotieregulatie. Bij beide verschijningsvormen wordt een belangrijke causale betekenis toegekend aan interne of externe spanningsbronnen. Hulpverleners dienen er oog voor te hebben dat de opzettelijke zelfbeschadiging bij licht verstandelijk beperkten en zwakbegaafde mensen als laat gevolg van traumatisering kan voorkomen. Deze groepen lopen immers een groter risico om in hun jeugd seksueel te worden misbruikt (Berlo, 1995) en dus ook een groter risico op alle verwikkelingen die leiden tot opzettelijke zelfbeschadiging. Risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag bij verstandelijk beperkten De volgende factoren verhogen de kans op zelfverwondend gedrag: zelfverwonding als onderdeel van het symptomencomplex van een genetische aandoening, comorbiditeit van een autismespectrumstoornis (ASS) met verstandelijke beperking, een laag niveau van functioneren en gevolgen van misbruik en traumatisering. Zelfverwondend gedrag als onderdeel van de fenotypische verschijningsvorm van een genetisch syndroom Hoewel de meeste oorzaken van verstandelijke retardatie niet gepaard gaan met specifieke gedragingen, is er een aantal syndromen die een verhoogde kans op zelfverwondend gedrag met zich meebrengen: 1. 2. 3. 4. lesch-nyhansyndroom prader-willisyndroom cornelia-de-langesyndroom fragiele-X-syndroom. Lesch-nyhansyndroom Het zeldzame (1 op 300.000) lesch-nyhansyndroom wordt biochemisch gekenmerkt door het nagenoeg 105 ontbreken van een enzym dat een wezenlijke rol speelt in de purinestofwisseling. De biosynthese van guanine en adenine, twee belangrijke bestanddelen van DNA en RNA, raakt hierdoor verstoord (Harris, 1995). Op het neurotransmitterniveau wordt een extreem laag gehalte dopamine gevonden in de uiteinden van de mesolimbische en mesocorticale dopaminerge banen. Helaas resulteert het geven van dopamineagonisten of dopamine D1antagonisten niet in een afname van het zelfverwondende gedrag (Verhoeven & Tuinier, 1998). Karakteristiek voor dit syndroom is het extreme, zelfverminkende en zelfverwondend gedrag, waarbij betrokkenen hun lippen, vingers of stukken van de armen letterlijk afbijten. De extreme verminking begint al rond het derde levensjaar en is doorgaans slechts te stoppen met behulp van fixatie of door de vingers zorgvuldig in te pakken. Prader-willisyndroom Het prader-willisyndroom komt frequenter voor, namelijk bij 1 op de 10.000 kinderen (Harris, 1995). Het onderliggende genetische defect is een deletie op chromosoom 15. Op gedragsniveau treedt bij dit syndroom vraatzucht en ongeremde agressie op. De vraatzucht resulteert in fors overgewicht en een verhoogde kans op metabole aandoeningen, zoals diabetes mellitus of hypercholesterolemie. De agressie manifesteert zich als lage frustratietolerantie, verhoogde prikkelbaarheid en woedebuien. Bij ongeveer een kwart van de aangedane patiënten treedt zelfverwondend gedrag op, met name in de vorm van knijpen en bijten in de huid (King e.a., 2005). Fragiele-X-syndroom Het fragiele-X-syndroom komt alleen bij jongens voor en is een van de meest voorkomende oorzaken van verstandelijke beperking, met een incidentie van 1 op 1250 kinderen (Harris, 1995). Het defect is gelokaliseerd op het Xchromosoom. Bij heftige spanning of overprikkeling treedt zelfverwondend gedrag op, met name in de hand bijten en krabben. Het syndroom gaat frequent samen met een autismespectrumstoornis; daardoor valt lastig te zeggen of het vaker voorkomen van zelfbeschadigend gedrag een fenotypische uiting is van het fragiele-X-syndroom of dat het zelfbeschadigende gedrag te verklaren valt door de comorbide aanwezige ASS. Syndroom van Cornelia de Lange Bij het zeldzamere cornelia-de-langesyndroom, dat bij 1 op 40.000 kinderen voorkomt, komen vaak op jonge leeftijd ernstige stoornissen voor in de taalverwerving, naast voedingsproblemen met braken en failure to thrive 13 106 (ernstige voedingsproblemen met gewichtsverlies en slecht groeien als gevolg). Slechts 10 tot 27% van deze kinderen bereikt het niveau