BriefNPI

Postbus 7031, 1007 JA AMSTERDAM
De heer dr. A. Klink
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag
Datum 23 maart 2010
Betreft Standpunt CvZ over psychoanalyse
Onze
referentie
Uw
referentie
Zeer geachte heer Klink,
Met bezorgdheid en ongeloof hebben wij kennis genomen van het standpunt van het College voor
Zorgverzekeringen (CvZ) om psychoanalyse per direct te schrappen uit het basispakket voor de
Zorgverzekeringswet (Standpunt psychoanalyse en langdurige psychoanalytische psychotherapie,
vastgesteld op 22 maart 2010). Dit CvZ-standpunt is ondeugdelijk gemotiveerd, dreigt enkele
honderden patiënten onevenredig te duperen en maakt met één pennenstreek een einde aan een
specialistische, bewezen effectieve psychotherapeutische behandelvorm die al decennia lang met veel
succes in Nederland wordt toegepast. Wij, verschillende maatschappelijke groeperingen uit het veld,
vinden dat dit niet mag gebeuren en wenden ons daarom tot u met het klemmende verzoek uw
invloed aan te wenden om het CvZ-besluit ten spoedigste ongedaan te maken.
Een kleine specialistische behandelvorm
Psychoanalyse wordt slechts in vrij uitzonderlijke omstandigheden voorgeschreven volgens een
zorgvuldig protocol. Het gaat vaak om patiënten die meerdere malen, meestal met korterdurende
therapie maar zonder blijvend resultaat voor hun psychische aandoening zijn behandeld. Zij lijden aan
ernstige, steeds terugkerende of zelfs chronische angst- of stemmingsstoornissen, zware vormen van
depressie of hebben klachten die wijzen op ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Soms hebben deze
patiënten combinaties van ziektebeelden, waardoor een behandeling gericht op de pure klacht
tekortschiet en een langdurige vorm van psychotherapie noodzakelijk is. In zulke gevallen kan een
psychoanalyse, een langdurige en hoogfrequente behandeling gericht op dieperliggende psychische
problematiek, aangewezen zijn. Volgens het principe: kort als het kan, lang als het moet.
In Nederland zijn op dit moment ongeveer 200 patiënten in psychoanalyse bij ggz-instellingen. Het
merendeel is in therapie bij het specialistische Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI). Daarnaast
zijn ongeveer 400 patiënten in behandeling bij vrijgevestigde psychoanalytici. In totaal is met deze
behandelingen een bedrag gemoeid van ongeveer € 7,5 miljoen per jaar. Dat is minder dan 0,2% van
de totale jaarlijkse uitgaven in de geestelijke gezondheidszorg (ruim € 4 miljard). Op de totale
zorglasten van meer dan € 60 miljard in 2010 zijn de kosten verwaarloosbaar. Voor de groep van
patiënten die deze behandeling nodig heeft, zal de psychoanalyse echter onbetaalbaar worden als zij
uit het basispakket verdwijnt. Hun klachten zijn daarmee niet verdwenen en de rekening wordt elders
neergelegd.
Geen gelijkwaardig alternatief
Er is voor deze groep patiënten namelijk geen gelijkwaardig alternief. Zonder psychoanalyse gaan
deze mensen vaker naar de huisarts, krijgen zij langer antidepressiva voorgeschreven die slechts
symptoombestrijding zijn, neemt het risico op suïcidaliteit toe, is de kans op blijvende
Bank 65 85 14 806
Giro 512983
arbeidsongeschiktheid groter en dreigt opname voor kortere of langere tijd in psychiatrische
ziekenhuizen. Psychoanalyse is in deze gevallen de meest doelmatige behandeling, ook al omdat het
geheel ambulant is en veel patiënten tijdens hun langdurige therapie normaal kunnen blijven
doorwerken.
Bewezen effectief
Het CvZ baseert zijn standpunt om psychoanalyse uit het basispakket te schrappen op een naar onze
mening onjuiste interpretatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal. Vooral beroept
het CvZ zich op het ontbreken van onderzoeken met een levende controlegroep. Inderdaad is bij
psychoanalyse dubbelblind onderzoek, zoals bijvoorbeeld wordt gedaan bij het testen van nieuwe
medicijnen, niet doenlijk. Ethisch gezien kun je patiënten een geïndiceerde behandeling niet
onthouden en door de kleine aantallen indicaties is het moeilijk om een onderzoeksgroep samen te
stellen die wetenschappelijk representatief is. Laten we echter de strikte norm van onderzoek met een
levende controlegroep los, dan is er ruimschoots voldoende ‘evidence’ uit ander wetenschappelijk
onderzoek voorhanden dat aantoont dat psychoanalyse, mits selectief en terughoudend toegepast,
werkzaam is. Ook de patiënttevredenheid is gemiddeld bijzonder hoog (schommelt rond een 8).
