Uit het onderzoek komen eveneens geen interactie

Verandering in psychische gesteldheid en gedrag
bij patiënten gedurende hun verblijf op een
Penitentiair Psychiatrisch Centrum
Changes in mental condition and behaviour within patients
during their stay on a Penitentiary Psychiatric Centre
6 oktober 2016
Masterthesis Klinische en Gezondheidspsychologie
Student: L.D. Jannink
Studentnummer: 4025075
Thesisplaats: Penitentiair Psychiatrisch Centrum Zwolle
Thesisbegeleider UU: H. Schut
Thesisbegeleider PPC: D. ter Heege
Samenvatting
Sinds 2009 bestaan er in Nederland een aantal Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC) om
gedetineerden met psychiatrische stoornissen verantwoorde zorg binnen het gevangeniswezen te
kunnen bieden. Naast het bieden van verantwoorde zorg is het verminderen van risicofactoren
voor crimineel gedrag een doel van deze centra. Of de gestelde doelen ook bereikt worden, is
onduidelijk. Hoewel er literatuur beschikbaar is over forensisch psychiatrische klinieken, is er
niet eerder onderzoek gedaan naar de setting van een PPC. Dit onderzoek richtte zich daarom op
verandering in de psychische gesteldheid en het gedrag bij patiënten gedurende hun verblijf op
een PPC. Er werd verwacht dat er een verbetering in de psychische gesteldheid en een
verbetering van het gedrag zou plaatsvinden. Bovendien werd een samenhang tussen beide
veranderingen verwacht. Verder is in het onderzoek onderscheid gemaakt in verschillende
patiëntengroepen, namelijk op basis van verslavingsgeschiedenis, persoonlijkheidsstoornis en de
ernst van de criminele voorgeschiedenis. Hierbij werd verwacht dat de verbetering in het gedrag
het
sterkst
zou
plaatsvinden
bij
patiënten
zonder
verslavingsgeschiedenis,
zonder
persoonlijkheidsstoornis en zonder criminele voorgeschiedenis. Voor het onderzoek werd
gebruik gemaakt van de gegevens van 1348 mannelijke en volwassen patiënten die ten minste 91
dagen op een PPC hebben verbleven. Er is gebruik gemaakt van drie meetmomenten waarop het
gedrag van de patiënt op de afdeling werd gescoord en de psychische gesteldheid van de patiënt
werd beoordeeld. In het onderzoek werd gevonden dat er sprake is van een significante maar
klinisch verwaarloosbare verbetering van de psychische gesteldheid en dat er geen sprake is van
gedragsverandering. Bovendien bleek het beloop van het risicogedrag voor de verschillende
patiëntengroepen gelijk. Verder bleek dat er qua gedrag verschillen bestonden wat betreft de
criminele voorgeschiedenis: hoe uitgebreider de voorgeschiedenis, hoe meer gedragsproblemen.
Opvallend is dat er in het onderzoek geen gedragsverandering werd waargenomen. Mogelijke
verklaringen hiervoor, beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor toekomstig
onderzoek worden besproken in de discussie. Geconcludeerd kan worden dat de PPC’s in
Nederland want betreft het bieden van psychiatrische zorg hun doel maar beperkt bereiken en dat
het behandelaanbod tekortschiet wat betreft het reduceren van het recidiverisico.
2
Summary
In 2009 several Penitentiary Psychiatric Centres (PPCs) were introduced in the Netherlands in
order to provide good psychiatric care to detainees with psychiatric disorders within the setting
of a prison. Next to the provision of good care, the aim of a PPC is to diminish the patients’ risk
factors for criminal behaviour. If these goals are being achieved is still unknown. Previous
research has focused on forensic psychiatric clinics but not yet on the setting of a PPC. This
study therefore targets behavioural changes and changes in the mental condition of patients
during their stay on a PPC. An improvement of behaviour and mental condition was expected.
Moreover it was hypothesized that a correlation would exist between changes in behaviour and
in mental condition. The research divided several groups of patients and checked whether
differences in behaviour or mental condition did occur. The groups were divided based on
history of substance dependence, personality disorders and the severity of criminal history. It
was hypothesized that the improvement in behaviour would be strongest within patients without
a history of substance dependence, patients without a personality disorder and patients without a
criminal history. The study used the data of 1348 adult male patients with a minimum stay of 91
days on a PPC. It consisted of three measurements in time and the behaviour and mental
condition of a patient were assessed. The results showed a significant but clinical irrelevant
improvement in mental condition and no change in behaviour of the patients. Moreover, no
interaction-effects were found, indicating that the course of the behaviour was equal for all of the
groups of patients. Behavioural differences were only found regarding criminal history: an
extensive criminal history was associated with more disturbing behaviour. It is interesting that no
behavioural change was found in the study. Possible explanations for this unexpected finding,
limitations of the study and recommendations for future research are addressed in the discussion.
The study concludes that the PPCs are only minimally achieving their goal concerning the
provision of good psychiatric care and that they are so far failing in achieving behavioural
change within patients.
3
Inhoudsopgave
Inleiding .......................................................................................................................................... 5
Methoden ...................................................................................................................................... 10
Participanten..................................................................................................................... 10
Procedure .......................................................................................................................... 15
Materiaal........................................................................................................................... 16
Design ............................................................................................................................... 18
Analyses ............................................................................................................................ 18
Resultaten...................................................................................................................................... 19
Discussie ....................................................................................................................................... 21
Literatuurlijst................................................................................................................................. 28
4
Inleiding
Het gevangeniswezen in Nederland is dagelijks verantwoordelijk voor duizenden gedetineerden.
Op 30 september 2014 verbleven er 9129 personen binnen een Penitentiaire Inrichting (PI) of
een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC) (Linckens & Looff, 2015). Onder deze
gedetineerden komen regelmatig psychiatrische stoornissen voor. Bij mannelijke gedetineerden
op reguliere gevangenisafdelingen gaat het dan voornamelijk om persoonlijkheidsstoornissen
(65%), depressieve stoornissen (10%) en psychotische stoornissen (4%) (Fazel & Danesh, 2002;
Fazel & Seewald, 2012). Ook komen ADHD (38%) en afhankelijkheid van drugs (30%) en
alcohol (28%) naar voren als veelvoorkomende stoornissen (Bulten, Nijman & Van der Staak,
2009). Als wordt gekeken naar de forensische psychiatrie, een werkveld dat is gespecialiseerd in
de behandeling van daders met psychiatrische stoornissen, dan liggen de prevalenties
vanzelfsprekend hoger. Veeken, Bogaerts en Lucieer (2015) stelden bijvoorbeeld vaker een
psychotische stoornis (31,2%), pedofilie (7,8%) of een persoonlijkheidsstoornis (83,6%) vast.
Stemmingsstoornissen (2,8%) kwamen daarentegen minder voor bij forensisch psychiatrisch
patiënten.
Om gedetineerden met psychiatrische stoornissen verantwoorde zorg binnen het
gevangeniswezen te kunnen bieden, zijn er in 2009 meerdere PPC’s in het leven geroepen. In
reguliere penitentiaire inrichtingen bestaat namelijk slechts een beperkt aanbod aan
psychiatrische
en
psychologische
hulpverlening
(Koenraadt,
2006).
Op
reguliere
gevangenisafdelingen worden gedetineerden geobserveerd door het personeel en worden de
gedetineerden met ernstige psychiatrische stoornissen of verstorend en agressief gedrag
overgeplaatst naar een afdeling van het PPC (Bulten, Nijman & Van der Staak, 2009). Het PPC
heeft diverse kerntaken, namelijk stabiliseren, diagnosticeren, motiveren en mobiliseren, dooren terugplaatsen, beveiligen en voorzien in medisch noodzakelijke zorg en behandeling. Dit
wordt gedaan om naar drie doelen toe te werken, namelijk het bieden van verantwoorde zorg aan
gedetineerden, het zorgen voor continuïteit van zorg en als laatste het verminderen van
risicofactoren voor crimineel gedrag (Wesselius, 2013).
Het PPC is dus voor een groot deel gericht op zorg en behandeling en daarnaast op het
recidiverisico van gedetineerden. Een model dat vaak wordt gebruikt bij de rehabilitatie van en
behandelingsprogramma’s voor delinquenten is het Risk-Need-Responsivity (RNR) model van
Bonta en Adrews (2007). Dit model beschrijft drie beginselen waaraan interventies moeten
5
voldoen om effectief te zijn. Ten eerste is dat het risicobeginsel, dat stelt dat crimineel gedrag
betrouwbaar kan worden voorspeld en dat de intensiteit van de behandeling moet worden
aangepast aan het recidiverisico van de delinquent. Daarna komt het behoeftebeginsel, dat stelt
dat de behandeling moet worden gericht op criminogene factoren van een delinquent. Dit zijn
veranderbare risicofactoren die direct gekoppeld zijn aan crimineel gedrag. Het doel van
behandeling wordt daarmee het veranderen van deze risicofactoren. Het derde en laatste principe
is het responsiviteitsbeginsel, dat stelt dat de behandeling moet aansluiten bij de mogelijkheden
en kenmerken van de delinquent.