van betekenisvolle spraak. Dit syndroom gaat evenals het fragiele-Xsyndroom vaak gepaard met een autismespectrumstoornis. De achterliggende genetische oorzaak is een deletie in een gen op de lange arm van chromosoom 5 (King e.a., 2005). Comorbiditeit met een autismespectrumstoornis Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat de aanwezigheid van ASS tot een significante verhoging van de kans op zelfverwondend gedrag leidt (Kraijer, 2004). In een ouder onderzoek werd aangetoond, dat de kans op zelfverwondend gedrag bij een gelijk niveau van functioneren sterk aan de diagnose ASS was gerelateerd (Jacobson & Ackerman, 1990). Deze bevinding werd in een iets gemodificeerd onderzoek gerepliceerd (Kraijer, 1997). Dezelfde onderzoeker toonde aan dat de relatie tussen zelfverwondend gedrag en ASS voor elk niveau van verstandelijke beperking geldt (Kraijer, 1996). Er is bij kinderen van gelijk niveau een sterke correlatie gevonden tussen het voorkomen van zelfverwondend gedrag en de scores op de AVZ-R, (Autisme en Verwante Stoornissen Schaal Zwakzinnigen Revisie, een twaalf-itemsschaal, af te nemen door clinici, die differentieert tussen ontwikkelingsproblemen samenhangend met de verstandelijke beperking en autisme) (Bijman-Schulte e.a., 1995). Al deze bevindingen wijzen erop dat de aanwezigheid van een comorbide ASS een sterke voorspeller is voor het optreden van zelfverwondend gedrag. Dit heeft consequenties voor diagnostiek en behandeling: bij de diagnostiek van zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkten hoort expliciet te worden bekeken of er sprake is van ASS en bij de behandeling dienen aanpassing van de leefomgeving, prikkelreductie en het faciliteren van de communicatie centraal te staan, zoals bij de behandeling van ASS. Onderzoek dat de verschillende causale factoren voor zelfverwondend gedrag met elkaar in verband probeert te brengen, leidt tot de conclusie dat de aanwezigheid van ASS de sterkste voorspeller is van zelfverwondend gedrag (Kraijer, 2004). Het niveau van verstandelijk functioneren Hoe lager het verstandelijk niveau, hoe meer zelfverwondend gedrag. Vrij algemeen kan worden gesteld, dat lagere niveaus van verstandelijk functioneren een beduidend grotere kans op zelfverwondend gedrag met zich meebrengen (Kraijer, 2004). Bij weging van de zwaarte van de afzonderlijke causale factoren bleek dat het niveau van functioneren de tweede belangrijke variabele 13 Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 is die zelfverwondend gedrag voorspelt. De aanwezigheid van ASS is de belangrijkste voorspeller (Kraijer, 2004). Relatie met misbruik bij mensen met een lichte verstandelijke beperking Mensen met een lichte verstandelijke beperking lopen een grotere kans om slachtoffer te worden van seksueel misbruik of seksuele exploitatie dan normaal begaafden. Deels heeft dit te maken met het onvermogen om tijdig grenzen te stellen en nee te zeggen, deels is de sociale intuı̈tie om aan te voelen dat iemand slechte bedoelingen koestert, minder ontwikkeld. De behoefte om aardig gevonden te worden en te behagen kan licht verstandelijk beperkte mensen hierbij ook parten spelen. Daders kiezen minder begaafden uit, omdat ze inschatten dat ze ongestraft hun gang kunnen gaan. Over een periode van twee jaar werd in Nederland bij 1,2% van de verstandelijk beperkten seksueel misbruik vastgesteld; bij nog eens 1,3% werd misbruik vermoed. Deze getallen komen per jaar neer op 1100 gevallen van seksueel misbruik en 1200 gevallen met ernstige vermoedens hiervan. Van de slachtoffers was 80% vrouw. Van de daders was 33% afkomstig uit de familiekring, in 36% van de gevallen betrof het misbruik door een andere verstandelijk beperkte en in 17% vond het misbruik plaats door begeleiders of andere professionals (Berlo, 1995). De traumatisering kan resulteren in verschijnselen van posttraumatische stressstoornis of van een borderline persoonlijkheidsstoornis; dit kan hand in hand gaan met opzettelijke zelfbeschadiging. Hoewel