Voorwoord - Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland

Universiteit van Tilburg
Tilburg Law and Economics Center
TILEC Report
FUSIECONTROLE IN DE GEHANDICAPTENZORG
Door
Ingrid Liedorp, Saskia Lavrijsen & Eric van Damme
30 april 2007
FUSIECONTROLE IN DE GEHANDICAPTENZORG
Report van Tilec1
Ingrid Liedorp
Saskia Lavrijssen
Eric van Damme
30 april 2007
1
Tilburg Law and Economics Center, Universiteit van Tilburg, Postbus 90153, 5000 LE Tilburg,
Nederland. Contact: Eric van Damme, telefoon +31-13-4663045; e-mail [email protected]
Dit rapport is het resultaat van een onderzoek in opdracht van VGN (Vereniging Gehandicaptenzorg
Nederland). De auteurs willen hierbij Jan Boone, Jens Prüfer, Peter Kooreman en Pierre Larouche,
allen verbonden aan TILEC, bedanken voor hun bijdragen, adviezen en nuttig commentaar op
voorgaande versies. Daarnaast dank aan Tineke Donga en Daniëlle Kikken van VGN voor het
verkrijgen van inzicht in de sector voor gehandicaptenzorg. Voorts willen zij de leden van de door
VGN-opgezette klankbordgroep, en in het bijzonder Wim van der Jagt van Stichting Dichterbij,
bedanken voor hun input en kennis uit de sector. Tenslotte een woord van dank aan de zorginstellingen
en cliëntraden die hun medewerking hebben verleend aan het pilot-project.
De uitingen in dit rapport vormen de conclusies van het onderzoek door de auteurs van TILEC en
hoeven in geen geval overeen te komen met de opvattingen van VGN. Alleen de auteurs zijn
verantwoordelijk voor mogelijke fouten en gebreken die in het rapport kunnen voorkomen.
-2-
© 2007 Tilburg University. Subject to the exceptions set out in or made pursuant to the Dutch
Copyright Act (Auteurswet 1912), no reproduction or publication of the present work, in any manner
whatsoever, may be made without the prior written agreement of TILEC.
-3-
Managementsamenvatting
De recente en toekomstige veranderingen in de AWBZ-sector, waarvan de gehandicaptenzorg
onderdeel vormt, zorgen voor een fusiegolf onder zorginstellingen. Ook instellingen voor
gehandicaptenzorg besluiten om te fuseren en krachten te bundelen. De
mededingingsautoriteit in Nederland, de NMa, dient te beoordelen of door een fusie geen
machtpositie ontstaat of wordt versterkt, waardoor de mededinging op significante wijze
wordt belemmerd. Een recent besluit van de NMa in een zaak tussen twee aanbieders van
gehandicaptenzorg laat echter vragen open aangaande de institutionele aspecten van de sector.
De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) heeft TILEC benaderd om nader
onderzoek te doen naar deze institutionele aspecten, zoals de rol van het zorgkantoor en de
methode van marktafbakening.
Het doel van dit rapport is meer duidelijkheid te verschaffen in de onderdelen van
fusiecontrole, zoals uiteengezet in de Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies
van de Europese Commissie2, wanneer deze worden toegepast op de markt voor
gehandicaptenzorg. Inzicht in de institutionele aspecten van de sector is daarbij van belang.
Dit rapport is opgezet om als eerste inventariserend deel te dienen.
De markt voor gehandicaptenzorg wordt gekenmerkt door het feit dat het om vergoede zorg
gaat, zodat prijs geen rol speelt in het gedrag van cliënten. Tevens is de relatie van cliënten
met een zorgaanbieder vaak van langdurige aard en speelt reistijd een andere rol dan in de
cure door het feit dat meer dan 70% van de zorg intramuraal plaatsvindt, d.w.z de zorg is
gekoppeld aan verblijf. Voorts is er een centrale rol weggelegd voor het zorgkantoor, dat
verantwoordelijk is voor de inkoop van zorg. Ongeveer 90% van de cliënten van
gehandicaptenzorg is op deze manier afhankelijk van het zorgkantoor. Voor hen functioneert
het zorgkantoor als inkoper van zorg, door toewijzing van een zorgaanbieder, die mogelijk
overeenkomt met de door hen opgegeven keuze van voorkeursaanbieder.
Gegeven de specifieke structuur van de markt zijn huidige methoden van marktafbakening die
buiten de zorgsector worden gehanteerd, niet zonder meer toepasbaar op de markt voor
gehandicaptenzorg, of zijn zij onvoldoende betrouwbaar voor de afbakening van relevante
markten.
De traditionele SSNIP-test, alsmede de ‘critical loss’ analyse, gaan bijvoorbeeld uit van een
reactie van consumenten op een prijswijziging: een reactie die in de markt voor AWBZ-zorg
zal uitblijven. De Elzinga-Hogarty test vormt slechts een statisch beeld van de huidige
reisafstanden die consumenten bereid zijn af te leggen, maar geeft geen inzicht in de
reisbereidheid van consumenten in de toekomst, bijvoorbeeld na een fusie.
Ook meer geavanceerde methoden die recent zijn ontwikkeld, zoals de ‘time elasticity
approach’ en de ‘option demand approach’, lijken niet specifiek genoeg om een markt af te
bakenen in de sector voor gehandicaptenzorg. De ‘time elasticity approach’ voegt
bijvoorbeeld een dynamisch karakter toe aan de Elzinga Hogarty test. Het is tot op heden
echter onduidelijk of reisbereidheid wel een factor is waarop cliënten van gehandicaptenzorg
hun keuze baseren en die dus bepalend genoeg is om als grondslag te dienen voor de
afbakening van de relevante geografische markt. De mededingingsautoriteit moet de indicator
reisbereidheid dan ook voorzichtig hanteren wanneer zij overgaat tot de afbakening van de
relevante geografische markt.
Indien we uitgaan van een geografische afbakening die met zorgkantoorregio’s overeenstemt
en bij de productafbakening van de markt voor doelgroepen kiezen, kunnen we concluderen
dat de meeste markten voor gehandicaptenzorg zeer geconcentreerd zijn: meer dan 70% van
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5
2
-4-
de regio’s kent een HHI-waarde van boven de 2000 punten. Beide dimensies van
marktafbakening zijn echter arbitrair, zodat de aldus bepaalde HHI met de nodige
voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. In de praktijk kan immers zowel de
productmarkt als de geografische markt ruimer zijn; de eerste vanwege de dynamiek van de
markt die schotten elimineert en nieuwe vormen van substitutie mogelijk maakt; de tweede
vanwege het keuzegedrag van patiënten en hun begeleiders, dat vooral op kwaliteit gericht is.
De constatering is desalniettemin voor zorgaanbieders met fusievoornemens van belang
omdat een mededingingsautoriteit in een eerste fase de markt veelal conservatief (nauw) zal
afbakenen; er bestaat dus gerede kans dat de fusie in een tweede fase aan een nauwkeurig
onderzoek onderworpen zal worden.
Aanbieders van gehandicaptenzorg zijn ondernemingen in de zin van de mededingingswet.
Desondanks zijn zij te onderscheiden van ‘gewone ondernemingen’ door hun ‘not-for-profit’
karakter. Extramurale instellingen mogen dan weliswaar een winstoogmerk hanteren,
intramurale instellingen, die het overgrote deel van de sector vormen, mogen dit niet. Het
‘not-for-profit’ karakter van de instellingen zorgt ervoor dat zij een ander oogmerk hebben
dan op winst gerichte ondernemingen en zij zullen zich vermoedelijk anders gedragen. Om
die reden mag ook verwacht worden dat de effecten van fusies tussen ‘not-for-profits’ anders
zijn dan die van ‘for-profits’. Academische literatuur en empirie geven hier echter niet
volledig uitsluitsel over. Dit vormt dan ook geen argument om de betreffende zorginstellingen
te onttrekken van het mededingingsrecht. Desalniettemin moet de mededingingsautoriteit oog
hebben voor het non-profit karakter van de ondernemingen en kan zij niet blind varen op de
methodes die voor de beoordeling van fusies tussen ‘for-profits’ gebruikt worden.
Voorts zijn er een aantal conclusies te trekken aangaande de disciplinerende werking van het
zorgkantoor, (potentiële) toetreders en het instrumentarium van de NZa en de NMa op de
machtspositie van zorginstellingen die kan ontstaan na een fusie:



Het zorgkantoor bezit inkoopmacht. In normale situaties is deze macht vooral groot ten
opzichte van kleine zorginstellingen. De verhouding met grotere instellingen is er een van
wederzijdse afhankelijkheid, doordat het zorgkantoor zich te houden heeft aan de
zorgplicht. Het zorgkantoor bezit echter, in geval van (dreiging van) misbruik van de
machtspositie door een zorgaanbieder, door deze inkoopmacht de mogelijkheden om dit
gedrag te disciplineren. Een kleine vermindering in de contractering door het zorgkantoor
kan namelijk al tot ernstige problemen bij de zorginstelling leiden. Bij de beoordeling van
fusies dient de NMa rekening te houden met de disciplinerende werking die uitgaat, of
kan uitgaan, van de inkoopmacht van het zorgkantoor.
Toetredingsdrempels zijn niet specifiek erg laag in de sector. Desondanks zijn er voor
kleine spelers goede mogelijkheden om toe te treden tot de markt. Zeker door de
versoepeling van het bouwregime met de WTZi, door de ontschotting en door de
invoering van het PGB is toetreding voor hen eenvoudiger geworden. Naamsbekendheid
en de contractering met het zorgkantoor werpen mogelijk nog hoge belemmeringen op.
Hoewel toetreders slechts een klein percentage van de markt vormen en dominante
spelers voorlopig dominant zullen blijven, is hun aandeel voldoende om disciplinerend te
werken op het gedrag van de zittende spelers.
Het instrumentarium van de NZa en de NMa lijkt gezamenlijk een goed afschrikwekkend
middel te zijn tegen het misbruiken van een machtspositie door instellingen. De
concentratiecontrole van de NMa, het ex ante optreden op basis van het AMM-instrument
door de NZa en het ex post optreden van de NMa ingegeven door de Mededingingswet
vormen tezamen een disciplinerende factor. De NMa dient hier rekening mee te houden
bij haar beoordeling van fusies. Omdat fusiebeoordeling ex ante met relatief grote
onzekerheden gepaard gaat, leidt de beschikbaarheid van de genoemde instrumenten ertoe
dat fusies eerder goedgekeurd kunnen worden, zeker indien er bij voorbaat al geen
zwaarwegende anticompetitieve gevolgen zijn te verwachten.
-5-
Tenslotte besteden de Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies aandacht aan
het efficiëntieverweer van partijen. Dit deel van de fusiecontrole geeft partijen de kans om
aan te tonen dat de voordelen die worden gerealiseerd door de fusie opwegen tegen het
mogelijke anticompetitieve effect. De geclaimde voordelen moeten echter voldoen aan een
drietal zeer strenge criteria. Het gebeurt dan ook zelden dat dergelijke efficiëntieverbeteringen
geaccepteerd worden. Zeker in de zorg, waar voornamelijk kwaliteitsverbeteringen op zullen
treden, zijn deze voordelen moeilijk te kwantificeren waardoor het efficiëntieverweer bij
zorginstellingen weinig kans van slagen heeft. Wellicht is het mogelijk dat voor
zorginstellingen dit efficiëntieverweer wordt aangepast of dat de controle via de drie criteria
minder streng verloopt. Nader onderzoek naar de mogelijkheden is gewenst.
In het kort kunnen de volgende conclusies worden getrokken:
1. Traditionele, maar ook meer geavanceerde en nieuwere methoden van marktafbakening
zijn niet goed toepasbaar op de sector gehandicaptenzorg. Dit wordt onder andere
veroorzaakt door het feit dat prijs geen rol speelt in het keuzegedrag van gehandicapten.
Daarnaast is, vanwege het langdurige karakter van de zorg en het feit dat 70% van de
zorg gekoppeld is aan verblijf, reistijd nauwelijks een factor van invloed op het
keuzegedrag van cliënten. Meer onderzoek is nodig naar de vraag hoe markten in deze
sector adequaat afgebakend kunnen worden.
2. De markten voor gehandicaptenzorg (hier voor het gemak de zorgkantoorregio’s) zijn
zeer geconcentreerd. Meer dan 70% van de regio’s kent een HHI-waarde van boven de
2000 punten.
3. Gegeven het verschil in doelstelling dienen fusies tussen ‘not-for-profits’ niet automatisch
op een zelfde wijze beoordeeld te worden als fusies tussen ‘for-profits’. Theoretisch
zullen dergelijke fusies anders uitwerken, of dit empirisch ook geldt is onbekend.
4. Het zorgkantoor bezit inkoopmacht, zowel ten aanzien van kleine zorginstellingen als ten
opzichte van grotere instellingen die tekort schieten. Doordat het zorgkantoor zich te
houden heeft aan de zorgplicht, is, onder normale omstandigheden, haar verhouding met
grotere instellingen er een van wederzijdse afhankelijkheid. Het zorgkantoor bezit echter,
in geval van dreiging van, of werkelijk, misbruik van de machtspositie door een
zorgaanbieder, door zijn inkoopmacht de mogelijkheden om dit gedrag te disciplineren.
Een kleine vermindering in de contractering door het zorgkantoor kan namelijk reeds tot
ernstige problemen bij de zorginstelling leiden. De NMa dient rekening te houden met de
disciplinerende werking die uitgaat van de inkoopmacht van het zorgkantoor.
5. Toetredingsdrempels zijn niet specifiek erg laag in de sector. Desondanks zijn er voor
kleine spelers goede mogelijkheden om toe te treden tot de markt. Zeker door de
versoepeling van het bouwregime met de WTZi, door de ontschotting, en door de
invoering van het PGB is toetreding voor hen eenvoudiger geworden. Naamsbekendheid
en de contractering met het zorgkantoor werpen nog hoge belemmeringen op. Hoewel
toetreders slechts een klein percentage van de markt vormen, en dominante spelers
voorlopig nog dominant zullen blijven, is hun aandeel voldoende om disciplinerend te
werken op het gedrag van de zittende spelers.
6. Het instrumentarium van de NZa en de NMa lijkt gezamenlijk een goed afschrikwekkend
middel te zijn tegen het misbruiken van een machtspositie door instellingen. De
concentratiecontrole van de NMa, het ex ante optreden op basis van het AMM-instrument
van de NZa en het ex post optreden van de NMa ingegeven door de Mededingingswet
vormen tezamen een disciplinerende factor. De NMa dient met dit instrumentarium
rekening te houden bij haar beoordeling, zeker omdat de ex ante beoordeling van fusies
foutgevoelig is. Om deze reden zullen fusies eerder goedgekeurd kunnen worden, indien
er bij voorbaat al geen zwaarwegende anticompetitieve gevolgen zijn te verwachten.
7. Het efficiëntieverweer heeft, met de gebruikelijke toetsing van fusies door
mededingingsautoriteiten,
bij
zorginstellingen
weinig
kans
van
slagen.
Kwaliteitsverbeteringen, die juist in de zorg kunnen leiden tot een instandhouding van het
-6-
consumentensurplus, zijn moeilijk kwantificeerbaar en worden om die reden volgens de
gebruikelijke toets niet in acht genomen als pro-competitief effect.
Het rapport geeft aan dat aanbieders van gehandicaptenzorg er rekening mee moeten houden
dat, indien zij een fusievoornemen moeten melden onder de huidige drempels, er een grote
kans is dat zij in een vergunningsfase terechtkomen, die langdurig kan duren. Reeds de
marktaandelen, de zeer hoge concentratiegraad van de markt en de hoogte van
toetredingsbelemmeringen kunnen hier aanleiding toe geven. Het verzamelen van
cliëntgegevens door instellingen via een gecentraliseerd elektronisch systeem zou tot nut zijn
om het onderzoek van de NMa van de fusie eenvoudiger te laten voorlopen. Gegeven de
centrale rol die “kwaliteit” speelt, doen instellingen er ook goed aan die kwaliteit en hun
prestaties zo zichtbaar mogelijk te maken.
Het rapport geeft geen uitsluitsel over de geprefereerde methode van marktafbakening voor
de gehandicaptenzorg aangezien alle huidige methoden ernstige tekortkomingen lijken te
hebben, waardoor zij niet toepasbaar of niet betrouwbaar zijn in de gehandicaptensector. Het
is belangrijk dat een nieuwe methode wordt ontwikkeld, die voor de NMa hanteerbaar is en
die bovendien nauw aansluit bij de kenmerken van de sector, zodat een gedegen
marktafbakening kan gebeuren op basis waarvan het vervolg van de fusiecontrole kan
plaatsvinden.
-7-
Inhoudsopgave
Managementsamenvatting
4
Inhoudsopgave
8
Afkortingen
12
1. Introductie
1.1 Aanleiding onderzoek
1.2 Leeswijzer
14
2. De markt voor gehandicaptenzorg
2.1 Inleiding
2.2 De werking van de markt: van cliënt naar zorginstelling
2.2.1 CIZ
2.2.2 ZIN
2.2.3 PGB
2.3 Vraag en aanbod
2.3.1 Vraag
2.3.2 Aanbod
2.4 Het zorgkantoor
2.4.1 Budget
2.4.2 Zorginkoop
2.4.3 Prikkels voor het zorgkantoor
2.5 Overige institutionele aspecten
2.5.1 Prijs
2.5.2 Ander keuzegedrag
2.5.3 Transparantie
17
3. Fusiecontrole in Nederland en in Europa
3.1 Inleiding
3.2 Juridisch kader
3.3 Kader bij concentratiecontrole
3.3.1 Relevante markt
3.3.2 Marktaandelen en marktconcentratie
3.3.3 Concurrentiebeperkende effecten
3.3.4 Compenserende afnemersmacht en toetreding
3.3.5 Efficiëntieverbeteringen
3.4 Remedies
3.5 Vervolg rapport
28
4. Marktafbakening
4.1 Inleiding
4.2 Methoden van marktafbakening
4.2.1 SSNIP-test
4.2.2 Elzinga-Hogarty test
4.2.3 Critical Loss analyse
4.2.4 Fixed radius, variable radius of politieke indelingen
4.2.5 Time elasticity approach
4.2.6 Competitor Share approach
35
-8-
4.2.7 Option demand approach
4.2.8 Directe identificatie van marktmacht
4.3 Marktafbakening in de zorg
4.4 Marktafbakeningsbesluiten NMa
4.4.1 Analyse marktafbakeningsmethoden door de NMa
4.4.2 De door de NMa gehanteerde methoden voor marktafbakening
4.4.3 Toekomstige ontwikkelingen in de care sector
4.5 Samenvatting
5. Marktaandelen en marktconcentratie
5.1 Inleiding
5.2 Marktaandeel en concentratiegraad
5.2.1 Marktaandelen
5.2.2 Concentratiegraad van de markt
5.3 Concentratiegraad in de gehandicaptenzorg
5.4 Conclusie marktstructuur
60
6. Not-for-profits
65
6.1 Inleiding
6.2 Fusiecontrole in non-profit sectoren
6.2.1 Ondernemingen in het mededingingsrecht
6.2.2 For-profits tegenover not-for-profits
6.2.3 Literatuur en empirie: doelstelling van en effecten van fusies tussen not-forprofits
6.2.4 Conclusie not-for-profits
7. Keuzegedrag van cliënten
7.1 Keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg: theorie
7.1.1 Keuzegedrag
7.1.2 Wie kiest?
7.1.3 Transparantie en keuzefactoren bij de initiële keuze
7.1.4 Switchgedrag en elasticiteit van de vraag
7.1.5 Reisbereidheid en de grootte van de geografische markt
7.1.6 Conclusie
7.2 Keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg: pilot-project
7.2.1 Opzet pilot
7.2.2 De enquête
7.2.3 Respons
7.2.4 Resultaten
7.2.5 Conclusie
7.3 Samenvatting
71
8. Compenserende afnemersmacht
8.1 Inleiding
8.2 Inkoopmacht
8.3 Inkoopmacht in de zorgsector
8.3.1 Het zorgkantoor
8.3.2 Misbruik van inkoopmacht?
8.4 Compenserende afnemersmacht door het zorgkantoor
8.4.1 Aanbodschaarste
8.4.2 Contracteerbeleid zorgkantoor
86
-9-
8.4.3 Disciplinering macht zorgkantoor
8.4.4 Effectiviteit van disciplinering door het zorkantoor
8.4.5 Conclusie aangaande inkoopbeleid zorgkantoor
8.5 Conclusie
9. Toetredingsbarrières
9.1 Inleiding
9.2 Theorie
9.3 Feiten
9.4 Hoge drempels
9.4.1 Naamsbekendheid
9.4.2 Het zorgkantoor
9.5 Lage(re) drempels
9.5.1 PGB-houders
9.5.2 Ontschotting
9.5.3 WTZi
9.6 Conclusie toetredingsdrempels
99
10. Instrumentarium van NZa en NMa
10.1 Inleiding
10.2 De Nederlandse Zorgautoriteit
10.3 Aanmerkelijke marktmacht (AMM)
10.3.1 Procedure
10.3.2 Zorgkantoren met AMM
10.3.3 Zorginstellingen met AMM
10.4 Algemeen mededingingstoezicht en sectorspecifiek toezicht
10.5 Conclusie
106
11. Efficiëntieverbeteringen
11.1 Inleiding
11.2 Toetsing van efficiëntieverweer
11.2.1 Criteria
11.2.2 Welvaartsstandaard
11.3 Theoretische mogelijkheden voor efficiëntieverbeteringen
11.3.1 Schaalvoordelen
11.3.2 Scopevoordelen
11.3.3 Overig
11.4 Efficiënties in de zorg en gehandicaptenzorg
11.4.1 Schaalvoordelen bij AWBZ-zorg
11.4.2 Schaalvoordelen bij gehandicaptenzorg
11.4.3 Scopevoordelen bij AWBZ-zorg
11.4.4 Scopevoordelen bij gehandicaptenzorg
11.5 Empirie efficiëntieverbeteringen in de zorg
11.5.1 Ziekenhuis Walcheren - Oosterscheldeziekenhuizen
11.5.2 Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire
11.5.3 Vizier - De Wendel
11.6 Aanbeveling
111
12. Conclusies en aanbevelingen
12.1 Inleiding
12.2 Conclusies
123
- 10 -
12.2.1 Marktafbakening
12.2.2 Concentratiegraad
12.2.3 Not-for-profit instellingen
12.2.4 Disciplinerende factoren
12.2.5 Efficiëntieverbeteringen
12.3 Aanbevelingen en aandachtspunten
Literatuurlijst
129
Bijlagen
I Functie-indeling AWBZ
II Zorgkantoorregio’s
III Samenvatting en bespreking representatieve NMa-besluiten in zorgsector
IV Onderzoek ZonMW ‘Kiezen in zorg’
V Vragenlijst Cliëntraden
134
136
137
152
155
- 11 -
Afkortingen
AWBZ
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BIG
wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg
CBZ
College Bouw Zorginstellingen (voorheen College
Bouw Ziekenhuisvoorzieningen)
CIZ
Centrum Indicatiestelling Zorg
CTG/ZAio
College Tarieven Gezondheidszorg/ ZorgAutoriteit in
oprichting (nu NZa)
CTZ
College Toezicht Zorgverzekeringen
CVZ
College voor Zorgverzekeringen
GGZ
Geestelijke Gezondheidszorg
GZ
Gehandicaptenzorg
IBO
Interdepartementaal BeleidsOnderzoek
KwZ
Kwaliteitswet Zorginstelling
LVG
Licht Verstandelijk Gehandicapten
NMa
Nederlandse Mededingingsautoriteit
NZa
Nederlandse Zorgautoriteit (voorheen CTG/ZAio)
PGB
PersoonsGebonden Budget
SGLVG
Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijke
Gehandicapten
TILEC
Tilburg Law and Economics Centre
VGN
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
VWS
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMG
Wet Marktordening Gezondheidszorg
WMO
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
WTZi
Wet Toelating Zorginstellingen
WZV
Wet Ziekenhuisvoorzieningen
ZIN
Zorg in Natura
ZN
Zorgverzekeraars Nederland
- 12 -
- 13 -
1. Introductie
In dit eerste hoofdstuk geven we de aanleiding tot het schrijven van dit rapport en presenteren
we de opbouw ervan.
1.1 Aanleiding onderzoek
In november 2004 hebben twee leden van de VGN (de Vereniging Gehandicaptenzorg
Nederland; zie http://www.vgn.org/), de Stichting Vizier en Stichting De Wendel
(inmiddels Stichting Dichterbij) hun voornemen een juridische fusie aan te gaan gemeld bij de
Nederlandse Mededingingsautoriteit, de NMa. De NMa heeft de fusie volgens de
gebruikelijke procedures en methodes beoordeeld. In het eerste-fase besluit in deze zaak
(Besluit van 7 maart 2005 in zaak 4245) kwam de NMa tot de conclusie dat voor de fusie een
vergunning vereist was omdat er een reden was aan te nemen dat de fusie een machtspositie
zou kunnen versterken of creëren, als gevolg waarvan de concurrentie op de markt op
significante wijze belemmerd zou kunnen worden. De NMa formuleerde tevens twee punten
die nader onderzocht zouden moeten om te kunnen beoordelen of de vrees van
concurrentiebelemmering terecht was: de relevante geografische markt en de disciplinerende
werking van potentiële concurrentie en inkoopmacht. Om de fusie niet te vertragen, hebben
Vizier en De Wendel hun plannen destijds aangepast: zij boden aan de toetreding van een
‘externe’ aanbieder, Pluryn, tot de regio Noord-Limburg te faciliteren. Met dit aanbod waren
de zorgen van NMa weggenomen: de NMa verleende de vergunning, zonder nader onderzoek
te doen naar de genoemde punten, althans zonder over zulk onderzoek te publiceren.
Als gevolg van het bovenstaande heeft het NMa-besluit in Vizier/De Wendel voor andere
aanbieders van gehandicaptenzorg beperkte precedentwaarde en heerst onzekerheid. In
Vizier/De Wendel heeft de NMa de relevante markt nauw afgebakend (zoals
mededingingsautoriteiten geneigd zijn te doen) en heeft zij de disciplinerende werking van
potentiële concurrentie en inkoopmacht laag ingeschat. In een eerste-fase besluit is dit ook
begrijpelijk: de NMa wil immers fouten voorkomen. Anderzijds is duidelijk dat de “echte”
relevante markt wellicht ruimer is, en de disciplinerende werking sterker. Indien dit laatste het
geval is, is de fusie dus minder of niet problematisch, en had zij ongewijzigd goedgekeurd
kunnen worden. Een volledig tweede-fase onderzoek had hierover uitsluitsel kunnen geven.
Het bureau van de VGN heeft aangegeven dat het voor partijen in de gehandicaptensector
belangrijk is dat de onzekerheid wordt weggenomen, althans in aanzienlijke mate wordt
gereduceerd. Het proces bij de NMa is immers kostbaar, zowel in tijd als in geld, zodat het
voor rationele bedrijfsvoering van zorgaanbieders belangrijk is de beslissing van de NMa in
redelijke mate te kunnen voorspellen. Het bureau heeft TILEC (het Centrum voor Recht en
Economie van de Universiteit van Tilburg; zie http://www.tilburguniversity.nl/tilec/)
gevraagd of het bereid is hieraan, door middel van onderzoek, een bijdrage te leveren.
Concreet heeft het bureau van de VGN aan TILEC gevraagd offerte uit te brengen met
betrekking tot de volgende vragen:
1)
2)
3)
Op welke punten is nader onderzoek, of meer gedetailleerde informatie, nodig om
te kunnen besluiten of een fusie van instellingen in de gehandicaptenzorg vanuit
mededingingsoogpunt al dan niet problematisch is?
Welke methoden van marktafbakening kunnen gehanteerd worden in een nonprofit sector als de gehandicaptenzorg? Welke methode zou gehanteerd moeten
worden?
Is er, met betrekking tot vraag 2, een verschil tussen cure en care? Als concreet
voorbeeld: zijn methoden van marktafbakening die voor ziekenhuiszorg gebruikt
worden ook in de gehandicaptenzorg toepasbaar? Leiden dergelijke methodes bij
chronische zorg tot andere uitkomsten, bijvoorbeeld tot ruimere markten?
- 14 -
4)
Hoe is bij de marktafbakening rekening te houden met de reguleringsomgeving
en andere institutionele aspecten van de sector, zoals de sociale dimensie, de rol
van het zorgkantoor en de gereguleerde tarieven?
