Omgaan met onzekerheid

Omgaan met
onzekerheid
Domus Medica vzw
Afdeling Kwaliteitsbevordering
2007
Ontstaan programma
EQuiP Conference Barcelona 2006: Congres over
kwaliteitsbevordering binnen de eerstelijn.
Taak van de EQuiP Group “Dealing with Uncertainty”,
(Dr. André Dahinden, Dr. Margaret O’Riordan)
• maken van een beleidsdocument aangaande “onzekerheid”
• literatuuroverzicht en workshop
2
Onzekerheid
†
The ability to deal
with uncertainty is
an essential
requirement for
success as a
General
Practitioner/Family
Doctor.
3
Vraag 1
Wat is uw ervaring met
onzekerheid in het dagelijkse
praktijkwerk?
4
Gradatie
†
Certain
†
Half/Half
†
Uncertain
5
Voorkomen onzekerheid
† Bij 10 – 20 % van alle consulten bij
huisartsen.
6
Onzekerheid wordt getolereerd
als:
† de communicatie tussen arts en patiënt
over deze onzekerheid vertrouwelijk en
duidelijk kan zijn.
† Voordeel van langdurige patiëntrelatie
† voordeel van “tijd” in eerstelijn
7
Implicaties
† voor patiënt
† voor arts
† voor tweedelijn: bijkomende technische
onderzoeken
† voor het ganse gezondheidssysteem
8
Implicaties voor patiënt
Want er dient rekening gehouden te worden met:
† comorbiditeit
† quality of life
† financiële situatie
† beperkte toegang tot de
gezondheidszorg
9
Implicaties voor de arts
†
Physicians Reaction to Uncertainty (PRU)scale: 15-item questionnaire: huisartsen,
internisten en psychiaters blijken het meeste
met onzekerheid te moeten omgaan (i.t.t.
urologen en orthopedisten bij wie minste
onzekerheid).
† Ook meer onzekerheid bij jonge artsen en bij
vrouwelijke artsen.
† Genereert 17% overmatige medische kosten.
† Omgaan met medische onzekerheid: hiaat in de
opleiding van artsen
10
Kenmerkend voor de eerstelijn
†
Het proces dat huisartsen
ondergaan om beslissingen te
nemen, is verschillend van dat van
ziekenhuiscollega’s.
† Bij huisartsen: bredere waaier van
problemen in een vaak nietonderscheiden vorm.
† Overgrote deel van symptomen
toch te verklaren door een duidelijk
afgelijnde organische oorzaak.
† Klachten bekijken vanuit het
perspectief van de patiënt is ook
belangrijk.
Summerton N. (2004) BJGP ;54:570571
11
Somatisatie (functionele klachten)
†
Definitie: Toestand waarbij pt klaagt van fysische
symptomen die ongerustheid of ongemak
veroorzaken, en die de pt doen zoeken naar een
behandeling, maar waarvoor geen adequate
organische pathologie of pathofysiologische
basis kan worden weerhouden.
† MUPS: patients with medically unexplained
physical symptoms.
† Met herhaalde onderzoeken, bestaat het reële
risico op iatrogeen-geïnduceerde chroniciteit.
12
Implicaties voor tweedelijn
†
Een kwalitatieve studie om labo-onderzoeken te begrijpen
wanneer gezien in het kader van diagnostische onzekerheid in
een huisartsenpraktijk, gaf aan dat persoonlijke routines en
tolerantie t.a.v. diagnostische onzekerheid mee bepalend zijn.
†
Het verlangen van huisartsen om klachten te begrijpen, alsook
verwachtingen uitgaande van de patiënt, leiden tot het
aanvragen van onderzoeken, zelfs indien deze onderzoeken
volgens de guidelines geen indicatie hebben.
Van der Weijden T, Van Bokhoven M A, Dinant, et al. British Journal of General
Practice 2002; 52, 974-980.
Van der Weijden T, van Velsen M , et al.. Medical Decision Making
2003;23:226-231.
13
Implicaties voor ganse
gezondheidssysteem
† We moeten accepteren dat onzekerheid
en onvoorspelbaarheid onvermijdelijk
zijn.
† Nochtans kan dit aan artsen een erg
oncomfortabel gevoel geven.
† 17% van het teveel aan medische
kosten komen voort uit onzekerheid.
14
Evidence Based Medicine
“The limits of evidencebased medicine and
guideline use in clinical
practice may be found in
the gray zones of
uncertainty where
science meets art.“
James P. The Journal of Family
Practice 1999; 48: 669-670.