de uitingsvorm lijkt op zelfverwondend gedrag zijn de genese, achtergrond en de behandeling compleet anders (voor beschrijving van deze problematiek zie: Eussen & Franzen, 2007). Casus Tom Tom, een verstandelijk beperkte en autistische tienjarige jongen dreigt de leefgroep te ontregelen met lang aanhoudend zelfbeschadigend gedrag. Tom slaat keihard op zijn hoofd, rukt haren uit zijn hoofd, bonkt met zijn hoofd tegen de muren en bijt op zijn vingers. Op slechte dagen houdt het zelfbeschadigende gedrag urenlang aan. Zijn gedrag ontregelt de groep en Tom zelf komt nauwelijks aan andere activiteiten toe. Het is nooit gelukt om hem een zinvolle daginvulling aan te bieden. Tom functioneert op een laag niveau (IQ = 40) en hij kan niet praten. Hij stoot onverstaanbare klanken uit, die hij ondersteunt met gebaren. Er is bij hem nooit een bepaald syndroom gevonden als verklaring voor zijn retardatie en gedrag. De autistische stoornis toont zich in actieve blikvermijding, het ontvluchten van contacten met mensen en het optreden van motorische stereotypieën, namelijk fladderen en op de tenen lopen. Er is Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 geen onderliggende somatische aandoening en er bestaan geen zintuiglijke handicaps. De aanwezigheid van de autistische stoornis en het lage niveau van functioneren vergroten de kans op zelfbeschadiging. Er wordt een functionele analyse gemaakt. Gelukkig heeft de groepsleiding bij meerdere gelegenheden video-opnames van de betrokkene gemaakt. Dat helpt. Bij de bestudering van het gedrag valt op, dat de zelfbeschadiging toeneemt als er meer drukte in de leefgroep is, bijvoorbeeld wanneer de andere kinderen roepen of gillen. Tom probeert de geluiden van de groep te ontvluchten door zich te verwijderen van de anderen, maar omdat de deuren van de woonvoorziening gesloten zijn, lukt dit maar ten dele. Er wordt geconcludeerd dat het zelfverwondende gedrag voortkomt uit overprikkeling en dat dit optreedt als Tom (vergeefs) probeert, sociale contacten te vermijden. Gezien de ernst van de situatie wordt besloten tot een tweesporenbeleid, waarbij medicatie, risperidon, wordt gecombineerd met operante gedragsmatige technieken. De medicatie heeft daarbij tot doel ontspanning en rust te bewerkstelligen. Als deze ontspanning bereikt is, kan de betrokkene hopelijk meer contacten met leefgroepgenoten verdragen. Er wordt door het team veel energie gestoken in het bewerkstelligen van spanningsreductie. Tom mag zich bij drukte terugtrekken uit de groep om naar zijn muziek te luisteren (antecedentencontrole). Hij krijgt vaste tijden om zich met behulp van muziek te ontspannen en om te knuffelen (relaxatie). Als hij erin slaagt zich langer dan vijf minuten te concentreren op televisie of op een spel, ontvangt hij een sociale bekrachtiger (bekrachtiging gewenst gedrag). Vermijding van sociaal contact wordt bij oplopende spanning en daarnaast op vaste tijdstippen toegestaan. De genoemde bekrachtiging van televisie kijken of spelletjes doen, brengt automatisch met zich mee dat hij langer en met minder spanningen in de groep is. Met deze combinatie van operante gedragstherapeutische interventies en medicatie lukt het in de loop van een paar maanden het zelfverwondende gedrag in ernst en frequentie fors terug te brengen. Diagnostiek Bij de diagnostiek wordt aan een aantal factoren bijzondere aandacht geschonken: 1. Somatische diagnostiek is van belang, omdat zintuiglijke handicaps, blindheid of doofheid, vaker gepaard gaan met zelfbeschadiging. Onderliggende somatische 107 2. 3. 4. 5. 