Het bureau heeft aangegeven dat de vragen een breed terrein bestrijken en dat het daarom
mogelijk is het onderzoek in twee delen uit te voeren: een eerste inventariserend deel en een
tweede verdiepend deel. TILEC heeft aangegeven bereid en deskundig te zijn het onderzoek
uit te voeren. Dit rapport beslaat een eerste, inventariserend deel van het onderzoek.
1.2 Leeswijzer
Dit rapport tracht een antwoord te geven op de vragen die de VGN aan TILEC gesteld heeft,
zoals hierboven beschreven. Tevens tracht het rapport iets van de onduidelijkheden en
problemen weg te nemen die ontstaan bij de NMa tijdens een eerste fase onderzoek van een
fusiebesluit. Voornamelijk de korte duur van dit eerste-fase onderzoek ligt ten grondslag aan
de zeer beperkte diepgang van de onderzoeken door de NMa. TILEC heeft met dit onderzoek
getracht een basis te leggen voor fusiecontrole in de gehandicaptenzorg in de toekomst.
Daarbij dient echter rekening te worden gehouden met het feit dat de AWBZ sector, waarvan
de gehandicaptenzorgsector deel uitmaakt, onderhevig is aan vele ontwikkelingen, waardoor
machtsverhoudingen kunnen verschuiven en institutionele aspecten een andere rol kunnen
gaan spelen. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij eventuele implementatie van
conclusies en/of aanbevelingen in dit rapport.
Om een beter begrip te krijgen van enkele institutionele aspecten is in een eerstvolgend
hoofdstuk een beschrijving te vinden van de werking van de markt voor gehandicaptenzorg.
Hierin is te lezen hoe het keuzeproces van cliënt tot zorginstelling plaatsvindt, worden vraag
en aanbod op de markt in kaart gebracht en wordt onder andere aandacht besteed aan de rol
van het zorgkantoor, dat een centrale rol vervult op deze markt.
Nadat meer inzicht is verkregen in de markt voor gehandicaptenzorg, wordt de fusiecontrole
in Nederland en Europa nader belicht. Hoofdstuk 3 geeft een korte beschrijving van de
verschillende onderdelen die bij de beoordeling van een fusie aan bod komen, zoals
weergegeven in de Richtsnoeren voor horizontale fusies van de Europese Commissie3. Het
vervolg van het rapport zal tevens de opbouw van deze Richtsnoeren aanhouden.
Hoofdstuk 4 behandelt marktafbakening: een eerste en zeer cruciale stap bij
concentratiecontrole. In dit hoofdstuk zal een uitgebreid overzicht worden gegeven van de
verschillende mogelijke marktafbakeningsmethoden met hun voor- en nadelen. Daarnaast zal
een analyse gegeven worden van de besluiten door de NMa in de zorgsector, waarbij kritisch
wordt gekeken naar de keuze en onderbouwing van deze keuze voor diverse methoden van
marktafbakening.
In hoofdstuk 5 zal de tweede stap van de fusiecontrole aan bod komen: het berekenen van
marktaandelen en de concentratiegraad op een relevante markt. Een kritische blik op de
waarde van deze indicatoren voor de beoordeling van een machtspositie, zal aan de orde
komen. Tevens zal onderzocht worden wat deze indicatoren zeggen over de markt voor
gehandicaptenzorg.
Een zesde hoofdstuk zal ingaan op concurrentie en mogelijke concurrentiebelemmeringen. In
dit hoofdstuk zal worden ingegaan op het feit dat we in de gehandicaptenzorgsector te maken
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5.
3
- 15 -
hebben met ‘not-for-profit’ instellingen en zullen de mogelijke gevolgen hiervan voor de
beoordeling van fusies besproken worden.
Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de literatuur over het keuzegedrag van cliënten en/of hun
ouders en geeft de resultaten weer van een door TILEC uitgevoerde pilot studie. Het van
normale markten afwijkende keuzegedrag, zorgt ervoor dat zowel bedrijven als de NMa
andere reacties kunnen verwachten van cliënten op een fusie.
Hoofdstuk 8 en de daarop volgende gaan vervolgens in op disciplinerende factoren die zich
kunnen voordoen, zodat een fusie een minder of niet belemmerend effect zal hebben.
Hoofdstuk 8 gaat daarbij als eerste in op compenserende afnemersmacht. In de zorgsector
betreft het de mogelijk compenserende afnemersmacht van het zorgkantoor.
Hoofdstuk 9 onderzoekt toetredingsbarrières in de sector voor gehandicaptenzorg en het
effect hiervan op de macht van grote spelers in de markt.
Een andere disciplinerende factor is de afschrikwekkende werking van regulering en toezicht,
die de vertoning van mededingingsbeperkende gedragingen kunnen ontmoedigen. Het
instrumentarium van de NZa en de NMa zal in hoofdstuk 10 besproken worden.
Een van de laatste punten in de Richtsnoeren gaat in op efficiëntieverbeteringen die kunnen
ontstaan als gevolg van een fusie. Onder voorwaarden kunnen dergelijke verbeteringen
anticompetitieve effecten van een fusie teniet doen. Hoofdstuk 11 zal op deze voorwaarden,
en hun toepasselijkheid in de zorgsector, nader ingaan.
Hoofdstuk 12 bevat de conclusies van dit onderzoek. Tevens worden enkele aanbevelingen
gedaan en aandachtspunten geformuleerd.
- 16 -
2. De markt voor gehandicaptenzorg
2.1 Inleiding
Het is belangrijk om in een eerste deel van dit rapport meer inzicht te verwerven in de markt
voor gehandicaptenzorg. Gehandicaptenzorg maakt deel uit van de AWBZ-zorg, vergoede
zorg; een sector die onderhevig is aan vele veranderingen door de omslag naar een meer
vraaggestuurde markt met meer marktwerking. De markt is dus in transitie en om die reden is
het wenselijk meer inzicht te krijgen in de huidige situatie.
In dit deel worden de belangrijke aspecten van de markt belicht. Ten eerste zal een schets
worden gegeven van de werking van de markt: het proces van het verkrijgen van een indicatie
tot het verkrijgen van zorg. Hierna zal een korte blik worden geworpen op zowel de
vraagzijde als op de aanbodzijde: cliënten en zorginstellingen. Vervolgens zullen de taken en
prikkels van het zorgkantoor, dat een intermediaire rol vervult als inkoper, besproken worden.
Tenslotte zullen overige institutionele aspecten behandeld worden, die bovendien de
gehandicaptenzorg als onderdeel van de AWBZ onderscheiden van de cure-markt.
2.2 De werking van de markt: van cliënt naar zorginstelling
Om een eerste, globaal, inzicht te krijgen, wordt in het onderstaande stapsgewijs het proces
van cliënt naar zorginstelling uitgelegd. Het erkennen van de zorgvraag van een cliënt mondt
uit in het verkrijgen van zorg bij een instelling. Dit kan als volgt in het kort worden
beschreven.
Cliënten hebben een zorgvraag en bezitten nog geen indicatie voor het soort zorg dat zij
kunnen ontvangen. Zij gaan naar het CIZ en ontvangen een indicatie op basis van een functie.
Na het verkrijgen van deze indicatie kunnen cliënten vervolgens beslissen of zij kiezen voor:
a) Zorg in Natura: het zorgkantoor in hun regio bemiddelt voor hen om zorg in te
kopen bij de door het zorgkantoor gecontracteerde zorginstellingen
b) een PersoonsGebonden Budget (PGB)-regeling: zij krijgen een budget
toegewezen. Cliënten zijn zelf verantwoordelijk voor de inkoop van hun zorg en
kunnen kiezen uit alle zorginstellingen. Dat wil zeggen, ook niet-gecontracteerde
en niet-toegelaten zorginstellingen behoren tot de keuzemogelijkheden. Hun
uitgaven dienen zij bij te houden en te verantwoorden aan het zorgkantoor.
In onderstaand schema is dit proces stapsgewijs weergegeven. Daarna zullen de belangrijkste
stappen in het schema nader worden uitgelegd.
- 17 -
Schematische weergave keuzeproces cliënt
Cliënt zonder
indicatie
Centraal
Indicatieorgaan
Zorg (CIZ)
Indicatie
Cliënt met indicatie
PGB (10%)
Zorg in Natura (90%)
Gecontracteerde
zorgaanbieders door
zorgkantoor in regio
Alle zorgaanbieders
Voorkeursaanbieder
Goedkeuring door zorgkantoor
in regio (voldoende volume?)
2.2.1 CIZ
Cliënten die voor het eerst aanspraak zullen maken op AWBZ-zorg, hebben een indicatie van
het CIZ nodig.
De indicatie van het CIZ is gebaseerd op zes functies4: persoonlijke verzorging, verpleging,
ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, verblijf en behandeling.5
Instellingen voor gehandicaptenzorg bieden over het algemeen alle zes de functies aan. Per
functie zijn verschillende niveaus van zorgzwaarte mogelijk die zich toespitsen op de
zorgbehoefte en -intensiteit die een cliënt heeft. Om die reden moet bij de aanvraag bij het
CIZ zoveel mogelijk informatie worden meegezonden over de toestand van de cliënt. Bij
verstandelijk gehandicapten kan gedacht worden aan een IQ-test, een verslag van het
ontwikkelingsniveau en/of een verslag over sociale zelfredzaamheid. Bij zintuiglijk
gehandicapten zullen gewenste documenten bestaan uit een rapport van oogarts, KNO-arts, of
andere deskundige.
4
De functie huishoudelijke verzorging is met ingang van 1 januari 2007 verhuisd van de AWBZ naar
de WMO en is daarmee de verantwoordelijkheid van gemeenten geworden.
5
Een uitgebreidere uitleg met voorbeelden van deze functies is te vinden in bijlage I.
- 18 -
2.2.2 ZIN
Na het ontvangen van een indicatie door het CIZ, heeft de cliënt de keuze tussen Zorg in
Natura (ZIN) en een PersoonsGebonden Budget (PGB). Bij zorg-in-natura, waar ongeveer
90% van de AWBZ-gebruikers voor kiest, zal het zorgkantoor in de regio van de woonplaats
van de cliënt een belangrijke rol spelen. De cliënt zal in veel gevallen zichzelf oriënteren op
de verschillende mogelijke zorgaanbieders en daarop gebaseerd een voorkeursaanbieder
uitkiezen. Met deze voorkeur meldt de cliënt zich vervolgens bij het zorgkantoor, die de
keuze kan inwilligen indien de aanbieder gecontracteerd is en er daarbij voldoende volume is
ingekocht. Wanneer een cliënt geen voorkeursaanbieder opgeeft en bij het zorgkantoor komt
met een indicatie, zal het zorgkantoor bemiddelen en zal zij een zorginstellingen uitzoeken
die kan voorzien in de zorgvraag van de cliënt. Het zorgkantoor houdt daarbij rekening met
de hoeveelheid ingekochte zorg per zorginstelling. Het zorgkantoor ondervindt echter geen
prikkel om zorg met een goede prijs-kwaliteitverhouding te prefereren boven zorg met een
lage prijs en zeer slechte kwaliteit. Op de prikkels van het zorgkantoor en het inkoopbeleid
zal later dieper worden ingegaan.
Het spectrum waaruit het zorgkantoor kiest, bestaat slechts uit die instellingen die door het
zorgkantoor gecontracteerd zijn. Voor niet-gecontracteerde instellingen is het niet mogelijk
via het zorgkantoor cliënten met ZIN toegewezen te krijgen.
2.2.3. PGB
Ongeveer 10% van alle AWBZ-gebruikers kiest voor een PGB-regeling. In 2006 is voor
PGB-gebruikers een budget van 1 miljard euro beschikbaar: dit vormt ongeveer 4% van de
totale kosten van de AWBZ. Het gebruik van een PGB is echter niet mogelijk voor die
cliënten die behandeling of langdurig verblijf als indicatie hebben.6 Op 31 december 2006
waren er 95.000 personen met een PGB-regeling. 26% van deze personen zijn gehandicapten
(14% LG, 11% VG, 1% ZG); dit komt neer op ongeveer 24.700 personen.7
Een cliënt die besluit gebruik te maken van de PGB-regeling krijgt via het zorgkantoor een
budget toegewezen dat hij naar eigen inzicht kan besteden. Hij dient hierover echter wel
verantwoording af te leggen aan het zorgkantoor. Een voordeel van de PGB-regeling is dat de
cliënt een ruimere keuzemogelijkheid heeft ten opzichte van cliënten die kiezen voor Zorg in
Natura: “De PGB-houder is niet gebonden aan de instellingen die door het CVZ zijn
toegelaten en door het zorgkantoor zijn gecontracteerd. Hij kan bij iedere zorgaanbieder zijn
zorgproducten inkopen.”8
Voor het zorgkantoor zijn cliënten die kiezen voor ZIN aantrekkelijker dan PGB-houders.
Immers, in geval van ZIN heeft het zorgkantoor directe invloed op de keuze en kan het
daardoor de kwaliteit monitoren en waarborgen. Het kantoor heeft tevens de mogelijkheid om
cliënten te sturen naar een geprefereerde aanbieder, waardoor ook de verdeling van de
cliënten over de instellingen in handen van het zorgkantoor blijft. Daarnaast zijn de
administratieve lasten in geval van ZIN lager dan bij PGB. Bovendien is er bij PGB kans op
fraude doordat personen hun eigen budget ontvangen en daar mogelijk misbruik van maken.
6
NMa, (2004), Visiedocument AWBZ-zorgmarkten. Den Haag, januari 2004, p.10.
Gegevens CVZ.
8
NMa, (2004), Visiedocument AWBZ-zorgmarkten. Den Haag, januari 2004, punt 24. Tegenwoordig
is VWS verantwoordelijk voor de toelating van zorginstellingen en niet langer het CVZ.
7
- 19 -
2.3 Vraag en aanbod
2.3.1 Vraag
De sector voor gehandicaptenzorg bestond in 2002 uit ongeveer 3,5 miljoen personen met
lichamelijke beperkingen, variërend van ernstige tot lichte klachten. VWS geeft aan dat
slechts 512.000 van deze personen te maken heeft met een ernstige lichamelijke aandoening.
Daarnaast waren er in 2002 110.000 personen met een verstandelijke handicap. Cijfers uit
2000 geven aan dat er 158.000 personen waren met een visuele handicap; 29.000 personen
met een auditieve handicap en tenslotte 71.000 mensen met een spraakhandicap. 9 In totaal
gaat het om ongeveer 3.9 miljoen personen. Het geschatte aantal cliënten dat gebruik maakt
van gehandicaptenzorg in de AWBZ ligt echter vele malen lager. De vraag naar
gehandicaptenzorg groeit stabiel. De onderstaande tabel geeft het aantal cliënten uitgesplitst
naar sector.
Geschat aantal cliënten gehandicaptenzorg (2002)
Aantal cliënten
VG-sector
Verblijf intramuraal
30.111
Verblijf semi-muraal
16.504
Verblijf intra- en semi-muraal
3.738
Tijdelijk verblijf
9.242
Woonproduct zonder verblijf
2.294
Enkel dagbesteding
16.635
Geen woon- of dagbestedingsproduct
6.467
LG-sector
Grote woonvorm
783
Kleine woonvorm
1.607
Kinder-gvt's
834
Activiteitencentrum
3.767
Onbekend
721
ZG-sector (wonen)
Auditief en communicatief
581
Visueel
1.336
ZG-sector (dagbesteding)
Auditief en communicatief
1.388
Visueel
1.183
Bron: VWS Brancherapport gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
Het budget voor gehandicaptenzorg beslaat ongeveer 4,8 miljard euro. Het grootste deel van
dit bedrag gaat op aan zorg voor verstandelijk gehandicapten. Het budget wordt verdeeld
onder algemene instellingen, en dagvoorzieningen en gezinsvervangende tehuizen. Deze
ontvangen respectievelijk 59 en 32 procent van het totale budget.
Opmerkelijk is het verschil in afname van zorg tussen verschillende leeftijdsgroepen. De zeer
jonge verstandelijk gehandicapten wonen over het algemeen veel thuis en ontvangen een
vorm van dagbesteding of kort verblijf. Volwassenen daarentegen, ontvangen traditionele
vormen van zorg: een woon- en/of dagbestedingspakket.
Algemeen kan gesteld worden dat 23 procent van de verstandelijk gehandicapten bij de
familie woont; 20 procent woont begeleid zelfstandig en 58 procent woont beschermd of
9
VWS brancherapport gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
- 20 -
verzorgd. De zwaarte van de woonvorm loopt op indien er sprake is van een ernstigere
handicap. Men kan stellen dat de vraag naar kleinschaligere woonvormen toeneemt.
Lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten maken over het algemeen minder gebruik van
AWBZ-zorg. Slechts 15.000 personen van hen maken aanspraak op extramurale AWBZ-zorg.
2.3.2 Aanbod
Indien wordt gekeken naar de markten voor gehandicaptenzorg en niet AWBZ-brede
markten, en uitgaand van zorgkantoorregio’s, kan gesteld worden dat de concentratie op een
zeer groot deel erg hoog ligt. De concentratie op een markt is geen direct bewijs voor het
bestaan van een machtspositie, maar kan wel een aanwijzing vormen voor het ontstaan van
problemen ten opzichte van de mededinging. Om die reden lijkt het dan ook noodzakelijk om
goed toezicht te houden op concentraties die zich in deze sector voltrekken.
In het onderstaande overzicht is voor de jaren 2000 tot 2003 het aantal stichtingen in de
gehandicaptenzorg per provincie aangegeven.10 Hieruit volgt tevens dat door concentraties of
door andere oorzaken, het aantal stichtingen met bijna 18% is afgenomen in drie jaar.
Aantal stichtingen in de gehandicaptenzorg per provincie (2000-2003)
Provincie
2000
2001
Groningen
9
9
Friesland
7
6
Drenthe
8
8
Overijssel
15
13
Flevoland
2
2
Gelderland
41
36
Utrecht
22
19
Noord-Holland
25
27
Zuid-Holland
29
29
Zeeland
12
12
Noord-Brabant
39
33
Limburg
13
13
Totaal
222
207
Bron: VWS Brancherapport Gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
2002
9
4
8
13
2
34
17
25
27
7
29
11
186
2003
9
4
8
12
2
33
17
24
25
8
29
12
183
De instellingen voor gehandicaptenzorg zijn divers in omvang. 11 Intramurale locaties kunnen
qua grootte variëren van ongeveer 50 tot 400 plaatsen. De aparte woonvormen voor
gehandicapten zijn echter wel kleinschaliger opgericht. Ditzelfde geldt voor extramurale
aanbieders van dagbesteding. Een idee van de grootte van deze woon- en
dagbestedingsvormen is hieronder te krijgen. Uit de tabel valt af te lezen dat woonvormen
voornamelijk zeer kleinschalig zijn ingericht. Bij dagbesteding is meer variatie in de grootte
van de locaties te zien.
In combinatie met de voorgaande tabel waarin een daling van het aantal stichtingen was af te
lezen, is tevens op te merken dat per stichting het aantal locaties groeit. Er is een tendens naar
meer kleine woon- en dagbestedingsvormen, die midden in de samenleving zijn geplaatst:
instellingen komen ‘naar de cliënt toe’.
Aantal locaties naar grootte in plaatsen (2000-2003)
Wonen
Capaciteit in plaatsen
2000
2001 2002
2003
Dagbesteding
2000
2001 2002 2003
Let op, dit zijn niet de zorgkantoorregio’s. In een zorgkantoorregio ligt het aantal stichtingen lager.
Vanwege de diversiteit aan bronnen, worden, in dit het rapport, de begrippen stichting, instelling en
zorgaanbieder soms door elkaar gebruikt. We gebruiken hier het begrip “intramurale locaties” om een
bundeling van een aantal woonvormen voor cliënten aan te duiden.
10
11
- 21 -
1 t/m 6
958
1.017 1.255 1.573 35
7 t/m 12
536
575
691
762
55
13 t/m 21
315
318
343
385
47
22 t/m 28
356
356
368
350
36
29 t/m 35
68
71
59
61
47
36 t/m 42
25
25
26
25
59
43 t/m 48
13
21
16
16
55
49 t/m 56
19
20
21
19
75
>56
114
112
110
111
58
Totaal
2.404
2.515 2.889 3.302 467
Bron: VWS brancherapport gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
41
64
54
40
48
60
56
73
58
494
59
84
67
40
47
61
57
69
56
540
61
96
70
42
47
63
58
66
57
560
Een groot verschil tussen de diverse AWBZ-zorginstellingen is dat sommige een
winstoogmerk mogen voeren en andere niet. Zo is er voor extramurale instellingen geen
verbod op het voeren van een winstoogmerk, zoals is weggelegd in art.3.1 van het
Uitvoeringsbesluit WTZi. Voor zorginstellingen die zorg in combinatie met verblijf
aanbieden is dit echter nog verboden.
2.4 Het zorgkantoor
Het zorgkantoor is de spil in de markt indien een cliënt voor ZIN kiest. Het zorgkantoor
functioneert tevens als toezichthouder betreffende de verantwoording van PGB-houders over
de uitgaven van hun budget. Het is per regio het orgaan dat verantwoordelijk is voor de
inkoop van voldoende zorg. Voldoende houdt in dat “allen met een indicatie tijdig ofwel
binnen een redelijke termijn de benodigde zorg kunnen ontvangen.”12 Dit is de zorgplicht van
het zorgkantoor. Om aan de zorgplicht te voldoen, sluit het zorgkantoor contracten en maakt
productieafspraken met bij de AWBZ toegelaten aanbieders. VWS bepaalt of een instelling
wordt toegelaten tot de markt om AWBZ-zorg te leveren.
Het zorgkantoor heeft een monopsonistische rol13, aangezien er slechts één zorgkantoor per
regio is. De regio’s zijn zorgkantoorregio’s14 waarvan er in Nederland 32 zijn.15 De taken van
het zorgkantoor worden uitgevoerd door een aangewezen verzekeraar, de zogenaamde
concessiehouder, die gedurende vier jaar is belast met de uitvoering van de AWBZ. Vaak is
deze concessiehouder de grootste verzekeraar in de regio.
2.4.1 Budget
Het zorgkantoor krijgt per jaar een bepaald budget toegewezen. Deze regionale
contracteerruimte is bestemd voor alle AWBZ-zorg. In het onderstaande overzicht is, voor
2004, per zorgkantoorregio de contracteerruimte, voor alle instellingen van
gehandicaptenzorg weergegeven en tevens het aantal aanbieders dat in een regio is
gecontracteerd.
Contracteerruimte en aantal aanbieders per zorgkantoorregio voor GZ
Zorgkantoorregio
Contracteerruimte basis Aantal
gecontracteerde
excl. groeiruimte
aanbieders
Groningen
€ 200.479.761
13
12
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, p.17, Bijlage,
punt 5a.
13
Een monopsonie is een markt waar maar één koper aanwezig is, maar waarop wel meerdere
leveranciers actief kunnen zijn.
14
De zorgkantoorregio’s zijn vastgesteld op basis van de vervallen Wet ZiekenhuisVoorzieningen.
15
In Bijlage II zijn de 32 zorgkantoorregio’s in kaart gebracht.
- 22 -
Friesland
Drenthe
Zwolle
Twente
Stedendriehoek
Middel-ijssel
Arnhem
Nijmegen
Utrecht
Flevoland
‘t Gooi
Noord-Holland-Noord
Kennemerland
Zaanstreek/Waterland
Amsterdam
Amstelland/Meerlanden
Zuid-Holland-Noord
Haaglanden
Delft/Westland/Oostland
Midden-Holland
Rotterdam
Nieuwe Waterweg Noord
Zuid-Hollandse Eilanden
Waardenland
Zeeland
West-Brabant
Midden-Brabant
Noordoost-Brabant
Zuidoost-Brabant
Noord-Limburg
Zuid-Limburg
Bron: data CTG/ZAio
€ 175.421.899
€ 161.494.415
€ 111.362.507
€ 129.568.310
€ 146.262.069
€ 52.054.765
€ 243.888.132
€ 178.817.412
€ 299.741.730
€ 114.160.821
€ 70.985.037
€ 170.461.527
€ 86.310.306
€ 67.609.356
€ 100.817.854
€ 61.343.921
€ 213.032.024
€ 85.937.903
€ 91.775.959
€ 36.650.464
€ 116.677.553
€ 21.035.139
€ 70.766.257
€ 89.309.083
€ 84.374.795
€ 141.050.846
€ 152.133.169
€ 180.621.947
€ 160.536.388
€ 134.987.562
€ 142.398.459
7
8
13
10
15
6
18
9
18
3
3
10
7
6
9
5
8
9
6
7
11
6
12
6
10
11
7
14
9
6
9
Ter vergelijking: in de zorgkantoorregio Groningen werd € 124.068.166 besteed aan
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ); € 152.863.644 aan Verpleeghuiszorg; € 132.657.547
aan Verzorging; en € 117.206.084 aan Thuiszorg. Gehandicaptenzorg vormt dus een
aanzienlijke uitgavenpost van het zorgkantoor. Gemiddeld wordt ongeveer een kwart van de
contracteerruimte van een zorgkantoor besteed aan de inkoop van zorg voor gehandicapten.
2.4.2 Zorginkoop
Een van de taken van het zorgkantoor is de verantwoordelijkheid voor de inkoop van
voldoende zorg. Hiertoe dient het budget. Het is immers belangrijk dat zorg voldoende
beschikbaar is, maar tevens op maat is voor de wensen en de indicaties van de cliënt.
“Voor de zorginkoop ontwikkelt het zorgkantoor tijdig een transparant, non
discriminatoir en toetsbaar contracteerbeleid waarin bestaande en nieuwe
aanbieders op gelijke manier worden behandeld. [....] Uitgangspunt is het
afstemmen van de zorg op de voorkeuren van de cliënten.”16
Bij de inkoop van zorg heeft het zorgkantoor te maken met extramurale zorg en zorg met
verblijf. Hier is een verschil omdat voor extramurale zorg niet langer een contracteerplicht 17
16
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, p.17, Bijlage,
punt 5d.
17
De wettelijke plicht van verzekeraars om overeenkomsten te sluiten met wettelijk toegelaten
zorgaanbieders en –instellingen.
- 23 -
geldt, terwijl dit voor zorg met verblijf nog wel het geval is. Als gevolg hiervan bestaan
verschillende inkoopprocedures.
In het geval van zorg met verblijf is het zorgkantoor verplicht om met elke AWBZ-toegelaten
zorgaanbieder een contract te sluiten. Er geldt echter geen verplichte volumeafname. Immers,
het volume dat het zorgkantoor dient af te nemen van verschillende zorgaanbieders is
afhankelijk van de zorgvraag en kan jaarlijks verschillen. Zorgkantoren treden hier dus in
onderhandeling met zorgaanbieders over de productie, zodat reeds een zekere mate van
marktwerking mogelijk is. Het zorgkantoor wordt hierbij gedisciplineerd door de op haar
rustende zorgplicht, maar zij is zeker in staat de aanbieders te disciplineren doordat zij
volume van de ene aanbieder naar een andere kan schuiven. Omdat het natuurlijk verloop in
de in de orde van 3 tot 6 % per jaar gemiddeld ligt (bij verpleging en verzorging 15 tot 20%)
is een verschuiving van deze grootte mogelijk zonder met de zorgplicht van het zorgkantoor
in strijd te komen.
In april 2004 is voor de extramurale zorg in de AWBZ de contracteerplicht opgeheven.
Hiermee is een belangrijke vervolgstap richting marktwerking gezet. Namelijk, doordat
zorgaanbieders geen gegarandeerd contract meer hebben, zullen zij in concurrentie met elkaar
moeten treden om de gunst van het zorgkantoor. Het zorgkantoor hanteert zogenaamde
uitsluitingscriteria of gunningsvoorwaarden, waaraan een instelling moet voldoen om in
aanmerking te komen voor een contract. Hieruit volgt een selectie van het totaal aantal
instellingen. Vervolgens bepaalt het zorgkantoor zijn rangorde van contracteren aan de hand
van beoordelingscriteria, waarbij factoren als kwaliteit en efficiëntie een rol spelen. Hierdoor
worden aanbieders met een relatief goede prijs-kwaliteitverhouding beloond bij de verdeling
van de contracteerruimte. In hoofdstuk 7 zal uitgebreider op dit inkoopbeleid worden
ingegaan.
