het aanvraagformulier voor een toelage
advertisement
AANVRAAG TOELAGE VOOR PERSONEN DIE LIJDEN AAN INCONTINENTIE DIENSTJAAR 2016 IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER Naam en voornaam: .................................................................................................................................. Rijksregisternummer: ................................................................................................................................ Naam en voornaam van het gezinshoofd: ................................................................................................ Rijksregisternummer gezinshoofd: ............................................................................................................ Adres .............................................................................................................................2235 HULSHOUT IN TE VULLEN DOOR UW ZIEKENFONDS OF DOKTER Ondergetekende ........................................................................................................................................ o Verklaart hierbij dat bovengenoemde aanvrager voldoet aan de medische voorwaarden met score …………………(score invullen) overeenkomstig het afhankelijkheidsrooster (zie tabel) voor het criterium incontinentie1. Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 continentie Is continent Is accidenteel incontinent Is incontinent Is incontinent voor urine en voor urine of feces voor urine voor urine en feces (inclusief blaassonde of (inclusief feces. kunstaars mictietraining). o Verklaart dat bovengenoemde aanvrager voor de aankoop van incontinentiemateriaal, een tegemoetkoming van het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap ontvangt. (Voorheen Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een handicap, genoemd.)2 en dit: o voor onbeperkte tijd o voor de periode …../…./……. tot …../…./…… (minimum 1 jaar ononderbroken) Handtekening en datum Geneesheer of afgevaardigde ziekenfonds Stempel ……………………………………………………………………… Terugbezorgen vóór 15 april 2016 aan de milieudienst op het gemeentehuis, Prof Dr. Celenplein 2, 2235 Hulshout 1 Zoals bepaald in het K.B. van 2 juni 1998 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor het incontinentiemateriaal, bedoeld in artikel 34, 14° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. 2 Kopie van de beslissing, van het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap, tot betaling van incontinentiemateriaal toevoegen. AANVRAAG TOELAGE VOOR PERSONEN MET MEDISCHE REDENEN, ONTHAALOUDERS, MINICRECHES EN KINDERDAGVERBLIJVEN DIENSTJAAR 2016 Ondergetekende vraagt een toelage aan als: □ onthaalouder, erkend door Kind en Gezin (attest erkenning door Kind en Gezin bijvoegen) □ kinderdagverblijf of minicrèche, erkend door Kind en Gezin (attest erkenning door Kind en Gezin bijvoegen) □ medische reden, andere dan incontinentie (medisch attest bijvoegen) Naam en voornaam: .................................................................................................................................. Rijksregisternummer: ................................................................................................................................ Naam en voornaam van het gezinshoofd: ................................................................................................ Rijksregisternummer gezinshoofd: ............................................................................................................ Adres .............................................................................................................................2235 HULSHOUT Handtekening en datum Terugbezorgen vóór 15 april 2016 met attest aan de financiële dienst op het gemeentehuis, Prof Dr. Celenplein 2, 2235 Hulshout AANVRAAG TOELAGE VOOR SCHOLEN EN JEUGDVERENIGINGEN DIENSTJAAR 2016 Ondergetekende vraagt een toelage aan als: □ school die gelegen is in de gemeente en die ingestapt is in het DIFTAR-systeem □ jeugdvereniging erkend door de jeugdraad, opgericht binnen de gemeente en die ingestapt is in het DIFTAR-systeem Naam …………………………………………… Adres …………………………………………… 2235 Hulshout Handtekening en datum Terugbezorgen vóór 15 april 2016 met attest aan de financiële dienst op het gemeentehuis, Prof Dr. Celenplein 2, 2235 Hulshout Beste inwoner Op 1 januari 2009 werd het DIFTAR-systeem ingevoerd voor restafval en GFT. Sinds de invoering van dit systeem wil de gemeente Hulshout financieel tegemoet komen aan volgende doelgroepen: personen met een medische reden, onthaalouders, kinderdagverblijven en minicrèches, scholen en jeugdverenigingen. De financiële tegemoetkomingen worden via de DIFTARfactuur verrekend. Vanaf 2015 voorziet de gemeente Hulshout in de volgende toelagen: – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 30 aan personen ingeschreven in de gemeente, die lijden aan incontinentie en voldoen aan één van volgende voorwaarden: o Hij/zij voldoet aan de medische voorwaarden met een score 3 of 4, voor het criterium incontinentie, van het afhankelijkheidsrooster vastgelegd in het Koninklijk Besluit van 2 juni 1998 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor het incontinentiemateriaal. De toelage wordt toegekend op voorlegging van een attest van het ziekenfonds of van een geneesheer. o Hij/zij ontvangt, voor de aankoop van incontinentiemateriaal, een tegemoetkoming van het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap. (Voorheen Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een handicap, genoemd.) De toelage wordt toegekend op voorlegging van de beslissing, van het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap, tot betaling van incontinentiemateriaal. – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 21 aan personen ingeschreven in de gemeente – exclusief residenten in rusthuis - met een medische reden (vb. incontinentie, nierdialyse, stomapatiënten, …) na voorlegging van een medisch attest. – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 21 aan door Kind & Gezin erkende onthaalouders ingeschreven in de gemeente na voorlegging van een attest van Kind & Gezin. – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 50,40 voor kinderdagverblijven en minicrèches binnen de gemeente en die ingestapt zijn in het DIFTAR-systeem. – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 60 aan scholen gelegen in de gemeente en die ingestapt zijn in het DIFTAR-systeem. – Het jaarlijks toekennen van een premie van € 60 aan jeugdverenigingen erkend door de jeugdraad, opgericht binnen de gemeente en die ingestapt zijn in het DIFTAR-systeem. Voor meer informatie kunt u terecht op de gratis DIFTAR-informatielijn 0800-97 687. Met vriendelijke groeten, secretaris schepen van leefmilieu Burgemeester Rob Goris Rist Heylen Geert Daems