Zoals naar voren komt bij het behoeftebeginsel van het RNR model heeft iedere
delinquent een eigen set van criminogene factoren. Dit zijn kenmerken van mensen en hun
omgeving die bijdragen aan het plegen van delicten en een voorspellende waarde hebben ten
aanzien van recidive. Dit kunnen algemene criminogene factoren zijn die bij de meeste
delinquenten een rol spelen, maar er bestaan ook specifieke criminogene factoren die alleen voor
een bepaald deel van de delinquenten van belang zijn (De Ruiter & Veen, 2006). Bonta en
Andrews (2007) stelden op basis van wetenschappelijk onderzoek een lijst samen met de zeven
belangrijkste
risicofactoren
persoonlijkheidsstructuur,
een
voor
herhaald
procriminele
crimineel
houding,
een
gedrag:
Een
negatief
sociaal
antisociale
netwerk,
middelenmisbruik, slechte familiaire en echtelijke relaties, het ontbreken van prosociale
ontspanningsactiviteiten en een slechte prestatie op of weinig tevredenheid met school/werk. De
predictieve validiteit van deze factoren wordt door verschillende meta-analyses ondersteund
(Bonta, Blais & Wilson, 2014; Gendreau, Little & Goggin, 1996). De genoemde risicofactoren
blijken bovendien voor zowel delinquenten zonder als met psychiatrische stoornis te gelden
(Bonta, Blais & Wilson, 2014). Ook bestaat er mogelijk een relatie tussen het hebben van een
psychiatrische stoornis en gewelddadig en crimineel gedrag. Hier bestaat echter in de literatuur
geen eenduidigheid over. Zo vonden Corrigan en Watson (2005) een middelgrote samenhang
tussen het hebben van een psychiatrische stoornis en gewelddadig gedrag. Andere onderzoeken
naar het aantal recidiven onder daders met een psychiatrische stoornis tonen echter aan dat het
hebben van een stoornis niet gerelateerd is aan recidivisme of er zelfs een negatief verband mee
kent (Bonta, Law & Hanson, 1998; Phillips et al., 2005; Villeneuve & Quinsey, 1995).
Het vaststellen van criminogene factoren kan leiding geven aan de behandeling van
delinquenten. Er bestaan echter ook niet-criminogene factoren. Dit zijn eigenschappen van
6
delinquenten en hun omgeving, waarbij een positieve verandering in deze eigenschappen niet
leidt tot een verminderd recidiverisico. Voorbeelden zijn een laag zelfvertrouwen,
angstgevoelens en een psychiatrische stoornis zoals schizofrenie of bipolaire stoornis (Bonta &
Andrews, 2007). Onderzoek van Dowden en Andrews (2000) ondersteunt het idee dat de beste
behandeleffecten worden bereikt als de behandeling zich focust op criminogene in plaats van op
niet-criminogene factoren. Eén onderzoek vond zelfs dat er sprake was van een milde toename in
het recidiverisico als terugvalpreventie werd gecombineerd met een behandeling dat zich
voornamelijk richt op niet-criminogene factoren (Dowden, Antonowicz & Andrews, 2003).
Hoewel Bonta en Andrews (2007) het belang van niet-criminogene factoren in de behandeling
van delinquenten erkennen, stellen zij dat de behandeling voornamelijk gericht moet zijn op
criminogene factoren vanwege de positieve invloed op het recidiverisico. Er bestaat echter ook
onderzoek die het belang van niet-criminogene factoren aantoont, aangezien op deze manier
belemmering van het opbouwen van een therapeutische relatie wordt voorkomen. Bovendien
worden delinquenten zo in staat gesteld om nieuwe vaardigheden en competenties op te doen
(Ward & Stewart, 2003).
Wat bovenstaande factoren met elkaar gemeen hebben, is dat zij dynamisch van aard zijn;
ze kunnen veranderen over tijd. Er bestaan echter ook statische risicofactoren die toekomstig
crimineel gedrag van delinquenten (c.q. recidiven) voorspellen. Zo wordt het hebben van een
criminele voorgeschiedenis als een belangrijke voorspeller gezien (o.a. Bonta & Andrews, 2007;
Bonta, Law & Hanson; 1998; Cottle, Lee & Heilbrun, 2001). Daarnaast hebben onder andere een
jonge leeftijd ten tijde van de eerste veroordeling, een verslavingsverleden en een beperkt
arbeidsverleden een sterke samenhang met herhaald crimineel gedrag (Spreen, Brand, Horst &
Bogaerts, 2014).
Er bestaan dus zowel statische (historische) als dynamische factoren die de kans op
herhaling van delinquentie bepalen. Om een inschatting van het recidiverisico van een delinquent
te maken, wordt daarom gebruik gemaakt van risicotaxatie-instrumenten. Hoewel deze
instrumenten eerder veelal alleen statische risicofactoren bevatten, worden tegenwoordig
statische en dynamische risicofactoren samengevoegd. Onderzoek heeft aangetoond dat
instrumenten die deze risicofactoren combineren meer accuraat zijn in het voorspellen van
herhaald crimineel gedrag dan instrumenten die alleen statische risicofactoren bevatten (De
Vogel, de Ruiter, van Beek & Mead, 2004; Douglas, Ogloff & Hart, 2003). De grootste
7
meerwaarde ervan komt echter voort uit het directe verband met risicohantering en -interventie.
Het inzicht in de dynamische risicofactoren geven namelijk onmiddellijk aanknopingspunten
voor interventies, welke veranderingen in deze risicofactoren teweeg kunnen brengen (Belfrage
& Douglas, 2002).
Een voorbeeld van een instrument met zowel statische als dynamische risicofactoren is de
Historische, Klinische, Toekomst-Revisie (HKT-R; Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014). Het
is bedoeld als gestructureerd risicotaxatie-instrument ter ondersteuning van het klinisch gewogen
eindoordeel over het risico op gewelddadige recidive van forensisch psychiatrische patiënten.
Naast statische risicofactoren over de levensgeschiedenis (H-indicatoren) en dynamische
risicofactoren met betrekking tot het gedrag van de patiënt (K-indicatoren), bevat de HKT-R ook
T-indicatoren die betrekking hebben op de vraag of er voldoende geregeld is ten aanzien van
praktische zaken rondom de vervolgsituatie van de persoon en of de persoon voldoende
vaardigheden heeft om in de vervolgsituatie risicovolle situaties te voorkomen (Spreen, Brand,
Horst & Bogaerts, 2014). Naast dat de HKT-R geschikt is om recidiven te voorspellen, kunnen
de K-indicatoren van het instrument ook gebruikt worden voor behandelevaluatiedoeleinden.
Door herhaald en onderbouwd metingen te blijven doen, wordt het mogelijk om
gedragsveranderingen inzichtelijk te maken (Horst, Ham, Spreen & Bogaerts, 2014; Vries &
Spreen, 2012). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat forensisch psychiatrische behandeling tot
gedragsverandering kan leiden, en daarmee ook tot een vermindering van het recidiverisico op
lange termijn (De Vries Robbé, De Vogel, Douglas & Nijman, 2014).
Zoals beschreven is het PPC er deels op gericht om risicofactoren voor crimineel gedrag
te verminderen. Of dit een doel is dat ook wordt bereikt, is onbekend aangezien hier binnen de
setting van een PPC (nog) geen onderzoek naar gedaan is. Dit is tevens een vraag die voortkomt
uit de literatuur over niet-criminogene factoren. Zoals Bonta en Andrews (2007) ook in hun RNR
model aangeven, moet soms eerst de psychische problematiek worden aangepakt alvorens
iemand volledig in staat is om deel te nemen aan een programma dat is gericht op het veranderen
van risicofactoren. In de praktijk worden gedetineerden met psychische stoornissen (of
verstorend en agressief gedrag) doorgestuurd naar een PPC, waardoor de focus van behandeling
voor een groot deel op deze factoren ligt en niet op criminogene factoren. Hierdoor komt het
PPC wellicht wel tot een verbetering van de psychische gesteldheid van gedetineerden, maar niet
tot vermindering van de risicofactoren. Bovendien blijkt er een samenhang te bestaan tussen de
8
ernst van psychiatrische symptomen en recidivisme (Trawver, 2011; Vermeiren, 2003). Op basis
daarvan is het ook mogelijk dat een verbetering van de psychische gesteldheid samengaat met
een vermindering van de risicofactoren voor recidiven.
Het is van belang te onderzoeken of er sprake is van vermindering van de dynamische
risicofactoren (c.q. gedragsverandering) en daarnaast of de psychische gesteldheid van de
patiënten op een PPC verbetert, aangezien dit een leidraad kan vormen voor het beleid van het
PPC. Huidig onderzoek zal hierin proberen verheldering en nieuwe inzichten te brengen. Er
wordt daarbij uitgegaan van drie vragen: (1) Is er sprake van verandering in de psychische
gesteldheid van PPC-patiënten? (2) Is er sprake van gedragsverandering bij PPC-patiënten? en
(3) Bestaat er een samenhang tussen verandering in de psychische gesteldheid en
gedragsverandering bij PPC-patiënten? Per vraag wordt onderscheid gemaakt tussen
verschillende groepen patiënten, om meer zicht te krijgen op de eventuele veranderingen bij de
specifieke patiëntengroepen. Het gaat om patiënten met en zonder verslavingsgeschiedenis,
patiënten met of zonder persoonlijkheidsstoornis en patiënten met geen, een beperkte of een
uitgebreide criminele voorgeschiedenis.
Wat betreft de psychische gesteldheid wordt een vermindering in ernst verwacht
aangezien het PPC inzet op stabilisatie en behandeling van patiënten. Ten aanzien van
gedragsverandering wordt verwacht dat er sprake is van een samenhang met de verandering in
psychische gesteldheid, waardoor eveneens een vermindering in de score op de dynamische
risicofactoren
wordt
verwacht.
Bovendien
worden
per
patiëntengroep
verschillende
verwachtingen gehanteerd, die hieronder zullen worden besproken.
Het eerste onderscheid dat wordt gemaakt, is zoals beschreven tussen patiënten met en
zonder verslavingsgeschiedenis. Zoals al werd aangegeven zijn afhankelijkheid van drugs en
alcohol veelvoorkomend onder gedetineerden (Bulten, Nijman & Van der Staak, 2009). Een
verslaving wordt tegenwoordig steeds meer gezien als een chronisch recidiverende hersenziekte
(Van den Brink, 2005). Het zorgt voor een toegenomen verlangen om drugs en/of alcohol te
verkrijgen en gebruiken en gaat gepaard met een verminderd vermogen om dit verlangen onder
controle te houden (Kalivas & Volkow, 2005). Deze beperkte controle kan er vervolgens toe
leiden dat een behandeling mislukt (Elsenaar, Roozen, Hauptmann & Van de Wetering, 2007).
Naast dat verslaving tot een beperkt behandeleffect kan leiden, bestaat er bovendien een relatie
met psychiatrische stoornissen en criminaliteit (Popma, Blaauw & Bijlsma, 2012) en kent het een
9
significante samenhang met gewelddadige recidiven (Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014).
Omdat verslaving behandeling in de weg lijkt te staan en bovendien een relatie kent met
criminaliteit, wordt daarom verwacht dat patiënten zonder verslavingsgeschiedenis meer
gedragsverandering op het PPC laten zien dan patiënten met een verslavingsgeschiedenis.
Ten tweede wordt gekeken naar patiënten met en zonder persoonlijkheidsstoornissen. In
de DSM worden deze stoornissen omschreven als een star en duurzaam patroon die zich uit op
een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties (APA, 2000). Een patiënt met een
persoonlijkheidsstoornis beschouwt de trekken van een persoonlijkheidsstoornis zelf vaak als
egosyntoon, dat wil zeggen ‘bij de persoon passend’. Dit in tegenstelling tot mensen met
bijvoorbeeld een bipolaire stoornis, depressie of schizofrenie, waarbij de gedragingen en
belevingen als afwijkend van zowel de eigen als de populatienorm worden beschouwd (Andrea
& Verheul, 2009). Bovendien komt uit onderzoek naar voren dat patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis vaak niet snel herstellen en dat voor hen een lange behandelduur
geïndiceerd is (Perry, Banon & Ianni, 1999). Aangezien persoonlijkheidsstoornissen een stabiel
karakter hebben waarin niet snel verandering wordt gebracht, wordt verwacht dat er minder
gedragsverandering wordt waargenomen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis dan bij
patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis.
Als laatste wordt onderscheid gemaakt in de ernst van de criminele voorgeschiedenis van
patiënten. Eerdere criminaliteit blijkt namelijk een risicofactor te zijn voor recidiven (Bonta, Law
& Hanson, 1998; Mulder, Brand, Bullens & Van Marle, 2011). Ook bij tbs-gestelden blijkt dat
de recidivekans hoger is bij een uitgebreider strafrechtelijk verleden (Boonmann, Wartna,
Bregman, Schapers & Beijersbergen, 2015). Het is voor te stellen dat personen met een rijkelijke
justitiële voorgeschiedenis een bepaald crimineel gedragspatroon hebben ontwikkeld, waardoor
de kans op recidive groter is. Aangezien er in dergelijke gevallen sprake is van een patroon,
wordt verwacht dat bij patiënten met een uitgebreide justitiële voorgeschiedenis minder
gedragsverandering zal worden waargenomen dan bij mensen zonder of met slechts een beperkte
strafrechtelijke voorgeschiedenis.
Methoden
Participanten
Voor dit onderzoek waren er gegevens beschikbaar van 4358 gedetineerden die tussen 27 mei
2013 en 19 mei 2016 opgenomen zijn geweest op één van de PPC’s in Nederland. Er is voor
10
gekozen om vrouwelijke gedetineerden te excluderen in het onderzoek, omdat de HKT-R niet
geschikt is gebleken voor vrouwen (Spreen, Brand, Ter Horst & Bogaerts, 2014). Bovendien zijn
alleen participanten in het onderzoek meegenomen die een opnameduur hadden van ten minste
91 dagen, aangezien alleen van deze participanten de nodige informatie beschikbaar is. Nadat
participanten die niet aan deze criteria voldeden zijn geëxcludeerd, bleven er nog 1410
participanten over. Onder deze participanten is een aantal uitschieters op het gebied van leeftijd
en duur van het verblijf gedetecteerd. Er is gekozen om de leeftijden en duur van het verblijf
binnen drie standaardafwijkingen te behouden en de rest niet te includeren bij verdere analyses.
In totaal zijn er 8 participanten op basis van leeftijd en 32 op basis van verblijfsduur
geëxcludeerd. De overgebleven participanten zijn tussen de 18 en 68 jaar en hebben een
verblijfsduur tussen de 91 en 588 dagen. Ook wat betreft de resultaten van de instrumenten is
ervoor gekozen om scores buiten drie standaardafwijkingen te excluderen. Er zijn 22
participanten op basis van dit criterium geëxcludeerd. Uiteindelijk zijn er 1348 participanten in
de dataset overgebleven. Zie voor een overzicht van de demografische variabelen van deze
participanten Tabel 1 en 2.
Tabel 1
Gemiddelden en Standaarddeviaties van de achtergrondvariabelen Leeftijd bij opname en Duur
van verblijf
Leeftijd bij opname (jaren)
Duur van verblijf (dagen)
M
36.20
199.75
SD
10.21
100.34
Tabel 2
Percentages van de achtergrondvariabelen Geboorteland, Opleidingsniveau, Ernst indexdelict
en Justitiële titel bij opname.
Percentage
Geboorteland
- Nederland
- Marokko
- Nederlandse Antillen
- Suriname
- Turkije
- Somalië
59.5
5.3
4.4
3.9
2.8
2.8
11
- Polen
- Irak
- Sierra Leone
- Overige landen
- Onbekend
Opleidingsniveau
- Geen onderwijs afgerond
- Primair onderwijs
- Voortgezet onderwijs
- MBO
- HBO en hoger
- Speciaal basisonderwijs
- Speciaal voortgezet onderwijs
- Onbekend
Ernst indexdelict
- Overtreding verkeer, ordeverstoring
en vreemdeling
- Opium
- Vernieling (goederen)
- Vermogen en profijt
- Middelzwaar geweld en wapenbezit
- Vermogen en geweld
- Zwaar geweld
- Zeden
- Zeden jeugd
- Doodslag
- Brand
- Leven extra
- Onbekend
Justitiële titel bij opname
- Verdachte
- Gevangenisstraf
- TBS
- ISD
- Overig
- Onbekend
1.9
1.2
1.1
16.9
0.2
5.0
33.2
27.7
10.0
3.3
1.3
0.2
19.3
2.7
2.6
1.1
16.2
21.3
12.5
8.5
4.2
1.8
11.4
5.0
10.5
2.2
70.9
20.2
1.5
5.2
1.9
0.3
Van de in totaal 1348 participanten was er voor 298 van de participanten informatie aanwezig
voor alle drie de meetmomenten van de BPRS. Voor de meetmomenten van de K-items van de
HKT-R was dit voor 535 participanten het geval.
Om te kijken naar verschillen tussen de participanten waarvan wel alle informatie
aanwezig was en de participanten waarbij dit niet het geval was, is een aantal toetsen in SPSS
12
uitgevoerd. Voor het bekijken van verschillen tussen continue achtergrondvariabelen is een Ttoets toegepast. Hieruit bleek dat er geen verschillen bestonden tussen de groepen wat betreft
beschikbare informatie van de BPRS. Tussen de groepen waarvan wel en niet alle informatie van
het Klinische domein van de HKT-R beschikbaar was, bestond wel een verschil. De groep
waarbij alle informatie beschikbaar was, had een significant langere verblijfsduur (M = 208.87,
SD = 107.83) dan de groep waarvoor niet al deze informatie beschikbaar was (M = 193.75, SD =
94.68), t(1038) = -2.64, p < .01. Levene’s test toonde heteroscedasticiteit aan (F = 6.10, p < 05),
waardoor de vrijheidsgraden zijn aangepast van 1346 naar 1038.
Verder is een Chi-kwadraattoets gebruikt voor het bekijken van verschillen tussen de
groepen wat betreft de nominale en ordinale achtergrondvariabelen. Hieruit kwamen alleen
verschillen naar voren tussen de groepen wat betreft beschikbare informatie van het Klinische
domein van de HKT-R. Er bleek dat de groepen significant verschilden op basis van opleiding
(χ2(6) = 12.72, p < .05), justitiële titel bij opname (χ2(4) = 11.27, p < .05) en ernst van het
indexdelict (χ2(11) = 26.09, p < .01). In Figuur 1, 2 en 3 zijn de verschillen geïllustreerd.
Figuur 1. Grafische weergave van de verdeling van opleidingsniveau voor de groepen waarvan
alle informatie van het Klinische domein van de HKT-R wel en waarvan dit niet aanwezig is.
13
Figuur 2. Grafische weergave van de verdeling van justitiële titel bij opname voor de groepen
waarvan alle informatie van het Klinische domein van de HKT-R wel en waarvan dit niet
aanwezig is.
Figuur 3. Grafische weergave van de verdeling van de ernst van het indexdelict voor de groepen
waarvan alle informatie van het Klinische domein van de HKT-R wel en waarvan dit niet
aanwezig is.
14
Procedure
De participanten zijn allen patiënten die tussen mei 2013 en mei 2016 op één van de PPC’s in
Nederland verbleven. Er werden drie (deel)instrumenten bij hen afgenomen: het Historische
domein van de HKT-R, de BPRS en het Klinische domein van de HKT-R.
Het Historische domein van de HKT-R werd van iedere patiënt die op het PPC binnen
kwam gescoord. Dit werd gedaan door de onderzoekers van de Landelijke Database PPC’s
(basispsychologen en masterstudenten psychologie of criminologie). Het domein werd gescoord
op basis van informatie uit het elektronische patiëntendossier, informatie uit het strafblad van de
patiënt en informatie uit het persoonsdossier van de patiënt. In dit laatste dossier worden onder
andere Reclasseringsdocumenten en Pro Justitia rapportages gevonden. Voor dit deel van het
onderzoek werd geen toestemming van de deelnemende patiënten gevraagd, aangezien het
landelijk gezien een verplichte activiteit is voor PPC’ s ten behoeve van de mogelijkheid tot het
aanleveren van cijfers aan de Rijksoverheid.
Voor het afnemen van de BPRS werden alle patiënten die op het PPC verbleven benaderd
voor een gesprek. Dit werd op verschillende momenten gedaan: in de eerste week na de
opnamedatum, zes tot acht weken na de opnamedatum en in de week voor het vertrek van de
patiënt. Dit werd alleen gedaan indien het toestandsbeeld van de patiënt dit toeliet, iets wat werd
bepaald op basis van de inschatting van het afdelingspersoneel en de behandelcoördinator van de
patiënt. Indien hieruit een akkoord voortvloeide, werd voorafgaand aan het gesprek met de
patiënt uitleg gegeven over het doel van het gesprek. Daarbij werd aan patiënten uitgelegd dat
het gesprek diende om te bepalen hoe het de afgelopen twee weken psychisch gezien met de
patiënt is gegaan. Alleen indien de patiënt mondeling toestemming gaf, vond het gesprek plaats.
Daarnaast werd het Klinische domein van de HKT-R tweemaal gescoord door het
personeel van de afdeling waar de patiënt heeft verbleven. De eerste scoring vond plaats zes tot
acht weken na de opnamedatum van de patiënt, de tweede scoring bij het vertrek van de patiënt
indien de opnameduur langer dan 90 dagen bedroeg. Ook bij dit onderdeel werd geen
toestemming gevraagd aan de deelnemende patiënten, om dezelfde reden als beschreven bij het
Historische domein van de HKT-R.
15
Materiaal
Voor het verzamelen van de benodigde data is gebruik gemaakt van twee instrumenten en
diagnostische informatie over de patiënt. Eén indicator van het historische domein van de HKTR is gebruikt om de aanwezigheid en ernst van de criminele voorgeschiedenis te bepalen.
Bovendien zijn van de HKT-R de K-indicatoren gebruikt om gedragsverandering te bepalen.
Verder is de BPRS afgenomen om de psychische gesteldheid van de patiënten te bepalen en is de
DSM-diagnostiek van de patiënten bij opname bekeken om te bepalen of er bij hen sprake was
van een persoonlijkheidsstoornis of afhankelijkheid van een middel (al dan niet in remissie). De
analyses zijn uitgevoerd met SPSS versie 23.
Historische, Klinische en Toekomst – Revisie (HKT-R)
De HKT-R is een gestructureerd risicotaxatie-instrument ter ondersteuning van het klinisch
gewogen eindoordeel over het risico op gewelddadige recidive van forensisch psychiatrische
patiënten. Hoewel niet alle individuele factoren van de HKT-R een significante samenhang
hebben met gewelddadige recidiven, kent het instrument in zijn geheel een goede predictieve
validiteit voor gewelddadige recidiven (Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014). In het huidige
onderzoek wordt een aangepaste versie van de Landelijke Databank PPC’s gebruikt. Eén van de
aanpassingen ten opzichte van de originele HKT-R is dat de Klinische indicatoren niet op basis
van de voorgaande twaalf maanden wordt gescoord maar op basis van de voorgaande zeven
weken. Van dit instrument wordt één H-indicator en worden alle K-indicatoren gebruikt om de
aanwezigheid en ernst van de criminele voorgeschiedenis te bepalen en om gedragsverandering
te meten.
Het
historische
domein
(H)
betreft
twaalf
statische
risicofactoren
over
de
levensgeschiedenis van een patiënt en deze worden gescoord op basis van dossierinformatie.
Alle indicatoren worden beoordeeld op een vijfpuntsschaal, waarbij sprake is van een oploop in
de mate waarin de indicator een risico vormt voor de patiënt. De indicatoren en scores worden
toegelicht door middel van ankerpunten die richtinggevend zijn voor het bepalen van de score
van een indicator. Van deze risicofactoren zal de indicator ‘Justitiële voorgeschiedenis’ worden
gebruikt om de ernst van de criminele voorgeschiedenis van patiënten te bepalen. Deze indicator
correleert significant met gewelddadige recidive. Bovendien is er een zeer goede
16
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vastgesteld voor deze indicator (Spreen, Brand, Horst &
Bogaerts, 2014).
Het klinische domein (K) bevat veertien dynamische risicofactoren met betrekking tot het
gedrag van de patiënt. Voorbeelden van klinische indicatoren zijn ‘Probleeminzicht’,
‘Psychotische symptomen’ en ‘Sociale vaardigheden’. Deze indicatoren worden door het
personeel van de afdeling waar de patiënt het langst heeft verbleven gescoord op basis van het
gedrag van de patiënt in de voorgaande zeven weken. Ook deze indicatoren worden op een
vijfpuntsschaal gescoord. Bij de indicator ‘Probleeminzicht’ loopt de schaal bijvoorbeeld van
‘voldoende inzicht in de factoren die zijn/haar risicogedrag bepalen en gedraagt zich hiernaar’ tot
‘geen probleeminzicht en geen probleembesef’. Bij het Klinische domein van de HKT-R is een
goede interne consistentie en een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vastgesteld
(Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014). In het huidige onderzoek varieerde de
betrouwbaarheid tussen α = .88 en α = .90, wat volgens de normen van Nunnally en Bernstein
(1994) goede resultaten zijn.
Brief Psychiatric Rating Scale – Expanded (BPRS-E)
Om de psychische gesteldheid van de patiënten in kaart te brengen, is gebruik gemaakt van de
BPRS-E (Lukoff, Nuechterlein & Ventura, (1986). Dit is een semi-gestructureerd
klachteninterview, waarbij psychiatrische symptomen worden uitgevraagd. Het interview bestaat
uit 24 items. Voorbeelden van items zijn ‘angst’, ‘depressie’ en ‘ongewone inhoud van
gedachten’. Alle items worden gescoord op een zevenpuntsschaal die loopt van ‘niet aanwezig’
tot ‘zeer ernstig aanwezig’. Indien de score op een item hoger of gelijk aan vier is, dan wordt er
vanuit gegaan dat het symptoom pathologisch is. De totaalscore van de items geeft bovendien
een indicatie van de totale ernst van het ziektebeeld, waarbij een hogere score een ernstiger
ziektebeeld indiceert. De items worden gescoord op basis van de antwoorden en het gedrag van
de patiënt. Ook de klinische indruk van de onderzoeker wordt meegenomen bij het scoren van de
items (Lukoff et al., 1986). In het huidige onderzoek wordt de BPRS-E driemaal gescoord in de
tijd dat een patiënt op het PPC verblijft, namelijk in de eerste week na binnenkomst, zeven
weken na binnenkomst en bij het vertrek van de patiënt. Door naar versschillen in de scores te
kijken, kan de verandering in psychische gesteldheid worden bepaald.
17
Uit onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van de BPRS-E kwam naar voren dat er
sprake is van een redelijke en adequate betrouwbaarheid van de gehele schaal. Bovendien werd
er gevonden dat er vier factoren onderliggend zijn aan de BPRS-E: denkstoornissen, depressie,
anergie en manie (Dingemans, Linszen, Lenoir & Smeets, 1995). Dit duidt op
multidimensionaliteit. De totaalscore van dit instrument moet dan ook met voorzichtigheid
worden geïnterpreteerd indien er informatie over verschillende probleemgebieden benodigd is.
De totaalscore geeft slechts een indicatie van de ernst van psychopathologie in het algemeen
(Thomas, Donnell & Young, 2004). In het huidige onderzoek varieerde de betrouwbaarheid
tussen α = .64 en α = .69. Op basis van de normen van Nunnally en Bernstein (1994) voor tests
voor onderzoek op groepsniveau wordt dit als een voldoende betrouwbaarheid geacht.
Design
Het onderzoek bestond uit drie meetmomenten onder één groep participanten, namelijk patiënten
die langer dan negentig dagen op een PPC verbleven. Het eerste meetmoment vond in de eerste
week na opname op het PPC plaats, het tweede meetmoment zes tot acht weken na opname en
het derde meetmoment in de week voor het vertrek.
Analyses
In de analyses wordt gebruik gemaakt van de totaalscores van de BPRS en het Klinische domein
van de HKT-R. Deze scores zijn berekend door de scores op de individuele items van het
instrument bij elkaar op te tellen. Dit is voor elk meetmoment apart gedaan. Vervolgens zijn de
beschrijvende statistieken (gemiddelde en standaarddeviatie) van de vragenlijsten berekend.
Voor de eerste twee onderzoeksvragen is een mixed between-within subjects ANOVA
uitgevoerd. Voordat de resultaten werden geïnterpreteerd, is er gecontroleerd voor
homoscedasticiteit door middel van Levene’s test en voor homogeniteit van intercorrelaties door
middel van Box’s M. Vervolgens zijn de resultaten bestudeerd om te bepalen of er significante
interactie-effecten, hoofdeffecten voor tijd of hoofdeffecten voor de groepen bestonden. Indien
er een significant effect werd gevonden, zijn er grafieken opgevraagd om te bepalen hoe dit
effect eruit zag.
In het kader van de derde onderzoeksvraag zijn allereerst twee nieuwe variabelen
aangemaakt die het verschil tussen de eerste en laatste meting van zowel de BPRS als het
18
klinische domein van de HKT-R weergeven. Vervolgens is een correlatieanalyse uitgevoerd om
de samenhang tussen deze variabelen te bepalen. Hierbij is gebruik gemaakt van een Pearson
correlatietoets nadat er gecontroleerd is voor lineariteit en homoscedasticiteit. Om te bepalen of
de gevonden verandering een klinische betekenis heeft, is tevens de Reliable Change Index
berekend.
Resultaten
Descriptieve statistieken
De gemiddelde scores en standaarddeviaties van de gebruikte instrumenten zijn weergegeven in
Tabel 3. Voor de gegevens van de BPRS geldt dat een totaalscore van groter dan 95 duidt op een
toestandsbeeld met een pathologische intensiteit. Voor de HKT-R zijn geen dergelijke normen
bekend voor de score op het klinische domein: het actuariële risico op een gewelddadige recidive
is gebaseerd op de totaalscore. Er geldt echter wel voor het klinische domein dat er sprake is van
een hoog risico op gewelddadige recidive bij een itemscore van vier, een matig risico bij een
itemscore van twee en geen risico bij een itemscore van nul. Aangezien het klinische domein van
de HKT-R bestaat uit 14 items, kan er grofweg uit worden gegaan van een laag tot matig risico
bij een score van ongeveer 14 tot 28 en van een hoog risico bij een score van 42 tot 56.
Tabel 3.
Gemiddelden en standaarddeviaties van de gebruikte instrumenten
Meetmoment 1
Meetmoment 2
Meetmoment 3
Brief Psychiatric
Rating Scale
M
SD
44.37
10.26
40.56
8.68
39.07
8.87
Klinische domein
HKT-R
M
SD
19.39
18.27
10.27
10.61
Verandering in en samenhang tussen psychische gesteldheid en gedrag
Uit de mixed between-within subjects ANOVA die is toegepast, komt naar voren dat er sprake is
van een middelgrote en significante verandering in psychische gesteldheid, Wilks’ Lambda =
.94, p < .01, partial eta squared = .06. De gevonden verandering in psychische gesteldheid is
echter klinisch gezien maar weinig betekenisvol (RCI = .67). Daarnaast komt naar voren dat er
geen sprake is van een significante verandering in gedrag, Wilks’ Lambda = .99, p = .06. Verder
blijkt er sprake te zijn van een kleine maar significante correlatie tussen de verandering in
19
psychische gesteldheid en gedragsverandering. Dit blijkt zowel het geval te zijn bij de
correlatieanalyse met absolute verschilscores (r = .20, p < .01) als bij de analyse met relatieve
verschilscores (r = .15, p < .05).
Groep 1: Verslaving
Het onderzoek toonde geen interactie-effect van verslaving en tijd of van verslaving en één van
de andere groepsvariabelen. Er is een klein hoofdeffect gevonden voor verslaving wat betreft
verandering in psychische gesteldheid, F = 4.32, p < .05, partial eta squared = .02. Hierbij geldt
dat patiënten zonder verslavingsgeschiedenis op alle meetmomenten significant lager scoren op
de BPRS dan patiënten met verslavingsgeschiedenis. Wat betreft gedragsverandering is er geen
effect voor verslaving gevonden, F = .88, p = .35.
Groep 2: Persoonlijkheidsstoornis
Er is evenmin een interactie-effect gevonden van persoonlijkheidsstoornis en tijd of van
persoonlijkheidsstoornis en één van de andere groepsvariabelen. Wel bleek er een klein
hoofdeffect te bestaan voor persoonlijkheidsstoornis wat betreft verandering in psychische
gesteldheid,
F
=
3.98,
p
<
.05,
partial
eta
squared
=
.01.
Patiënten
zonder
persoonlijkheidsstoornis scoren daarbij significant hoger op de BPRS dan patiënten met
persoonlijkheidsstoornis. Er werd geen hoofdeffect voor persoonlijkheidsstoornis gevonden wat
betreft gedragsverandering, F = .605, p = .44.
Groep 3: Criminele voorgeschiedenis
Uit het onderzoek komen eveneens geen interactie-effecten tussen criminele voorgeschiedenis en
tijd of tussen criminele voorgeschiedenis en één van de andere groepsvariabelen naar voren. Er
bleek geen hoofdeffect voor criminele voorgeschiedenis te bestaan wat betreft verandering in
psychische gesteldheid, F = .80, p = .45. Wel bestond er een klein hoofdeffect voor criminele
voorgeschiedenis wat betreft gedragsverandering, F = 12.10, p < .01, partial eta squared < .05.
Hierbij gold dat alle drie de groepen significant afwijkend van elkaar scoorden, waarbij patiënten
met een uitgebreide criminele voorgeschiedenis het hoogst scoorden, daarna patiënten met een
beperkte criminele voorgeschiedenis en patiënten zonder criminele voorgeschiedenis scoorden
het laagst.
20
Discussie
Sinds een aantal jaar bestaan er speciale centra om gedetineerden met psychiatrische stoornissen
verantwoorde zorg te kunnen bieden binnen het gevangeniswezen. De doelen van deze centra
zijn onder andere het bieden van verantwoorde zorg en het verminderen van crimineel gedrag
(Wesselius, 2013). Of deze doelen ook worden bereikt, is nog onbekend. Om tot nieuwe
inzichten omtrent dit onderwerp te komen, richtte huidig onderzoek zich op de psychische
gesteldheid en risicogedrag van PPC-patiënten. Daarbij werd uitgegaan van de volgende vragen:
(1) Is er sprake van verandering in de psychische gesteldheid van PPC-patiënten? (2) Is er sprake
van gedragsverandering bij PPC-patiënten? en (3) Bestaat er een samenhang tussen verandering
in de psychische gesteldheid en gedragsverandering bij PPC-patiënten? Bij deze vragen is
gekeken naar drie specifieke patiëntengroepen: patiënten met en zonder verslaving, patiënten met
en zonder persoonlijkheidsstoornis en patiënten zonder, met een beperkte en met een uitgebreide
criminele voorgeschiedenis. Dit onderscheid is gemaakt om meer zicht te krijgen op de eventuele
veranderingen bij de specifieke patiëntengroepen.