Per WZV-regio is er één zorgkantoor die afnemer van zorg is. Dit wil echter niet zeggen dat
zorginstellingen maar met één zorgkantoor te maken hebben. Van oudsher kunnen
instellingen toelatingen hebben voor locaties in diverse zorgkantoorregio’s, waardoor zij te
maken hebben met meerdere zorgkantoren voor de afname van hun zorg. De regel dat
zorginstellingen alleen kunnen onderhandelen met het zorgkantoor in de regio van hun
statutaire vestigingsplaats wordt daarmee ondermijnd.
Desondanks bezit het zorgkantoor wél inkoopmacht in zijn eigen regio, aangezien hij in die
regio een monopsonistische positie inneemt: hij is de enige afnemer van zorg.
Echter, inkoopmacht op zich is geen probleem. Zoals al aangegeven kan dit ook tot positieve
effecten leiden. Het zorgkantoor heeft een rol als inkoper en het bezit van inkoopmacht zal
belangrijk zijn in de onderhandelingen met aanbieders om aantrekkelijke prijzen af te
spreken. Scherp onderhandelde prijzen zorgen er mede voor dat de kosten van de AWBZ niet
te snel stijgen. Uiteraard moet er toezicht zijn dat het zorgkantoor zijn positie niet misbruikt.
2.4.3 Prikkels voor het zorgkantoor
Het zorgkantoor ondervindt bij zijn zorginkoopbeleid in de huidige situatie nauwelijks
prikkels om in te kopen op basis van een goede prijs-kwaliteitverhouding, noch om
zorgaanbieders te dwingen tot het efficiënt leveren van zorg. Het kantoor heeft geen
winstmaximalisatie tot doel en is niet risicodragend voor de financiële risico’s bij het inkopen
van zorg. Op het moment wordt een klein deel van de extramurale zorg, variërend van 5 tot
10% per zorgkantoor, gecontracteerd via een procedure van aanbesteding. Deze procedure
staat onder toezicht van de NZa. Het zorgkantoor ondervindt op dit deel van de extramurale
zorg een prikkel om contracten af te sluiten met de zorginstellingen waarbij zij criteria
hanteert zoals kwaliteit en efficiëntie.
Tevens ondervindt het zorgkantoor een prikkel ingegeven door de beheerskosten. Het
zorgkantoor krijgt hier een budget voor. Besparingen bij het inkopen van de zorg vloeien naar
- 24 -
het potje van de concessiehouder, terwijl extra kosten ook door deze verzekeraar betaald
moeten worden. Hierdoor zal het zorgkantoor enigszins geprikkeld worden om efficiënt in te
kopen.
De huidige prikkels die het zorgkantoor heeft om bij de inkoop te letten op kwaliteit en
efficiëntie zijn slechts beperkt. Er is sprake van wederzijdse afhankelijkheid van het
zorgkantoor en de (grotere) zorginstellingen. Het zorgkantoor zal door zijn
verantwoordelijkheid om voldoende zorg in te kopen voorzichtig onderhandelen met grotere
spelers op de markt. Echter, wanneer een zorginstelling zijn machtspositie misbruikt of dit wil
gaan doen, bezit het zorgkantoor voldoende mogelijkheid en prikkel om actie te ondernemen
en het gedrag van de zorginstelling te disciplineren. Hierop zal later in meer detail worden
ingegaan.
Alternatieven voor de financiële prikkels worden gecreëerd door de verplichting op
zorgkantoren om hun beleid en beslissingen te motiveren aan de NZa. Tevens zal de
concessiehoudende zorgverzekeraar zijn reputatie niet op het spel willen zetten. Immers,
wanneer het zijn verantwoordelijkheden als zorgkantoor niet goed uitvoert, kunnen zijn
rechten om de AWBZ uit te voeren worden ingetrokken.
Naast de verantwoordelijkheid om voldoende zorg in te kopen, heeft het zorgkantoor de taak
om informatie aan verzekerden te leveren; om de AWBZ uit te voeren; en om zorgtoewijzing
en wachtlijstbeheer goed uit te voeren.
2.5 Overige institutionele aspecten
Behalve de hierboven beschreven positie van het zorgkantoor als intermediair tussen
zorgvrager en zorgaanbieder, zijn er een aantal aanvullende institutionele aspecten die de
AWBZ-markt, en specifieker de gehandicaptenzorg, tot een aparte markt maken. Een aantal
van deze aspecten zal hieronder aan bod komen.
2.5.1 Prijs
Het keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg speelt een belangrijke rol bij het
bepalen van de relevante markt. In ‘normale markten’ is prijs bij dit keuzegedrag een
veelbepalende factor. Het mogelijke anticompetitieve effect en de mogelijke
efficiëntievoordelen worden in die markten dan ook uitgedrukt in prijsveranderingen. Zo zal
een fusie die het ontstaan of de versterking van een machtspositie als gevolg heeft, worden
beoordeeld op de mate van prijsverandering en zal de vraag worden gesteld of deze
prijsstijging een winstgevende situatie op kan leveren. Er wordt verondersteld dat
consumenten reageren op een prijsverandering die door de fusie wordt veroorzaakt.
Echter, in de AWBZ zorgsector is deze veronderstelling onjuist. Prijzen spelen niet of
nauwelijks een rol in de keuze van een cliënt voor een zorginstelling. AWBZ-zorg is
vergoede zorg, waar iedereen in de samenleving aan meebetaalt. Indien een gefuseerde
zorginstelling zijn prijzen zal verhogen, zal de cliënt om die reden niet minder zorg afnemen.
De afnemer van de zorg is niet degene die betaalt. Tevens is er geen verzekeringspremie die
indirect is te relateren aan de prijs van de zorg, zoals in de curatieve zorg nog mogelijk is.
Cliënten van gehandicaptenzorg zijn om die reden relatief prijsongevoelig.
Wel is te verwachten dat het zorgkantoor enigszins gevoelig is voor de prijzen die een
zorginstelling hanteert en zeker in het deel van de extramurale zorg dat openstaat voor
aanbesteding zal het zorgkantoor rekening houden met de prijsstelling van instellingen.
Aangezien het zorgkantoor echter niet de zorgvraag bepaalt, zal de reactie op de prijsstijging
onder consumenten vrijwel nihil zijn. Daardoor kunnen traditionele methodes van
marktafbakening niet succesvol worden toegepast. Er moet gezocht worden naar een
alternatieve methode van marktafbakening die betrouwbare resultaten oplevert.
- 25 -
Er moet genoemd worden dat voor een klein deel van de cliënten van gehandicaptenzorg prijs
wél een rol zal spelen bij hun keuze. Dit geldt in 2006 voor ongeveer 10% van de AWBZcliënten. Dit zijn de zogenaamde PersoonsGebonden Budget (PGB)-houders, die zelf
verantwoordelijk zijn voor de inkoop van hun zorg. De PGB-regeling is echter niet mogelijk
voor de functies behandeling en langdurig verblijf.
PGB-houders krijgen een vast budget dat zij naar eigen invulling mogen besteden om de door
hen benodigde zorg in te kopen. De prijzen van zorgaanbieders zullen een rol spelen, daar de
PGB-houders een administratie moeten bijhouden van de door hen gemaakte kosten in het
budget. Door de lage transparantie in prijzen wordt dit echter bemoeilijkt. De vraag is daarom
in hoeverre PGB-houders werkelijk worden beïnvloed door prijzen, of dat zij het meer als een
gegeven aannemen. Kwaliteit speelt immers een zeer belangrijke rol bij de keuze voor een
zorgaanbieder.
2.5.2 Ander keuzegedrag
Behalve dat prijs geen rol speelt in het keuzegedrag van het overgrote deel van cliënten van
gehandicaptenzorg, verschilt het keuzeproces ook op andere punten van dat van patiënten in
de cure.
Langdurige relatie met zorgaanbieder
Ten eerste gaat het bij gehandicaptenzorg om de vraag naar langdurige zorg, waar het in de
cure in veel gevallen om zorg met een relatief kort tijdsbestek gaat. Uit ervaringen van
zorginstellingen blijkt dat cliënten in de gehandicaptenzorg niet of nauwelijks overstappen,
wat betekent dat er een lange relatie met een instelling wordt aangegaan. Hierdoor speelt de
deskundigheid en de kwaliteit van de zorg een belangrijkere rol dan in de cure. Immers in de
cure kan bij elk gezondheidsprobleem opnieuw tussen de verschillende aanbieders een
afweging worden gemaakt en kan er eenvoudiger worden overgestapt.
Verblijf
Een tweede punt is het feit dat in de meeste zorgkantoorregio’s tussen de 70 en 85% van de
zorg gecombineerd met verblijf wordt aangeboden (intramuraal).18 Doordat het om langdurig
verblijf gaat, terwijl het bij ziekenhuiszorg voornamelijk om relatief korte bezoeken gaat,
speelt reistijd voor de cliënt een minder belangrijke rol. Reistijd zal wel invloed hebben op de
hoeveelheid bezoeken van verwanten, aangezien hun reisbereidheid wordt beïnvloed.
2.5.3 Transparantie
Op websites als www.independer.nl en www.kiesbeter.nl kunnen consumenten
zorginstellingen vergelijken op basis van verschillende factoren. Echter tot voor kort was deze
informatie voornamelijk aanwezig voor instellingen van curatieve zorg. De transparantie van
zorgaanbieders van gehandicaptenzorg bleef achter. Met ingang van medio maart 2007 is
meer informatie inzichtelijk en zijn instellingen met elkaar te vergelijken op www.kiesbeter.nl
Toch lijkt het in de care moeilijker om kwaliteit te meten dan in de cure, waar indicatoren als
doorligwonden, infecties, doden als maten kunnen worden gebruikt. Kwaliteit in de
gehandicaptenzorg hangt af van een zeer groot aantal factoren, dat samen het algemene beeld
van de instelling bepaalt.
Er wordt weinig gebruikgemaakt van een centraal systeem van elektronische
patiëntendossiers. Er is daardoor weinig informatie direct beschikbaar en informatie over
18
Verdeling budget productieafspraken 2006 (stand maart), exclusief ZG. NZa, (2006), Contractering
AWBZ-zorg 2006; Referentiemateriaal voor zorgkantoren en zorgaanbieders ten behoeve van de
zorgcontractering 2007. Utrecht, oktober 2006.
- 26 -
cliënten moet veelal handmatig worden opgezocht. Dit vertraagt het onderzoeksproces van de
NMa aanzienlijk.19
19
Op het moment wordt er door VWS gewerkt aan een wetsvoorstel op het Elektronisch
Patiëntendossier voor de zorgsector. Op het gebied van care zijn er daarnaast ontwikkelingen gaande
die zullen leiden tot een elektronisch cliëntendossier.
- 27 -
3. Fusiecontrole in Nederland en in Europa
3.1 Inleiding
Dit rapport richt zich op zogenaamde horizontale fusies: fusies waarbij “de betrokken
ondernemingen daadwerkelijke of potentiële concurrenten zijn op dezelfde relevante
markt.”20 De beoordeling van dergelijke fusies gebeurt in Nederland door de Nederlandse
Mededingingsautoriteit (NMa) volgens een procedure vergelijkbaar met die beschreven in de
‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de Verordening van
de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’21 (hierna: de Richtsnoeren)
van de Europese Commissie die in 2004 werden uitgebracht.
Horizontale fusies elimineren een daadwerkelijke of potentiële concurrent van de markt. Het
is mogelijk dat hierdoor de mededinging op de markt belemmerd wordt, aangezien er na de
fusie minder competitieve druk van de markt uitgaat. De gefuseerde partij kan mogelijk een
machtspositie verwerven met alle negatieve gevolgen van dien. Echter, het is tevens mogelijk
dat de fusie voordelen oplevert. Hierbij valt te denken aan de introductie van nieuwe of
kwalitatief verbeterde producten of een reductie van de kosten.
De concentratiecontrole die de EC of de NMa uitvoert, dient rekening te houden met zowel de
negatieve als de positieve gevolgen van een fusie. Bij deze controle maakt zij gebruik van een
gestructureerd kader om alle effecten in beeld te krijgen.
In het onderstaande wordt dit kader besproken. Eerst geven we echter een juridische analyse
van de toepasselijke bepalingen in de Mededingingswet (Mw), en in het bijzonder van de
materiële toets die door de NMa op voorgenomen fusies moet worden toegepast.
3.2 Juridisch kader
Op grond van artikel 34 van de Mededingingswet (Mw) is het ondernemingen verboden een
concentratie tot stand te brengen voordat het voornemen daartoe aan de Raad van Bestuur van
de NMa is gemeld en vervolgens vier weken zijn verstreken. Volgens artikel 37 Mw kan de
NMa bepalen, dat voor een concentratie een vergunning is vereist, indien zij reden heeft om
aan te nemen dat als gevolg van die concentratie een economische machtspositie kan ontstaan
of worden versterkt, die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de
Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Volgens
artikel 41, tweede lid, Mw wordt een vergunning geweigerd, indien als gevolg van de
voorgenomen concentratie een economische machtspositie zal ontstaan of worden versterkt
die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel
daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
Als gevolg van een wetswijziging zal in de toekomst de materiële toets voor de beoordeling
van nationale concentraties in overeenstemming worden gebracht met de inhoudelijke toets
van Verordening 139/200422 (de Europese concentratieverordening). De NMa zal dan moeten
beoordelen of de voorgenomen fusie de mededinging op de Nederlandse markt of een deel
daarvan op significante wijze zou kunnen belemmeren, met name als het resultaat van het in
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5, par. 5.
21
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5
22
Verordening 139/2004 van de Raad van 20 januari 2004 betreffende de controle op concentraties van
ondernemingen (de ‘EG-concentratieverordening’), PbEG 2004 L 24/01.
20
- 28 -
het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie.23 De vraag of als
gevolg van de fusie een machtspositie ontstaat of wordt versterkt blijft een cruciale rol spelen
bij de beoordeling van de toelaatbaarheid van fusies onder de nieuwe toets. Echter, de toets
wordt strenger doordat ook fusies waarbij geen machtspositie ontstaat of wordt versterkt,
verboden kunnen worden. Fusies zullen na de wijziging Mededingingswet dus minder snel
geaccepteerd worden.24
Machtspositie
Bij de invulling van het begrip machtspositie, net zoals bij de invulling van de andere
mededingingsrechtelijke begrippen, moet de NMa van de Nederlandse wetgever aansluiting
zoeken bij de wijze waarop dit begrip door de Europese Commissie en de Europese rechters
wordt ingevuld. Volgens rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese
Gemeenschappen wordt een economische machtspositie als volgt gedefinieerd:
“Een situatie waarin een of meerdere ondernemingen een economische macht
bezitten die hen in de gelegenheid stelt de handhaving van een daadwerkelijke
mededinging op de betrokken markt te verhinderen doordat hun de
mogelijkheid wordt geboden zich in aanzienlijke mate onafhankelijk te
gedragen van hun concurrenten, hun afnemers en tenslotte, de consument.”25
Hoewel het begrip machtspositie onder de nieuwe toets een cruciale rol blijft spelen, wordt de
toets verruimd. Er kunnen dan ook situaties onder vallen, waarin geen sprake is van
enkelvoudige of collectieve dominantie, maar van een concentratie in een markt met
oligopolistische kenmerken die gepaard gaat met het wegvallen van aanzienlijke remmingen
die de fuserende partijen van tevoren door de mededinging op elkaar uitoefenden. Of een
situatie met een verlaging van de concurrentiedruk voor de overige concurrenten, zonder dat
coördinatie tussen de leden van het oligopolie waarschijnlijk is. De nieuwe toets zou impact
kunnen hebben in zaken waarin het aantal spelers omlaag gaat, maar waarbij geen collectieve
machtspositie kan worden vastgesteld.26
Kenmerkend voor een fusieanalyse is dat zij toekomstgericht is (prospectief). Dit betekent,
dat de Commissie en de NMa niet alleen rekening moeten houden met de bestaande situatie.
Zij moeten ook rekening houden met redelijk zekere toekomstige ontwikkelingen, die invloed
hebben op de ontwikkeling van de markstructuur, de marktpositie van de betrokken
ondernemingen en de potentieel mededingingsbeperkende effecten van de fusie.
3.3 Kader bij concentratiecontrole
De Commissie en de NMa gebruiken bij de concentratiecontrole het kader dat is uitgewerkt in
de Richtsnoeren. Hieronder zal dit kader worden toegelicht.
23
Kamerstukken I 2006-2007, 30071, Wijziging van de Mededingingswet als gevolg van de evaluatie
van die wet.
24
Bij het schrijven van dit rapport ligt het wetsvoorstel ‘Wijzing van de mededingingswet als gevolg
van de evaluatie van die wet’ bij de Eerste Kamer. De amendementen waarover in de Tweede Kamer
gestemd is, zijn onderdeel van het wetsvoorstel geworden. Het Ministerie van Economische Zaken
houdt zich bezig met de vragen die naar voren komen uit de Eerste Kamer. Hierna volgt nog een
plenaire behandeling. Er wordt gehoopt op een inwerkingtreding van de wetswijziging per zomer
2007.
25
HvJEG, gevoegde zaken C-68/94 en C-30/95, Frankrijk e.a. t. Commissie, Jur. 1998, p. I-1375.
26
Hierbij kan gedacht worden aan de zaken VGZ-Univé (zaak 5154/85) en Delta Lloyd-Agis-Menzis
(5682/47).
- 29 -
3.3.1 Relevante markt
Voor de beoordeling van de marktpositie en de marktaandelen van de fuserende
ondernemingen en hun concurrenten, is de afbakening van de relevante markt van cruciaal
belang. De bepaling van de productmarkt en de geografische markt is erop gericht vast te
stellen welke feitelijke concurrenten van de betrokken ondernemingen in staat zijn te wegen
op het gedrag van de betrokken ondernemingen of deze te beletten onafhankelijk van
daadwerkelijke concurrentiedwang op te treden.27 Het is van belang om in het oog te houden
dat marktafbakening geen doel op zich is, maar een middel om de mededingingsanalyse uit te
kunnen voeren.
De Commissie hanteert twee dimensies bij het afbakenen van de relevante markt. Enerzijds is
dit de relevante productmarkt:
"Een relevante productmarkt omvat alle producten en/of diensten die op
grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik waarvoor zij zijn
bestemd, door de consument als onderling verwisselbaar of substitueerbaar
worden beschouwd." 28
Het afbakenen van de relevante productmarkt zal gebeuren aan de hand van een onderzoek
naar vraagsubstitutie, bijvoorbeeld via de traditionele SSNIP-test die later in dit rapport
besproken zal worden, en via aanbodsubstitutie. Bij vraagsubstitutie is een centrale rol
weggelegd voor de prijselasticiteit van de vraag: hoe reageren consumenten op een
verandering in het huidige aanbod? Vraagsubstitutie is “de belangrijkste onmiddellijke en
daadwerkelijke disciplinerende factor voor de aanbieders van een bepaald product,
inzonderheid met betrekking tot hun prijsbeleid.”29 In geval van aanbodsubstitutie wordt
onderzocht in welke mate concurrenten zullen inspelen op de veranderde
marktomstandigheden door hun aanbod te veranderen.
De tweede dimensie is de relevante geografische markt:
"De relevante geografische markt is het gebied waarbinnen de betrokken
ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het aanbod van goederen
of diensten, waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende homogeen
zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat
daar duidelijk afwijkende concurrentievoorwaarden heersen." 30
Hier draait het om het (mogelijk) afzetgebied voor de producten/diensten in de relevante
productmarkt.
Beide markten samen bepalen de relevante markt waarop de mededinging en de effecten van
de fusie beoordeeld dienen te worden. Het afbakenen van de markt behoort in vele zaken tot
het moeilijkste, meest tijdrovende en meeste betwiste onderdeel van de concentratiecontrole.
Hoe enger de markt is afgebakend, hoe groter het marktaandeel van de fuserende
ondernemingen en hoe meer kans er is dat de fusie niet wordt goedgekeurd doordat er een
machtspositie bestaat met als gevolg een significante beperking van de mededinging. Om die
reden zullen fuserende partijen dan ook altijd pleiten voor een zo groot mogelijke relevante
markt, terwijl een mededingingsautoriteit de neiging kan hebben om markten nauwer af te
bakenen.
27
Europese Commissie, Bekendmaking inzake de bepaling van de relevante markt voor het
gemeenschappelijk mededingingsrecht, PbEG 1997 C 372/5, par.2.
28
Europese Commissie, Publicatieblad C372, 9.12.1997, par.7.
29
Europese Commissie, Publicatieblad C372, 9.12.1997, par.13.
30
Europese Commissie, Publicatieblad C372, 9.12.1997, par.8.
- 30 -
3.3.2 Marktaandelen en marktconcentratie
Wanneer de relevante markt is afgebakend kan de markt in kaart worden gebracht. Uit de
Richtsnoeren blijkt dat marktaandelen en de graad van marktconcentratie gehanteerd worden
als eerste aanwijzingen voor de marktstructuur en voor het belang van zowel de fuserende
partijen als hun concurrenten voor de mededinging.31 De betrouwbaarheid van deze
indicatoren voor het analyseren van marktmacht wordt door economen echter als laag
aangegeven.32 Desondanks vormen zeer hoge marktaandelen van 50% of meer volgens vaste
rechtspraak op zichzelf voldoende bewijs voor het bestaan van een machtspositie. Dit neemt
echter niet weg dat de Commissie in meerdere gevallen heeft geoordeeld, dat fusies die
resulteerden in ondernemingen met marktaandelen tussen 40% en 50% –en in enkele gevallen
minder dan 40%– toch leidden tot het in het leven roepen van of versterken van een
machtspositie. Van concentraties die, vanwege het beperkte marktaandeel van de betrokken
ondernemingen, een daadwerkelijke mededinging niet kunnen belemmeren, kan worden
vermoed dat zij de concurrentie niet beperken. Een indicatie in die zin is voornamelijk
aanwezig, wanneer het marktaandeel van de betrokken ondernemingen 25% niet overschrijdt.
Naast marktaandelen kan de graad van concentratie op een markt eerste, beperkte
aanwijzingen geven over de concurrentiesituatie op de markt. Om de marktconcentratie te
meten, past de Europese Commissie vaak de Herfindahl-Hirschmann Index (HHI) toe, die de
mate van concurrentie benadert door een getal tussen de 0 en 10.000.33 De Commissie
hanteert een aantal categorieën voor het absolute niveau van de HHI en de bijbehorende
verandering in HHI (in het vervolg: ΔHHI) van een fusie om te beoordelen of er
mededingingsbezwaren kunnen ontstaan en dus of nader onderzoek noodzakelijk is.
In de volgende gevallen is geen analyse nodig of is het onwaarschijnlijk dat er
mededingingsbezwaren zullen ontstaan:
i)
ii)
iii)
HHI > 1000
1000 < HHI < 2000
HHI > 2000
; Δ HHI < 250
; Δ HHI < 150
Bij categorie iii) geldt echter dat er zich tevens geen bijzondere omstandigheden moeten
voordoen.34 In dat geval kan een analyse toch gewenst zijn. Echter, net als met
marktaandelen, geldt hier dat de concentratiegraad slechts een aanwijzing kan vormen en
geen harde bewijzen oplevert.
3.3.3 Concurrentiebeperkende effecten
Horizontale fusies kunnen op twee manieren de daadwerkelijke mededinging op de markt op
significante wijze belemmeren. Deze zullen hieronder kort aan bod komen.
1) Unilaterale of niet-gecoördineerde effecten
Deze effecten hebben te maken met het bereiken van een machtspositie.
“Een fusie kan de daadwerkelijke mededinging op een markt op significante
wijze belemmeren door het wegnemen van belangrijke concurrentiedruk op
één of meer aanbieders, die daardoor een grotere marktmacht verwerven. Het
31
Europese Commissie, Richtsnoeren, par. 14 t/m 18.
In hoofdstuk 5 van dit rapport zal dit nader worden uitgelegd.
33
Een nadere uitleg van indicatoren voor concentratiegraad, zoals de HHI, is te vinden in hoofdstuk 5
van dit rapport.
34
Zie Europese Commissie, Richtsnoeren, par.20 voor deze bijzondere omstandigheden.
32
- 31 -
meest directe effect van de fusie zal het wegvallen van concurrentie zijn tussen
de fuserende ondernemingen.”35
De Commissie geeft onder andere hoge marktaandelen; een hoge substitutiegraad tussen de
producten van de fuserende ondernemingen; lage afnemersmacht; en het belemmerend effect
op de groei van concurrenten, aan als factoren die aanleiding kunnen geven tot het vermoeden
van het bestaan van unilaterale effecten.
Voorbeelden van deze effecten zijn het verhogen van de prijzen wanneer de producten van de
fuserende ondernemingen substituten zijn; het verlagen van prijzen indien deze producten
complementen van elkaar zijn; of het verlagen van kwaliteit.
2) Gecoördineerde effecten
Gecoördineerde effecten komen tot stand door een verandering in de marktstructuur als
gevolg van de fusie.
“Een fusie op een geconcentreerde markt kan de daadwerkelijke mededinging
op significante wijze belemmeren door het in het leven roepen of versterken
van een collectieve machtspositie, omdat zij de kans vergroot dat
ondernemingen zo hun gedrag kunnen coördineren en de prijzen kunnen
verhogen, zelfs zonder een overeenkomst te sluiten of tot onderling afgestemde
feitelijke gedragingen te komen in de zin van artikel 81 van het Verdrag. Een
fusie kan marktcoördinatie ook gemakkelijker, stabieler en doeltreffender
maken voor ondernemingen die al vóór de fusie coördineerden, door de
marktcoördinatie te verstevigen of door de ondernemingen de kans te geven
om te coördineren bij nog hogere prijzen.”36
Een veelheid aan factoren, zoals de hoogte van toetredingsbelemmeringen, het aantal spelers
op de markt, de stabiliteit van de vraag, de (kosten)symmetrie van ondernemingen en de mate
van transparantie op de markt, kunnen aanwijzingen geven over het vermoeden voor het
bestaan van gecoördineerde effecten.
In het kader van dit rapport zullen vooral de unilaterale of niet-gecoördineerde effecten een
rol spelen.
3.3.4 Compenserende afnemersmacht en toetreding
In het bovenstaande is dat deel van het kader besproken dat ingaat op de mogelijke
anticompetitieve effecten van een fusie. In hetgeen dat volgt zal aandacht worden besteed aan
disciplinerende factoren, zoals compenserende afnemersmacht en de hoogte van
toetredingsbelemmeringen, die in respectievelijk hoofdstuk V en VI van de Richtsnoeren van
de Commissie aan de orde komen. Vervolgens zullen efficiëntieverbeteringen besproken
worden, die oorzaak kunnen zijn van eventuele positieve gevolgen van een fusie.
Compenserende afnemersmacht
De richtsnoeren van de EC geven aan dat een machtspositie bestaat indien een onderneming
zich onafhankelijk kan gedragen van onder andere zijn afnemers. Indien er echter een grote,
machtige afnemer tegenover een grote leverancier staat, kan deze macht compenserend
werken voor de macht van de aanbieder en kan dit het effect hebben dat de aanbieder zich niet
onafhankelijk kan gedragen en dus geen machtspositie verwerft. Compenserende
afnemersmacht moet worden begrepen als:
35
36
Europese Commissie, Richtsnoeren, par.24.
Europese Commissie, Richtsnoeren, par.39.
- 32 -
“de sterke onderhandelingspositie van de afnemer in commerciële
onderhandelingen met de verkoper, welke hij te danken heeft aan zijn omvang,
zijn commerciële betekenis voor de verkoper en zijn vermogen om over te
schakelen op andere leveranciers.”37
De kans op het bestaan van compenserende afnemersmacht zal groter zijn naarmate afnemers
groter en geavanceerder zijn en wanneer overstapkosten laag zijn. Afnemers moeten de
mogelijkheid hebben om direct over te schakelen op andere leveranciers, zij moeten
geloofwaardig kunnen dreigen om opwaarts in de bedrijfskolom verticaal te integreren of zij
kunnen uitbreiding of toetreding op de stroomopwaartse markt ondersteunen.
Het bestaan van afnemersmacht in de situatie vóór de fusie zegt niet per se iets over de
grootte van deze macht na de fusie. Immers, door de fusie kan een alternatieve leverancier
worden weggenomen waardoor het dreigement om over te stappen minder geloofwaardig kan
zijn.
