Inzendformulier onderzoeksobjecten

Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, Fax: +31 (0) 320 238307, web: www.wageningenur.nl/cvi, e-mail: [email protected]
Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
In te vullen door het CVI:
Uitpakken
Registratie
Controle registratie
Opdrachtnummer
Inzendformulier Hond / Kat
Uitslag in het Engels i.p.v. in het Nederlands
Inzendformulier zo volledig mogelijk invullen!
(Voor acceptatiebeleid, zie onze website)
Ik wil de uitslag graag ontvangen per :
Inzender:
Klantnummer
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Post
E-mail
Fax
#
Telefoonnr.
Fax nr.
E-mail
- Factuur wordt standaard naar de inzender verzonden.
Eigenaar:
Naam eigenaar*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Diersoort*:
Hond
Kat
Overig, nl
Uw kenmerk van inzending :
(Dit kenmerk wordt vermeld op zowel het uitslagrapport als de factuur, max. 20 karakters. bijv de naam van het dier)
Reden onderzoek*:
Import
Export
Screening
Datum inzending*
Naam invuller*
Exportland
anders, nl :
Importland
VWA-kring
Export/import datum
Australië
Datum monstername*
Handtekening*
Opmerkingen:
Uw kenmerk van inzending*:
Pagina 1 van 2
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302
Formulier G, versie mrt2013
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag
1
Doorhalen wat niet van toepassing is
*
Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, Fax: +31 (0) 320 238307, web: www.wageningenur.nl/cvi, e-mail: [email protected]
Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
Monsterbegeleidingsformulier Hond / Kat
(Indien meerdere typen onderzoeksobjecten worden ingezonden voor onderzoeken, gaarne voor elk type een apart monsterbegeleidingsformulier
uitprinten en invullen)
Type onderzoeksobject*:
Bloed (serum)
Orgaan
Overig, nl.:
Nr
Chipnummer/Tatoenummer*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bloed (EDTA)
Bloed (Smear), uit oor
Faeces
Aangeven welk onderzoek gewenst is*
RAB01
BCA01
BRC01
DIR01
EHC01
LCA01
LIC01
LEI01
TEV02
TGO01
BGS 01
12
Serologische onderzoeken
Rabiës serologie
Babesia canis serologie
Brucella canis serologie
Dirofilaria (Heartworm) serologie
Ehrlichia canis serologie
Leptospira canicola serologie
Leptospira icterohaemorrhagiae serologie
Leishmania species serologie
Trypanosoma evansi CATT
Toxoplasma Gondii serologie
Babesia Gibsoni IFT
Voor overige onderzoeken zie tarievenlijst (www.cvi.nl)
13
14
15
Niet serologische onderzoeken
1
2
BGS03
BGS02
3
4
5
6
7
8
Babesia gibsoni (PCR) (EDTA)
Babesia gibsoni (smear)
(bloedplaatje met bloeddruppel uit oor)
DIR03
HWE02
SAL02
TEV02
Dirofilaria (Heartworm) microfilaria (EDTA)
Haakworm eieren (Faeces)
Salmonella isolatie (Faeces)
Trypanosoma evansi parasitological (EDTA)
Voor overige onderzoeken zie tarievenlijst (www.cvi.nl)
9
10
Datum*
Handtekening*
Pagina 2 van 2
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302
Formulier G, versie mrt2013
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag
1
Doorhalen wat niet van toepassing is
*