Attest A van medische geschiktheid

Attest A van medische geschiktheid
voor personen in de buitenschoolse
opvang
K&G-01-01042014
Kind en Gezin
Afdeling Kinderopvang
Hallepoortlaan 27, 1060 BRUSSEL
Tel. 02 533 14 67 – Fax 02 544 02 80
Website: http://www.kindengezin.be
Waarom vul je dit attest in?
Een organisator van een opvanglocatie is verplicht om van de verantwoordelijke en de kinderbegeleider
een attest van medische geschiktheid te hebben. Je vindt meer informatie en toelichting over de
regelgeving op www.kindengezin.be.
Wie vult dit attest in?
Als je als verantwoordelijke of kinderbegeleider werkt of stage loopt met de opgevangen kinderen in een
opvanglocatie, vul je dit attest in. Als je minderjarig bent, ondertekent de persoon die het ouderlijk gezag
uitoefent over jou dit attest.
Wanneer vul je dit attest in?
Je vult dit attest in of laat het invullen voor je start met werken, of stage loopt, met de opgevangen
kinderen in een opvanglocatie. Dit attest is drie jaar geldig, vanaf de datum dat dit attest is ondertekend.
De organisator of Kind en Gezin kan je op gemotiveerd verzoek om een nieuw attest vragen (voor de
periode van drie jaar verstreken is).
Identificatiegegevens
1 Vul je gegevens in.
voornaam
familienaam
straat
postnummer
geboortedatum
nummer
bus
gemeente
dag
maand
jaar
Eventuele aandoeningen
2 Word je momenteel voor een aandoening onderzocht of behandeld?
Het gaat om een aandoening van het zenuwstelsel of epilepsie, een hartziekte, een bloeddrukprobleem,
diabetes, een besmettelijke ziekte, een alcohol- of drugsprobleem of een psychische aandoening. Als je
antidepressiva of andere psychofarmaca neemt, kruis je ook ja aan.
Ja, ik word voor een of meer van de bovenvermelde aandoeningen onderzocht of behandeld.
Laat je medische geschiktheid beoordelen door je huisarts. Bezorg achteraf alleen het Attest B van
medische geschiktheid voor personen in de buitenschoolse opvang aan de organisator van de
opvanglocatie.
Nee, ik word niet onderzocht of behandeld voor een of meer van de bovenvermelde aandoeningen.
Dit attest volstaat als Attest van medische geschiktheid voor personen in de buitenschoolse opvang.
Bezorg dit attest aan de organisator van de opvanglocatie.
Attest A van medische geschiktheid voor personen in de buitenschoolse opvang - pagina 2 van 2
Ondertekening
3 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik bevestig dat ik bij wijziging in de gezondheidstoestand waardoor de situatie beschreven in
het eerste antwoord op vraag 2 van toepassing wordt, de medische geschiktheid laat
beoordelen door de huisarts.
Ik weet dat ik aansprakelijk ben voor alle mogelijke schade die voortvloeit uit het bewust fout,
onvolledig of misleidend invullen van dit formulier.
datum
dag
maand
handtekening
voornaam
familienaam
jaar