Toetreding
Naast het bestaan van compenserende afnemersmacht kunnen ook lage
toetredingsbelemmeringen en de posities van toetreders de macht van de gefuseerde partijen
beperken. Wanneer toetreding eenvoudig plaats kan vinden, zal misbruik van een
machtspositie immers voorkomen worden door de continue dreiging van nieuwe spelers op de
markt.
“Wil toetreding in voldoende mate concurrentiedruk op de fuserende
ondernemingen leggen, dan moet worden aangetoond dat de toetreding
waarschijnlijk, tijdig en in voldoende mate zal plaatsvinden om de eventuele
concurrentiebeperkende effecten van de fusie te voorkomen of te
neutraliseren.”38
Factoren van invloed op toetreding zijn bijvoorbeeld de aanwezigheid van
langetermijncontracten, de kosten van toetreding, wet- en regelgeving die toetreding kan
vertragen of het bestaan van technische voordelen waarvan gevestigde spelers kunnen
profiteren.
3.3.5 Efficiëntieverbeteringen
Over het algemeen zullen fusies concurrentiebeperkende effecten opleveren waarvan
voornamelijk de consument de dupe wordt. Desalniettemin is het mogelijk dat een fusie
ruimte biedt om voordelen te realiseren, zoals een daling in kosten. Deze
efficiëntieverbeteringen kunnen mogelijk tegenwicht bieden aan de negatieve effecten van de
fusie en kunnen de schade voor de consument beperken of wegnemen. Het is aan de
fuserende partijen om deze voordelen aan te tonen.
De Commissie verbindt strenge voorwaarden aan de toetsing van deze verbeteringen. De
efficiëntieverbeteringen moeten:
a)
ten goede komen aan de verbruikers;
b)
specifiek uit de fusie voortvloeien;
c)
verifieerbaar zijn.
Deze voorwaarden gelden cumulatief.
“Hoe groter de mogelijke negatieve mededingingseffecten zijn, des te meer
moet de Commissie zeker zijn dat de beweerde efficiëntieverbeteringen
37
38
Europese Commissie, Richtsnoeren, par. 64.
Europese Commissie, Richtsnoeren, par. 68.
- 33 -
substantieel zijn, naar alle waarschijnlijkheid tot stand zullen worden
gebracht, en in voldoende mate aan de verbruikers worden doorgegeven.” 39
3.4 Remedies
De Richtsnoeren van de Europese Commissie bespreken niet de mogelijkheden voor remedies
die bij een fusie kunnen worden aangeboden. Remedies kunnen voorgesteld worden indien er
ernstige bezwaren voor de mededinging zijn waardoor het waarschijnlijk is dat een fusie zal
worden verboden door het niet verlenen van een vergunning. De remedies zijn maatregelen
die de mededingingsbezwaren opheffen.
Het initiatief tot het doen van voorstellen omtrent remedies ligt bij de fuserende partijen. Op
basis van art. 41.4 van de Nederlandse Mededingingswet heeft de NMa de bevoegdheid om
deze voorstellen in de vorm van beperkingen en/of voorschriften toe te voegen aan het
goedkeuringsbesluit in de vergunningsfase van een fusie.
Er zijn twee soorten remedies te onderscheiden: structurele remedies en gedragsremedies.
“Structurele remedies zijn van invloed op de zeggenschapsverhoudingen en brengen een
structurele verandering op de markt teweeg, zoals de afstoting van één of meer
bedrijfsonderdelen van de samen te voegen ondernemingen. Gedragsremedies daarentegen
houden in dat de door de concentratie tot stand gebrachte onderneming zich op een bepaalde
wijze zal gedragen of zich van bepaald gedrag zal onthouden. Gedragsremedies houden
derhalve een voortdurende regulering van het gedrag van ondernemingen in.”40
De beoordeling van remedies bestaat eruit dat de fuserende partijen de NMa moeten
overtuigen dat de voorgestelde remedies in staat zijn om de gesignaleerde
mededingingsproblemen op te lossen; en dat zij daadwerkelijk en tijdig kunnen worden
uitgevoerd. Om die redenen moeten de voorstellen duidelijk en gedetailleerd zijn en tevens
tijdig worden aangeboden.
De NMa zal er niet op uit zijn om een vergunning te weigeren en een fusie te dwarsbomen
Het gaat haar om een bescherming van de mededinging. Indien deze gewaarborgd kan
worden door het aannemen van de door partijen voorgestelde remedies, zal zij dit doen. De
NMa denkt constructief mee met partijen. Ondernemingen die willen fuseren en waar als
gevolg van de fusie mogelijk de mededinging wordt beperkt, dienen dan ook de mogelijkheid
van remedies als oplossing in ogenschouw te nemen.
3.5 Vervolg rapport
In het vervolg van het rapport zal aan een groot aantal van de stappen in het kader ter
beoordeling van fusies, zoals neergelegd in de Richtsnoeren van de Commissie, aandacht
worden besteed. Het kader in de Richtsnoeren biedt dan ook het uitgangspunt van de opzet
van het rapport.
39
40
Europese Commissie, Richtsnoeren, par. 84.
NMa, (2002), Richtsnoeren remedies. Den Haag, 17 december 2002, punt 15.
- 34 -
4. Marktafbakening
4.1 Inleiding
Zoals we gezien hebben in de Richtsnoeren van de Commissie41 is een van de eerste stappen
bij de beoordeling van een fusie, waarbij wordt bekeken of er een machtspositie ontstaat of
wordt versterkt, het afbakenen van een relevante markt waarop deze machtspositie zou
kunnen ontstaan. Immers, deze afbakening is noodzakelijk om een inschatting te kunnen
maken van de marktaandelen van diverse betrokken partijen en hun positie en macht op dat
deel van de markt.
Marktafbakening moet vaststellen welke producten of diensten op grond van hun kenmerken,
prijzen en het gebruik waarvoor zij bestemd zijn, door de consument als onderling
verwisselbaar of substitueerbaar worden beschouwd. Dit bepaalt de relevante productmarkt.
Daarnaast dient marktafbakening om een relevante geografische markt aan te wijzen: een
gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het
aanbod van goederen of diensten, waarbinnen concurrentievoorwaarden voldoende homogeen
zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat daar duidelijk
afwijkende concurrentievoorwaarden heersen.
Het doel van dit Hoofdstuk is het presenteren van methoden die kunnen worden aangewend
ter afbakening van de relevante productmarkt en/of geografische markt.
Gegeven het kader van toepassing van dit rapport, de zorgsector en in het specifiek de
gehandicaptensector, zal bovendien worden ingegaan op de hanteerbaarheid van die
methoden in deze sector. Zo zal duidelijk worden dat bepaalde traditionele instrumenten,
zoals de SSNIP-test, niet altijd goed inzetbaar zijn in een specifieke sector als de zorg, waar
prijs een andere functie heeft dan in andere markten. Om die reden zullen ook andere
methoden voor marktafbakening, waaronder de Elzinga-Hogarty test, aan bod komen. De
diverse voor- en nadelen van deze methoden zullen besproken worden.
Na dit overzicht van mogelijke marktafbakeningsmethoden met hun voor- en nadelen, zal een
korte toepassing op de zorg volgen. Tevens zal een analyse worden gegeven van de
marktafbakeningsbesluiten van de NMa in de zorgsector, zowel voor cure als voor care.
4.2 Methoden van marktafbakening
In de ‘Bekendmaking inzake de bepaling van de relevante markt’ uit 1997 wordt aandacht
besteed aan de afbakening van de relevante productmarkt en de relevante geografische markt.
Er wordt echter geen wijze van marktafbakening aangewezen als de standaardmethode om
deze exercitie te doen. Slechts wordt gesproken over een manier waarop substitutie aan de
vraagzijde in kaart kan worden gebracht.
“Dit kan geschieden als een denkoefening waarin een hypothetische kleine
duurzame wijziging van de betrokken prijzen wordt aangenomen en de
waarschijnlijke reacties van de afnemers hierop worden onderzocht. [....] De
vraag die moet worden beantwoord is of de afnemers van de partijen, als
gevolg een hypothetische geringe (tussen 5 % en 10 %) duurzame verhoging
van de prijs van de onderzochte producten en in de betrokken gebieden
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5
41
- 35 -
zouden overschakelen op gemakkelijk verkrijgbare vervangproducten of op
leveranciers die elders zijn gevestigd.”42
De beschrijving in de Bekendmaking komt overeen met de SSNIP-test. Deze methode van
marktafbakening zal dan ook eerst worden beschreven. Vervolgens zal een overzicht van
andere methoden gegeven worden.
4.2.1 SSNIP-test
Gegeven dat de SSNIP-test de traditionele manier van marktafbakening is en nog steeds als
leidraad dient bij fusiecontrole in de Verenigde Staten en in Europa, lijkt het zinvol deze
methode eerst te beschrijven.
SSNIP staat voor ‘Small but Significant and Nontransitory Increase in Price’. De test wordt
ook wel ‘hypothetical monopoly test’ genoemd, aangezien de centrale vraag in deze test is of
een hypothetische monopolist (of een kartel) een kleine maar significante en blijvende
prijsstijging winstgevend kan doorvoeren op de onderzochte product- en geografische markt.
In principe wordt hierbij uitgegaan van een prijsstijging van 5-10% die minimaal een jaar in
stand blijft. De relevante markt is de kleinste markt waarop deze prijsstijging winstgevend
kan worden uitgevoerd.
Indien de producent een dergelijke prijsstijging winstgevend kan doorvoeren, dat wil zeggen,
het positieve effect op de winst door de prijsstijging voor de resterende consumenten is groter
dan het negatieve effect op de winst door het verlies in afzet als gevolg van
substitutiemogelijkheden, betekent dit dat de onderzochte markt de juiste relevante markt is.
Wanneer de onderzochte markt een dergelijke prijsstijging niet winstgevend toelaat, zal de
markt ruimer moeten worden onderzocht. Immers, consumenten hebben in dat geval nog
voldoende substitutiemogelijkheden naar andere producten of locaties, waardoor de
hypothetische monopolist beperkt wordt in zijn gedrag en geen marktmacht kan uitoefenen.
De onderzochte markt zal dan uitgebreid moeten worden met een product of gebied dat als
substituut wordt gezien en de test zal opnieuw worden uitgevoerd. Dit proces wordt
voortgezet totdat een dergelijke markt wordt bepaald waarin de prijsstijging winstgevend kan
zijn. In dat geval is een relevante productmarkt en een relevante geografische markt bepaald
waarop de marktaandelen van de diverse spelers kunnen worden berekend.
Cellophane Fallacy
Het belangrijkste nadeel ten aanzien van de SSNIP-test is de zogenaamde Cellophane Fallacy,
naar de zaak uit 1956 waarin werd bepaald of cellofaan al dan niet een aparte markt vormde
ten opzichte van andere flexibele verpakkingsmaterialen.43 Deze zaak is achteraf bekritiseerd
vanwege het feit dat de markt te ruim was afgebakend: er werd uitgegaan van een
prijselasticiteit die hoog lag vanwege het feit dat Du Pont reeds een monopoliepositie
bekleedde. Hierdoor leek het alsof er veel substitutiemogelijkheden waren, terwijl dit op een
competitief prijsniveau niet het geval was geweest.
De Cellophane Fallacy houdt in dat wanneer de marktstructuur een te hoge prijs toelaat
(boven marginale kosten), de bijbehorende prijselasticiteit over het algemeen relatief hoog is.
Het negatieve effect op winst door het hoge verlies in afzet zal dan de overhand nemen op het
positieve effect op winst door de prijsstijging, waardoor de onderzochte prijsstijging in veel
gevallen niet winstgevend is en de markt verruimd zal worden.
Het is echter eenvoudig te verklaren waarom een prijsstijging op een markt die reeds door een
monopolist wordt ingenomen, niet winstgevend is. Namelijk, een monopolist zet zijn prijs
zodanig dat winst gemaximaliseerd wordt. Een prijsstijging, zelfs een kleine, zal om die reden
in geen geval winstgevend zijn, gegeven dat winst zich al op een maximum bevindt.
42
43
Europese Commissie, Publicatieblad C372, 9.12.1997, par.15 en 17.
US versus E.I. du Pont de Nemours & Company.
- 36 -
Gevolg van de Cellophane Fallacy is dat een markt te ruim wordt afgebakend, waardoor
marktaandelen kleiner zijn dan in werkelijkheid het geval is; er wordt dus minder snel een
anticompetitief effect ontdekt.
De Cellophane Fallacy vormt een probleem wanneer het huidige prijsniveau boven het
competitieve niveau ligt, zoals in de zaak DuPont het geval was. In een dergelijk geval kan de
SSNIP-test niet worden toegepast, althans niet met het huidige prijsniveau als uitgangspunt.
Dit probleem speelt vooral in zaken van misbruik van de dominante positie of bij kartels,
maar speelt veel minder een rol bij de beoordeling van fusies. Immers, bij fusies gaat het er
niet om of een partij reeds een dominante positie bezit, maar om het feit of een fusie deze
dominante positie versterkt. Het huidige prijsniveau geeft in dat geval de juiste informatie
voor de beoordeling.
Een ander nadeel van de SSNIP-test zijn de vereisten wat betreft informatie. Hoewel nu en
dan wordt aangegeven dat de informatievereisten laag zijn44, geeft een aantal andere
rapporten45 duidelijk aan dat de benodigdheden, de winstmarge en de eigen prijselasticiteit
van de vraag, relatief hoge vereisten zijn en dat het in de praktijk nauwelijks voorkomt dat de
vereiste data beschikbaar zijn. Namelijk, om elasticiteiten te berekenen “zijn lange tijdreeksen
van prijzen, omzetten, reclame-uitgaven en van andere mogelijke vraagbepalende factoren”46
nodig.
Toepassing
Ondanks het bestaan van bovengenoemde nadelen, geven de SSNIP-test en de onderliggende
technieken een goede basis om te testen tussen verschillende marktdefinities en verplicht het
de gebruiker om zaken als vraag- en aanbodsubstitutie aan bod te laten komen. In die zin
geeft de test een goede conceptuele basis die voorkomt dat ad-hoc beoordeling wordt
toegepast.
“In praktijk wordt de SSNIP-test dan ook (vrijwel) nooit in strikte zin toegepast. De
basisgedachte van de SSNIP-test – bij marktafbakening moet worden uitgegaan van de relatie
tussen de prijsveranderingen, afzet en winsten van bepaalde groepen producten in een bepaald
geografische gebied – wordt echter wel vaak gebruikt.”47
Het huidige onderzoek is onder andere ingegeven door de fusietrend tussen zorginstellingen.
Zoals hierboven opgemerkt, speelt de Cellophane Fallacy geen rol bij fusies. Desondanks kan
de SSNIP test niet goed worden toegepast in de zorgsector. Dit wordt onder andere
veroorzaakt doordat er geen duidelijke relatie bestaat tussen de prijs die zorginstellingen voor
hun aangeboden diensten ontvangen en de prijs die patiënten betalen voor de ontvangen zorg.
In FTC v. Tenet Healthcare Corporation werd door de betrokken ziekenhuizen middels een
telefonische enquête getracht een SSNIP-test uit te voeren. Dit leverde echter geen
betrouwbare resultaten op, doordat consumenten werden geconfronteerd met een reële
prijsstijging van slechts 1% aangezien zij als verzekerde niet de werkelijke prijsstijging
voelden.
44
Zie Harris, B.C. & C.G. Veljanovski, (2003), Critical loss analysis: its growing use in competition
law. ECLR, issue 5.
45
Zie SEO, (2002), De afbakening van de relevante markt. Is de huidige benadering aan herziening
toe? Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken, Amsterdam. SEO rapport
no.615; of Haas-Wilson, D., (2003), Managed care and monopoly power; the antitrust challenge.
Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. London, England.
46
SEO, (2002), De afbakening van de relevante markt. Is de huidige benadering aan herziening toe?
Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken, Amsterdam. SEO rapport no.615,
p.21.
47
SEO, (2002), De afbakening van de relevante markt. Is de huidige benadering aan herziening toe?
Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken, Amsterdam. SEO rapport no.615,
p.22.
- 37 -
De onderzoeken naar vraag- en aanbodsubstitutie spelen echter wel een rol in de zorgsector.
Zo wordt op basis van aanbodsubstitutie vaak beoordeeld dat de markt voor ziekenhuiszorg
niet verder naar specialisme dient te worden onderverdeeld. Of, zoals de NMa in zaaknummer
3897 besloot48, slechts een verder onderscheid wordt gemaakt naar klinische en niet-klinische
zorg. Vraagsubstitutie speelt een belangrijkere rol bij de beoordeling van de geografische
markt.
Door de beperkte toepasbaarheid van de SSNIP-test in de zorgsector, wordt voor het
afbakenen van geografische markten in de zorgsector in veel zaken gebruikgemaakt van een
test die uitgaat van patiëntenstromen: de Elzinga-Hogarty test (E-H test), die in het
onderstaande in meer detail wordt besproken.
4.2.2 Elzinga-Hogarty test
Een methode ter afbakening van de geografische markt, die veel wordt gehanteerd in de
zorgsector, zoals in een aantal Amerikaanse zaken tot de mid-90’er jaren49, is de ElzingaHogarty test. De E-H test is gebaseerd op huidige patiëntenstromen. Een gebied is, volgens
deze test, een relevante geografische markt, wanneer een zeer groot deel van de
patiëntenstromen binnen dit gebied blijft; met andere woorden, er is weinig import en weinig
export van diensten. Er wordt gebruikt gemaakt van twee toetsen, LIFO en LOFI, als criteria
om te bepalen of daadwerkelijk weinig import en export plaatsvindt.
LIFO staat voor ‘Little In From Outside’ en meet het aantal bewoners in het gebied dat hun
zorg buiten het gebied afneemt; deze patiënten importeren hun zorg. De LIFO-score is hoger
naarmate minder bewoners hun zorg buiten het gebied afnemen. Hoe hoger de LIFO-score,
hoe waarschijnlijker het is dat de relevante markt eng wordt afgebakend. Immers, bewoners
zien klaarblijkelijk weinig substitutiemogelijkheden voor hun zorgvraag buiten het gebied.
LIFO = 1 - (patiëntenuitstroom / aantal patiënten behandeld in het onderzochte
gebied)
LOFI vormt de tweede toets en staat voor ‘Little Out from Inside’. LOFI maakt een
berekening van het aantal patiënten dat buiten het onderzochte gebied woont, maar hun zorg
in het gebied afneemt: zorg wordt geëxporteerd. Ook hier geldt dat hoe minder zorg wordt
verleend aan patiënten buiten de regio, hoe hoger de LOFI-score en hoe enger de markt.
LOFI = 1 - (patiënteninstroom / aantal patiënten behandeld in het onderzochte gebied)
De test geeft aan dat het om een ‘sterke’ marktafbakening gaat indien zowel de LIFO als de
LOFI score hoger is dan 90%. Wanneer deze percentages tussen de 75 en 90% liggen, is deze
marktafbakening zwak.50 Onder 75% zal de relevante geografische markt uitgebreid worden,
aangezien de regio dan onder externe concurrentiedruk staat en patiënten de zorg in andere
gebieden als substituten zien; ofwel dat exporterende ziekenhuizen rekening houden met het
keuzegedrag van patiënten buiten de regio. In dat geval zal een ziekenhuis waar veel van de
patiënten binnen de regio hun zorg afnemen, worden opgenomen in de markt en wordt de test
herhaald.
48
NMa, zaak 3897/45.B229, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord, 15 juli 2004 en NMa,
zaak 3897/ 156, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord, 8 juni 2005.
49
Bijvoorbeeld FTC v. Freeman Hospital; US v. Mercy Health Services; FTC v. Tenet Healthcare
Corporation.
50
Federal Trade Commision & Department of Justice, (2004), Improving health care: a dose of
competition.
- 38 -
Hoewel een hoge LIFO-score met een lage LOFI-score kan samengaan, zal in praktijk meer
gewicht worden gegeven aan een lage mate van import: de LIFO-score wordt dan ook vaak
eerst gemaximaliseerd alvorens de LOFI-score te bepalen.51
Nadelen
Hoewel de E-H test eenvoudig is toe te passen omdat gegevens over patiëntenstromen over
het algemeen in voldoende mate beschikbaar zijn, zijn er een behoorlijk aantal problemen aan
deze methode verbonden. Hierdoor is het zeer eenvoudig om de grootte van de markt te overof te onderschatten. Over het algemeen is men het er over eens dat de E-H test leidt tot een
overschatting van de geografische markt.52 Desondanks zijn er ook redenen om aan te nemen
dat markten te nauw worden afgebakend. Twee van deze redenen zijn hieronder
weergegeven.
Ten eerste gaat de test uit van huidige patiëntenstromen, waardoor een statisch karakter
ontstaat. Er wordt niet aangegeven of patiëntenstromen in de toekomst zullen ontstaan als
reactie op een prijsstijging of kwaliteitsdaling van een van de huidige zorgaanbieders. De
SSNIP-test maakt het juist mogelijk dat de gevolgen van dergelijke veranderingen kunnen
worden geanalyseerd. Het statische karakter wordt veroorzaakt door het feit dat de E-H test de
factoren negeert op basis waarvan patiënten hun keuzes maken voor een bepaalde
zorgaanbieder. De test bekijkt slechts welke instelling patiënten hebben gekozen en bekijkt
niet op basis van welke factoren deze overweging is gemaakt. Hierdoor is het ook onmogelijk
te voorspellen hoe toekomstige stromen zullen lopen, als reactie op een verandering in de
kenmerken van de aanbieder. Tevens worden hierdoor alternatieven (andere regio’s en hun
instellingen) genegeerd.
Het gevolg van deze statische analyse is dat markten te nauw worden afgebakend indien
patiënten in de huidige situatie niet bereid zijn te reizen, maar hier wellicht wel toe bereid zijn
indien er een prijsstijging of een kwaliteitsdaling plaatsvindt bij de huidige aanbieder.
Deze kritiek op de Elzinga-Hogarty test kwam voornamelijk naar voren bij een aantal
fusiezaken tussen ziekenhuizen in de Verenigde Staten.53 De FTC en DOJ bakenden de markt
in deze ziekenhuisfusies op basis van de E-H test nauw af, met als gevolg dat in latere
rechterlijke uitspraken gelijk werd gegeven aan de ziekenhuizen en een ruimere relevante
geografische markt werd bepaald.
Het statische karakter uit zich ook op een andere manier. Het ontbreken van huidige (of
toekomstige) patiëntenstromen betekent immers niet dat een kleine relevante markt bestaat.
Namelijk, de dreiging van eventuele stromen is al voldoende om de aanbieders in een bepaald
gebied te beperken in hun gedrag en zo de uitoefening van marktmacht te beperken of te
verhinderen. Een voorbeeld: dreiging van een toekomstige patiëntenstroom ontstaat wanneer
producten/diensten zeer nauwe substituten zijn maar daarbij ook dezelfde prijs kennen. In dat
geval verhinderen alleen transportkosten het ontstaan van patiëntenstromen. Echter, de reactie
van patiënten op veranderingen in de prijs of kwaliteit van een van de producten/diensten, zal
de zorgaanbieder beperken om zijn marktmacht uit te oefenen en om patiënten uit te buiten.
De gebieden horen in dat geval dus wél tot dezelfde geografische markt.
Een andere kritiek is dat de criteria, 75% en 90%, arbitrair zijn gekozen en dat deze
percentages niet theoretisch of empirisch zijn onderbouwd.
51
NMa, zaak 3897/45.B229, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord, 15 juli 2004, par.35.
Bijvoorbeeld: Dranove D. & A. Sfekas, (2006), Towards a method for defining health care markets
in the Netherlands: Lessons from New York State, p.4: “Flow analysis typically generates unnaturally
large geographic “markets” in which hospitals rarely appear to possess market power.”
53
Bijvoorbeeld FTC v. Freeman Hospital; US v. Mercy Health Services; FTC v. Tenet Healthcare
Corporation.
52
- 39 -
Voorts is een van de belangrijkste kritiekpunten de zogenaamde ‘silent majority fallacy’.54 De
‘silent majority fallacy’ houdt in dat wanneer er aanzienlijke heterogeniteit bestaat in de
preferenties van patiënten, de hoge reisbereidheid van een kleine groep patiënten kan zorgen
voor een ruime afbakening van de markt, terwijl de meerderheid van de patiënten niet bereid
is te reizen. Hoewel de E-H test in dat geval uitwijst dat er geen anticompetitieve effecten
zijn, kan de onderzochte zorginstelling wel degelijk marktmacht hebben over de grote
meerderheid van patiënten die niet bereid is te reizen.55 De bereidheid van de kleine groep
patiënten om verder te reizen kan namelijk te maken hebben met hun zorgvraag (complex of
electief; urgent of planbaar), de perceptie van kwaliteit, de werkelijke kwaliteit,
familieverbindingen, de dekking van hun verzekering, et cetera. Hier ligt dus weer ten
grondslag dat de E-H test niet onderzoekt welke factoren de oorzaak zijn van de gerealiseerde
patiëntenstromen. Deze ‘silent majority fallacy’ heeft het effect dat de markt te ruim wordt
afgebakend.
Uit het bovenstaande blijkt dat de E-H test in theorie zowel tot onderschatting als tot
overschatting van de relevante markt kan leiden. Uit empirie blijkt echter dat voornamelijk dit
laatste risico overheerst en dat mededingingsautoriteiten de markt in veel gevallen te ruim
afbakenen.56
Er zijn nog diverse andere opmerkingen op de E-H test, waaronder de opmerking dat de test
niet bruikbaar is indien sprake is van markten met gedifferentieerde producten.
Bovenal moet duidelijk zijn dat de E-H test een methode is die veel gehanteerd wordt om de
markt af te bakenen voor curatieve zorg.57 Het is niet geheel duidelijk in hoeverre deze test
bruikbare resultaten geeft in het geval van chronische zorg, waar patiëntenstromen kleiner
zijn of minder frequent voorkomen. In dit deel van de zorgsector kan de beschikbaarheid van
patiëntgegevens bovendien beperkend werken door de nog zeer beperkte overschakeling op
elektronische dossiers. Gegevens over cliënten moeten veelal handmatig worden uitgezocht,
hierdoor zal het tijdsbestek waarin de E-H test uitgevoerd wordt, aanzienlijk toenemen.
Om tegemoet te komen aan de punten van kritiek, zou het bovenal noodzakelijk zijn om
aanvullend op de E-H test een analyse te doen die meer het dynamische karakter van
patiëntenstromen benadert. Zo kan een onderzoek naar de reisbereidheid van patiënten een
manier zijn om te voorzien in de lacune. We verwijzen hiervoor naar Hoofdstuk 7 van dit
rapport.
4.2.3 Critical Loss analyse
De ‘critical loss’ analyse heeft het potentieel om de hypothetical monopoly test op een nuttige
manier te implementeren. Deze test werd als eerst gebruikt in de zaak FTC v. Occidental
Petroleum Corp. in 1986. Ten grondslag aan deze methode ligt het idee dat een
prijsverhoging door een gefuseerde instelling zal leiden tot een verlies in het aantal patiënten.
54
Capps, C.S., D. Dranove, S. Greenstein, M. Satterthwaite, (2001), The silent majority fallacy of the
Elzinga-Hogarty criteria: a critique and new approach to analyzing hospital mergers. NBER Working
Paper No 8216.
55
Deze marginale consumenten zijn echter wel van belang indien wordt bekeken of een bepaalde
prijsstijging of een andere verandering in het aanbod winstgevend kan worden doorgevoerd. Immers,
indien het switchgedrag van een aantal marginale consumenten kan voorkomen dat een aanbieder zijn
prijs na een fusie winstgevend kan verhogen, zal deze groep de aanbieder voldoende beperken in zijn
gedrag om eventuele marktmacht uit te buiten.
56
Bijvoorbeeld: Dranove D. & A. Sfekas, (2006), Towards a method for defining health care markets
in the Netherlands: Lessons from New York State, p.4.
57
Maar ook in de curatieve zorg gelden bovenstaande kritieken. De E-H test kan dus voornamelijk
worden gebruikt als een eerste analyse om meer inzicht te krijgen in huidige patiëntenstromen en waar
patiënten in de huidige situatie bereid zijn heen te reizen, maar niet om inzicht te krijgen in waar
patiënten naar toe kunnen gaan als reactie op een verandering in de kenmerken van de aanbieder.
- 40 -
Net als beschreven in de SSNIP-test, gaat het om een weging tussen het negatieve effect op
winst, het verlies in cliënten, en het positieve effect op winst in de vorm van een hogere prijs
voor de resterende cliënten. Het gebied of de producten vormen de relevante markt indien de
prijsstijging winstgevend is.