Uit huidig onderzoek is gebleken dat er sprake is van een middelgrote verbetering in de
psychische gesteldheid van een patiënt gedurende zijn verblijf op een PPC. Dit ligt in lijn der
verwachting wat betreft enkele van de kerntaken van het PPC: stabiliseren, diagnosticeren,
motiveren en doorplaatsen (Wesselius, 2013). Patiënten worden veelal op een PPC geplaatst
vanwege op de voorgrond staande psychiatrische problematiek (Bulten, Nijman & Van der
Staak, 2009). Nadat de toestand van deze patiënt is gestabiliseerd, zal hij veelal weer met goede
psychische gesteldheid teruggeplaatst worden naar een reguliere gevangenisafdeling of een
kliniek. De verbetering in psychische gesteldheid is echter klinisch gezien maar weinig
betekenisvol. Hoewel wordt gesteld dat er op een reguliere gevangenisafdeling te weinig
psychiatrische en psychologische hulpverlening beschikbaar is voor gedetineerden (Koenraadt,
2006), is het de vraag of een verblijf op een PPC – waar meer hulpverlening voor handen is –
waardevoller is dan een verblijf op een reguliere gevangenisafdeling. De psychische gesteldheid
verbetert op het PPC immers nauwelijks. Het onderzoek biedt echter geen informatie over
verandering in psychische gesteldheid bij gedetineerden op reguliere afdelingen, waardoor
onbekend blijft of het PPC beter in staat is om geestelijke zorg te leveren aan gedetineerden dan
reguliere gevangenisafdelingen.
21
Verder werd in het onderzoek verwacht dat er sprake zou zijn van gedragsverandering,
aangezien er aanwijzingen zijn dat er een verband bestaat tussen de ernst van de psychiatrische
problematiek en recidiven (Trawver, 2011; Vermeiren, 2003). In het onderzoek werd echter geen
gedragsverandering waargenomen. Dit geeft aan dat het recidiverisico van een patiënt niet
verandert gedurende een opname op een PPC. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in het RNR
model van Andrews en Bonta (2007). Een PPC heeft als doelstelling om verantwoorde zorg te
bieden aan gedetineerden met psychiatrische stoornissen en daarmee wordt tegemoet gekomen
aan het responsiviteitsbeginsel: het PPC is bedoeld om zich beter aan te sluiten bij de
mogelijkheden en de kenmerken van de patiënten. Om tot gedragsverandering en uiteindelijk een
verminderd recidiverisico te komen, moet er echter aan alle beginselen van het RNR model
worden voldaan. Zo moet de behandeling op criminogene factoren van de patiënt worden gericht
om aan het behoeftebeginsel te voldoen. Hoewel het verminderen van de risicofactoren voor
crimineel gedrag een onderdeel vormt van de doelstelling van een PPC, is het behandelaanbod
daarvoor weinig toereikend. Dit komt onder andere doordat veel patiënten preventief of slechts
kort gehecht zijn (Wesselius, 2013). In het huidige onderzoek is bijvoorbeeld te zien dat bijna 71
procent bij opname preventief gehecht is, waardoor delictgerichte interventies (nog) niet kunnen
worden ingezet. Bovendien is er vaak sprake van een beperkte opnameduur, waardoor intensieve
behandeltrajecten gericht op recidivevermindering niet kunnen worden opgestart. Dit is echter
wel de doelgroep waarmee het PPC te maken blijft hebben, waardoor gesteld kan worden dat het
behandelaanbod van het PPC moet worden verbeterd. Alleen op deze manier kan naar het doel
van recidivevermindering worden toegewerkt.
Hoewel er wel een verandering in psychische gesteldheid maar geen verandering in de
risicofactoren voor crimineel gedrag is vastgesteld, komt uit een onderzoek een kleine doch
significante samenhang tussen beide naar voren. Het idee van Bonta en Andrews (2007) dat een
verbetering in de psychische gesteldheid een patiënt meer ontvankelijk maakt voor behandeling
gericht op criminogene factoren kan een mogelijke verklaring geven voor het verband dat is
gevonden. Dat het een klein verband betreft, geeft aan dat de gemeenschappelijke variantie
tussen verandering in psychische gesteldheid en gedragsverandering klein is. Dit houdt in dat de
overige variantie in gedragsverandering door andere factoren verklaard wordt. Om tot
gedragsverandering te komen, zijn er verschillende effectieve behandelingen mogelijk. Zo bleek
uit eerder onderzoek dat gedragsverandering kan worden bewerkstelligd indien behandeling zich
22
focust op criminogene factoren (Dowden & Andrews, 2000). Verder is de forensisch
psychiatrische behandeling van de Van der Hoevenkliniek effectief gebleken in het
bewerkstelligen van gedragsverandering. Deze behandeling werd omschreven als holistisch met
voornamelijk cognitief gedragstherapeutische interventies en een terugvalpreventie programma
(De Vries Robbé, De Vogel, Douglas & Nijman, 2014). Om op een PPC toe te werken naar
vermindering van de risicofactoren voor crimineel gedrag zal dus meer gedaan moeten worden
dan het stabiliseren van het psychiatrische toestandsbeeld.
Naast het vaststellen van veranderingen in psychische gesteldheid en gedrag was dit
onderzoek gericht op verschillende patiëntengroepen. Ten eerste zijn dit de groepen patiënten
met en zonder verslavingsgeschiedenis. Wat betreft deze patiëntengroepen werd verwacht dat
patiënten zonder verslavingsgeschiedenis meer gedragsverandering op het PPC laten zien dan
patiënten met een verslavingsgeschiedenis. Deze verwachting was gebaseerd op het idee dat de
beperkte controle die gezien wordt bij verslaving (Kalivas & Volkow, 2005) kan leiden tot het
mislukken van een behandeling (Elsenaar, Roozen, Hauptmann & Van de Wetering, 2007). In
het huidige onderzoek is zoals beschreven geen gedragsverandering waargenomen. Bovendien is
er geen interactie-effect gevonden tussen verslaving en tijd, wat inhoudt dat het beloop van het
risicogedrag voor beide groepen gelijk is. Verder bleken er in het onderzoek geen verschillen te
bestaan tussen de patiënten met en zonder verslavingsgeschiedenis wat betreft de scores op de
dynamische risicofactoren (c.q. gedrag). Dit houdt in dat patiënten met verslavingsgeschiedenis
eenzelfde recidiverisico hebben als patiënten zonder verslavingsgeschiedenis. Dit is opvallend te
noemen, aangezien verslaving een onderdeel vormt van de klinische indicatoren van de HKT-R
(Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014). Bovendien kwam uit eerder onderzoek naar voren dat
verslaving een relatie kent met criminaliteit (Popma, Blaauw & Bijlsma, 2012). Het gevonden
resultaat kan aanleiding geven om de relatie tussen verslaving en criminaliteit opnieuw te
onderzoeken, aangezien deze wellicht anders is dan in eerdere onderzoeken is verondersteld. De
beschikbare literatuur is echter vrij eenduidig over de relatie tussen verslaving en criminaliteit,
waardoor het meer voor de hand ligt dat het PPC niet voldoende in staat is geweest om
risicopatiënten
–
zoals
patiënten
met
een
verslavingsgeschiedenis
–
middels
een
risicotaxatieinstrument te onderscheiden van overige patiënten. Dit is mogelijk het gevolg van de
scoringsprocedure, aangezien de HKT-R werd gescoord door veel verschillende medewerkers
die bovendien niet geschoold waren om dit instrument te scoren.
23
Ten tweede bestond er de verwachting dat er minder gedragsverandering zou worden
waargenomen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis dan bij patiënten zonder
persoonlijkheidsstoornis. Dit berustte op de bevindingen dat persoonlijkheidsstoornissen zich
kenmerken door een star en duurzaam patroon (APA, 2000) en dat er veelal langdurige
behandelingen geïndiceerd zijn (Perry, Banon & Ianni, 1999). In het huidige onderzoek werd
geen gedragsverandering geconstateerd en werd er geen interactie-effect gevonden. Dit geeft aan
dat het beloop van het risicogedrag gelijk is voor patiënten met en patiënten zonder
persoonlijkheidsstoornis. Ook bleken er geen verschillen te bestaan wat betreft de dynamische
risicofactoren tussen de twee groepen. Dit is een opvallend gegeven, aangezien enkele klinische
items van de HKT-R zoals ‘probleeminzicht’, ‘impulsiviteit’ en ‘antisociaal gedrag’ veel overlap
kennen met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Zo zijn persoonlijkheidsstoornissen veelal
egosyntoon (Andrea & Verheul, 2009) en is het denkbaar dat dit zijn weerslag heeft op het
probleeminzicht. Verder is impulsiviteit een kenmerk van onder andere de antisociale en de
borderline persoonlijkheidsstoornis en vormt antisociaal gedrag een belangrijk onderdeel van de
antisociale persoonlijkheidsstoornis (APA, 2000). Mogelijk wordt gedragsverandering niet
bepaald door de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis maar door de aanwezigheid van
bepaalde
specifieke
persoonlijkheidstrekken
die
ieder
mens
–
met
of
zonder
persoonlijkheidsstoornis – kan hebben. Ook is het denkbaar dat de relatie tussen
gedragsverandering en persoonlijkheidsstoornissen wel bestaat en dat het PPC er wederom niet
in slaagt om patiëntengroepen met een verhoogd recidiverisico te herkennen, laat staan om hen
aan te pakken.
