Academiejaar 2016 – 2017
advertisement
AANVRAAGFORMULIER FINANCIËLE ONDERSTEUNING STUDENTENVOORZIENINGEN THOMAS MORE Academiejaar 2016 – 2017 Deze aanvraag moet zo volledig mogelijk ingevuld én gehandtekend worden door de student en kan ingediend worden vanaf 1 september 2016 tot en met 31 mei 2017. Laattijdige of onvolledige aanvragen worden niet behandeld. Maak na het invullen van deze aanvraag een afspraak bij een studentenbegeleider van je campus om het dossier samen te overlopen. Hoe een afspraak te maken vind je hier: http://www.thomasmore.be/studentenvoorzieningen -> contacteer studentenvoorzieningen In te vullen door studentenbegeleider Naam studentenbegeleider: .................................................................................................. Datum afspraak: ................................................ Datum dossier volledig: ....................... Datum bespreking dossier: .................................. 1. Algemene gegevens student Voor- en achternaam: .....................................................Studentennummer: . ....................... Privé e-mailadres: ................................................. Gsmnummer: ........................................ IBAN rekeningnummer student: ................................................................. Adres (indien verschillend van wettelijk adres): ...................................................................... ......................................................................................................................................... 2. Opleiding student Opleiding aan Thomas More + opleidingsfase: ........................................................................ Campus: ☐ Antwerpen ☐ Lier ☐ Geel ☐ Vorselaar ☐ Turnhout ☐ Mechelen ☐ De Nayer Ingeschreven onder: ☐ Bachelor ☐ Banaba ☐ Schakelprogramma ☐ Master ☐ Diplomacontract ☐ Creditcontract ☐ Examencontract Totaal aantal ingeschreven studiepunten in het academiejaar 2016-2017: ................................. 3. Feitelijke leefsituatie student De student is: ☐ kotstudent (de student woont officieel bij de ouder(s) of ander persoon en zit op kot) ☐ pendelstudent (de student woont officieel bij de ouder(s) en pendelt tussen de woonplaats en de hogeschool) ☐ gehuwd of wettelijk samenwonend of feitelijk samenwonend ☐ alleenstaande (de student staat volledig zelf in voor zijn eigen levensonderhoud, heeft een eigen hoofdverblijfplaats en eigen inkomen) ☐ andere leefsituatie: ............................................................................................................ Volgende personen wonen feitelijk op het adres bij de student, op het moment van de aanvraag: Voor- en achternaam Geboortedatum Verwantschap Zit in het kleuter, lager, secundair of hoger onderwijs? Fiscaal ten laste Erkende invaliditeit van +66% Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee 4. Financiële situatie student en/of gezin Studie-inkomsten student (vermoedelijk) bedrag van de studietoelage Vlaamse overheid 2016-2017: €........................... (vermoedelijk) bedrag van een buitenlandse beurs (vb. VLIR, Erasmus,…): €........................... (vermoedelijke) tussenkomst van de VDAB: €........................... Studie-uitgaven student Studiekosten Bedrag in academiejaar 2016-2017 Studiegeld ………………………............... Boeken en cursussen Specifiek opleidingsgebonden kosten ………………………………………… (bv. verplichte vakliteratuur, materiaal, software,…) ………………………………………… Vervoerskosten bus/tram/metro ………………………………………… Vervoerskosten trein ……………………………..……….. Vervoerskosten (brom-)fiets ………………………………………… Vervoerskosten wagen Huisvesting ……………………………………….. (maandelijkse huurprijs, inclusief energiekosten en internet) ………………………………………… Excursies/studiereizen/uitstappen ………………………..……………… Buitenlandse stage of andere internationale mobiliteit ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Stage ………………………………………… Bachelor-/masterproef ………………………………………… Andere:……………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Woonkost Het gezin / de student betaalt maandelijks: ☐ huur Hoeveel bedraagt deze? € ............... /maand ☐ een woningkrediet af Uitzonderlijke uitgaven Zijn er in het recente verleden uitzonderlijke of onvoorziene uitgaven van het gezin en/of de student geweest, buiten de studiekosten (bv. extra medische kosten, schulden, afbetalingen…)? ☐ nee ☐ ja verduidelijk zo concreet mogelijk welke uitgaven + bedrag(en): ..................