‘Critical loss’ wordt hierbij gedefinieerd als ‘het percentage verlies in afzet dat nodig is om,
voor een bepaalde prijs, een bepaalde prijsstijging (net) niet winstgevend te maken’.
Indien het werkelijke aantal verloren cliënten na de prijsstijging hoger is dan de ‘critical loss’,
betekent dit dat het negatieve effect op winst groter is dan het positieve effect en is de
prijsstijging niet winstgevend. De onderzochte markt zal dan dus uitgebreid moeten worden,
aangezien cliënten meer producten of locaties als substituten zien indien een prijsstijging (of
kwaliteitsverlaging) plaatsvindt.
Samengevat bestaat een ‘critical loss’ analyse uit drie stappen:
Stap 1 bepaalt de ‘critical loss’: er wordt berekend wat het percentage verlies in afzet mag
zijn waardoor de hypothetische prijsstijging net niet meer winstgevend zal zijn. De hoogte
van dit percentage hangt af van de prijsstijging en de marge over de verloren afzet.
Stap 2 behelst het schatten van het werkelijke verlies in cliënten na een prijsstijging. Dit
gebeurt op basis van prijselasticiteiten of empirische data (zoals patiëntenstromen in geval
van de zorg), indien voorhanden.
Stap 3 houdt de vergelijking van het werkelijke verlies met de ‘critical loss’ in. Op basis
hiervan wordt bepaald of de onderzochte markt moet worden uitgebreid.
Nadelen
Net als de SSNIP-test en de Elzinga-Hogarty test, heeft ook de ‘Critical Loss’ Analyse te
maken met een aantal beperkingen of nadelen.
De eerste vraag die men zich zowel bij de SSNIP-test als deze ‘critical loss’ analyse kan
stellen is waarom wordt uitgegaan van een 5% prijsstijging. In specifieke gevallen kan het het
geval zijn dat een 5% prijsstijging niet winstgevend is, maar een stijging van de prijs met een
hoger percentage wel. In dat geval wordt de relevante markt onnodig te ruim afgebakend.
Daarnaast zijn er twijfels over de onderliggende technieken. Zo wordt in een van de formules
verondersteld dat er sprake is van constante marginale kosten en dat er geen vaste kosten zijn.
In werkelijkheid zal dit uiteraard lang niet altijd het geval te zijn.
Tevens wordt in stap 2 een schatting gemaakt van het werkelijke verlies in cliënten op basis
van actuele patiëntenstromen. Er is al eerder aangegeven dat gerealiseerde patiëntenstromen
niets zeggen over hoe de keuze voor een bepaalde zorginstelling tot stand komt en dus ook
niet hoe een verandering in relatieve prijzen de keuze zal beïnvloeden.
De grootste kritiek op deze methode is dat er een relatie bestaat tussen de eerste twee stappen
van de analyse.58 Namelijk, hoe hoger de winstmarge, hoe hoger het verlies van een eenheid
afzet, hoe lager de ‘critical loss’ voor een gegeven prijsstijging moet zijn om het positieve
effect van de prijsstijging tegen te gaan. Alleen op basis van deze lage ‘critical loss’ zou men
kunnen oordelen dat de prijsstijging dan al snel niet winstgevend is, waardoor de markt ruim
wordt afgebakend.
Echter, in dezelfde situatie geldt dat een instelling die vóór de prijsstijging een hoge marge
heeft, een lage prijselasticiteit van de vraag kent. Immers, een marge zal in veel gevallen hoog
zijn, juist omdat consumenten ongevoelig zijn voor prijsveranderingen. Deze gedachte wordt
door de ‘critical loss’ analyse over het hoofd gezien. Een lage prijselasticiteit van de vraag
betekent dat er weinig cliënten zullen switchen van aanbieder als reactie op de prijsstijging,
waardoor het werkelijke verlies in afzet alsnog lager kan liggen dan de ‘critical loss’. Het
gevolg daarvan is dat de prijsstijging winstgevend is en de relevante markt eng wordt
afgebakend.
O’Brien, D.P., A.L. Wickelgren, (2003), A critical analysis of critical loss analysis. ABA antitrust
LJ, Vol.71, No.1.
58
- 41 -
Met andere woorden, in geval van een hoge prijsmarge, en dus een lage elasticiteit van de
vraag, zal zowel de ‘critical loss’ als de ‘actual loss’ laag zijn.
Katz & Shapiro59 trachten duidelijkheid te verschaffen in wanneer een prijsstijging nu
winstgevend is, door gebruik te maken van de zogenaamde ‘aggregate diversion ratio’. Deze
‘diversion ratio’ meet het aandeel van de verloren afzet dat door de monopolist wordt
teruggewonnen met andere producten in de kandidaat relevante markt. Er wordt dus rekening
gehouden met de onderlinge mate van substitutie tussen de producten van de fuserende
instellingen. Dit was tevens een kritiek van O’Brien & Wickelgren. Katz & Shapiro geven
aan dat de prijsstijging winstgevend uitgevoerd kan worden (ondanks een lage ‘critical loss’)
en daarmee dus een relevante markt kan worden afgebakend, indien de ‘aggregate diversion
ratio’ groter is (met andere woorden kruislingse prijselasticiteiten tussen de producten van de
fuserende instellingen kennen een absolute hoge waarde) dan de berekende ‘critical loss’.
Immers, in dat geval vindt er substitutie plaats onder de producten op de onderzochte
relevante markt.
Harris & Simons, die in 1989 de ‘critical loss’ analyse introduceerden, geven aan dat
informatiebenodigdheden voor het berekenen van de ‘critical loss’ laag kunnen blijven. Zij
opperen het idee om ter benadering van de marginale kosten de gemiddelde variabele kosten
te gebruiken in de analyse, om de winstmarge te berekenen. Deze informatie is eenvoudiger te
verkrijgen. Echter, om het werkelijke verlies in afzet te berekenen, de ‘actual loss’, zodat de
volledige analyse gedaan kan worden, zijn onderzoeken nodig van factoren aan de vraagzijde
zowel als aan de aanbodzijde. Dit kan een hoge eis zijn. Tevens kan het noodzakelijk zijn om
hierbij een ‘residual demand’ analyse uit te voeren.
Hoewel de ‘critical loss’ wordt toegepast in de zorg60 speelt net als met de SSNIP test het
probleem dat prijzen van zorginstellingen niet de prijzen zijn die patiënten dienen te betalen,
waardoor het ingewikkeld is een prijselasticiteit van de vraag te berekenen. Een alternatief
voor deze prijselasticiteit, om alsnog een werkelijk verlies in patiënten te schatten in de
tweede stap van de analyse, is het gebruik van gerealiseerde patiëntenstromen. De kritiek op
de Elzinga-Hogarty maakt echter duidelijk dat ook dit geen goede methode is om dit verlies in
kaart te brengen. Tevens is het in geval van zorginstellingen lastig om van een prijsstijging uit
te gaan, maar zou een kwaliteitsdaling wellicht beter op zijn plaats zijn.
4.2.4 Fixed radius, variable radius of politieke indelingen
Naast de methode van de Elzinga Hogarty test, die in de zorgsector toegepast wordt, bestaan
er een aantal eenvoudigere technieken ter bepaling van de relevante geografische markt. 61 Dit
zijn bijvoorbeeld de ‘fixed radius’ techniek.62, de ‘variable radius’ techniek en de manier
waarbij politieke indelingen zoals provincies en staten of sectorspecifieke indelingen zoals
zorgkantoorregio’s worden aangewend ter bepaling van de relevante geografische markt.
De ‘fixed radius’ techniek gaat ervan uit dat elke zorginstelling concurreert met die
instellingen die zich in een vast gebied van x kilometer rondom de instelling bevinden.
De ‘variable radius’ techniek berekent een gewogen gemiddelde van fixed radius markten. Op
basis van huidige of voorspelde marktaandelen in postcodegebieden, wordt aan elke markt
een bepaalde waarde gegeven.
Katz, M.L. & C. Shapiro, (2003), Critical loss: let’s tell the whole story. Reprinted from Antitrust
magazine, Spring 2003, a publication of the ABA section of antitrust law, pp.49-56.
60
Zie FTC v. Tenet Healthcare Corporation; US v. Mercy Health Services.
61
Gaynor, M. & W.B. Vogt, (2000), Chapter 27 Antitrust and competition in health care markets. In:
Handbook of Health Economics, volume 1B, ed: A.J.Cuyler & J.P.Newhouse. Elsevier, Handbooks in
Economics 17.
62
Gruber, J. (1994), The effect of price shopping in medical markets; Hospital responses to PPOs in
California. Journal of Health Economics 38:pp.183-212. of Robinson & Luft, 1985.
59
- 42 -
Tenslotte berust de laatste methode op de grenzen van politieke gebieden zoals staten,
provincies of gemeenten; of op de grenzen van sectorspecifieke gebieden, in de AWBZ-zorg
zouden dit bijvoorbeeld de zorgkantoorregio’s kunnen zijn. Patiëntenstromen kunnen soms
relatief goed overeenkomen met deze politieke gebieden, maar op grensgebieden zal deze
methode problematisch worden.
Hoewel er nog weinig theoretisch of empirisch bewijs voor deze methoden bestaat, kan
algemeen worden opgemerkt dat geen van deze methoden berust op overwegingen ten
aanzien van prijs of substitutie, zoals Werden aangeeft. Immers, indien er aanzienlijke
prijsverschillen bestaan tussen twee gemeenten, zal een patiënt zich door deze politieke grens
niet gelimiteerd voelen om zijn zorg buiten het gebied af te nemen. Hier speelt onder andere
de kritiek van zogenaamde ‘contestable’ zip codes een rol: in gebieden dichtbij de grens
neemt een groot aantal patiënten vaak reeds zorg af van een zorgaanbieder buiten het
gebied.63
4.2.5 Time elasticity approach
Het probleem met meeste van bovenstaand beschreven methodes is dat zij niet specifiek voor
de zorgsector zijn ontwikkeld en daardoor slechts zijn gebaseerd op het bestaan van
prijsverschillen tussen bedrijven en een bepaalde prijssensitiviteit van consumenten. Echter,
juist in de zorg neemt kwaliteit een vooraanstaande rol in. Om die reden is het transparanter
maken van kwaliteit van groot belang met de toegenomen marktwerking. Methodes voor
marktafbakening in de zorg zouden dan ook rekening moeten houden met zowel prijs- als
kwaliteitsverschillen.64
De ‘inverse elasticity pricing rule’ geeft aan dat winstmarges stijgen indien vraagelasticiteiten
dalen en een verandering in deze vraagelasticiteit zou dus gebruikt kunnen worden om de
verandering in prijs na een fusie te schatten. Op dit principe berust bijvoorbeeld de SSNIPtest. Echter, er is geen direct verband tussen de prijs die zorginstellingen ontvangen voor hun
aangeboden diensten en de prijs die patiënten betalen voor de ontvangen zorg, waardoor niet
kan worden berekend hoe sterk patiënten reageren op prijsveranderingen. Ook de E-H test is
in de zorgsector niet de beste methode. Immers, er bestaat geen direct verband tussen
patiëntenstromen en de aan- of afwezigheid van marktmacht; markten worden vaak te ruim
afgebakend; en bovendien gaat het om een statische in plaats van een dynamische analyse.
Het is de ‘time elasticity approach’65 die in beide tekortkomingen tegemoetkomt. De methode
berekent zogenaamde tijdselasticiteiten, tijdswaarden van geld (‘time-value of money’),
waarmee het inspeelt op de betere beschikbaarheid van gegevens over reistijden ten opzichte
van gegevens over juiste prijzen en hun elasticiteiten.
Een dataset met gerealiseerde patiëntenstromen dient als basis voor berekeningen hoe cliënten
in hun keuze voor een zorginstelling hun reistijd waarderen ten opzichte van andere factoren.
Een model tracht aan de hand van variabelen zoals cliëntkarakteristieken, karakteristieken van
de zorginstelling en karakteristieken die specifiek zijn voor de combinatie cliëntzorginstelling (waaronder reistijd) vervolgens een berekening te maken van de kans dat een
cliënt voor een bepaalde zorginstelling kiest. Het model kan gebruikt worden om te bepalen
wat het effect is van een verandering in één van de variabelen op de keuze van cliënten.
Geobserveerde reispatronen van huidige cliënten voor een fusie kunnen dus worden gebruikt
om een schatting te maken van de reisbereidheid na de fusie.
63
Simpson, J., (2001), Geographic markets in hospital mergers: a case study.
Haas-Wilson, D., (2003), Managed care and monopoly power; the antitrust challenge. Harvard
University Press, Cambridge, Massachusetts. London, England.
65
Capps, C.S., D. Dranove, S. Greenstein, M. Satterthwaite, (2002), Antitrust policy and hospital
mergers: recommendations for a new approach. The Antitrust Bulletin, Winter 2002, 47, 4, p.677.
64
- 43 -
De tijdselasticiteit van de vraag schat het effect van een stijging in reistijd op de kans dat een
cliënt de zorginstelling kiest. Als reactie hierop zullen een aantal cliënten kiezen voor een
andere instelling. Ten eerste kan inzicht worden verkregen in hoeveel cliënten van aanbieder
wisselen. Daarnaast is het belangrijk om te weten naar welke andere aanbieder zij vertrekken,
zodat bij een hoge tijdselasticiteit de markt verruimd kan worden met die aanbieders die
blijkbaar als substituten worden gezien.
Bij fusies is het bovendien van belang te onderzoeken of cliënten naar een derde
zorginstelling substitueren, wanneer de reistijd naar zowel aanbieder 1 als aanbieder 2 wordt
verhoogd. Immers, wanneer er onderlinge substitutie tussen de twee fuserende instellingen
plaatsvindt, zal het anticompetitieve effect van een fusie groter zijn dan wanneer er substitutie
naar een derde aanbieder plaatsvindt.
In deze methode wordt tijdselasticiteit proportioneel genomen voor prijselasticiteit: er wordt
verondersteld dat cliënten tijd voor geld willen ruilen op een constante koers.
Een voorbeeld kan eenvoudig laten zien dat de ‘time-elasticity approach’ tot andere
uitkomsten voor de relevante markt leidt dan de E-H test. Immers, een uitstroom van 30% uit
een gebied zou met de E-H test het gevolg hebben dat de geografische markt wordt uitgebreid
met de substitutiemogelijkheden, aangezien het LIFO-criterium niet wordt behaald. Indien de
‘time-elasticity’ methode echter laat zien dat de overige 70% van de inwoners in het gebied
niet bereid is om te reizen (de ‘silent majority fallacy’ speelt hier dus), ook niet als gevolg van
een prijsstijging of kwaliteitsdaling, zal deze techniek de markt nauw afbakenen. Dit wordt
veroorzaakt doordat de aanbieder in het gebied wel degelijk marktmacht kan uitoefenen op
het merendeel (70%) van de bevolking.
De ‘time-elasticity approach’ is vrij recent en heeft om die reden nog slechts weinig kritiek
ontvangen. Echter, ten eerste kan worden opgemerkt dat de informatievereisten om het model
op te stellen vrij hoog zijn. Er moet namelijk niet alleen informatie beschikbaar zijn over de
huidige patiëntenstromen, tevens moet informatie aanwezig zijn over patiënten en hun
karakteristieken om deze vervolgens te koppelen aan karakteristieken specifiek voor de
zorginstelling. Dit impliceert een tijdrovende operatie om deze informatie te verzamelen.
Echter, de informatie zelf is relatief eenvoudig; er is geen informatie nodig inzake de
kostenstructuren en elasticiteiten.
Daarnaast staat deze methode wel toe een schatting te maken van de verandering in elasticiteit
na een fusie, maar is er geen directe relatie met prijsveranderingen te leggen. Dit komt ten
eerste doordat er geen rekening mee wordt gehouden dat prijzen strategische factoren zijn en
dat concurrenten als reactie op een prijsstijging ook hun prijzen kunnen verhogen. Het gevolg
is dat het prijseffect van de fusie wordt onderschat. Ten tweede worden de marktaandelen van
na de fusie berekend door gebruik te maken van prijzen die gelden vóór de fusie. Dit kan
ervoor zorgen dat de prijseffecten van de fusie worden overschat. Het netto effect van deze
twee tekortkomingen is onduidelijk. Het is tevens niet duidelijk in hoeverre deze problemen
meespelen in een sector als de zorg, waar prijzen geen werkelijke betekenis hebben.
Een probleem dat zich voor zal doen indien de ‘time elasticity approach’ wordt gehanteerd in
de sector voor gehandicaptenzorg, is dat veel van de benodigde informatie niet voorhanden is
doordat nog te weinig gebruikt wordt gemaakt van een algemeen elektronisch systeem.
Doordat gegevens van cliënten niet systematisch geordend zijn, zal deze methode extra
tijdrovend worden. Verdere kritiek heeft te maken met reisbereidheid. Dit is een factor die in
de gehandicaptensector veelal ondergeschikt is aan andere factoren en om die reden niet goed
als alternatief kan worden gebruikt voor een prijsstijging. Hierop zal in een later deel verder
worden ingegaan.
- 44 -
4.2.6 Competitor Share approach
Gebaseerd op de ‘inverse elasticity pricing rule’ wordt ook met de ‘Competitor Share
approach’ een berekening gemaakt van de prijselasticiteit van de vraag. De prijselasticiteit
wordt met deze methode berekend als functie van de marktaandelen van concurrenten die de
gunsten van dezelfde consumenten willen winnen.
De basisgedachte hierbij is dat de mate waarin instellingen na een fusie de elasticiteit kunnen
verlagen (en dus de winstmarge kunnen verhogen) afhankelijk is van de mate van overlap
tussen de patiënten die concurrenten behandelen. Het algemene marktaandeel van een
instelling zegt niet veel over de mate van marktmacht. Immers, als instellingen niet
concurreren om dezelfde groep patiënten, hoeft een fusie tussen die instellingen in zijn geheel
niet anticompetitief te zijn.
Relevant is dus de hoeveelheid overlap op verschillende submarkten. Deze submarkten
worden met de ‘Competitor Share approach’ benaderd door Diagnosis Related Groups (DRG)
en de manier van verzekering.66 Hierdoor ontstaat een groot aantal verschillende submarkten
waarop zorginstellingen kunnen differentiëren naar patiënttype.
Om de effecten van een fusie te beoordelen, zal worden bekeken wat de verandering in de
prijselasticiteit is. Hier geldt dat de daling in elasticiteit, en dus de prijsstijging, groter kan
zijn indien de zorginstellingen een grotere overlap op de submarkten kennen. Specifieker: de
daling in de elasticiteit zal groter zijn naarmate het product van de marktaandelen van de twee
fuserende instellingen op een bepaalde submarkt groter is.
De ‘competitor share approach’ houdt rekening met het feit dat in de zorg verschillende
submarkten bestaan. In geval van gehandicaptenzorg zou dus een onderscheid in submarkten
kunnen worden gemaakt naar het soort hulp dat wordt aangeboden (bijvoorbeeld activerende
of ondersteunende begeleiding; intensiviteit van begeleiding bij wonen). De methode komt
dus tegemoet in de kritiek op de Elzinga Hogarty test, waar een uitstroom van patiënten die
zeer specifieke zorg behoeven, als bewijs dient dat de relevante geografische markt ruimer is
dan de markt voor de ‘silent majority’. Met de ‘Competitor Share Approach’ zal in een
dergelijke situatie aangetoond worden dat de zorginstellingen waarheen patiënten uitstromen
beperkte overlap kennen en daardoor niet tot dezelfde relevante markt behoren.
De kritiek die geldt voor de ‘Time Elasticity approach’ geldt ook voor de ‘Competitor Share
approach’: de verandering in elasticiteit heeft geen direct verband met veranderingen in
prijzen na de fusie.
Daarnaast geldt dat het model niet goed toepasbaar is op het Nederlandse zorgstelsel. De
aanname dat cliënten bij hun keuze voor een zorginstelling prijsgevoelig zijn, gaat niet op.
Daarnaast wordt er vanuit gegaan dat zorginstellingen voor elk van hun diensten een aparte
prijs zetten voor verzekeraars. In Nederland is dit niet het geval doordat prijzen gereguleerd
zijn en doordat verzekeraars en zorginstellingen voor het resterende, geliberaliseerde deel met
elkaar onderhandelen over de prijs of korting gegeven het totale pakket. Het model is geen
goede weergave van het Nederlandse zorgsysteem.
4.2.7 Option demand approach
De voorgaande, zorgspecifieke, methodes (‘Time Elasticity’, ‘Competitor Share’) gaan er
vanuit dat patiënten direct hun zorginstelling kunnen kiezen. Echter, in werkelijkheid kan de
keuze van patiënten beperkt worden door zogenaamde ‘managed care’ plannen. In Amerika
kunnen patiënten een ‘managed care’ plan kiezen waarbij hun keuze voor zorginstellingen
wordt beperkt tot een bepaald netwerk van door de verzekeraar gecontracteerde instellingen.
66
Deze indeling in submarkten is gebaseerd op Amerikaanse gegevens. In Nederland kan wellicht
gebruik worden gemaakt van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Alternatief voor verschillende
typen verzekering zou nader onderzoek behoeven. Een eerste indeling zou gemaakt kunnen worden
door te onderscheiden naar basisverzekering en aanvullende verzekering.
- 45 -
In Nederland doet een dergelijke ontwikkeling ook zijn intrede door de afschaffing van de
contracteerplicht in de Nederlandse curatieve zorgsector en in het extramurale deel van de
AWBZ. Het selectief contracteren door verzekeraars brengt dus meer en meer
verzekeraarssturing teweeg. Dit zou marktwerking in de zorgsector pas werkelijk een
betekenis geven, daar zorginstellingen zich moeten profileren om de gunst van de zowel de
patiënt als de verzekeraar te winnen.
De ‘option demand approach’ gaat uit van dit selectief contracteren. Een aanbieder zal door
een verzekeraar gecontracteerd worden indien deze aanzienlijke waarde toevoegt aan het
netwerk en dit is het geval indien veel patiënten de zorginstelling hoog waarderen en geen
andere aanbieder kunnen vinden die dezelfde waarde kan bieden. Deze toegevoegde waarde is
de ‘Willingness To Pay’ (WTP): de waarde die de consument toekent aan het opnemen van
een bepaalde zorginstelling aan het netwerk. De WTP is afhankelijk van het marktaandeel van
deze instelling en de marktaandelen van instellingen die op dezelfde diensten concurreren, op
elk van deze submarkten. De WTP is een waarde die in het vervolg verdeeld zal worden
tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder, waarbij de onderhandelingsmacht van de
aanbieder bepalend is voor het aandeel dat hij krijgt. Die onderhandelingsmacht is weer
afhankelijk van de mate waarin consumenten de aanbieder waarderen en dus de mate waarin
de waarde van het netwerk daalt indien de zorgaanbieder zich terugtrekt.
De ‘aggregate WTP’ geeft de waarde aan die alle patiënten samen bereid zijn te betalen om
een bepaalde zorginstelling op te nemen in het netwerk van de verzekeraar.
Ook in deze analyse speelt substitutie weer een belangrijke rol. Immers, als de fuserende
instellingen een hoge mate van overlap in hun diensten kennen, zal hun gezamenlijke WTP
hoger zijn dan de som van hun afzonderlijke WTP’s en zal hun onderhandelingsmacht na de
fusie dus groter zijn dan de macht die zij elk afzonderlijk voor de fusie hadden. Indien beide,
nu gefuseerde, instellingen uitgesloten worden van het netwerk, moeten patiënten verder
reizen om dezelfde zorg te ontvangen. Hun WTP hangt dus af van de mate waarin zij bereid
zijn een alternatief te zoeken en te reizen. Hoe minder bereid zij zijn te reizen, hoe hoger hun
WTP zal zijn.
Het verschil tussen de som van de twee afzonderlijke WTP’s en de WTP van de gefuseerde
instelling, aangepast aan het onderhandelingsproces tussen verzekeraar en zorginstelling
waarbij deze toename in WTP verdeeld wordt, is een aanduiding voor de toename in winst
van de gefuseerde instelling. Deze toename in winst kan vertaald worden in een prijstoename,
aangezien in een situatie van ‘managed care’ de patiënt voor alle zorginstellingen in het
netwerk dezelfde prijs betaalt en om die reden de afname van de diensten niet verandert.
Uit de vele workshops, papers en discussies over marktafbakening blijkt wel de enorme
aandacht die aan het thema marktafbakening wordt gegeven. Om die reden worden ook
recentelijk nog nieuwe methoden van marktafbakening ontwikkeld. Het is in de achtergrond
van dit onderzoek niet mogelijk om deze allen hier te bespreken. Het bovenstaande geeft de
belangrijkste traditionele en nieuwe methoden weer.
Op de volgende bladzijden is een overzicht te zien van de besproken methodes, hun voor- en
nadelen, de benodigde informatie voor toepassing van de methode, de betrouwbaarheid en de
bruikbaarheid van de methoden in de zorgsector, danwel gehandicaptenzorgsector.
- 46 -
Methode van
marktafbakening
SSNIP-test
Elzinga
test
Voordelen
*Verplicht inzicht in de
competitieve beperkingen
die
verschillende
producten
en
verschillende
gebieden
elkaar opleggen
*conceptueel framework
waarbij
vraagen
aanbodsubstitutie aan de
orde komen
> basisidee (relatie tussen
prijsveranderingen, afzet
en winst) is van belang
Nadelen
Informatie
Bruikbaarheid
benodigdheden
zorg
*Cellophane Fallacy: te *winstmarge
Laag
ruime marktafbakening
(niet bij fusies)
*prijselasticiteiten
*waarom een 5%prijsstijging?
m.a.w.
tijdreeksen
*hoge
van
prijzen,
informatievereisten
omzetten, uitgaven
en andere mogelijke
vraagbepalende
factoren
Hogarty *relatief
eenvoudig *neiging
tot
beschikbare data
overschatting van de
geografische markt
*goede afbakening indien *statisch karakter ipv
alleen huidige situatie van dynamisch
belang is
*ontbreken
van
stromen zegt niets over
de niet-substitutie van
producten
*criteria (75% en 90%)
zijn willekeurig
*silent majority fallacy:
aanbieder kan wél
marktmacht
over
meerderheid uitoefenen
*onduidelijke
in Betrouwbaarheid
(in algemeen)
Goed
*postcodegegevens
Goed
van patiënten en de (als eerste screening)
postcode van hun
eerste keus aanbieder
47
Redelijk:
Gaat uit van huidige
patiëntenstromen en
houdt geen rekening
met
veranderd
gedrag van cliënten
bijvoorbeeld
ten
gevolge van een
fusie.
toepassing op markten
met gedifferentieerde
producten
Methode van
Voordelen
Nadelen
marktafbakening
Critical
Loss *betere
implementatie *veel
riskantere
Analysis
van SSNIP-test
toepassing dan SSNIPtest
*maakt duidelijk dat een
kleine groep switchers de *waarom een 5%grote
groep
kan prijsstijging?
beschermen tegen het
uitoefenen
van *aanname:
constante
marktmacht
marginale kosten en
geen vaste kosten
*berekenen
van
de
critical loss hoeveelheid *geen rekening met
is relatief eenvoudig
kruislingse
prijselasticiteiten
(onderlinge substitutieeffecten)
Informatie
benodigdheden
*winstmarges
Bruikbaarheid
zorg
Laag
*prijselasticiteiten
of
*empirische
data
betreffende
patiëntenstromen
in Betrouwbaarheid
(in algemeen)
Redelijk
Goed, mits
zorgvuldig
uitgevoerd
zeer
*hoge
informatievereisten bij
het berekenen van het
actual loss
-Fixed radius
-Variable radius
-(Politieke)
Indelingen
*eenvoudig toepasbaar
* geen overwegingen Variable
radius: Redelijk hoog
ten aanzien van prijs of marktaandelen
per
substitutie
postcodegebied
48
Slecht:
Cliënten laten zich in
hun keuzegedrag niet
beperken
door
*
probleem
van
‘contestable zip codes’
Methode van
Voordelen
marktafbakening
Time
Elasticity *voegt
dynamisch
Approach
karakter aan de E-H test
toe
gebiedsafbakeningen
van dien aard.
Nadelen
Informatie
benodigdheden
*hogere
*gerealiseerde
informatievereisten dan patiëntenstromen
E-H test door alle
informatie
over *patiënt*gaat in op verschillende karakteristieken
karakteristieken
karakteristieken
ter
bepaling van keuze
*geen directe relatie *karakteristieken van
met prijsveranderingen de zorginstelling
*reistijd ter benadering a) onderschatting van
van prijs
prijseffect door missen *karakteristieken
van
strategisch specifiek
voor
prijsgedrag
van combinatie patiëntconcurrenten
zorgaanbieder
b) overschatting van
prijseffect door prijzen *inschatting
van vóór fusie te wisselkoers tijd/geld
gebruiken
voor
berekening
marktaandelen ná fusie
Competitor Share *verhindert de silent *brede analyse door *indeling
in
Approach
majority fallacy (E-H indeling
in verschillende
test) door de mate van verschillende ‘klassen’ submarkten
overlap
tussen
instellingen op specifieke *verdient
nader *marktaandelen van
submarkten te beoordelen onderzoek
naar de spelers op alle
onderverdeling
in verschillende
klassen in Nederland
submarkten
49
Bruikbaarheid
zorg
Hoog in cure;
in Betrouwbaarheid
(in algemeen)
Goed
Nog laag in care
(vanwege informatievereisten die in de
AWBZ nog niet goed
verkrijgbaar zijn)
Laag
bij
gehandicaptenzorg
(is reisbereidheid wel
een
vervangende
keuzefactor
voor
prijs?)
Laag
(geen
goede
weergave van het
Nederlandse
zorgstelsel)
Goed
*geen directe relatie
met prijsveranderingen
(zie Time Elasticity
Approach)
Methode van
Voordelen
marktafbakening
Option
Demand *vermindert de over- of
Approach
onderschatting
van
prijseffecten (zoals bij
Time
Elasticity
en
Competitor
Share
Approach) door direct het
onderhandelingsproces in
geval van managed care
te beschrijven
Nadelen
Informatie
benodigdheden
*onzeker of dit soort *patiëntspecifieke
‘managed care’ ofwel kenmerken
‘selectief contracteren’
in Nederland met de *instellingsgeïntroduceeerde
specifieke
marktwerking
ook kenmerken
gerealiseerd wordt
*kenmerken
specifiek
voor
combinatie
*relevante methode in
patiënt/zorginstelling
US: in US heeft 92% van
de privaat verzekerden
jonger dan 65jaar een
verzekering
via
een
managed care programma
50
Bruikbaarheid
zorg
Nog laag
in Betrouwbaarheid
(in algemeen)
Goed
(geringe mate van
selectief
contracteren; zeker in
AWBZ)
4.2.8 Directe identificatie van marktmacht
Gegeven dat de verschillende methoden vrijwel alle diverse tekortkomingen kennen en
marktafbakening slechts een middel is om concurrentieverhoudingen te analyseren, is er ook
een groep economen die oppert om het proces van marktafbakening in zijn geheel over te
slaan en over te stappen op een directe identificatie van marktmacht.
SEO67 noemt de volgende manieren om marktmacht direct te identificeren:
1) Vergelijking van de huidige prijs met de competitieve prijs
Dit kan gebeuren door de (lange termijn) marginale kosten op de competitieve
markt te schatten. Indien de huidige prijs ruim boven deze marginale kosten ligt,
is het mogelijk dat er sprake is van (misbruik van) een dominante positie.
2) Analyse van toetredingsbarrières om afwezigheid van monopoliemacht aan te tonen
Een aparte plek wordt ingericht voor spelers die op ‘gekoppelde markten’ actief
zijn, zoals before- en aftermarkets.
3) Simulatie om de effecten van een fusie te voorspellen.
In een eerste stap wordt het structurele vraagmodel geschat.
In een tweede stap wordt het effect van de fusie op het marktevenwicht
berekend.
Bij fusiecontrole is vooral de derde methode van belang. Hoewel directe identificatie van
marktmacht een aantal voordelen kent, zoals het meer economische karakter en het beter
opnemen van factoren als efficiëntievoordelen, zijn er ook nadelen. De methodes die gebruikt
worden zijn namelijk in vele gevallen ingewikkelder dan de methodes om een relevante markt
af te bakenen. Zo kunnen simulaties erg handig zijn, maar kunnen de resultaten afhankelijk
zijn van een groot aantal aannames, waardoor robuustheidsanalyses nodig zijn.
Tevens moet rekening worden gehouden met het gevaar voor een ad hoc benadering, waar
rechtszekerheid voor ondernemingen in het gevaar kan komen.
4.3 Marktafbakening in de zorg
AWBZ-zorginstellingen zijn net zo goed als vele andere bedrijven op de markt, aan te merken
als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet (Mw).68 “Zorgaanbieders, zoals
bijvoorbeeld huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten, eerstelijnspsychologen, ziekenhuizen
en revalidatiecentra, zijn ondernemingen in de zin van de Mw. Dit geldt eveneens voor
leveranciers van hulpmiddelen, geneesmiddelengroothandels, ziekenfondsen en particuliere
zorgverzekeraars.”69 Slechts in één enkele uitspraak van het Hof is besloten tot een algemeen
belang-exceptie in de gezondheidszorg.70
Zorginstellingen vallen onder de Mededingingswet en daarmee speelt ook de kwestie van
marktafbakening een rol indien een concentratie wordt gemeld of bijvoorbeeld wanneer een
zorgaanbieder misbruik maakt van zijn machtspositie. Deze methoden van marktafbakening
spelen dan ook een rol in dit project. De vraag is of de manier waarop ‘normale’ markten
worden afgebakend tevens de juiste wijze is om markten voor gehandicaptenzorg af te
bakenen. In dit rapport zal uiteindelijk een conclusie worden getrokken over de
mogelijkheden tot marktafbakening in de gehandicaptenzorg. In het onderstaande zal eerst
67
SEO, (2002), De afbakening van de relevante markt. Is de huidige benadering aan herziening toe?
Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken, Amsterdam. SEO rapport no.615,
p.66.
68
Het begrip onderneming zoals gesteld in de zaak Höfner.
69
NMa, Richtsnoeren voor de zorgsector, 14 oktober 2002, punt 52.
70
“Zie het arrest van het Hof van 25 oktober 2001 in zaak C-475/99, Ambulanz Glöckner, r.o. 55.”
(NMa, Richtsnoeren voor de zorgsector, 14 oktober 2002)
- 51 -
een overzicht worden gegeven van de methoden van marktafbakening die de NMa tot op
heden hanteert.
4.4 Marktafbakeningsbesluiten NMa
Dit deel van het rapport bespreekt welke methoden van marktafbakening de NMa hanteert bij
de uitoefening van haar concentratiecontrole bevoegdheden in de zorgsector. Het is
onderzocht hoe zij deze methoden heeft toegepast en of zij over voldoende informatie
beschikte om eenduidige conclusies te trekken. Daarbij is met name bekeken hoe de NMa
rekening houdt met de specifieke kenmerken van de zorgsector, namelijk:
1) De afnemer van de diensten komt niet overeen met de betaler;
2) De positie van de zorgverzekeraars en de invloed van inkoopmacht;
3) De markt is in transitie.
Voor het bovenstaande doel zijn de meest representatieve NMa-besluiten in de zorgsector
geanalyseerd. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen de markt voor cure (genezing) en de
markt voor care (verzorging). Bijlage III bevat een uitgebreide bespreking van de
verschillende besluiten. Hieronder zal een samenvatting en een analyse worden gegeven van
de belangrijkste conclusies die uit de beslissingspraktijk van de NMa kunnen worden
getrokken.
4.4.1 Analyse marktafbakeningsmethoden door de NMa
Deze analyse is gebaseerd op een bespreking en analyse van besluiten van de NMa in de
zorgsector. Het doel is inzicht te verkrijgen in de wijze waarop de NMa te werk gaat bij de
afbakening van de relevante markt en de analyse van de markt. Het moet worden opgemerkt
dat de gebruikte methoden voor marktdefinitie en marktanalyse relevanter zijn dan de
uiteindelijke uitkomst in een concrete zaak. Immers, de vraag hoe de markt in een concreet
geval moet worden afgebakend en hoe de marktpositie van bepaalde ondernemingen moet
worden beoordeeld, is afhankelijk van de specifieke omstandigheden van ieder geval. De
concrete uitkomsten in een bepaalde zaak hebben daarom slechts beperkte precedentwaarde
voor andere zaken. In ieder geval zal de NMa steeds weer een nieuwe beoordeling moeten
maken van de feiten en omstandigheden die van belang zijn voor de beoordeling van het
concrete geval.
4.4.2 De door de NMa gehanteerde methoden voor marktafbakening
Op basis van een analyse van de concentratiebesluiten van de NMa in de zorgsector, kan
worden vastgesteld dat de NMa over het algemeen slecht of niet motiveert waarom zij een
bepaalde methode van marktdefinitie kiest. In de care sector besteedt de NMa geen aandacht
aan de verschillende methoden voor marktdefinitie en aan de voor- en nadelen van deze
methoden. Zonder enige motivatie kiest de NMa bij de nadere afbakening van de product- en
geografische markt veelal voor de “kenmerken” benadering, waarbij zij op grond van de
kenmerken van de verschillende vormen van intramurale of extramurale AWBZ-zorg de
aanbod en vraagsubstitutie met andere typen zorg of zorg vanuit andere regio’s vaststelt.71
Wat betreft de geografische marktafbakening past de NMa in eerste instantie een statische
analyse toe, door zich te baseren op historische gegevens over patiëntenstromen. De NMa
gaat daarbij niet na of, en zo ja in welke mate, het waargenomen keuzegedrag van cliënten zal
veranderen, indien er tengevolge van de fusie een kwaliteitsdaling van het aanbod wordt
waargenomen of indien de prijzen zouden stijgen. Ook laat zij een uitgebreid onderzoek
onder zorgvragers naar hun reisbereidheid in kilometers achterwege. De NMa gaat verder ook
niet in op de problemen, die de standaardmethoden voor marktdefinitie, zoals de SSNIP-test,
71
Zie bijvoorbeeld: Vizier- De Wendel, Proteion-TML-LvGG en Zorggroep West- en MiddenBrabant-Amarant.
- 52 -
met zich kunnen brengen in de care sector, als gevolg van het feit dat niet de afnemer maar de
zorgverzekeraar betaalt voor de afgenomen diensten. Hierdoor is het moeilijk te berekenen
hoe de afnemers reageren op prijsverhogingen van de diensten.
Hoewel de NMa dus haar besluiten op het gebied van marktafbakening en marktanalyse in de
care sector mager heeft gemotiveerd, moet worden opgemerkt dat de NMa vanwege twee
redenen geen uitgebreid onderzoek hoefde te doen naar de afbakening van de relevante markt
in de besproken besluiten. Allereerst kon zij de nadere afbakening van de relevante markt
omzeilen, omdat deze verder geen invloed had op de inhoudelijke beoordeling van de fusie,
zoals in een aantal besluiten te lezen is. Ten tweede was de NMa in sommige gevallen
voornemens de relevante markt nader te onderzoeken in de vergunningsfase. Echter, wegens
de intrekking of de wijziging van de concentratie, is de NMa uiteindelijk niet meer
toegekomen aan een uitgebreid onderzoek naar de afbakening van de relevante markt in de
care sector. Dit was bijvoorbeeld het geval in Vizier/De Wendel.
Het blijkt dat de NMa enkel in de besluiten inzake de ziekenhuiszorgsector (cure) meer
innovatieve methodes voor marktafbakening heeft toegepast, die rekening houden met de
bijzondere kenmerken van de zorgsector, zoals het feit dat de afnemer niet rechtstreeks betaalt
voor de geleverde diensten en het gegeven dat de sector in transitie is (zie de Gooise
Ziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren-Oosterscheldeziekenhuizen). Dit komt mede voort uit
het feit dat er in de Verenigde Staten, die voorloper lijkt te zijn in het onderzoek naar
marktafbakeningsmethoden, veel aandacht is voor marktafbakening in de ziekenhuiszorg en
gezocht wordt naar alternatieve, vernieuwende methoden.
Voor de afbakening van de geografische markt maakt de NMa in de eerste fase besluiten in
voornoemde zaken gebruik van de in paragraaf 4.2.2 besproken Elzinga-Hogarty-test. Zij
motiveert echter niet waarom zij voor deze test kiest in de ziekenhuizen-zaken. Voorts moet
worden opgemerkt, dat de NMa erkent dat de EH-test een aantal beperkingen met zich brengt.
Wegens bovengenoemde redenen heeft de NMa in de vergunningsfase van het onderzoek
naar de fusie tussen de Gooise Ziekenhuizen de Stichting voor Economisch Onderzoek een
nader onderzoek laten verrichten naar de omvang van de geografische markt in de
ziekenhuissector. In dit onderzoek is naast aanvullend onderzoek naar het gebleken
reisgedrag, ook aandacht besteed aan de reisbereidheid van patiënten in het Gooi. Het
aanvullend onderzoek van SEO heeft als doel tegemoet te komen aan het nadeel van de EHtest dat het een statische test betreft. Het onderzoek beoogt in lijn met de SSNIP-test vast te
stellen hoeveel patiënten een hypothetische monopolist daadwerkelijk zal verliezen bij een
doorgevoerde prijsstijging van 5-10%. In de markt voor ziekenhuiszorg doet zich daarbij het
probleem voor dat er geen rechtstreeks verband is tussen de prijs die ziekenhuizen ontvangen
voor hun aangeboden diensten en de prijs die patiënten betalen voor de ontvangen zorg. Om
de reisbereid van patiënten te onderzoeken moet de hypothetische prijsstijging van 5-10%
daarom op een andere manier worden benaderd. SEO heeft gekozen voor een benadering die
uitgaat van een hypothetische verslechtering van het aanbod die equivalent is aan een
prijsstijging van 5-10%. SEO benadert deze hypothetische verslechtering van het aanbod op
drie manieren. De eerste methode betreft de in paragraaf 4.2.5 besproken ‘time elasticity
approach’, waarin meer rekening kan worden gehouden met dynamische aspecten dan onder
de EH-test. Als tweede methode heeft SEO door middel van een enquête onderzocht wat de
reactie van patiënten zou zijn op een hypothetische daling van de kwaliteit van de aangeboden
zorg.
Aangezien in de markt voor ziekenhuiszorg geen rechtstreeks verband bestaat tussen de prijs
die ziekenhuizen ontvangen voor hun aangeboden diensten en de prijs die patiënten betalen
voor de ontvangen zorg, heeft SEO als derde methode de premie van het verzekeringspakket
genomen die patiënten betalen. In de enquête is onderzocht of patiënten bereid zouden zijn
meer te betalen voor de diensten van het gefuseerde ziekenhuis.
- 53 -
Echter, de resultaten van de door SEO verrichte onderzoeken leverden geen eenduidig beeld
op. Bovendien bleek, dat de resultaten van de ‘time elasticity approach’ met de nodige
omzichtigheid dienden te worden behandeld. De ziekenhuizen hadden Oxera gevraagd om
een onafhankelijke beoordeling te geven van het rapport van SEO. Oxera pleitte voor hogere
betrouwbaarheidsmarges dan waarvan SEO uitging.72 Volgens de NMa leidde de door de
Oxera gepresenteerde uitkomsten tot een relativering van het door SEO gevonden resultaat
dat bij een 10% reistijdverlenging de markt voor klinische zorg niet groter was dan het Gooi.
Ten aanzien van de niet eenduidige onderzoeksresultaten overwoog de NMa, dat in het
algemeen meer waarde wordt gehecht aan gebleken voorkeuren van consumenten (‘revealed
preferences’), waaruit kan worden afgeleid dat patiënten zullen overstappen na een
prijsstijging of kwaliteitsdaling, dan aan door consumenten aangegeven voorkeuren waarin zij
aangegeven dit te gaan doen (‘stated preferences’). Bij ‘stated prefences’ bestaat er een
bepaalde mate van onzekerheid of hetgeen men verklaart te gaan doen ook daadwerkelijk zal
worden uitgevoerd. In casu had dat ertoe kunnen leiden dat meer waarde aan de resultaten van
de ‘time elasticity approach’ had moeten worden gehecht dan aan de verklaarde
reisbereidheid. De NMa heeft dit echter niet gedaan. De NMa wijst erop, dat in Nederland
sprake is van een markt in transitie. Onderdeel hiervan is dat de transparantie van de kwaliteit
en de prijzen van ziekenhuizen wordt vergroot. Door een grotere transparantie zal naar
verwachting ook de daadwerkelijke reisbereidheid van patiënten in de nabije toekomst
toenemen, waardoor voor de beoordeling van de fusie minder evident was dat een relatief
groot gewicht aan de uitkomsten van de ‘revealed preferences’ moest worden toegekend.
In het besluit inzake de fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en Stichting
Oosterscheldeziekenhuizen hecht de NMa ook veel belang aan een ECORYS-NEI onderzoek,
waaruit blijkt dat reistijd een belangrijk criterium is bij het kiezen van een
zorgaanbieder/ziekenhuis.73 Op basis van patiëntenstroomgegevens in combinatie met
reistijden tussen verschillende 3-cijferige postcodegebieden heeft de NMa berekend wat de
gewogen gemiddelde reistijd is van alle patiënten van Ziekenhuis Walcheren en
Oosterscheldeziekenhuizen naar de dichtstbijzijnde omliggende ziekenhuizen. De berekening
van de gemiddelde gewogen reistijden was een belangrijke factor bij de nadere afbakening
van de geografische markt. Nadere uitleg is te lezen in Bijlage III, die onder andere deze zaak
nader bespreekt.
4.4.3 Toekomstige ontwikkelingen in de care sector
Aangezien de NMa in de concentratiebesluiten in de care sector een diepgaand onderzoek
naar de afbakening van de relevante markt en de marktposities wegens bovengenoemde
redenen achterwege kon laten, hebben haar onderzoeken een oppervlakkig en statisch
karakter. Gelet op de toenemende concentratie van de zorgsector, is het zeer waarschijnlijk
dat de NMa in de toekomst een diepgaander onderzoek naar de afbakening van de relevante
markt en de marktsituatie niet kan omzeilen. Zij zal uitgebreider aandacht moeten besteden
aan de specifieke kenmerken van de sector en aan de ontwikkelingen in de regelgeving, die
invloed hebben op de mogelijkheden voor concurrentie tussen de verschillende
zorgaanbieders. In het bijzonder willen wij op de volgende punten wijzen:
Oxera’s voornaamste kritiek ten aanzien van de ‘time elasticity approach’ houdt in, dat SEO een
misleidende interpretatie geeft van de geschatte reistijdelasticiteit. In de door Capps et al.
geanalyseerde zaken in de VS blijkt een 10% verhoging van de reistijd overeen te komen met een
prijsverhoging van 6% (Capps, Dranove, Greenstein, Satterthwaite, Antitrust policy and hospital
mergers: recommendations for a new approach, The Antitrust Bulletin, 2002, p. 677 ev.). Indien
eenzelfde verhouding tussen reistijdverhoging/prijsverhoging zou worden toegepast op de door SEO
gevonden resultaten, leidt een 10% reistijdverlenging tot een groter verlies aan patiënten dan door SEO
berekend. Oxera komt tot de conclusie dat de ‘time elasticity approach’ tot ruime geografische markten
leidt.
73
ECORYS-NEI, Vraagfactoren ziekenhuizen, augustus 2003.
72
- 54 -
1. Bij de afbakening van de productmarkt moeten de gevolgen van het proces van
ontschotting expliciet en uitgebreid aan de orde komen.74 Het proces van ontschotting
houdt in, dat volgens de AWBZ geen nader onderscheid meer wordt gemaakt naar
doelgroep, maar dat er algemene omschrijvingen zijn gekomen voor verschillende
functies, waaronder huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en verpleging. De
wet werpt daarom geen belemmeringen meer op voor AWBZ-zorgaanbieders om zorg
aan te bieden aan een andere doelgroep. De toegelaten AWBZ-zorgaanbieders mogen
tegenwoordig binnen hun toelating aan alle doelgroepen een bepaalde functie (zoals
verblijf of behandeling) aanbieden, terwijl een bepaalde instelling voorheen een toelating
als thuiszorginstelling of verpleeghuis kreeg. De ontschotting in de AWBZ heeft er
bijvoorbeeld voor gezorgd, dat instellingen die van oudsher actief zijn op het gebied van
thuiszorg voor ouderen ook thuiszorg voor andere doelgroepen, zoals gehandicapten,
kunnen aanbieden en vice versa. Door de ontschotting bevinden de verschillende care
markten zich in een transitiefase. Het proces van ontschotting kan als gevolg hebben dat
de productmarkt ruimer en volgens de verschillende AWBZ-functies moet worden
afgebakend in plaats van een afbakening per doelgroep.
2. Ten aanzien van de geografische marktafbakening is relevant dat in 2006 de Wet
Toelating Zorgsinstellingen (WTZi) van kracht is geworden. In deze wet wordt het
bouwregime voor kleinschalige bouwprojecten in de zorgsector versoepeld. Het doel van
de WTZi is om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de
zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de
bouw van zorginstellingen. De inwerkingtreding van de WTZi heeft ook invloed op de
toetredingsdrempels voor het aanbieden van zorg met verblijf. Hierdoor kan het namelijk
gemakkelijker worden voor spelers om een markt te betreden met als gevolg dat de
geografische markt ruimer zou moeten worden afgebakend. Dit komt in hoofdstuk 8 van
het rapport nader aan de orde.
3. Bij de prospectieve beoordeling van de afbakening van de relevante markt en van de
gevolgen van de concentratie moet de NMa meer in het algemeen rekening houden met
het feit, dat de zorgsector een sector in transitie is. Het beleid van de minister van VWS is
gericht op meer marktwerking, transparantie en keuzeruimte voor de zorgvragers. Zo is
een relevante ontwikkeling dat per 1 januari 2007 door de zorgaanbieders van intramurale
AWBZ-gefinancierde zorg en zorgkantoren zal worden gewerkt met zogenaamde
zorgzwaartepakketten75. Voor elk zorgzwaartepakket wordt door de NZa een
maximumprijs vastgesteld. Zorgkantoor en zorgaanbieder maken vervolgens afspraken
over de daadwerkelijke hoogte van de prijs per pakket. De AWBZ-aanbieder kan er
derhalve voor kiezen om een lagere prijs te hanteren dan andere aanbieders van hetzelfde
type zorg en aldus concurreren op prijs. Daar komt bij dat het zorgzwaartepakket en het
daaraan verbonden budget persoonsvolgend zijn, dat wil zeggen dat zij direct verbonden
zijn aan een cliënt en niet zozeer aan een instelling. Prijzen gaan daarmee dus mogelijk
een rol spelen in het keuzegedrag van de cliënt. Bovendien ontstaat voor de cliënt een
grotere keuzemogelijkheid om van zorgaanbieder te veranderen indien hij dit wenst.
Mede door bovengenoemde ontwikkelingen kunnen cliënten in de toekomst meer worden
geprikkeld om te gaan reizen bij een vermeende kwaliteitsdaling of hogere prijzen. Deze
ontwikkeling kan leiden tot een ruimere afbakening van de geografische markt.
74
Zie ook NMa, Visiedocument AWBZ-zorgmarkten, kenmerk 3130/66, januari 2004, punt 25.
De zorgzwaartebekostiging wordt per 1 januari 2007 ingevoerd. VWS heeft gekozen voor een
behoedzame aanpak van de invoering en 2007 is een invoeringsjaar. Dit betekent dat de financiële
effecten voor individuele instellingen in het eerste jaar nihil zijn. De mogelijke op- of afbouw van een
instellingsbudget gebeurt in de jaren daarna. De nadruk zal in 2007 liggen op het bereiken van een
gedegen en door alle partijen gedragen beeld van zorgzwaarte van de cliënten per instelling. Eerste stap
is het door zorgaanbieders koppelen van cliënten aan zorgzwaartepakketten (het scoren).
75
- 55 -
4. Inmiddels is onder de AWBZ de contracteerplicht voor extramurale AWBZ-zorg
opgeheven. De zorgkantoren hebben wel een contracteerplicht voor intramurale AWBZzorg. Echter, zij worden niet verplicht een bepaald volume van intramurale AWBZ-zorg
af te nemen. In haar besluiten (zie bijvoorbeeld Vizier/De Wendel en
Proteion/TML/LvGG) besteedt de NMa weinig aandacht aan het gegeven dat
zorgkantoren niet worden verplicht een bepaald volume van intramurale AWBZ-zorg te
contracteren. Ook komt nauwelijks aan de orde, dat de zorgkantoren in toenemende mate
de zorgaanbieders op kwaliteit beoordelen.76 Betreffende extramurale zorg wordt voor
een klein gedeelte van de inkoop van zorg gewerkt met aanbestedingsprocedures. Deze
ontwikkelingen indiceren dat de zorgkantoren wel degelijk meerdere keuzes hebben bij
de inkoop van zorg, waardoor opmerkingen van de NMa, dat de zorgkantoren beperkte
switchmogelijkheden hebben, kunnen worden gerelativeerd. Echter, tevens moet rekening
worden gehouden met de zorgplicht die zorgkantoren hebben, waarmee zij
verantwoordelijk zijn voor de inkoop van voldoende zorg. Het is dus maar de vraag in
hoeverre het aanbestedingsproces werkelijk macht geeft aan het zorgkantoor. Zie hiervoor
verder Hoofdstuk 8.
Uit het voorgaande kan worden afgeleid, dat zorgkantoren in beperkte mate de
mogelijkheid hebben de concurrentie tussen zorgaanbieders te stimuleren. Deze
mogelijkheden zullen toenemen door de invoering van de WTZi en door de veranderende
financieringssystematiek, waarbij de budgetten persoonsvolgend zijn en niet zijn
gebonden aan de aangeboden bedden van een zorginstelling. Beperking hierop blijft de
zorgplicht, waardoor zorgkantoren gebonden zijn om met grotere aanbieders te
contracteren om voldoende zorg in te kopen. De NMa moet deze punten expliciet bezien
bij de marktafbakening en beoordelen of zij leiden tot een ruimere geografische
marktafbakening.
5. In geval de NMa heeft vastgesteld, dat een voorgenomen fusie zal leiden tot een
machtspositie of een versterkte machtspositie, moet zij tevens beoordelen of er
omstandigheden zijn die de sterke positie van de zorgaanbieders relativeren. In dit opzicht
is de inkoopmacht van de zorgkantoren relevant. Aangezien de zorgkantoren
verantwoordelijk zijn voor de inkoop van de zorg in een bepaald gebied, hebben de
zorgaanbieders te maken met een grote sterke speler aan de vraagzijde. In de meeste
besluiten heeft de NMa geen diepgaand onderzoek naar de inkoopmacht van de
zorgkantoren verricht. Wel wijst zij er steeds op dat bij het constateren van mogelijke
inkoopmacht, de mogelijkheid voor de afnemer om uit te wijken naar reële alternatieven
van belang is.77 In Vizier/De Wendel wijst de NMa er echter op dat vanwege de
contracteerplicht voor intramurale AWBZ-zorg en de financieringssystematiek van
AWBZ-zorg het zorgkantoor slechts beperkte uitwijkmogelijkheden heeft. Echter, zoals
hiervoor reeds werd aangegeven, kan deze opmerking deels worden gerelativeerd door
het feit dat voor de zorgkantoren geen verplichting bestaat een bepaald volume van
intramurale AWBZ-zorg af te nemen. Voorts verandert de financieringssystematiek van
de AWBZ met ingang 2007, met als gevolg dat instellingen geen gemiddeld bedrag per
bed meer krijgen van de zorgkantoren, maar dat zij enkel een “persoonsvolgend” bedrag
krijgen voor de daadwerkelijk geleverde zorg die op de behoefte van een bepaalde cliënt
is afgestemd. Zoals hierboven ook vermeld, is het de zorgplicht die zorgkantoren
desondanks verplicht om met bepaalde spelers te contracteren teneinde voldoende zorg in
te kopen.
Daarnaast wijst de NMa er op, dat het zorgkantoor afhankelijk is van de bereidheid van
de cliënten om mee te werken aan een door het zorgkantoor geïnitieerde verschuiving van
76
Zie ook NMa, Visiedocument AWBZ-zorgmarkten, kenmerk 3130/66, januari 2004, punt 61-63.
De NMa verwijst steeds naar de Mededeling van de Europese Commissie voor de beoordeling van
horizontale fusies op grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van
ondernemingen, PbEG 2004 C 31/01.