Als laatste werd verwacht dat de ernst van de criminele voorgeschiedenis van invloed zou
zijn op gedragsverandering. Er werd in huidig onderzoek in zijn geheel geen gedragsverandering
gevonden en bovendien is er geen interactie-effect gevonden tussen criminele voorgeschiedenis
en tijd. Het beloop van het risicogedrag is dus hetzelfde voor alle groepen. Wel werd gevonden
dat de groepen verschilden wat betreft gedrag. Zoals in de lijn der verwachting ligt, hangt de
grootte van de criminele voorgeschiedenis samen met de score op de dynamische risicofactoren:
hoe uitgebreider de voorgeschiedenis, hoe hoger het ingeschatte recidiverisico. Aangezien
dynamische risicofactoren goede voorspellers zijn van recidiven (De Vries Robbé, De Vogel,
Douglas & Nijman, 2014) komt dit resultaat overeen met de bevinding dat eerdere criminaliteit
een risicofactor is voor recidiven (Bonta, Law & Hanson, 1998; Mulder, Brand, Bullens & Van
24
Marle, 2011). Wat betreft de psychische gesteldheid zijn er met betrekking tot de criminele
voorgeschiedenis geen verschillen gevonden tussen de groepen. Ook is er geen interactie-effect
gevonden. Dit houdt in dat de ernst van de criminele voorgeschiedenis geen verband houdt met
de psychische gesteldheid, en het bovendien geen invloed heeft op het beloop ervan over tijd. Dit
bevestigt de bevinding dat er geen samenhang bestaat tussen psychiatrische stoornissen en
(herhaald) crimineel gedrag (Bonta, Law & Hanson, 1998; Phillips et al., 2005; Villeneuve &
Quinsey, 1995). Ook komt het overeen met de stelling uit het RNR model dat psychiatrische
stoornissen behoren tot de niet-criminogene factoren (Bonta & Andrews, 2007), aangezien dit
stelt dat psychiatrische stoornissen niet van invloed zijn op het recidiverisico.
Samengevat laat huidig onderzoek zien dat er bij patiënten gedurende hun verblijf op een
PPC slechts sprake is van een beperkte afname van psychische problematiek. Bovendien wordt
er geen verandering in de dynamische risicofactoren waargenomen en worden ook geen
verschillen in het beloop gevonden tussen de hoog-risico en de laag-risicogroepen. Het is
mogelijk dat de verwachte resultaten niet zijn gevonden door beperkingen in de methodologie
van het onderzoek en het PPC. De huidige resultaten laten echter zien dat het PPC er slechts
beperkt in slaagt om verantwoorde zorg te leveren en dat het doel ‘vermindering van crimineel
gedrag’ niet wordt behaald. Er zal daarom meer aandacht moeten komen voor het ontwikkelen
van een behandelprogramma dat passend is bij de specifieke doelgroep en setting van een PPC.
Elke gedetineerde heeft immers recht op de geestelijke zorg die hij nodig heeft en bovendien is
het van maatschappelijk belang dat risicofactoren voor crimineel gedrag zo veel mogelijk
beperkt worden.
Er is een aantal beperkingen van het onderzoek die aandacht behoren te krijgen. Ten
eerste betreft dit de generaliseerbaarheid van het onderzoek. In het onderzoek zijn slechts de
PPC-patiënten meegenomen waarvan alle benodigde informatie aanwezig was. De onderzochte
groep is daardoor mogelijk niet representatief voor de gehele patiëntengroep op het PPC. Zo zijn
bijvoorbeeld alleen mannelijke PPC-patiënten meegenomen in het onderzoek en konden en/of
wilden niet alle patiënten deelnemen aan de gesprekken. Een tweede aandachtspunt is dat het
onderzoek een natuurlijke setting kent. Hierdoor kunnen de onderzoeksomstandigheden niet
goed onder controle gehouden worden en is er mogelijk sprake van een invloed van externe
variabelen. Ten derde kan met dit onderzoek slechts een verandering in gedrag of de psychische
gesteldheid beschreven worden zoals deze zich voordoet op een PPC. Er kan echter niet worden
25
gesproken dat deze veranderingen het gevolg zijn van het verblijf op een PPC aangezien er geen
sprake was van een controlegroep. Als laatste beperking moet worden genoemd dat er door de
tijd veel verschillende beoordelaars zijn geweest die het klinische domein van de HKT-R en de
BPRS hebben gescoord. Hoewel bij het klinische domein van de HKT-R een uitstekende
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is vastgesteld (Spreen, Brand, Horst & Bogaerts, 2014), is het
voor te stellen dat de betrouwbaarheid in het geding komt naarmate er meer beoordelaars zijn.
Bovendien waren de beoordelaars van het klinische domein niet geschoold in het scoren van de
HKT-R. Omdat er geen gegevens beschikbaar waren over de beoordelaars, kon er geen
interbeoordelaarscoëfficiënt worden vastgesteld. Ook voor de BPRS zijn er verschillende
beoordelaars geweest. Hoewel er over de BPRS geen informatie bekend is over de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is ook hier voor te stellen dat de betrouwbaarheid vermindert
naarmate er sprake is van meer beoordelaars.
Ondanks de genoemde aandachtspunten is het onderzoek vernieuwend geweest. Het is
namelijk voor zover bekend het eerste onderzoek dat kijkt naar verandering in psychische
gesteldheid en gedrag op een PPC. Eerder onderzoek richtte zich namelijk vooral op forensisch
psychiatrische klinieken, terwijl de huidige studie in een penitentiaire setting plaatsvond. Dit
geeft nieuwe informatie over de penitentiaire setting en geeft inzicht in veranderingen die
plaatsvinden bij patiënten die verblijven op een PPC. Tevens heeft het onderzoek onderscheid
gemaakt tussen verschillende patiëntengroepen, waardoor meer specifieke informatie kon
worden verkregen.
Voor vervolgonderzoek is het aan te raden om ook vrouwen in de onderzoeksgroep mee
te nemen om de steekproef meer representatief te maken. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door een
aanvullend meetinstrument zoals de Female Additional Manual (De Vogel, De Vries Robbé, Van
Kalmthout & Place, 2012) mee te nemen in de dataverzameling. Bovendien zou meer informatie
over de patiënten waarvan niet alle informatie beschikbaar was meegenomen kunnen worden in
het onderzoek, om meer inzicht te krijgen in de mate waarin de steekproef representatief is voor
alle patiënten die op een PPC verbleven. Ook wordt aangeraden om het personeel te trainen in
het scoren van het klinische domein van de HKT-R om de betrouwbaarheid van de resultaten te
vergroten. Idealiter zou vervolgonderzoek gebruik moeten maken van een controlegroep. Dit zou
inhouden dat gedetineerden met psychiatrische problematiek of met ernstig agressief gedrag op
een reguliere afdeling moeten verblijven waar de zorg en de personele bezetting ontoereikend is.
26
Dit ligt erg gevoelig wat betreft de veiligheid binnen een inrichting en de vraag is of dit haalbaar
is. Wel kan gedacht worden aan een controlegroep van patiënten die op een PPC verblijft – waar
meer personeel aanwezig is en waar het personeel bovendien een zorgachtergrond heeft – maar
geen specifieke behandeling ontvangt. De experimentele groep zal dan bestaan uit een groep
patiënten die eveneens verblijft op een PPC en wel wordt behandeld volgens een vastgestelde
behandeling. Gedacht kan worden aan een behandeling vergelijkbaar met de forensisch
psychiatrische behandeling van de Van der Hoevenkliniek, aangezien deze behandeling goede
eerste resultaten laat zien (De Vries Robbé, De Vogel, Douglas & Nijman, 2014). Het is hierbij
van belang dat patiënten random worden toegewezen aan een groep om het effect van andere
factoren dan de behandeling zo veel mogelijk te verminderen. Ondanks dat wellicht niet iedere
patiënt op deze manier de best verantwoorde zorg krijgt, is het van belang om dergelijk
experimenteel onderzoek uit te voeren. Op deze manier kunnen namelijk met meer
zeggingskracht conclusies worden getrokken over de effectiviteit van behandeling van patiënten
op een PPC wat betreft het verbeteren van de psychische gesteldheid en het verminderen van
risicofactoren voor crimineel gedrag, om zo uiteindelijk tot een verantwoorde en evidence-based
behandeling te komen.