15
Onzekerheid
16
Vraag 2
Welke strategieën heb je ontwikkeld of
zou je kunnen ontwikkelen om met
onzekerheid in je praktijk te kunnen
omgaan?
17
Hoe trachten artsen tot een
bepaald niveau van zekerheid te
komen?
Decision making gebeurt in 2 stappen:
verzamelen van informatie, en toepassen
van aantal onderzoeken.
† Anamnese patiënt: symptomen en
context
† Arts: verzamelt, verder uitdiepen,
prioriteiten stellen
† Tentatieve diagnose en verdere
onderzoeken
18
† Heuristics (vuistregels)
Analyse: wat gebeurt er op niveau
van arts i.g.v. onzekerheid?
†
†
†
†
†
Onmogelijkheid om een vroege hypothese te
formuleren
Overmatig verzamelen van gegevens/
aanvragen van diagnostische onderzoeken.
Verkeerde interpretatie van aanknopingspunten
Confirmation bias en teveel nadruk op
“positieve” bevindingen
Vroegtijdig afsluiten
19
Onzekerheid hanteren
†
†
†
†
†
†
†
Breng vertrouwen met de patiënt tot
stand
Shared decision making
Nauwgezette evaluatie
Uitsluiten van zorgwekkende
diagnosen
Feedback peers/specialisten
Blijf uzelf.
Erken onzekerheid
Bottom Line
Effective combination of the art and the
science of medicine.
(Ghosh J Lab Clin Med August 2004)
20
Vraag 3
Wat ervaar je als arts bij chronisch
somatiserende patiënten?
21
Onderzoek over MUPS?
† Huisartsen voelden dat patiënten
met MUPS leden aan emotionele of
sociale stress
† Huisartsen vonden dat deze
patiënten gefrustreerd waren, en
hadden het moeilijk om hiermee om
te gaan. Huisartsen stelden zelf
problemen van verlies van controle
en autoriteit tijdens de raadpleging.
Wileman L, May C et al Family Practice
2001;18: 519- 523.
22
De pathologische interventiecyclus
bij somatiserende patiënten
Pt zoekt andere
hulpverlener
Heroptreden van de
symptomen (teleurstelling)
Patiënt: Ik heb pijn, maak me terug OK (maar dat kan jij niet, want
ik heb het nodig om te lijden)
Dokter: Ik zal u terug goed maken (want ik moet helpen, en ik ben
een betere arts dan alle andere artsen die u kent)
Tijdelijke
verbetering
(“goede dokter”)
a. Probeer klachten pt te begrijpen
b. Expertise en erkenning van ziekte door arts
c. reframing van klachten pt
d. onderhandelen over verdere behandeling
Medicatie
Onderzoeken
Heelkunde
…
23
Iatrogene factoren bij
somatisatie:
† Angst om een fysische ziekte te missen
† Angst voor klachten en vervolging
† Gebrek aan toegankelijke psychiatrische behandeling
† Te weinig opleiding over aanpak van somatiserende
†
†
†
†
patiënten
Geen voeling met psychische klachten
Respect voor privéleven van pt, en daarom geen
vragen over psychosociale toestand
Tijdsdruk en angst om doos Pandora te openen
Energievretende consulten: nood voor af en toe
verwijzing naar (tijdelijke overname door) tweedelijn.
24
MUPS – het reattributiemodel
† Acceptatie
† Concretisering van de klachten
† Brainstormen over verdere aanpak
† Kiezen en uitproberen van een oplossing
† Evaluatie en evt bijstellen van de
gekozen oplossing.
25
Conclusies
†
†
†
†
†
†
†
†
Een goede arts-patiënt relatie is vitaal (geef tijd, met goede
communicatievaardigheden, en creëer vertrouwen)
Betrek de patiënt mee in het beslissingsproces
Beschouw elke patiënt als een individu en hou rekening met
hun achtergrond (ondersteuning, sociaal netwerk, opvoeding)
Gebruik externe evidentie (EBM – risicoinschatting –
aanbevelingen), en respecteer de “interne” evidentie (arts,
patiënt)
Bespreek waarschijnlijkheden, waaronder de graad van
onzekerheid indien relevant.
Hou het medisch dossier goed bij
Wees bewust van uw eigen gevoelens en erken deze.
Overleg met “peers” bij moeilijke casussen, kan een
waardevolle hulp zijn.
26