Verklaring op eer

Verklaring op eer
Schooljaar:
Gegevens cursist(e)
Naam en voornaam: ……………………………………………………………………..………………….
Geboorteplaats: ………………………………….
Geboortedatum: ………………………….……….
Ingeschreven voor de cursus
Niveau: …………………… Afdeling: …………..…………………………………………………………
Module of jaar: ……………………………………………
Vestigingsplaats: ……..….……………….
Lesmoment:………………………………………………
Inschrijvingsdatum: ………………………
Hierbij verklaar ik, ondergetekende, dat

ik ten laste ben van de volgende persoon
Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………
Geboorteplaats: …………………………………. Geboortedatum: ……………….…………

dat bovenvermelde persoon een attest kan voorleggen van:
(aankruisen wat past)
OCMW (zijn/haar attest is bijgevoegd)

leefloon / materiële hulpverlening
Andersvalide (zijn/haar attest is bijgevoegd)

ingeschreven is bij het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap,
ingeschreven is bij een erkende instantie als vakbond of mutualiteit waaruit een
arbeidsondergeschiktheid blijkt van 66 % (en nog niet gepensioneerd zijn).
VDAB (zijn/haar attest is bijgevoegd)

schoolverlater / opleiding volgend in het kader van een traject naar werk,
geen opleiding volgend in het kader van een traject naar werk.
Ik verklaar op eer dat deze gegevens juist en volledig zijn.
Datum:
de cursist(e),
De persoon van wie
de cursist(e) ten laste is,