Formulier ten behoeve van de horecabedrijven die tijdens De

Formulier ten behoeve van de horecabedrijven die tijdens De Brandersfeesten op 22, 23 en 24 september 2017
activiteiten organiseren. Dit formulier kan tevens worden gebruikt om een ontheffing aan te vragen als
bedoeld in artikel-35 Drank- en Horecawet.
Formulier dient uiterlijk woensdag 24 mei ontvangen te zijn bij Stichting Brandersfeesten, Westvest 38,
3111 BW , Schiedam of mailen naar [email protected]
1. Ondergetekende (horeca-exploitant of vergunninghouder)
a. naam en voornamen:
b. geboortedatum en -plaats:
te
c. (mobiel) telefoonnummer en e-mailadres:
2.
Namens de horeca- inrichting
a.
bedrijfsnaam:
b.
straatnaam, huisnummer, postcode:
3. Verstrekking alcoholhoudende dranken:
a. Omschrijving van de plaats waar u voornemens bent alcoholhoudende dranken te gaan
verstrekken:
binnen het vergunde terras ( volgens reguliere exploitatie. Consumpties dienen op het terras te blijven )
buiten het vergunde terras ( = artikel 35 ,Let op: alleen verstrekken van zwak alcoholhoudende dranken
toegestaan)
(Indien u een tapinstallatie, podium, etc buiten uw vergunde terras wilt plaatsen dient er een op schaal
getekende plattegrondtekening te worden bijgevoegd)
b. De verstrekking zal plaatsvinden onder onmiddellijke leiding van:
naam leidinggevende 1:
Geboortedatum en -plaats:
te
naam leidinggevende 2
Geboortedatum en -plaats:
te
naam leidinggevende 3
Geboortedatum en -plaats:
te
naam leidinggevende 4
Geboortedatum en -plaats:
te
deze personen staan vermeld op de reguliere vergunning (u hoeft verder geen stukken bij te voegen)
deze personen staan niet vermeld op de reguliere vergunning (Bijvoegen: kopie legitimatiebewijs)
( Verklaring Sociale Hygiëne is niet meer nodig !!!! )
Tijdstip(pen) en duur schenken van alcoholhoudende dranken:
Vrijdag
: van
uur tot
uur
Zaterdag
: van
uur tot
uur
Zondag
: van
uur tot
uur
4. Geluidsbelasting
Ten behoeve van het evenement zal op de volgende wijze(n) en tijdstippen geluid (kunnen) ontstaan of ten
gehore worden gebracht:
n.v.t.
versterkte muziek met professionele geluidsinstallatie op (datum)
van
uur tot
uur
niet-professioneel versterkte muziek
op (datum)
van
uur tot
uur
aggregaten en/ of koelinstallaties, ed.
op (datum)
van
uur tot
uur
op andere wijze(n), namelijk
op (datum)
van
uur tot
uur
Welke muziek zal er tijdens het evenement ten gehore worden gebracht?:
(Bijvoegen: namenlijst van de band/artiest/DJ )
De muziek dient te passen binnen het concept van De Brandersfeesten. Er zal door de diensten een
beoordeling plaatsvinden.
5. Operationele gegevens evenement
a) Inzet veiligheidspersoneel: ten behoeve van het evenement zal het volgende veiligheidspersoneel worden
ingezet:
geen
gecertificeerd beveiligingspersoneel
aantal:
Vrijdag
: van
uur tot
uur
Zaterdag
: van
uur tot
uur
Zondag
: van
uur tot
uur
(Bijvoegen: namen- en adressenoverzicht)
( middag )
aantal:
Vrijdag
: van
uur tot
uur
Zaterdag
: van
uur tot
uur
Zondag
: van
uur tot
uur
: van
uur tot
uur
Zaterdag
: van
uur tot
uur
Zondag
: van
uur tot
uur
sfeerbeheerders
Vrijdag
aantal:
( avond )
(Bijvoegen: namenoverzicht en instructie)
( middag )
aantal:
Vrijdag
: van
uur tot
uur
Zaterdag
: van
uur tot
uur
Zondag
: van
uur tot
uur
( avond )
b) Tijdelijke bouwwerken en installaties: ten behoeve van het evenement zal van de volgende tijdelijke
bouwwerken en installaties gebruik worden gemaakt:
(Let op: alle bouwwerken en installaties dienen te worden ingetekend op een plattegrond van de evenementlocatie)
n.v.t.
Aantal:
Afmeting(en):
partytent gehuurd
partytent in eigendom
tent
podium (blokken)
podium (wagen)
podium (constructie)
bak-/braadinstallatie
tribune
ponton
aggregaat
koelinstallaties
overige constructies
Leverancier:
-
Bijvoegen:
Tentboek +foto
Foto
Tentboek + foto
Foto
Constructietekeningen/berekeningen
Constructietekeningen/berekeningen
Constructietekeningen/berekeningen
-
c) Faciliteiten:
Toiletgelegenheden, namelijk:
toiletten in het horecabedrijf
plaatsing van toiletgroepen, namelijk
dixi(’s), aantal:
plaskruis(/ -kruizen), aantal:
toiletwagen(s), aantal:
Totaal aantal toiletten:
6. Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld, plaats en datum:
7. Checklist toe te voegen bijlagen:
gedetailleerde plattegrond van het terras
programma
verklaring(en) Sociale hygiëne
legitimatiebewijs leidinggevende(n) alcoholverstrekking
certificaten en tekeningen tijdelijke bouwwerken
tentboeken en foto’s van tenten
namenlijst band/ artiest/ DJ
namenlijst en gegevens beveiligers
Handtekening:
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd
bijgevoegd