6. aandoeningen kunnen bij verstandelijk beperkten tot een plotselinge toename van zelfverwonding leiden. Het niveau van functioneren: een laag niveau van functioneren verhoogt de kans op stereotiepe zelfverwonding. Functioneren op zwakbegaafd niveau verhoogt de kans op misbruik, opzettelijke zelfbeschadiging en eventueel borderlineproblematiek. De aanwezigheid van een van de bovengenoemde syndromen, die specifiek tot zelfbeschadigend gedrag voeren. De aanwezigheid van een comorbide autismespectrumstoornis geeft verhoogde kans op zelfbeschadiging en vergt een specifieke aanpak. Plotselinge onbegrepen toename van zelfverwondend gedrag kan het gevolg zijn van een depressie (D•osen en Menolascino, 1990). Gedragsregistraties, ten behoeve van een functionele analyse als aanzet tot operante gedragstherapie, zijn essentieel. Bij de planning van gerichte interventies is het van groot belang om een gedegen functionele analyse van het zelfverwondende gedrag te maken. Deze functionele analyse dient gebaseerd te zijn op gedragsregistraties. De functionele analyse beschrijft antecedente factoren, consequenties van het zelfverwondende gedrag en contingenties. De zelfverwonding kan verschillende functies hebben: Behandeling van zelfverwondend gedrag In grote lijnen staan bij zelfverwondend gedrag van verstandelijk beperkten twee soorten van behandeling tot onze beschikking, namelijk behandeling met psychofarmaca en systematische beı̈nvloeding van de omgeving via operante gedragsprincipes. In eerste instantie dienen operante gedragstherapeutische interventies overwogen te worden, de behandeling met psychofarmaca komt pas in tweede instantie in aanmerking. Operante gedragstherapeutische behandeling Wanneer het gedrag vooral als functie heeft een bepaalde sociale bekrachtiging of aandacht na te streven, dan staan de volgende drie operante gedragstherapeutische principes ter beschikking:******** 1. Negeren van het gedrag en daarmee uitdoving bewerkstelligen. Wanneer het gedrag niet meer door de gewenste sociale bekrachtigers wordt gevolgd, zal het vanzelf in frequentie afnemen. 2. Gedrag kan worden gemodificeerd door ander gewenst gedrag te bekrachtigen. Voorbeeld hiervan is ander gedrag, bijvoorbeeld rustig in een platenboek 13 108 kijken, consequent te belonen met aandacht of met een andere bekrachtiger. 3. Non-contingente bekrachtiging: dit houdt in dat de bekrachtiging met bijvoorbeeld aandacht of met plezierige sociale consequenties volgt op van tevoren nauwkeurig uitgezochte tijdstippen, onafhankelijk van het gestelde gedrag. Het automutilerende gedrag als manier om aandacht uit te lokken zal daarmee in frequentie afnemen. Soms wordt zelfbeschadigend gedrag gevolgd door toegang tot plezierige voorwerpen of bezigheden. Het kan zijn dat betrokkene na zelfbeschadiging rustgevende muziek mag luisteren of naar de televisie mag kijken. Deze plezierige consequenties kunnen het zelfbeschadigende gedrag onbedoeld gaan onderhouden. Wanneer toegang tot plezierige voorwerpen een reden is voor het automutilerende gedrag, kunnen in principe dezelfde drie strategieën van negeren, differentiële bekrachtiging van ander, gewenst gedrag en non-contingente bekrachtiging worden gevolgd. Men moet ervoor waken dat er onbedoeld intermitterende bekrachtiging optreedt (het automutilerende gedrag nu eens negeren en dan weer bekrachtigen). In de praktijk blijkt dit vaak de boosdoener: af en toe bekrachtigen van ongewenst gedrag werkt als een beloning en leidt onbedoeld juist tot toename van dat gedrag. Wanneer met het automutilerende gedrag sensorische bekrachtiging wordt nagestreefd, dienen de leefomgeving en het afdelingsklimaat met meer plezierige prikkels te worden verrijkt. Automutilatie als uiting van een gebrek aan sensorische bekrachtiging zien we vooral bij klassieke instituten met grote zalen en weinig afwisseling in de dagelijkse bezigheden. Automutilatie kan ook een teken van onderstimulatie of verveling zijn. In een dergelijk geval is uiteraard het aanbieden van een meer activerend dagprogramma de beste strategie. Als sensorische bekrachtiging de reden van de automutilatie is, kan worden gekozen voor de differentiële bekrachtiging van ander gewenst gedrag. Wanneer het ontsnappen aan moeilijke situaties of het vermijden van opdrachten de reden voor de automutilatie is, staan de volgende vier technieken ter beschikking: Taken eenvoudiger en begrijpelijker maken voor de verstandelijk beperkte. Wanneer het een autistische verstandelijk beperkte betreft: toestaan van de vermijding van andere mensen of leefgroep op bepaalde tijden van de dag. Van verstandelijk beperkte autisten kan men niet eisen dat ze 24 uur per dag onder de mensen zijn. Differentiële bekrachtiging van ander gewenst gedrag. 