27
Literatuurlijst
Andrea, H., & Verheul, R. (2009). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In:
E.H.M.Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.). Handboek
persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu von Loghum.
APA (American Psychiatric Association) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American
Psychiatric Association.
Belfrage, H., & Douglas, K.S. (2002). Treatment effects on forensic psychiatric patients
measured with the HCR-20 violence risk assessment scheme. International Journal of
Forensic Mental Health, 1, 25-36.
Bonta, J., & Andrews, D. A. (2007). Risk-need-responsivity model for offender assessment and
rehabilitation. Rehabilitation, 6, 1-22.
Bonta, J., Blais, J., & Wilson, H.A. (2014). A theoretically informed meta-analysis of the risk
for general and violent recidivism for mentally disordered offenders. Aggression and
Violent Behavior, 19, 278-287. doi: 10.1016/j.avb.2014.04.014
Bonta, J., Law, M., & Hanson, K. (1998). The prediction of criminal and violent recidivism
among mentally disordered offenders: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 123(2),
123-142. doi: 0033-2909/98/S3.00
Boonmann, C., Wartna, B.S.J., Bregman, I.M., Schapers, C.E., Beijersbergen, K.A. (2015).
Recidive na forensische zorg. Den Haag: WODC.
Brink, W., van den (2005). Verslaving, een chronisch recidiverende hersenziekte. Verslaving, 1,
47-53. doi: 10.1007/BF03075325
Brooker, C. & Gojkovic, D. (2009). The second national survey of mental health in-reach
services in prisons. Journal of Forensic Psychiatry, 20(1), 11-28.
doi:10.1080/14789940802638325
Bulten, E., Nijman, H., & van der Staak, C. (2009). Psychiatric disorders and personality
characteristics of prisoners at regular prison wards. International Journal of Law and
Psychiatry, 32, 115-119. doi: 10.1016/j.ijlp.2009.01.007
Corrigan, P. W., & Watson, A. (2005). Findings from the National Comorbidity Survey on the
frequency of violent behavior in individuals with psychiatric disorders. Psychiatry
Research, 136, 153–162.
Cottle, C.C., Lee, R.J., & Heilbrun, K. (2001). The prediction of criminal recidivism in juveniles:
A meta-analysis. Criminal Justice and Behavior, 28(3), 367-394.
Dingemans, P.M.A.J., Linszen, D.H., Lenoir, M.E., Smeets, R. (1995). Dimensionele structuur
van de korte psychiatrische beoordelingsschaal (BPRS-E). Tijdschrift voor Psychiatrie,
37(5), 427-432.
Douglas, K.S., Ogloff, J.R.P., & Hart, S.D. (2003). Evaluation of a model of violence risk
assessment among forensic psychiatric patients. Psychiatric Services, 54, 1372-1379.
28
Dowden, C., & Andrews, D.A. (2000). Effective correctional treatment and violent reoffending:
A meta-analysis. Canadian Journal of Criminology, 42, 449-467.
Dowden, C., Antonowicz, D., & Andrews, D.A. (2003). The effectiveness of relapse prevention
with offenders: A meta-analysis. International Journal of Offender Therapy and
Comparative Criminology, 47(5), 516-528. doi: 10.1177/0306624X03253018
Elsenaar, I., Roozen, H., Hauptmann, G., van de Wetering, B. (2007). Terugvalmanagement bij
verslaving. Verslaving, 3, 59-64. doi: 10.1007/BF03075407
Fazel, S., & Danesh, J. (2002). Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review
of 62 surveys. The Lancet, 359, 545-550.
Fazel, S., & Seewald, K. (2012). Severe mental illness in 33 588 prisoners worldwide:
Systematic review and meta-regression analysis. The British Journal of Psychiatry, 200,
364-373. doi: 10.1192/bjp/bp.111.096370
Gendreau, P., Little, T., & Goggin, C. (1996). A meta-analysis of the predictors of adult offender
recidivism: What works! Criminology, 34, 575–607. doi: 10.1111/ j.17459125.1996.tb01220.x
Horst, P. ter, Ham, M. van, Spreen, M., & Bogaerts, S. (2014). Behandelevaluatie en klinische
besluitvorming met HKT-30-ROM. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56(4), 228-236.
Kalivas, P.W., & Volkow, N.D. (2005). The neural basis of addiction: A pathology of motivation
and choice. American Journal of Psychiatry, 162(8), 1403-1413.
Koenraadt, F. A. M. M. (2006). Een kort bericht uit de Nederlandse forensische psychiatrie en
psychologie. De orde van de dag, 34, 39-42.
Linckens, P., & Looff, J. de (2015). Gevangeniswezen in getal: 2010-2014. Den Haag: Dienst
Justitiële Inrichtingen.
Lukoff, D., Nuechterlein, K.H., & Ventura, J. (1986). Manual for the expanded BPRS.
Schizophrenia Bulletin, 12, 594-602.
Mulder, E., Brand, E., Bullens, R., & van Marle, H. (2011). Risk factors of overall recidivism
and severity of recidivism in serious juvenile offenders. International Journal of Offender
Therapy
and
Comparative
Criminology,
55(1),
118-135.
doi:
10.1177/0306624X09356683
Nunnally, J.C., Bernstein, I.H. (1994). Psychometric Theory. New York: McGraw-Hill.
Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2006). Voorkomen van recidive bij geweldsdelinquenten: Wat
werkt. Directieve Therapie, 26, 51-60. doi: 10.1007/BF03060411
Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality
disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.
Phillips, H. K., Gray, N. S., MacCulloch, S. I., Taylor, J., Moore, S. C., Huckle, P., et al. (2005).
Risk assessment in offenders with mental disorders: Relative efficacy of personal
demographic, criminal history, and clinical variables. Journal of Interpersonal Violence,
20(7), 833–848.
29
Popma, A., Blaauw, E., & Bijlsma, E. (2012). Psychiatrische comorbiditeit van verslaving in
relatie tot criminaliteit. In: E. Blaauw & H. Roozen (Red.). Handboek Forensische
Verslavingszorg (pp. 21-40). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Spreen, M., Brand, E., Horst, P. ter, & Bogaerts, S. (2014). Historische, Klinische en
Toekomstige - Revisie (HKT-R): Handleiding en methodologische verantwoording.
Groningen: Stichting FPC Dr. S. van Mesdag.
Thomas, A., Donnell, A.J., & Young, T.R. (2004). Factor structure and differential validity of
the expanded Brief Psychiatric Rating Scale. Assessment, 11(2), 177-187. doi:
10.1177/1073191103262893
Trawver, K.R. (2011). Who succeeds in Mental Health Courts? Identifying predictors related to
program retention and legal recidivism (Proefschrift). Ohio: Ohio State University.
Veeken, F.C.A. van der, Bogaerts, S., & Lucieer, J. (2015). Patient profiles in Dutch forensic
psychiatry based on risk factors, pathology, and offense. International Journal of
Offender
Therapy
and
Comparative
Criminology,
1,
1-23.
doi:
10.1177/0306624X15619636
Vermeiren, R. (2003). Psychopathology and delinquency in adolescents: A descriptive and
developmental perspective. Clinical Psychology Review, 23, 277-318. doi:
10.1016/S0272-7358(02)00227-1
Villeneuve, D. B., & Quinsey, V. L. (1995). Predictors of general and violent recidivism among
mentally disordered inmates. Criminal Justice and Behavior, 22(4), 397–410.
Vries, K. de & Spreen, M. (2012). De HKT-30 als instrument voor beslismomenten binnen een
TBS-behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 429-436.
Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Douglas, K.S., & Nijman, H. (2014). Changes in dynamic risk
and protective factors for violence during inpatient forensic psychiatric treatment:
Predicting reductions in postdischarge community recidivism. Law and Human
Behavior, 39(1), 1-9. doi: 10.1037/lhb0000089
Vogel, V., de, de Ruiter, C., van Beek, D. & Mead, G. (2004). Predictive validity of the SVR-20
and Static-99 in a Dutch sample of treated sex offenders. Law and Human Behavior, 28,
235-251.
Vogel, V. de, de Vries Robbé, M., van Kalmthout, W. & Place, C. (2012). Risicotaxatie van
geweld bij vrouwen: Ontwikkeling van de 'female additional manual' (FAM). Tijdschrift
Voor Psychiatrie, 54(4), 329-338.
Ward, T., & Stewart, C.A. (2003). The treatment of sex offenders: Risk management and good
lives. Professional Psychology: Research and Practice, 34(4), 353-360. doi:
10.1037/0735-7028.34.4.535
Wesselius, J. (2013). Het Penitentiair Psychiatrisch Centrum: een volwaardige
psychiatrische
kliniek in de gevangenis? Ontmoetingen : Voordrachtenreeks van het Lutje
Psychiatrisch-Juridisch Gezelschap, 17, 9-20.
30