77
- 56 -
zorgvraag naar andere aanbieders. Echter, de NMa heeft nog weinig aandacht besteed aan
de vraag in hoeverre zorgverzekeraars de verzekerden of zorgkantoren hun cliënten
daadwerkelijk kunnen stimuleren niet naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan (zie ook
Ziekenhuis Walcheren/Stichting Oosterscheldeziekenhuizen), bijvoorbeeld door te
differentiëren in de premie. Gelet op de toenemende mate van transparantie over de
aangeboden zorgdiensten en de toenemende prikkels voor zorgvragers om de beste vorm
van zorg te kiezen, is het niet onwaarschijnlijk dat verzekerden steeds meer bereid zijn te
switchen naar een andere aanbieder bij een gepercipieerde kwaliteitsdaling en/of
prijsstijging. Een nadere bespreking van de compenserende afnemersmacht van het
zorgkantoor komt in hoofdstuk 8 van dit rapport aan de orde.
6. Een andere factor, die de NMa in aanmerking moet nemen bij de beoordeling of een
gefuseerde entiteit een (versterkte) machtspositie krijgt die de mededinging kan beperken,
is de invloed die de (ex ante) regulering van de gedragingen van de entiteit evenals de
invloed die de (ex post) handhaving van de mededingingsregels kan uitoefenen op een
potentieel misbruik van machtspositie door de gefuseerde entiteit. De Commissie moet
tegenwoordig rekening houden met de beweegredenen voor het vertonen van dergelijke
gedragingen en met de omstandigheden die dergelijke gedragingen ontmoedigen, zoals
het feit dat zij wegens strijd met de mededingingsregels onwettig zijn. Hoewel de
rechtspraak van het Europese Hof betrekking heeft op de bewijslast en onderzoeksplicht
van de Europese Commissie bij de toepassing van de Europese fusiecontrole regels, is
deze rechtspraak ook relevant voor de bewijslast en onderzoeksplicht van de NMa bij de
toepassing van de nationale mededingingsregels. Zowel het CBB als de rechtbank
Rotterdam, kijken immers naar de rechtspraak van het Hof bij de vaststelling van de
bewijslast en de onderzoeksplicht van de NMa bij de beoordeling van fusies.78 Dit
betekent dat ook de NMa bij de beoordeling van fusies met potentieel
mededingingsbeperkende effecten, rekening moet houden met alle omstandigheden die de
vertoning van mededingingsbeperkende gedragingen kunnen ontmoedigen. In dit verband
is niet alleen relevant dat de NMa op grond van de Mw ex post handhavend kan optreden
tegen een misbruik van machtspositie door de zorgaanbieders, maar ook dat de NZa op
grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) eventueel de gedragingen
van de zorgaanbieders preventief kan reguleren teneinde misbruik van machtspositie te
voorkomen. Zo kan de NZa op grond van artikel 45 WMG, met het oog op de
inzichtelijkheid van de zorgmarkten of de bevordering van de concurrentie, algemene
regels stellen betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met
betrekking tot zorg of tarieven en betreffende de voorwaarden in die overeenkomsten.
Ook kan de NZa specifieke zorgaanbieders ex ante reguleren, indien zij van mening is,
dat een of meer zorgaanbieders alleen dan wel gezamenlijk beschikken over
aanmerkelijke marktmacht (AMM) op een door de NZa volgens de beginselen van het
algemene mededingingsrecht afgebakende markt (zie artikel 48 WMG).
Zowel de opstelling en handhaving van algemene regels als de oplegging en handhaving
van specifieke verplichtingen zullen de incentives voor het maken van misbruik van
machtspositie door de zorgaanbieders aanmerkelijk verminderen. Deze omstandigheid
moet door de NMa worden meegewogen in het kader van de fusiecontrole in de
zorgsector. Een nadere bespreking van deze disciplinerende factor op het gedrag van
zorginstellingen komt in Hoofdstuk 10 van dit rapport aan bod.
7. De NMa en de NZa hebben op grond van de WMG een Samenwerkingsprotocol
gesloten79. Uit artikel 8 van het Samenwerkingsprotocol blijkt, dat de NMa de NZa in
78
Zie voor een recent voorbeeld: CBB, 28 november 2006, NUON/Reliant, LJN: AZ3274.
Samenwerkingsprotocol tussen de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) over de wijze van samenwerking bij aangelegenheden van wederzijds belang. Zie
http://www.nmanet.nl/Images/Samenwerkingsprotocol%20NZa-NMa%2030_10_2006_tcm1694779.pdf
79
- 57 -
geval van bij de NMa gemelde concentraties in de zorgsector zal vragen of de NZa een
zienswijze wenst af te geven. De NMa zal deze zienswijze in haar beoordeling van de
concentratie betrekken. Het is echter niet zo, dat de NMa verplicht is de zienswijze van de
NZa op te volgen. Zij zal moeten aangeven vanwege welke redenen zij de zienswijze
wel/niet meeweegt in haar beoordeling. Hier dient te worden opgemerkt, dat de NMa de
voorgenomen fusies beoordeelt vanuit het perspectief of zij de concurrentie beperken. De
NZa betrekt echter in haar adviezen aan de NMa de publieke belangen van
betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. De verschillende perspectieven
van de NZa en de NMa kunnen tot spanningsvelden leiden. Zo kan het in theorie mogelijk
zijn, dat een fusie vanuit mededingingsoogpunt niet tot problemen leidt, maar dat wel de
betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg onder druk kunnen komen te
staan. De NMa heeft nog niet aangegeven hoe zij met dit spanningsveld omgaat bij de
beoordeling van fusies in de zorgsector.
Het moet worden benadrukt, dat de NMa bij de uitoefening van haar bevoegdheden de
grenzen van de Mw moet respecteren. Zij kan dus in beginsel geen fusie verbieden, indien
de fusie niet tot mededingingsproblemen leidt. Zij moet haar beoordeling of de publieke
belangen van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit worden geschonden, dus
onderbrengen in de marktanalyse en de mededingingstoets. Het is overigens zeer goed
voorstelbaar, dat de belangen van de betaalbaarheid, de kwaliteit en de toegankelijkheid
van de diensten zullen worden bedreigd bij de aanwezigheid van een machtspositie –of
algemener volgens de nieuwe toets, bij een significante belemmering van de
mededinging. Dit betekent dat de publieke belangen van betaalbaarheid, kwaliteit en
toegankelijkheid automatisch worden beschermd via de inhoudelijke toets (de
marktanalyse). In geval de fusie niet wordt verboden, kan de NMa waarborgen, dat de
publieke belangen niet worden geschonden door hiermee rekening te houden bij de
verbinding van voorwaarden aan de fusie. De vraag is of er bij fusies die worden
goedgekeurd –dus als er geen belemmering van de mededinging is, inclusief geen
machtspositie –überhaupt een bedreiging van de publieke belangen zou kunnen ontstaan.
Dit is niet erg waarschijnlijk. Verder, als dit ooit zou gebeuren, zit de NMa klem. De
NMa mag volgens de wet een fusie niet verbieden of zelfs geen voorwaarden opleggen
als de fusie niet aan de voorwaarden van de wet voldoet: geen rechter zal dit toelaten.
Hoewel de NMa in een dergelijk geval de minister zou moeten raadplegen over een
conflict tussen economische en niet-economische belangen, zou de NMa in zo’n geval
uiteindelijk toch het groene licht moeten geven. Voor zover de wetgever wenst, dat de
NMa bij fusies in de zorgsector de doorslag zou moeten geven aan de publieke belangen
van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid, zou de wetgever de NMa hiertoe
expliciet bevoegd moeten maken.
De NZa zal op haar beurt de NMa consulteren bij de afbakening van de relevante markt in
het kader van de AMM-aanwijzingen op grond van de WMG. In geval de NMa een
zienswijze moet geven over de afbakening van een relevante markt, die reeds bij de
fusiecontrole aan de orde is geweest, zal de NMa, indien de marktomstandigheden niet
zijn veranderd, aan het fusiebesluit een belangrijk gewicht hechten. Uit artikel 18 WMG
blijkt, dat de NZa bij een verschil van mening omtrent de juiste uitleg van bepaalde
begrippen uit het mededingingsrecht zich moet richten naar de uitleg die de NMa hanteert
voor deze begrippen. Dit betekent dat de zienswijze van de NMa over de interpretatie van
mededingingsrechtelijke begrippen een doorslaggevende betekenis heeft in de
marktafbakening en marktanalyse exercities van de NZa. Niettemin moet rekening
worden gehouden met het feit dat de NMa weliswaar een doorslaggevende en bindende
stem heeft ten aanzien van de interpretatie van mededingingsrelevante begrippen, maar
uiteindelijk niet beslist hoe de NZa in een concreet geval moet besluiten. De NZa moet
met inachtneming van de door de NMa gehanteerde interpretaties, de omstandigheden
van het geval en de doelstellingen van de WMG tot een eigen afweging komen bij de
toepassing van de mededingingsrechtelijke begrippen in een concreet geval.
- 58 -
Verder geldt dat de NMa en de NZa, bij de afbakening van de relevante markt en
marktanalyses, rekening moeten houden met het feit dat de beslissingen in andere zaken
slechts een beperkte precedentwaarde hebben en dat zij in ieder geval een beoordeling
van de specifieke omstandigheden van de concrete situatie moet maken. Zelfs als de NMa
in een prospectief besluit een fusie goedkeurt, kan de NZa een jaar later toch de conclusie
trekken dat de markt zich niet zo heeft ontwikkeld zoals de NMa zich oorspronkelijk
voorstelde. Bovendien als de NMa de uitspraken van het Hof in Tetra Laval en GE
Honeywell serieus neemt, kan de NMa een fusie, met mogelijke (maar niet zekere)
problemen van marktmacht en misbruik van machtspositie, goedkeuren met het
vertrouwen dat de NMa en de NZa op grond van de Mw of WMG zouden kunnen
optreden tegen een mogelijk misbruik van machtspositie. Dit betekent, dat het dan
uiteraard mogelijk moet zijn, dat de NZa inspringt bij geconstateerde marktproblemen,
zelfs als de NMa de betreffende fusie onder het fusiecontroleregime goed had gekeurd.
4.5 Samenvatting
In dit deel van het rapport hebben we aandacht besteed aan de eerste stap van de
concentratiecontrole: marktafbakening. Marktafbakening is geen doel op zich, maar dient om
een inschatting te maken van de mogelijke mededingingsbeperkende effecten van een fusie.
Zowel de relevante productmarkt als de relevante geografische markt zijn van belang om een
idee te krijgen van de mate van concurrentiedruk waarmee de fuserende partijen te maken
hebben.
We hebben een groot aantal traditionele en nieuwere methoden en hun voor- en nadelen
gezien die kunnen dienen ter marktafbakening. Echter, veel van hen zijn niet goed toepasbaar
op de zorgsector, laat staan de gehandicaptenzorgsector. Dit maakt het lastig voor de NMa om
een goede afbakening van de markt te maken indien zorginstellingen willen fuseren. Uit een
analyse van de relevante besluiten in de cure en de care blijkt dat de NMa de keuze voor
bepaalde marktafbakeningsmethoden in haar besluiten slecht tot niet motiveert. Veelal maakt
zij gebruik van de zogenaamde ‘kenmerken benadering’, waarbij op basis van de kenmerken
van bepaalde zorg wordt bekeken welke substitutiemogelijkheden er zijn. Met de vele
ontwikkelingen in de zorgsector in de toekomst en een veelvoud van institutionele aspecten,
zal de NMa echter gedwongen zijn om meer aandacht te besteden aan de marktafbakening.
Het is van groot belang dat een gepaste methode van marktafbakening wordt ontwikkeld.
- 59 -
5. Marktaandelen en marktconcentratie
5.1 Inleiding
Marktaandelen geven volgens economen geen goede aanwijzing voor het bestaan van
marktmacht. Hetzelfde geldt voor de concentratiegraad van een markt. Desondanks hechten
juristen waarde aan deze indicatoren en worden zij gebruikt om een eerste indruk te krijgen
van de markt waarop onderzoek gedaan dient te worden.
In dit Hoofdstuk geven we een korte bespreking van zowel marktaandelen en het
concentratieniveau op een markt. Vervolgens zal bekeken worden hoe de marktstructuur van
de gehandicaptenzorg er uit ziet en welke implicaties dit heeft voor eventuele
mededingingsbezwaren.
5.2 Marktaandeel en concentratiegraad
5.2.1 Marktaandelen
Marktaandelen kunnen een eerste aanwijzing geven voor de marktstructuur en voor het
belang van zowel de fuserende partijen als hun concurrenten voor de mededinging.
Een van de redenen waarom een marktaandeel niets zegt over de macht die een onderneming
kan bezitten is de betwistbaarheid van een markt. Indien een markt betwistbaar is, dan wil dit
zeggen dat er sprake is van lage toe- en uittredingsdrempels, waardoor de aanwezige spelers
in relatief hoog tempo kunnen wisselen. Doordat ondernemingen eenvoudig en met relatief
lage kosten kunnen toetreden, zal een zittende speler op deze markt, bijvoorbeeld een
monopolist, voortdurend gedisciplineerd worden in zijn gedrag. Indien de monopolist hoge
prijzen vraagt en zijn marktmacht tracht te misbruiken, zullen nieuwe partijen toetreden
waardoor de onderneming gedwongen zal worden om zijn prijzen te verlagen. De monopolist
wordt beperkt in zijn gedrag en bezit daardoor geen werkelijke marktmacht. Hoe lager
toetredingsdrempels, hoe minder het marktaandeel van een onderneming iets zegt over de
mate van marktmacht die hij bezit.
Desalniettemin wordt een marktaandeel van 50% of meer in de richtsnoeren van de Europese
Commissie inzake horizontale fusies als eerste aanwijzing gebruikt voor het bestaan van een
machtspositie. Echter, ook bij een marktaandeel van 50% of meer kan het het geval zijn, dat
de betreffende onderneming zich niet onafhankelijk van concurrenten en afnemers kan
gedragen, bijvoorbeeld om dat er sprake is van lage toetredingsbarrières tot de markt, zoals
hierboven beschreven. Een fusie waarbij het gaat om een marktaandeel van minder dan 50%,
kan eveneens aanleiding geven tot bedenkingen uit concurrentieoogpunt, op grond van andere
factoren zoals de sterkte van de concurrenten en hun aantal, toetredingsbarrières en het
bestaan van capaciteitsbeperkingen. Om deze redenen geven marktaandelen volgens
economen weinig houvast bij het vaststellen van marktmacht.
5.2.2 Concentratiegraad van de markt
De concentratie van de markt kan op diverse manieren worden uitgedrukt. Het vertelt iets
over de hoeveelheid of de grootte van de aanwezige spelers op de markt. Indien een markt
zeer geconcentreerd is, zal over het algemeen een hoog risico bestaan voor het ontstaan van
een (collectieve) dominante positie; goed toezicht is dan noodzakelijk.
Wanneer alleen naar het marktaandeel van een speler wordt gekeken, weet men nog niets over
de andere spelers op de markt. Van een zeer versnipperde markt met een groot aantal kleine
spelers zal minder concurrentiedruk uitgaan dan van een geconcentreerde markt met een klein
aantal grote spelers. Om die reden is het wenselijk om naast marktaandelen tevens naar de
concentratiegraad van de markt te kijken.
- 60 -
C-index
Een eenvoudige methode om de concentratie op de markt weer te geven is de C-index. Deze
index is de som van de individuele marktaandelen van een x aantal grootste aanbieders op de
markt. Vaak wordt gebruik gemaakt van de C4-index, waar C4=76% aangeeft dat de vier
grootste aanbieders op de markt een gezamenlijk marktaandeel van 76% bezitten.
Dit gezamenlijk marktaandeel zegt echter niets over de onderlinge verdeling in marktaandelen
tussen de ondernemingen. Zo is een markt met C4=76%, waar een van de ondernemingen een
marktaandeel van 72% bezit, meer geconcentreerd dan een markt met C4=76%, waar alle
ondernemingen 19% marktaandeel bezitten.
HHI
De Herfindahl-Hirschmann index komt tegemoet in deze tekortkoming van de C-index en
wordt dan ook veel vaker gebruikt. Zowel in de Verenigde Staten als in Europa wordt de
HHI-index gebruikt ter indicatie van de concentratiegraad op een markt.
De HHI is gelijk aan de som van de gekwadrateerde individuele marktaandelen (in procenten
uitgedrukt) van alle ondernemingen op de markt.
HHI =  (mi)2
De HHI kan variëren tussen 0 en 10.000 punten. Het absolute niveau van de HHI geeft een
eerste aanwijzing voor de concurrentiedruk op de markt na de fusie; de wijziging van de HHI
(meestal de delta genoemd) is dan weer een geschikte graadmeter voor de verandering in de
concentratiegraad die rechtstreeks uit de fusie voortvloeit.80 Hoe hoger het absolute niveau
van de HHI, hoe geconcentreerder de markt is en hoe groter de kans is dat er
mededingingsbezwaren optreden. Ditzelfde geldt voor de delta van de HHI: hoe groter deze
is, hoe groter de kans is dat de fusie tot mededingingsbezwaren leidt.
Het is onwaarschijnlijk dat de Commissie horizontale mededingingsbezwaren zal zien op een
markt waar de HHI na de fusie minder dan 1000 bedraagt. Dergelijke markten behoeven
doorgaans niet grondig te worden geanalyseerd. Het is evenzeer onwaarschijnlijk dat de
Commissie horizontale mededingingsbezwaren zal zien in geval van een fusie met een HHI
na fusie tussen 1000 en 2000 en een delta van minder dan 250, of in geval van een fusie met
een HHI van meer dan 2000 en een delta van minder dan 150, behalve wanneer zich
bijzondere omstandigheden voordoen. Al deze HHI-niveaus kunnen, in combinatie met de
betrokken delta’s, een eerste aanwijzing vormen voor het feit dat er geen bezwaren zijn uit
mededingingsoogpunt. Een vermoeden dat er al dan niet dergelijke bezwaren bestaan, kan er
evenwel niet uit worden afgeleid.
5.3 Concentratiegraad in de gehandicaptenzorg
In het voorgaande werd gesteld dat voornamelijk op markten met een hoge concentratiegraad
een grondige analyse noodzakelijk is, vanwege het feit dat een fusie hier eerder
mededingingsbeperkende effecten zal veroorzaken dan op een weinig geconcentreerde markt.
Een markt is zeer geconcentreerd indien de HHI boven de 180081 of 200082 punten komt. Wij
sluiten in dit rapport aan bij de grens van 2000 die door de Europese Commissie wordt
gehanteerd.
Zie Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5, par. 16 en par. 19 t/m 21.
81
“Een vuistregel is dat een concentratie een goede werking van de markt kan belemmeren indien de
HHI hoger is dan 1800 punten.” (CTG/ZAio & CTZ, Monitor extramurale AWBZ-zorg; Analyse van
de marktontwikkelingen in 2005 en 2006, juni 2006)
82
Volgend uit: Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op
grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG
2004 C 031/5.
80
- 61 -
Een nadere blik op de markten voor gehandicaptenzorg geeft aan dat deze markten zeer
geconcentreerd zijn. In onderstaand overzicht is voor 2004 per zorgkantoorregio het aantal
aanbieders en het aantal punten op de HHI-index weergegeven. Tevens is een kolom
toegevoegd die aangeeft wanneer het een markt met een zeer hoge concentratie (HHI > 2000)
betreft.
Uit het overzicht is af te lezen dat slechts 9 van de 32 regio’s een HHI lager dan 2000 punten
hebben, dit komt neer op 28%. Het overgrote deel van de markten, 23 van de 32 (72%), heeft
te maken met een HHI van net of ver boven de 2000 punten en vormt daarmee een zeer
geconcentreerde markt.
Het aantal aanbieders in een markt kent niet per se een relatie met de concentratie, maar het
komt in veel gevallen voor dat markten met meerdere aanbieders een lagere HHI kennen.
Zorgkantoorregio
Aantal
aanbieders
HHI
Groningen
13
1420,44
Friesland
7
6357,22
Drenthe
8
1951,57
Zwolle
13
1508,53
Twente
10
2868,56
Stedendriehoek
15
1440,96
Middel-IJssel
6
4881,60
Arnhem
18
1460,70
Nijmegen
9
2653,28
Utrecht
18
1351,41
Flevoland
3
3793,78
ja
t Gooi
3
5093,58
ja
Noord-Holland-Noord
10
2061,90
ja
Kennemerland
7
4343,56
ja
Zaanstreek/Waterland
6
3509,89
ja
Amsterdam
9
2746,12
ja
Amstelland/Meerlanden
5
5544,72
ja
Zuid-Holland-Noord
8
2572,10
ja
Haaglanden
9
3825,78
ja
Delft/Westland/Oostland
6
4235,67
ja
Midden-Holland
7
4195,67
ja
Rotterdam
11
2018,72
ja
Nieuwe-Waterweg-Noord
6
2617,62
ja
Zuidhollandse Eilanden
12
3076,94
ja
Waardenland
6
3594,23
ja
Zeeland
10
2220,27
ja
West-Brabant
11
1646,34
Midden-Brabant
7
3250,78
Noordoost-Brabant
14
1952,58
Zuidoost-Brabant
9
1608,25
Noord-Limburg
6
2100,31
HHI > 2000
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Zuid-Limburg
9
2439,08
ja
Bron: data CTG/Zaio (Zie de begeleidende tekst voor relativering van de HHI’s)
- 62 -
Implicatie van deze hoge HHI-scores voor markten van gehandicaptenzorg is dat een
grondige analyse van de markt in bijna alle gevallen noodzakelijk is. De markten zijn
onderhevig aan elk vermoeden dat een beperking van de mededinging kan ontstaan, zeker in
geval van een fusie.
Ter relativering dient opgemerkt te worden dat bovenstaande analyse gebaseerd is op een
marktafbakening waarbij de zorgkantoorregio de geografische markt vormt en de doelgroep
gehandicapten de productmarkt bepaalt. Beide afbakeningen zijn arbitrair; twee
kantekeningen zijn op hun plaats.
Ten eerste kan de geografische markt betwist worden. Indien markten door de NMa groter of
kleiner worden afgebakend, dan zal de hoogte van de index dalen respectievelijk stijgen.
Ten tweede is bij de productmarkt geen rekening gehouden met de in april 2003 ingevoerde
ontschotting. Een berekening van de HHI’s op basis van een productmarkt gebaseerd op
doelgroep lijkt daardoor achterhaald; aanbieders die zorg voor gehandicapten leveren, kunnen
immers wellicht ook zorg voor andere doelgroepen leveren en vice versa. Dit betekent dat
productmarkten niet langer volgens de zes functies in de AWBZ kunnen worden afgebakend.
Anderzijds is een volledig AWBZ brede benadering ook nog niet passend aangezien het
aanbod van zorg niet altijd geschikt is voor alle doelgroepen. De precieze vorm van
marktafbakening moet nog bepaald worden. Wel kan gesteld worden dat naarmate de
voortschrijdende ontschotting uiteindelijk zal zorgen voor een ruimere marktafbakening:
aanbieders hebben immers te maken met meer concurrentie. In dat geval, en zelkr bij een
AWBZ-brede beandering, zullen de HHI-scores lager uitvallen en zal dit ervoor zorgen dat
minder snel een vermoeden zal ontstaan dat een beperking van de mededinging wordt
veroorzaakt.
Helaas is het niet mogelijk om cijfers te presenteren van de HHI-scores per zorgkantoorregio
waarbij rekening wordt gehouden met de ontschotting. Immers, met welke andere instellingen
een aanbieder concurreert, hangt geheel af van de aangeboden zorg en de capaciteiten en
mogelijkheden van de instelling om zorg aan andere doelgroepen aan te bieden.
Wanneer de NMa een melding ontvangt van een fusie op een markt voor gehandicaptenzorg,
zal naar aanleiding van de hierboven gepresenteerde HHI’s reeds een vermoeden zijn dat
nader onderzoek op deze markt noodzakelijk is vanwege de hoge HHI-scores. Gegeven dat
partijen een fusie alleen hoeven te melden indien zij boven een bepaalde gezamenlijke
omzetdrempel en bepaalde individuele omzetdrempels komen 83, zal dit in veel gevallen
betekenen dat het marktaandeel van de fuserende partijen redelijk hoog is. Indien de delta van
de HHI ook nog eens hoog is als gevolg van de fusie, zal een dergelijke fusie in veel gevallen
in een tweede fase onderzoek terechtkomen, tenzij er andere omstandigheden uit het eerste
fase onderzoek naar voren komen die anders doen vermoeden.
Echter, dit vermoeden dient gerelativeerd te worden aangezien rekening moet worden
gehouden met de ingevoerde ontschotting, zoals niet alleen de wet beschrijft, maar ook de
NMa zelf in haar Visiedocument.84 HHI-scores zullen lager uitvallen indien ook
geconcurreerd kan worden met instellingen die zorg leveren aan andere doelgroepen.
5.4 Conclusie marktstructuur
Marktaandelen en de concentratiegraad op de markt zijn slechts indicatoren om een eerste
inzicht te krijgen op de marktstructuur. Desalniettemin worden zij veelal gebruikt als sterke
In de huidige situatie dient een onderneming zijn voornemen tot fuseren te melden indien “de
gezamenlijke omzet van de betrokken ondernemingen in het voorafgaande kalenderjaar meer bedroeg
dan € 113 450 000, waarvan door ten minste twee van de betrokken ondernemingen ieder ten minste €
30 000 000 in Nederland is behaald.” (MW, art.29.1)
84
NMa, (2004), Visiedocument AWBZ-zorgmarkten. Den Haag, januari 2004, punt 25.
83
- 63 -
aanwijzingen voor het bestaan van een machtspositie of het veroorzaken van een
belemmering op de mededinging.
Wanneer de markt wordt afgebakend als de zorgkantoorregio en op basis van de doelgroep
gehandicapten, heeft ruim 70% van de zorgkantoorregio’s een HHI van meer dan 2000, wat
betekent dat markten over het algemeen zeer geconcentreerd zijn. Dit zou impliceren dat de
NMa bij gemelde fusies tussen gehandicaptenzorginstellingen terughoudend zal zijn en reeds
waakzaam zal zijn voor het ontstaan of het versterken van een machtspositie. Echter, de NMa
dient dit vermoeden te relativeren gegeven het feit dat markten niet per se op basis van een
doelgroep moeten worden afgebakend, maar dat rekening dient te worden gehouden met de in
april 2003 ingevoerde ontschotting. Hierdoor zullen markten ruimer worden afgebakend en
zullen HHI-scores lager zijn, waardoor minder snel een vermoeden zal ontstaan dat de
mededinging wordt beperkt.
In de huidige transitiefase lijken zorginstellingen nog nauwelijks in te spelen op de
ontschotting en de mogelijkheden die dit biedt. Zorginstellingen voor gehandicaptenzorg
moeten er dan ook op rekenen dat er, indien zij meldingsplichtig zijn volgens art. 29.1 MW,
alleen op basis van marktaandelen en de op doelgroepen gebaseerde concentratiegraad al een
vermoeden kan bestaan voor het bestaan van een machtspositie. Het is dan ook niet vreemd
dat fusies tussen instellingen van gehandicaptenzorg terechtkomen in een tweede fase
onderzoek. In de toekomst kan dit mogelijk veranderen, door de mogelijkheden die de
ontschotting schept en waarop instellingen werkelijk inspelen.
- 64 -
6. Not-for-profits
6.1 Inleiding
Nadat de relevante markten zijn afgebakend, is de volgende stap in het proces van
fusiecontrole de analyse van mogelijk concurrentiebeperkende effecten. Echter, in de sector
gehandicaptenzorg spelen allerhande institutionele aspecten mee, die effect kunnen hebben op
de mogelijkheden voor concurrentiebeperking door een instelling.
In dit hoofdstuk zullen we bekijken wat het effect is van het ‘not-for-profit’ karakter van
zorginstellingen op de fusiecontrole en de mogelijkheden en prikkels voor de instellingen om
de concurrentie te beperken.
Een groot deel van de aanbieders van gehandicaptenzorg heeft de stichting als
bedrijfsstructuur. Het gaat om ‘not-for-profits’. Deze ‘not-for-profits’ hebben andere
doelstellingen dan for-profits. Als gevolg is het mogelijk dat de concurrentiebeperkende
effecten van fusies tussen ‘not-for-profits’ een andere grootte en een andere invulling kennen.
Om die reden wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan fusiecontrole voor ‘not-for-profits’.