13 Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 Antecedentencontrole: dit houdt bijvoorbeeld in dat men het automutilerende gedrag op bepaalde vaste tijdstippen wel en op andere tijdstippen niet toestaat. Wanneer de automutilatie bij de verstandelijk beperkte een gevolg is van overprikkeling of hyperarousal, kan uit de volgende technieken worden gekozen: Ontspanning, c.q. relaxatie, bijvoorbeeld in een zeer ontspannende ruimte liggen snoezelen op momenten dat de spanning dreigt op te lopen. Antecedentencontrole, d.w.z. voorgeschreven ontspanning of relaxatie op vaste tijdstippen van de dag of een intensieve begeleiding bij een onvermijdelijk optredende overprikkeling. Bekrachtiging van alternatief en gewenst gedrag. Een vermelding apart verdient het verschijnsel van chronische overvraging, waarbij met de beste bedoelingen telkens te hoge eisen aan betrokkene worden gesteld met chronische hyperarousal en lastig in te dammen zelfverwonding als gevolg. Een ander omvattend model voor gedragstherapeutische interventies bij zelfverwondend gedrag werd recent gegeven (Nock & Prinstein, 2005): Bekrachtiging kan in dit model positief zijn (gedrag wordt gevolgd door een aantrekkelijke stimulus) of negatief (een aversieve stimulus valt weg). Contingenties kunnen intrapsychisch zijn of sociaal. Deze twee tegenstellingen resulteren in vier mogelijke combinaties: 1. Zelfverwonding vanuit woede of spanning levert een intrapsychische negatieve bekrachtiging. 2. Zelfverwonding om daar prettige gevoelens aan te ontlenen of als stereotypie levert een intrapsychische positieve bekrachtiging. 3. Zelfverwonding om sociale contacten te vermijden levert een sociale negatieve bekrachtiging. 4. Zelfverwonding om aandacht te krijgen levert een sociale positieve bekrachtiging. Behandeling met psychofarmaca Bij de behandeling met psychofarmaca dient aan een aantal voorwaarden te zijn voldaan: Er dient een functionele analyse van het gedrag te worden gemaakt. Het probleemgedrag, bijvoorbeeld bijten in de huid, dient voor en tijdens de behandeling met psychofarmaca goed te worden geregistreerd, zodat een goede vergelijking van de ernst en frequentie voor en tijdens behandeling kan worden gemaakt. Het effect van psychofarmaca bij zelfbeschadigend gedrag bij deze doelgroep kan wisselend zijn: de ene patiënt kan er veel Kind en Adolescent Praktijk (2007) 06:104–109 baat bij hebben, terwijl de andere patiënt er reëel op achteruit kan gaan en veel bijwerkingen kan ondervinden. Daarom is een goede evaluatie van het effect erg belangrijk. De doelen, die met farmacologische behandeling worden nagestreefd, dienen duidelijk vastgesteld te zijn. De farmacologische behandeling dient hand in hand te gaan met gedragsmatige interventies. Wanneer het zelfbeschadigende gedrag verbeterd is, probeert men langzaam de dosering van het medicament te verlagen. Dit om te voorkomen dat te lang onnodig hoge doseringen van een middel worden gegeven. Bij de psychofarmacologische behandeling zijn atypische antipsychotica, die de dopamine D2-receptoren en de serotonine 5HT2-receptoren blokkeren de eerste keuze, bijvoorbeeld risperidone of olanzapine (Aman e. a., 2003). De aanwezigheid van een autismespectrumstoornis kan een extra reden zijn om zo’n atypisch antipsychoticum voor te schrijven. Ook lage doses van een klassiek antipsychoticum, bijvoorbeeld haloperidol, kunnen rationeel worden voorgeschreven (Aman e.a., 2003). Een redelijk alternatief voor de antipsychotica vormen antidepressiva, namelijk de serotonineheropnameremmers (sertraline, fluoxetine, citalopram of paroxetine). Een SSRI is vooral geı̈ndiceerd, wanneer het zelfbeschadigende gedrag met