Individueel afrekeningsformulier studenten en jong afgestudeerden

1
INDIVIDUEEL AFREKENINGSFORMULIER
In te vullen door de STUDENT en/of JONG AFGESTUDEERDE
Om de tweede schijf van de toelage op te vragen moet de student en/of jong
afgestudeerde dit formulier uiterlijk 1 maand na afloop van de internationale onderwijs –
en/of werkervaring in dienen bij de dienst Externe Relaties van de Provincie samen met
de inhoudelijke evaluatie en de volgende bewijsstukken:
-
-
een ondertekend attest van de onderwijsinstelling waar de onderwijservaring
werd opgedaan en/of een attest van de organisatie of de onderneming waar de
werkervaring plaatsvond met duidelijke vermelding van start- en einddatum van
uw verblijf daar;
exemplaren van eventuele publicaties (papers, presentaties en persartikels);
kopie van het e-ticket;
kopie van de boarding pass;
verslagformulier ‘provinciale herkenbaarheid’.
GEGEVENS AANVRAGER
Naam en voornaam
Adres
Onderwijsinstelling
IBAN
BIC
Bedrag toegekende toelage
UITBETALING TWEEDE SCHIJF VAN DE TOELAGE
De Provincie West-Vlaanderen is volgend bedrag verschuldigd
EUR
BIJ TE VOEGEN BEWIJSSTUKKEN
☐
☐
een ondertekend attest van de onderwijsinstelling waar de onderwijservaring
werd opgedaan en/of een attest van de organisatie of de onderneming waar de
werkervaring plaatsvond met duidelijke vermelding van start- en einddatum van
uw verblijf daar.
exemplaren van eventuele publicaties (papers, presentaties en persartikels).
☐
kopie van het e-ticket.
☐
kopie van de boarding pass.
☐
verslagformulier ‘provinciale herkenbaarheid’.
Ondergetekende verklaart dat alle gegevens in dit afrekeningsformulier correct
zijn.
Datum :
Handtekening aanvrager:
Aanvraagformulier in te dienen bij (per post – niet digitaal)
Provincie West-Vlaanderen
Dienst Externe Relaties
T.a.v. Kristien Vandamme
Koning Leopold III-laan 41
8200 SINT-ANDRIES-BRUGGE