In Nederland heeft het NPI als landelijk expertisecentrum voor psychoanalytische behandelingen de
laatste jaren geavanceerd wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van langdurige
psychoanalytische behandelingen. Dat onderzoek is financieel en inhoudelijk gesteund door ZonMw die
de gekozen cohortgewijze onderzoeksaanpak zelfs heeft omschreven als “innovatief”. De resultaten
van dit cohort-onderzoek, waarvoor ook internationaal veel interesse bestaat, zijn dusdanig positief
dat een gecontroleerd RCT-onderzoek een meer dan logische vervolgstap betekent. In samenwerking
met onderzoekers van de Universiteit van Maastricht is het NPI momenteel bezig om hieraan invulling
te geven. Bedoeling is om deze RCT volgend jaar te starten. Het project is uniek in de wereld.
CvZ gaat voorbij aan eigen toetsingskader
Het CvZ houdt met de beschikbare onderzoeksresultaten evenwel geen rekening en gaat daarmee
tevens voorbij aan zijn eigen toetsingskader voor het beoordelen van de vraag of zorgvormen wel of
niet in het basispakket thuishoren1. Dat toetsingskader zegt namelijk dat bij gebrek aan onderzoek
met een levende controlegroep ook onderzoek dat wetenschappelijk gezien van lagere orde is, maar
wel valide, kan worden meegewogen. Te uwer oriëntatie: zou het CvZ alle zorgvormen in het
basispakket op dezelfde strikte manier toetsen als nu voor de psychoanalyse, dan zou zeker 60% van
alle somatische en geestelijke zorg in het basispakket niet meer voldoen aan de eisen. Stel u voor
welke kaalslag dit in de Nederlandse gezondheidszorg tot gevolg zou hebben, met ongedachte
gevolgen voor de volksgezondheid. Het CvZ lijkt bij de toetsing van psychoanalyse dan ook met twee
maten te meten. Dat komt ons onredelijk, onzorgvuldig en volstrekt willekeurig voor. Het schept
bovendien vanuit het perspectief van noodzakelijke zorg een ongewenst en discutabel precedent.
Van belang is voorts dat een goed werkbaar alternatief voorhanden is. Het CvZ heeft in de notitie
“Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket” van 1 december 2009 u de
mogelijkheid aangereikt van voorwaardelijke financiering in onder meer die gevallen waar er twijfel is
aan de (kosten-)effectiviteit van een zorgvorm in kwestie. Naar onze overtuiging zou een dergelijke
voorwaardelijkheid voor psychoanalyse evenwichtiger zijn dan het nu ingenomen standpunt.
Oproep
Wij menen dat het CvZ zijn standpunt slecht gemotiveerd heeft met voorbijgaan aan wetenschappelijk
bewijs. Dat standpunt overnemen zou leiden tot verschraling van een bijzondere, specialistische vorm
Rapport ‘Beoordeling stand van wetenschap en praktijk’, 5 november 2007, CvZpublicatienummer 254
1
van langdurige psychotherapeutische zorg aan patiënten die hierop zijn aangewezen en voor wie een
reëel alternatief ontbreekt. Het betekent ook een abrupt einde aan de inspanningen van verschillende
partijen om aanvullend wetenschappelijk bewijs voor de doelmatigheid en effectiviteit van
psychoanalyse te verzamelen. Het zal ook leiden tot hogere zorgkosten omdat patiënten meer
medicijnen gaan gebruiken en vaker in een psychiatrische kliniek terecht dreigen te komen en uit het
arbeidsproces vallen. Wie is daarmee gebaat? Noch de patiënten, noch de samenleving.
Kortom, het CvZ begaat hier een grote misstap. Wij roepen u op uw invloed aan te wenden om
psychoanalyse -in de bestaande terughoudende en selectieve toepassing- te behouden als
behandelmogelijkheid binnen de Zorgverzekeringswet, zo nodig in voorwaardelijkheid. Hiermee
voorkomt u een zeer ongewenst precedent en doet u recht aan de belangen van een weliswaar kleine,
maar daarmee niet minder betrokken groep van patiënten voor wie het CvZ-besluit desastreus zou
uitpakken.
Wij zijn graag bereid om onze brief desgewenst mondeling nader aan u toe te lichten.
Hoogachtend,
Namens:
Mevrouw V. Nijenhuis, Cliëntenplatform voor Psychoanalyse en Psychoanalytische Psychotherapie
De heer A.M. Janssen, Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse
Mevrouw A. de Wit, Nederlands Psychoanalytisch Genootschap
De heer M.H.M. de Wolf, Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie
De heer T. de Wolf, Cliëntenraad Nederlands Psychoanalytisch Instituut
NEDERLANDS PSYCHOANALYTISCH INSTITUUT
R.N. van der Plank,
Voorzitter raad van bestuur
Cc
Leden Vaste Commissie VWS van de Tweede Kamer
A.J. Lamping, Zorgverzekeraars Nederland
Th. Langejan, NZa
A. van Poucke, DBC Onderhoud
J. de Beer, GGz Nederland
P.C. Hermans, CvZ