dwang, stereotypie of depressie gepaard gaat. In het verleden is er uitgebreid onderzoek gedaan met de opiaatantagonist naltrexon, omdat verondersteld werd dat bij zelfverwondend gedrag de endorfinehuishouding ontregeld was. Naltrexon bleek op de lange termijn slechts beperkt werkzaam te zijn en het werkte cyclisch; periodes waarin het middel goed werkte werden afgewisseld met periodes waarin het middel niet werkte. Voor de praktijk betekent dit, dat naltrexon als medicatie niet bruikbaar is (Willemsen-Swinkels, e.a., 1995). Zelfverwondend gedrag bij verstandelijk beperkte jongeren is een complex verschijnsel, dat deels neurobiologisch bepaald is, maar ook onder invloed staat van omgevingsfactoren en bekrachtiging. In therapeutisch opzicht valt met goed doordachte gedragstherapeutische strategieën veel te bereiken. Omgekeerd dient men zich bij het voorschrijven van psychofarmaca goed de grenzen en beperkingen hiervan te realiseren. 109 Martin, L. Scahill, D.S. Charney, & J.F. Leckman (Eds.) Pediatric psychopharmacology. Principles and practices. Oxford: Oxford University Press, pp. 617-631. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition, text revision. DSM-IV-TR. Washington: APA. Berlo, W. van (1995). Seksueel misbruik bij mensen met een verstandelijke handicap. Delft: Eburon. Bijman-Schulte, A.M., Schneider, M.J., & Jansen, O.G.C. (1995). Het ontstaan van zelfverwondend gedrag bij verstandelijk gehandicapten. Amsterdam: VU. Claes, L., & Vandereycken, W. (2007). Self-injurious behavior: differential diagnosis and functional differentiation. Science Direct, in press. Didden, R. (1998). Experimenteel onderzoek naar de functies van zelfverwondend gedrag. In: P.C.C. Duker & R. Didden, Behandelingsstrategiee¨n bij zelfverwondend gedrag, Houten: Cure and Care Development, Bohn Stafleu van Loghum, 3961. D˘osen, A., & Menolascino, F.J. (red.) (1990). Depression in mentally retarded children and adults. Leiden: Logon. Eussen, M., & Franzen, T. (2007). Automutilatie bij jongeren. Kind en Adolescent Praktijk, 6, 24-32. Favazza, A.R., & Rosenthal, R.J. (1993). Diagnostic Issues in Selfmutilation. Hospital and Community Psychiatry, 44,134-140. Harris, J.C. (1995). Developmental Neuropsychiatry. Volume 2: Assessment, diagnosis and treatment of developmental disorders. Oxford, New York: Oxford University Press. Jacobson, J.W., & Ackerman, L.J. (1990). Differences in adaptive functioning among people with autism of mental retardation. Journal. of Autism and Developmental Disorders, 20, 205-219. King, B.H., Hodapp, R.M., & Dijkens, E.M. (2005). Mental Retardation. In: B.J. Kaplan & V.A. Saddock, (red.) Comprehensive textbook of Psychiatry. Volume 2 chapter 34. Lippincot, Williams, Wilkins, 8th edition. Kraijer, D.W. (1996). Risicofactoren voor het vertonen van automutilatie. Nederlands Tijdschrift voor de zorg aan verstandelijk gehandicapten, 22, 248-263. Kraijer, D.W. (1997) Autism and autistic-like conditions in mental retardation. Lisse: Swets & Zeitlinger. Kraijer, D.W. (2004). Ontwikkelingsstoornis en ontwikkelingstekort. In: D. Kraijer, Handboek autismespectrumstoornissen en verstandelijke beperking. Lisse: Harcourt Book Publishers. Nock, M.K., & Prinstein, M.J. (2005). Contextual features and behavioral functions of self-mutilation among adolescents. Journal of Abnormal Psychology. 200, 114: 140-6 Verhoeven, W.M.A., & Tuinier, S. (1998). Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van zelfverwondend gedrag bij verstandelijk gehandicapten. In: P.C.C. Duker & R. Didden, Behandelingsstrategiee¨n bij zelfverwondend gedrag, Houten: Cure and Care Development, Bohn Stafleu van Loghum. Willemsen-Swinkels, S.H., Buitelaar, J.K., & Nijhoff, G.J. (1995). Failure of naltrexone hydrochloride to reduce self-injurious and autistic behavior in mentally retarded adults. Archives General Psychiatry, 52, 766-773. Literatuur Aman, M.G., Lindsay, R.L., Nash, P.L., & Arnold, E. (2003). Individuals with mental retardation. Chapter 46. In: A. 13