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Kadastraal inkomen Is er sprake van een eigendom buiten de eigen woning (bv. buitenverblijf, woning, grond, garage)? ☐ nee ☐ ja van wie is deze eigendom?.................................................. ☐ niet van toepassing Wordt deze eigendom verhuurd? ☐ nee ☐ ja de maandelijkse huurprijs bedraagt: € ...................... Hoeveel bedraagt het kadastraal inkomen van deze eigendom? €........................... 5. Reden van de aanvraag Hieronder geven we je de mogelijkheid om de reden van aanvraag toe te lichten en/of een verduidelijking te geven over jouw leef– en/of financiële situatie: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 6. Bij te voegen documenten Gelieve kopieën van volgende inkomsten en uitgaven die van toepassing zijn toe te voegen van de student, ouder(s), partner (van student of ouder(s)) of persoon/personen bij wie de student woont. ☐ Attest gezinssamenstelling: op te vragen bij de dienst bevolking van je woonplaats ☐ Een attest van het ziekenfonds of de FOD Sociale Zekerheid indien de student of één van de gezinsleden een erkende invaliditeit heeft van +66% Inkomsten ☐ Aanslagbiljet personenbelasting inkomstenjaar 2014 (aanslagjaar 2015) ☐ Loonbrieven van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag ☐ Attest van vervangingsinkomsten van de laatste 3 maanden voorafgaand aan de aanvraag: werkloosheids-, ziekte-, invaliditeitsuitkering, tegemoetkoming van de FOD Sociale Zekerheid, (brug-)pensioen, leefloon OCMW,… ☐ Loonbrief of attest laatst ontvangen vakantiegeld ☐ Loonbrief of attest laatst ontvangen eindejaarspremie/13e maand ☐ Attest of meest recent rekeninguittreksel van ontvangen kinderbijslag (of verhoogde wezenbijslag) voor alle kinderen in het gezin ☐ Meest recent rekeninguittreksel van ontvangen alimentatiegeld voor alle kinderen in het gezin en/of de ouder ☐ Huurcontract (of recent rekeninguittreksel) van eigendom die verhuurd wordt (huurinkomsten) ☐ Loonbrief of attest met vermelding van ontvangen achterstallen, opzegvergoedingen, vervroegd vakantiegeld,… ontvangen in de afgelopen 12 maanden voorafgaand aan de aanvraag ☐ Bewijs van ontvangen doctoraatsbeurs van de (partner) van de ouder of partner van de student Uitgaven ☐ Bewijzen of raming van gemaakte of nog te maken studiekosten: studiegeld, specifiek opleidingsgebonden kosten, cursus- en boekenlijst, openbaar vervoer, (buitenlandse) stage, bachelor- of masterproef,… ☐ Huurcontract kot ☐Huishuur of afbetaling woningkrediet eigen woning: meest recent rekeninguittreksel, huurovereenkomst of overeenkomst bank ☐ Andere lopende kredieten: meest recent rekeninguittreksel of overeenkomst bank ☐ Bewijzen van specifieke/onvoorziene uitgaven (bv. schulden, extra medische kosten,…) ☐ Bij schuldbemiddeling: overzicht van welke kosten door de student/het gezin zelf betaald worden, maandelijkse budget, gemaakte afspraken met de schuldbemiddelaar,… ☐ Te betalen alimentatiegeld: meest recent rekeninguittreksel NA TE LEZEN EN TE ONDERTEKENEN DOOR DE STUDENT ……………………………………………………………………………………………………, de student die deze aanvraag indient: bevestigt de echtheid van alle verstrekte informatie; verklaart de financiële ondersteuning vanuit Studentenvoorzieningen te zullen gebruiken om de noodzakelijke studiekosten te betalen; EN verklaart kennis te hebben genomen van onderstaande informatie: de uitbetaalde financiële ondersteuning kan door Studentenvoorzieningen teruggevorderd worden indien er sprake is van misbruik en/of vroegtijdige uitschrijving; in functie van het evalueren van de financiële ondersteuning heeft de studentenbegeleider daarom inzage in het studieprogramma van de student; de persoonsgegevens van de student worden enkel gebruikt in functie van een financiële tussenkomst vanuit Studentenvoorzieningen. Alleen de studentenbegeleiders en het diensthoofd van Studentenvoorzieningen hebben toegang tot bepaalde info. Derden kunnen niet beschikken over deze persoonlijke informatie. de financiële ondersteuning wordt verleend cfr. de Belgische en Vlaamse wetgeving. Thomas More kan niet verantwoordelijk gesteld worden indien dit zou conflicteren met een buitenlandse beurs en de mogelijke gevolgen hiervan. Datum: ……………………………………………… Handtekening student:
