aanvraagformulier voor erfgoedprojecten_erfgoedcel k erf

Balen | Dessel | Geel | Meerhout| Mol | Laakdal | Retie
Aanvraagformulier voor
Erfgoedprojecten
Erfgoedcel k.ERF | Gasthuisstraat 5 | 2440 Geel | T: 014 56 66 88 | E: [email protected]
Aanvraagformulier voor erfgoedprojecten
1. Gegevens van de aanvrager
Naam van de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Juridische vorm van de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres maatschappelijke zetel van de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres secretariaat van de organisatie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Website van de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rekeningnummer van de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Aantal bezoldigde medewerkers:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bijdrage tot werking k.ERF gedurende het afgelopen jaar (publicaties, tentoonstellingen,
projecten,…):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Gegevens van de contactpersoon
Aanspreektitel:
 De heer
 Mevrouw
Naam en voornaam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoon:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Aanvraagformulier voor erfgoedprojecten | Erfgoedcel k.ERF
1
E-mailadres:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Functie in de organisatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Gegevens van het project
Omschrijving van de inhoud van het project (ongeveer 1 pagina)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Waar zal het project plaatsvinden?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wanneer loopt het project?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wie wordt er met dit project bereikt (doelgroep)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Welke doelen wil je met dit project bereiken?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hoe ga je dit project aanpakken (met het oog op de vooropgestelde doelen)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Met welke partners ga je samenwerken?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hoe ga je het project promoten en bekend maken bij het publiek?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Overzicht van de financiële middelen
Overzicht van de geplande uitgaven (bv. Materiaal, communicatie,…)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Overzicht van de geplande inkomsten (vb. sponsoring, andere subsidies, (groeps)bezoeken,…)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Aanvraagformulier voor erfgoedprojecten | Erfgoedcel k.ERF
2
5. Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens in het aanvraagdossier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik bevestig dat ik het subsidiereglement voor erfgoedprojecten volledig heb nagelezen en ermee
akkoord ga.
Ik verklaar namens de hierboven vermelde organisatie dat die organisatie alle voorwaarden uit
het subsidiereglement strikt zal naleven.
Datum:
Naam en voornaam:
Functie in de organisatie:
Handtekening: ……………………………………………………………………………
Aanvraagformulier voor erfgoedprojecten | Erfgoedcel k.ERF
3