No Slide Title - Oncologie in perspectief

Refeedingsyndroom in de
Oncologie
Marleen Ariëns en Esther Heijkoop
Diëtisten
2015
Agenda
•
•
•
•
•
Historie
Ondervoeding en oncologie
Refeeding
Casus tijdens de presentatie
1ste lijn Refeeding?
Historie
•
•
•
•
Belegeringen
Ontdekkingstochten
Hongerstakers
Concentratiekampen
Minnesota Project
Zelf in series of films
• https://www.youtube.com/watch?v=BJM
L82P1b6c
Klinische blik?
Kanker
• Cytokines van tumor
• Cytokines van immuunsysteem
• Orgaanschade en functieverlies
• Pijn
• Psychische stressstoornissen
• Malaiseklachten
• Anti-tumorbehandelingen
spierafbraak
Metabole ontregeling:
gestoorde stofwisseling
van eiwit, vet en koolhydraten
• Eetlust
• Verzadiging
Gewichtsverlies
Spierverlies
Zwakte
minder
eten
minder
bewegen
Ondervoeding
Ondervoeding kan worden beschouwd als
een voedingstoestand waarbij sprake is van
een tekort of disbalans van energie, eiwit en /
of andere nutrienten, die leidt tot meetbare
nadelige effecten op de lichaamsomvang en
lichaamssamenstelling, op het functioneren
en op klinische resultaten.
Stratton, 2003
Patiënten met hoog risico
Onder andere:
• Anorexia nervosa
• Chronisch Alcoholmisbruik
• Oncologie patiënten
• Post operatief
• Ouderen
• COPD
Behandeling ondervoeding
Definitie refeedingsyndroom
“De ernstige en mogelijk fatale
verschuivingen in vocht en
elektrolyten die kunnen ontstaan
door het snel starten van
(par)enterale voeding bij patiënten
die langdurig niet gevoed zijn of om
een andere reden ondervoed zijn”.
RFS
• Niet afgebakend
• Mild tot ernstig
• Literatuur:
P<0,5 mmol/l of daling P>30%
Biochemisch refeedingsyndroom
a. Stijging insuline
b. Hypofosfatemie
c. Hypokaliëmie
d. Hypomagnesiëmie
e. Thiamine deficiëntie
Symptomatische refeeding
• Insuline:
→ glucose ↑, water- en zoutretentie →
oedeem hartfalen
• P↓ en K ↓
→ spierzwakte, respiratoire insufficiëntie,
hartfalen -ritmestoornissen, insulten, ileus,
nierfalen
• Mg ↓
→ spierkrampen, hypocalciemie,
hartritmestoornissen,
lactaat
Refeeding
Thiamine
•
•
thiamine
Na 1 wk vasten depleet
Belangrijk in aerobe
glucoseverbranding
 Thiamine raakt verder depleet
Tekort:
 Anaerobe glucose verbranding
 Pyruvaat↑ en lactaat↑
(lactaatacidose)
 Oedeem
 Hartfalen
 Wernicke-Korsakov
thiamine
Handvat Praktijk
Signaleren hoog risico
1 of meer:
• BMI < 16
• 15% gewicht ↓ laatste 3 mnd
• > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur
• Lage plasma electrolyten voor start
voeden.
Signaleren hoog risico
2 of meer
• BMI < 18,5
• > 10% gewicht ↓ laatste 3-6 mnd
• > 10 dagen 0-100 kcal 24 uur
• Chronisch (overmatig) alcohol misbruik
Behandelplan
•
•
•
•
laboratoriumcontrole,
suppletie,
voeding,
vocht
• monitoring.
Laboratoriumcontrole
• vóór start en tijdens voeding (tabel3)
• Indien nodig eerder bij:
snelle veranderingen en/of
lage (uitgang)waarden
• Als stabiel binnen 4 dagen dan stop
Bepaling?
Wanneer?
Voor starten
voeden
Tijdens voeden
Dag 0
Dag 1 t/m 4-10 1
natrium
x
kalium
x
x
fosfaat
x
x
magnesium
x
x
calcium
x
Op indicatie 2
kreatinine
x
glucose
x
albumine
x
Op indicatie 3
1 minimaal 4 dagen, continueer bij afwijkende of klinische relevante variërende labuitslagen;
2 bij ernstige hypocalciëmie en/of andere elektrolytstoornissen
3 ter evaluatie calcium spiegel (Ca gecorrigeerd = [Ca in mmol/l (gemeten) - 0,025 x albumine (g/l)] + 1,0)
Tabel 3.labcontrole bij hoog risicio op het refeeding syndroom
uit NVOnderwerpRefeedingsyndroom
Suppletie
minimaal 30 min vóór (her)start voeding:
• 100-300 mg thiamine
dag 1 t/m 3 vanaf (her)start:
• 1x pd 100-300 mg thiamine
• 1x pd multivitaminen (200% ADH) en
sporenelementen complex (100%ADH)
bij ernstige ondervoeding ook dag 4 -10
Suppletie
Elektrolyten:
bij klinisch relevante lage en laag-normale
plasma concentraties (tabel 4)
Tabel 4. Elektrolyt suppletie bij deficiëntie
Elektrolyt
Concentratie
Suppletie 1 ( bij nierinsuf dosis aanpassen
Controle
fosfaat
Mild tot matig
0,3-0,8 mmol/l
Ernstig
<0,3 mmol/l
15-30 mmol pd iv of oraal
Dagelijks
Mild tot matig
3,0-3,4 mmol/l
Ernstig
<3,0 mmol/l
30-80 mmol/dag iv of oraal
Dagelijks
2 - 4 mmol/kg/dag iv
of
120 - 240 mmol/dag iv of oraal
Iedere 6 uur
Mild tot matig
0.5-0.7 mmol/l
Ernstig
<0.5 mmol/l
13 - 34 mmol/dag oraal
of
10 - 15 mmol/dag iv
1.5 - 3 mmol/uur iv of bij zeer ernstige
hypomagnesiemie 4 mmol/uur iv
kalium
magnesium
0,25-1,0 mmol/kg over 8-12 uur iv
Bij een snelle daling (> 0.3 mmol/l/d) of
bij levensbedreigende hypofosfatemie
4.5 mmol/uur gedurende 3 uur iv gevolgd
door 2 - 3.5 mmol/uur iv met een
maximum van 90 mmol per dag +
frequente controles
Iedere 6 uur
Dagelijks
Iedere 6 uur
Voeding
Oraal, enteraal, parenteraal:
Anticipeer op risico op ontstaan van RFS
• Start: 10 kcal/kg/dag
• opbouwen in 4-10 dagen met 5-10
kcal/kg/dag
• vermijd of compenseer extra glucose (oraal,
enteraal intraveneus)
• Als geen symptomen kan voeding sneller.
Bij klinische manifestatie RFS
Opbouwen met 5 kcal/kg/dag
Als elektrolytsuppletie nodig:
• voeding continueren (niet perse stoppen)
• bij ernstige electrolyt dalingen
voeding tijdelijk niet ophogen tot stabilisatie
Vocht
• max +500 ml positieve vochtbalans
• Gemiddelde behoefte 20-30 ml/kg/24
uur totaal vocht
Monitoring
• voeding zo nodig bijstellen
• Monitor dagelijks elektrolyten,
vochtbalans en het gewicht(beloop)
tijdens opbouw van de voeding
• Aanvullende controles (nierfunctie,
hartritme etc.) afhankelijk van de
klinische situatie van de patiënt
Dhr O, 54 jaar, proximaal oesca, 64 kg, BMI 19
+1 na PRG plaatsing
•
•
•
•
sovo start + rustige opbouw
thiamine 1x 100 mg
K 2.7 mmol/L → K drank 30cc pd, 1 wk.
Mg (0.57 mmol/L) en P( 0.67 mmol/L)
Ontslag smiddags
Wel voeden
Refeeding?
Dhr O en acute opname
Suppleren K, P, Mg
Sovo 240cc
VB +750
Verbetering 07-04 en 08-04 sovo
ophogen
Ontslag 11-04
Samengevat
1. Niet voeden
↔ ondervoeding
2. Wel voeden
↔ refeedingsyndroom
Vasten