6.2 Fusiecontrole in non-profit sectoren
6.2.1 Ondernemingen in het mededingingsrecht
De gehandicaptenzorg wordt gedomineerd door aanbieders die op non-profit basis werken.
Vooral stichtingen zijn actief. Stichtingen hebben andere doelstellingen dan NV’s. De laatste
zijn op continuïteit en winst gericht. Ook bij Stichtingen is continuïteit belangrijk, maar speelt
de winst een veel minder belangrijke rol. Als typisch voorbeeld van een aanbieder van
gehandicaptenzorg, geven we het volgende citaat uit de Statuten van (een representatieve)
Stichting X, waar de doelstelling beschreven is. Het maximaliseren van winst of
aandeelhouderswaarde is geen oogmerk. Zoals de lezer ziet wordt het verlenen van zorg
centraal gesteld:
1. De stichting heeft ten doel het doen verlenen van zorg en diensten, in de meest
ruime zin des woords, aan mensen met een handicap.
3. De stichting ziet erop toe dat in de onder haar ressorterende stichtingen de
zorg- en dienstverlening aan een persoon met een handicap, in welke vorm
dan ook, niet wordt geweigerd op grond van diens geloofs- of
levensovertuiging, ras of nationaliteit.
4. De stichting beoogt niet het maken van winst
Ook de zorgbrede ‘governance code’85 van de brancheorganisaties in de zorg benadrukt de
stichtingsvorm en geeft weer dat de zorgorganisatie “het belang van de patiënt/cliënt en diens
gerechtvaardigde wensen en behoeften centraal stelt”.
Het mededingingsbeleid, en dus ook het concentratietoezicht, is gericht op ondernemingen.
Artikel 81 van het EG Verdrag verbiedt overeenkomsten tussen ondernemingen, Artikel 82
verbiedt ondernemingen om misbruik te maken van een economische machtspositie en de
Concentratieverordening reguleert fusies tussen ondernemingen. Er is een uitgebreide
juridische discussie of Stichtingen ondernemingen zijn, of kunnen zijn. Een korte
samenvatting is dat de juridische vorm niet belangrijk is, maar dat het gaat om het soort
activiteiten dat ontplooid wordt. Instellingen die economische activiteiten (marktactiviteiten)
ontplooien worden in het mededingingsrecht als ondernemingen gezien. Als men
gehandicaptenzorg als een economische activiteit ziet, als een activiteit die in concurrentie
wordt aangeboden, dan volgt dat voor het mededingingsrecht alle aanbieders, dus ook de
85
Brancheorganisaties Zorg (BoZ): “Zorgbrede governance code”, Utrecht 19 december 2005.
- 65 -
Stichtingen, als ondernemingen beschouwd moeten worden. Naar het oordeel van de NMa is
dit het geval. Bijgevolg is fusiecontrole op Stichtingen van toepassing.
6.2.2 For-profits tegenover not-for-profits
Toch is, vanuit economisch perspectief, de juridische vorm van een aanbieder niet irrelevant.
De juridische vorm bepaalt immers de doelstelling, en daarmee het gedrag van de
onderneming. Een NV is op winst gericht en gedraagt zich daarom op een bepaalde manier.
Een Stichting is (bijvoorbeeld) op kwaliteit gericht, en zal zich daarom wellicht anders
gedragen. Een fusie tussen Stichtingen zou daarom geheel anders kunnen uitwerken dan een
fusie tussen NV’s. Inzichten ontleend aan fusies van het eerste type zijn niet noodzakelijk
relevant bij fusies van het tweede type. Indicatoren die aangeven dat fusies tussen NV’s
mogelijk problematisch zijn, kunnen misleidend zijn indien toegepast op fusies tussen nonprofits. Daarom is niet a priori duidelijk dat methoden die gebruikt worden om fusies in ‘forprofit’ sectoren te beoordelen ook goed bruikbaar zijn in ‘non-profit’ sectoren.
Hoewel de concentratiecontrole van toepassing is op zowel ‘for-profit’ als ‘not-for-profit’
sectoren, moet vastgesteld worden dat, tot dusver, het mededingingstoezicht vooral toepassing
gevonden heeft in op winstgerichte sectoren. Aan de hand van hun ervaringen in de
“traditionele marktsector” hebben mededingingsautoriteiten methoden, procedures en
vuistregels ontwikkeld; zie Hoofdstuk 4. De verleiding is natuurlijk groot om dezelfde
technieken ook in andere sectoren te gebruiken. Naar onze mening is een dergelijke
generalisatie echter niet gerechtvaardigd: zij zou met grote kans tot beoordelingsfouten
leiden.
Dat ‘not-for-profits’ vanuit economisch perspectief anders zijn dan op winstgerichte
ondernemingen wordt ook door het Ministerie van Economische Zaken erkend. In een recent
rapport86, gemaakt in opdracht van het Kenniscentrum voor Ordeningsvraagstukken, wordt
onderzocht onder welke omstandigheden het toestaan van op winst gerichte ondernemingen,
vanuit maatschappelijk perspectief, naar verwachting tot betere of slechtere marktuitkomsten
leidt. In het rapport wordt uitgegaan van twee prototypen: “een FP onderneming streeft naar
een zo hoog mogelijke winst, terwijl een NFP onderneming de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en continuïteit expliciet in haar doelstellingsfunctie heeft opgenomen”. Het
rapport stelt:
“Het feit dat winstmaximalisatie niet in hun doelstellingsfunctie voorkomt,
betekent dat NFP’s specifiek aandacht kunnen hebben voor bijvoorbeeld
kwaliteit, toegankelijkheid en/of continuïteit. Doordat de winstprikkel
ontbreekt en andere doelstellingen centraal staan, hebben ondernemingen
zonder winstoogmerk minder de neiging om opportunistisch gedrag te
vertonen.”87
“Wanneer er sprake is van contractfalen zullen consumenten over het
algemeen meer vertrouwen hebben in een NFP dan in FP, omdat het
eerstgenoemde type onderneming als gevolg van de ‘nondistribution
constraint’ minder prikkels heeft om ten koste van andere belangen de winst
te vergroten”88
86
SEOR/ECRI, (2006), Winstuitkering: winst voor publieke belangen? Een literatuurstudie. Onderzoek
in opdracht van het Kenniscentrum voor Ordeningsvraagstukken, oktober 2006.
87
SEOR/ECRI, (2006), Winstuitkering: winst voor publieke belangen? Een literatuurstudie. Onderzoek
in opdracht van het Kenniscentrum voor Ordeningsvraagstukken, oktober 2006, p.12.
88
SEOR/ECRI, (2006), Winstuitkering: winst voor publieke belangen? Een literatuurstudie. Onderzoek
in opdracht van het Kenniscentrum voor Ordeningsvraagstukken, oktober 2006, p.12.
- 66 -
Het punt is nu echter dat het genoemde opportunistische gedrag en de prikkels om (ten koste
van andere belangen) de winst te verhogen in het standaard fusietoezicht als uitgangspunt
genomen worden. Het startpunt van de standaardanalyse is dat een fusie naar verwachting
nadelig uitpakt voor de consument: door een fusie wordt een concurrent geëlimineerd,
waardoor een ‘competitive constraint’ verdwijnt, er meer marktmacht ontstaat, de prijzen
verhoogd kunnen worden, en (vanwege de doelstelling) verhoogd zullen worden, zodat de
consument erop achteruit gaat. De laatste twee stappen kunnen echter in een non-profit sector
niet zonder meer gezet worden: als er geen prikkel is de winst te verhogen, zal dat niet
gebeuren en hoeft het consumentensurplus niet te dalen. Integendeel, als de doelstelling is de
kwaliteit te verhogen, kan de fusie tot kwaliteitsverhoging leiden, waarvan de consumenten
juist profiteren.
Het bovenstaande moet niet geïnterpreteerd worden als verdediging van de stelling dat fusies
in non-profit sectoren noodzakelijkerwijs in het belang van de consument zijn. We betoogden
slechts dat het uitgangspunt van het gebruikelijke fusietoezicht niet juist is, en dat, als het
vertrekpunt niet juist is, ook de conclusies niet juist hoeven te zijn. Bijgevolg kan men niet
blind varen op de gebruikelijke procedures. Om meer te kunnen zeggen, moet nader ingegaan
worden op de doelstellingsfunctie van non-profits (hoe verschillend is die van NV’s); tevens
is het zinvol empirische informatie te verzamelen over fusies in NFP sectoren.
6.2.3 Literatuur en empirie: doelstelling van en effecten van fusies tussen not-for-profits
Er is een beperkte hoeveelheid, Amerikaanse, literatuur die op dit punt relevant is. Deneffe en
Masson89 behandelen de vraag “What do not-for-profit hospitals maximize?” Ze schrijven:
“Our results suggest that NFP hospitals may deviate significantly from profit
maximization.”
In het bijzonder laten deze auteurs zien dat de hypothese dat de winst gemaximaliseerd wordt
voor de NFP ziekenhuizen in de Staat Virginia verworpen moet worden. Ze laten ook zien dat
ook de hypothese dat de ziekenhuizen de sociale welvaart maximaliseren verworpen moet
worden, maar dat de resultaten consistent zijn met het maximaliseren van een gewogen
gemiddelde van winst en sociale welvaart. De auteurs concluderen ook:
“the consequences of mergers between NFP hospitals may differ significantly
from those between for-profit (FP) hospitals (…) Yet the United States
antitrust authorities and courts treat these as essentially identical
transaction”90
Philipson en Posner91 accepteren dat NFP’s een andere doelstelling hebben dat FP’s, maar zij
komen tot een andere conclusie dan Deneffe en Masson:
“Despite the conceptual differences between for-profit and non-profit firms
stressed in conventional economic analyses of the non-profit sector, US
antitrust law generally does not distinguish between these two organizational
forms. This paper defends that approach by demonstrating that the same
incentives to restrain trade exist in the non-profit sector as in the for-profit
sector. Altruistic firms benefit from exploiting market power, just as non89
Deneffe, D. & R. Masson, (2002), What do not-for-profit hospitals maximize? IJIO 20 (2002) 461492.
90
Deneffe, D. & R. Masson, (2002), What do not-for-profit hospitals maximize?. IJIO 20 (2002) 461492, p.462.
91
Philipson, T. & R. Posner, (2006), Antitrust in the not-for-profit sector. NBER Working Paper
12132, maart 2006
- 67 -
altruistic ones do, even when the altruistic firms would price below marginal
cost without the spur of competition. Therefore, promoting competition is
socially valuable regardless of the particular objectives of procedures and the
fact that antitrust law does not distinguish between the two sectors is
efficient.”92
We zijn het niet eens met het laatste deel van de laatste zin en de stellige bewering van
Philipson en Posner dat de mededingingswetgeving geen onderscheid zou moeten maken
tussen “for profit” en “not for profit”sectoren. We delen de mening van de auteurs dat de
mededingingswetgeving in principe van toepassing moet zijn op NFP-sectoren, en dat het
stimuleren van concurrentie waardevol is, maar denken dat er goede argumenten zijn om bij
de toepassing te differentiëren. Philipson en Posner leiden hun resultaten af op basis van een
specifieke aanname over het gedrag van de NFP. Onder deze aanname is hun analyse en
conclusie juist. Een andere aanname over het gedrag van de NFP’s kan echter tot geheel
andere conclusies leiden, zoals recent werk van Jens Prüfer93 laat zien
Prüfer ontwikkelt een model dat een antwoord moet geven op de vraag of het toezicht op
NFP’s anders moet worden ingericht dan het toezicht op FP’s, met andere woorden, of er bij
de toepassing van het mededingingsrecht gedifferentieerd dient te worden tussen de gegeven
bedrijfsstructuren.
Het model bootst een markt na met duopolistische concurrentie94 in goederen waarin
gedifferentieerd wordt met betrekking tot kwaliteit. Dit model is op elke markt, waarin
dergelijke concurrentie plaatsvindt, te gebruiken. De zorgsector is echter een zeer goede
markt waarin het model toepasbaar is.
De aannames in het model zijn onder andere dat cliënten een inelastische vraag voor een
bepaalde dienst met basiskwaliteit hebben en heterogene preferenties voor diensten met
aanvullende kwaliteit. De duopolisten op de markt kunnen zowel winstmaximaliserende
bedrijven zijn als not-for-profits, met een doelstelling waarin kwaliteit een belangrijke rol
speelt.
Hoewel consumenten een voorkeur zullen hebben voor concurrentie tussen not-for-profits
boven concurrentie tussen bedrijven, laat het model van Prüfer zien dat de laatste variant
efficiënter is vanuit het doel om totale welvaart te maximaliseren. Wanneer het model fusies
tussen de duopolisten toelaat, en bij fusies geen schaal- of scopevoordelen optreden, bevestigt
het model het beeld dat fusies tussen bedrijven slecht zijn voor zowel totale welvaart als voor
consumentensurplus. In het model beknibbelen de op winst gerichte bedrijven op kwaliteit om
zo de winst te kunnen verhogen. Daartegenover kunnen fusies tussen ‘not-for-profits’ wel een
stijging in totale welvaart en consumentensurplus veroorzaken. Dit is mogelijk indien aan
twee voorwaarden wordt voldaan:
1. Consumenten moeten een voldoende lage waarde hechten aan het gebruik van de
dienst met basiskwaliteit.
2. De kosten om aanvullende kwaliteit te leveren is voldoende laag.
De intuïtie achter dit resultaat is dat ‘not-for-profits’, die strikt gebonden zijn door een nietwinstuitkering, hun opbrengsten alleen kunnen inzetten om additionele kwaliteit van diensten
te leveren. Hierdoor ontstaat een neiging tot overinvesteren in kwaliteit. Indien klanten de
extra kwaliteit niet sterk waarderen, zou dit een daling van welvaart kunnen betekenen.
Echter, wanneer de waarde die consumenten aan het gebruik van diensten met een
92
Philipson, T. & R. Posner, (2006), Antitrust in the not-for-profit sector. NBER Working Paper
12132, maart 2006, p.27-28.
93
Prüfer, J., (2007), Competition and Mergers among Nonprofits. Discussion Paper, TILEC, Februari
2007.
94
Een duopolie houdt in dat er slechts twee aanbieders op de markt actief zijn.
- 68 -
basiskwaliteit hechten relatief laag is, en de waardering van extra kwaliteit hoog, kan de totale
welvaart alsmede het consumentensurplus echter wel degelijk stijgen indien not-for-profits
fuseren. Prüfer laat zien dat indien de monopolistische not-for-profit aanbieder gebonden is
aan een eenvoudige price-cap regulering die garandeert dat alle consumenten de diensten
kunnen kopen, de not-for-profit instelling minder opbrengsten kan genereren en bijgevolg niet
kan overinvesteren in kwaliteit, zodat en welvaart en consumentensurplus toenemen.
Prüfers model laat zien dat, voor bepaalde waarden van parameters, concurrentie tussen
bedrijven beter is voor totale welvaart dan de situatie waarin een monopolistische not-forprofit de markt beheerst. Echter, de Europese Commissie, zowel als de NMa, stellen in hun
beleid het consumentensurplus centraal en niet totale welvaart. Wanneer consumentensurplus
als welvaartsstandaard belangrijker is dan efficiëntie, is het mogelijk dat een markt met een
monopolistische ‘not-for-profit’ de optimale marktstructuur is. Anders geformuleerd: meer
concurrentie is niet noodzakelijk beter en een fusie tussen non-profits kan in het voordeel van
cliënten zijn.
Wat betreft het mededingingsrecht en de regulering van markten, geven de resultaten van
Prüfer aan dat fusies tussen ‘not-for-profit’ ondernemingen niet noodzakelijk op dezelfde
wijze beoordeeld dienen te worden als fusies tussen bedrijven. Beleidsmakers, rechters en
(mededingings)autoriteiten dienen bij de beoordeling van een zaak dan ook rekening te
houden met de organisatiestructuur van de fuserende partijen en de mogelijke gevolgen die
deze structuur heeft op het gedrag van de gefuseerde onderneming.
In dit kader is ook een artikel van Michael Vita en Seth Sacher relevant95. Zij onderzoeken de
effecten van de fusie tussen twee ziekenhuizen in Santa Cruz, Californië. Een NFPziekenhuis, met een capaciteit van 259 bedden, kocht de enige rivaal in Santa Cruz, een FPziekenhuis met 180 bedden en vormde dat om tot een verplegingshuis. Omdat het enige
andere ziekenhuis in het county’ op een afstand van 12 mijl lag en de dichtstbijzijnde stad
(San José) op een afstand van 40 mijl, betekende dit een significante beperking van de
mededinging. De FTC had de fusie willen verbieden, maar vanwege de kleine schaal van de
ziekenhuizen viel deze onder de relevante omzetgrenzen en kon zij daarom niet
tegengehouden worden. Wat waren de consequenties?
Vita en Sacher onderzoeken wat er met de prijzen voor ziekenhuiszorg gebeurde na de fusie.
Zij concluderen:
“While the empirical results (… ) suggest a postmerger price increase – with
the evidence strongest in the case of the merged entity, Dominican – our
inability to observe and measure quality perfectly means that we cannot rule
out the possibility that the price increases reflect improvements in quality,
rather than increased price-cost markups with unchanged (or even diminished
quality levels). The evidence in this possibility is mixed”
Iets verderop concluderen de auteurs:
“Though post-merger quality improvements cannot be ruled out completely, they
cannot fully account for the observed increase in average price”96
Met andere woorden, we weten niet of het model van Philipson en Posner dan wel het model
van Prüfer voor deze situatie het meest relevant is. In ieder geval is de boodschap dat bij de
95
Vita, M. & S. Sacher, (2001), The Competitive Effects of Not-for-Profit Hospital Mergers: A Case
Study. The Journal of Industrial Economics 49 (2001), 63-84.
96
Vita, M. & S. Sacher, (2001), The Competitive Effects of Not-for-Profit Hospital Mergers: A Case
Study. The Journal of Industrial Economics 49 (2001), 63-84, p.82.
- 69 -
beoordeling van een fusie tussen non-profits kwaliteitsaspecten niet buiten beschouwing
kunnen blijven.
6.3 Conclusie m.b.t. fusies tussen not-for-profits
We kunnen natuurlijk op basis van deze beperkte literatuur niet generaliseren; wel kunnen we
het volgende stellen:
(i)
non-profits hebben een ander oogmerk dan for-profits, en zij zullen zich daarom
op de markt mogelijkerwijs (of vermoedelijk) anders gedragen;
(ii)
verwacht mag worden dat fusies tussen non-profits daarom andere effecten zullen
hebben dan fusies tussen for-profits;
(iii)
dit impliceert niet dat fusies tussen non-profits niet onder het concentratietoezicht
zouden moeten vallen, maar wel dat de mededingingsautoriteit oog moet hebben
voor het non-profit karakter van de ondernemingen en niet blind kan varen op de
methodes die voor de beoordeling van fusies tussen for-profits gebruikt worden;
(iv)
er is slechts beperkte academische literatuur over de vraag wat de effecten zijn
van een fusie tussen non-profits; de theoretische literatuur laat zien dat of een
fusie anticompetitief is of procompetief mede afhangt van de doelstelling van de
non-profits die bij de fusie betrokken zijn; het enig ons bekende empirische paper
(over een overname van een FP-ziekenhuis door een NFP-ziekenhuis) laat zien
dat de fusie prijs- en kwaliteitsstijging tot gevolg had, maar doet geen uitspraak
over de vraag of de cliënten/consumenten uiteindelijk beter of slechter af zijn.
(v)
Zowel nader theoretisch als empirisch onderzoek naar de effecten van fusies
tussen ‘not-for-profits’is daarom gewenst.
- 70 -
7. Keuzegedrag van cliënten
In hoofdstuk 6 hebben we gekeken naar het ‘not-for-profit’ karakter van zorginstellingen en
de invloed die dit heeft op de concurrentiebeperkende prikkels die zij ervaren.
Dit hoofdstuk zal ingaan op een ander specifiek karakter van de zorgsector. De
mogelijkheden voor concurrentiebeperking worden namelijk tevens beïnvloed door het
keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg. Waar in ‘normale markten’ de
concurrentiebeperking van gefuseerde bedrijven veelal wordt voorgesteld als een
prijsverhoging en ondernemingen concurreren op prijzen, zal dit niet opgaan voor
gehandicaptenzorg. Immers, cliënten komen niet direct in aanraking met de prijzen die
instellingen vragen voor de aangeboden zorg en er is sprake van gereguleerde tarieven. Een
literatuuronderzoek en een pilot-project naar het keuzegedrag van cliënten zal meer inzicht
bieden in factoren die van invloed zijn op de keuze van een cliënt voor een zorginstelling. Om
te concurreren zouden instellingen zich meer op deze factoren moeten richten.
7.1 Keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg: theorie
Het keuzegedrag en de reisbereidheid van cliënten van gehandicaptenzorg kunnen inzicht
bieden in de concurrentie op de markt. Reisbereidheid kan een goed beeld geven van de mate
waarin instellingen met elkaar concurreren, terwijl het keuzegedrag meer algemeen iets kan
zeggen over de manier waarop instellingen met elkaar zouden moeten concurreren. Er bestaan
tot op heden echter veel onduidelijkheden over het keuzegedrag en de reisbereidheid van
gehandicapten. Daar waar enige kennis beschikbaar is in de cure, zijn deze gegevens vaak
niet overdraagbaar naar de care door specifieke marktkenmerken, zoals langere verblijftijd en
relatief minder reistijd. Bovendien is het onduidelijk of de reistijd in de gehandicaptenzorg
überhaupt wel een goede indicator is om de grootte van de relevante geografische markt te
meten.
Deze paragraaf heeft als doel om een overzicht te bieden van de informatie die reeds bekend
is over het gedrag van gehandicapten bij de keuze voor een zorginstelling, eventueel
switchgedrag en reisbereidheid. Eerst zal gekeken worden wie de keuze voor een
zorginstelling maakt. In het geval van gehandicaptenzorg zal dit namelijk in veel gevallen niet
de cliënt zelf zijn. Daaropvolgend zal besproken worden wat er bekend is over het
keuzegedrag. Op basis van welke factoren wordt een keuze voor een zorginstelling gemaakt?
Er is relatief veel bekend over de cure-sector en nog maar weinig over de care. Hetgeen aan
informatie beschikbaar en in onze handen is over de keuzefactoren in de AWBZ- of
gehandicaptensector, zal behandeld worden. Hierdoor kan inzicht worden verkregen in die
factoren ten aanzien van welke cliënten kritisch zijn en die een belangrijke rol spelen in hun
overwegingen bij de keuze voor een zorginstelling.
Vervolgens zal het door ons bekende onderzoek naar prijselasticiteiten in de zorg in het
algemeen en prijselasticiteiten voor chronische zorg worden geanalyseerd. Een volgende stap
is om inzicht te krijgen in de mate van switchen door patiënten. Hieraan gerelateerd komt
tenslotte de reisbereidheid van patiënten aan bod.
7.1.1 Keuzegedrag
Niet alleen voor de mededingingsautoriteit, maar ook voor de instellingen zelf, is het vaak
onduidelijk hoe cliënten op een fusie zullen reageren. Er is weinig bekend over het
keuzegedrag van (ouders van) cliënten. Dit geldt voornamelijk voor de AWBZ sector en, in
het kader van dit onderzoek, voor de gehandicaptenzorg.
Een beschrijving van de onderzoeken naar het keuzegedrag, kan worden opgesplitst in twee
delen. Een eerste deel is gericht op de keuzefactoren. Welke factoren worden in overweging
genomen bij de initiële keuze voor een zorginstelling? Studies naar deze factoren zijn met
- 71 -
name in de Verenigde Staten uitgevoerd, waar door de verschillende verzekeringssystemen
bovendien een onderscheid kan worden gemaakt in de mate van bijbetaling voor de
ontvangen zorg. In Nederland is, zeker op het gebied van de gehandicaptenzorg, nog weinig
bekend over de keuzefactoren.
Een tweede deel heeft als doel duidelijkheid te scheppen in het switchgedrag van cliënten;
met andere woorden: in welke mate reageren cliënten op veranderingen in het aanbod indien
zij reeds een zorgaanbieder hebben? Voor gehandicaptenzorg, waar het om chronische zorg
gaat, blijkt de mate van switchen laag te liggen. Er wordt vaak een langdurige relatie
aangegaan met een zorgaanbieder.
Deze paragraaf beoogt te analyseren wat er tot dusver bekend is over de elasticiteit van de
vraag, en specifieker, wat we kunnen zeggen over de bereidheid tot switchen door cliënten.
Het schatten van de elasticiteiten van de zorg in het algemeen is een ingewikkelde methode en
levert om die reden ver uiteenlopende resultaten op. Bovendien zijn elasticiteiten niet constant
in verschillende omgevingen. Toch kunnen er enkele algemene conclusies worden getrokken.
Hierna zal dan nader moeten worden bekeken wat dit voor effect heeft op het switchgedrag
per instelling.
Men moet in gedachten houden dat het identificeren van de factoren die belangrijk zijn in de
initiële keuze voor een zorginstelling, niet direct iets zegt over de mate van switchen door
cliënten. Wél kan men daaruit afleiden dat cliënten kritischer zijn ten opzichte van deze
factoren en om die reden ook sneller zullen switchen als reactie op een verandering in die
factoren. Echter, het betekent niet direct dat een verandering in een van deze factoren een
reactie van de cliënt zal uitlokken. Immers, ervaringen van zorginstellingen laten zien dat
cliënten relatief weinig overstappen. Hierop zal in het tweede deel worden teruggekomen.
7.1.2 Wie kiest?
De markt voor gehandicaptenzorg is niet alleen een aparte markt doordat cliënten
prijsongevoelig zijn; tevens is de persoon die zorg ontvangt in veel gevallen niet de persoon
die de keuze voor de zorginstelling maakt. Dit heeft uiteraard voornamelijk te maken met de
aanwezigheid van verstandelijk gehandicapten, die het grootste deel uitmaken van het totaal
aantal gehandicapten in de sector. Er zijn ongeveer 170 instellingen voor gehandicaptenzorg.
91% daarvan betreft instellingen voor verstandelijk gehandicapten, 7% voor lichamelijk
gehandicapten en 2% voor zintuiglijk gehandicapten.
Betreffende verstandelijk gehandicapten, zal een overgroot gedeelte van hen, maar zeker de
groep met een matig/ernstig tot zeer ernstige handicap, moeite hebben om zelfstandig keuzes
te maken. Zij zullen daarbij ondersteund worden door ouders/begeleiders of andere personen,
zoals bijvoorbeeld een arts. Het zal echter vaak voorkomen dat een ouder of begeleider of
andere belangenbehartiger in het geheel verantwoordelijk is voor de keuze van een instelling
en dat deze persoon een afweging maakt tussen de verschillende factoren die van belang
kunnen zijn bij deze keuze. Daarnaast kan dit gebeuren indien de gehandicapte een persoon
onder de 18 jaar is en om die reden niet zelf de keuze voor een zorginstelling kan maken.
Hoewel de cliënt in sommige gevallen niet zelf een keuze zal maken voor een instelling, wil
dit niet zeggen dat hij/zij geen wensen heeft. Cliënten kunnen in sommige gevallen beter dan
verwacht hun wensen kenbaar maken. Het ontbreken van de mogelijkheden om in deze
wensen te voldoen; het moeilijk verwoorden van hun wensen; of het niet goed kunnen
overzien van het bestaande aanbod, kan de cliënt belemmeren in het zelfstandig maken van
een keuze. In dat geval zullen ouders/vertegenwoordigers met de wensen van de cliënt in het
achterhoofd een keuze maken voor een zorginstelling. Het keuzegedrag van deze persoon zal
om die reden waarschijnlijk niet sterk afwijken van het keuzegedrag van de cliënt indien hij
zelf had kunnen kiezen. Om die reden wordt in het onderstaande ter eenvoud gesproken over
het keuzegedrag van de cliënt.
- 72 -
7.1.3 Transparantie en keuzefactoren bij de initiële keuze
Een van de belangrijkste actiepunten om het keuzegedrag van cliënten te beïnvloeden en om
hen bewust te maken van de mogelijkheden op de markt, is het bevorderen van transparantie.
In de cure lijken op dit gebied tot op heden meer resultaten bereikt dan in de care. Bovendien
wordt de verzekerde in de cure meer geprikkeld tot het kritisch beoordelen van die factoren
die hij belangrijk acht bij de beoordeling van een zorginstelling, door het bestaan van
bijvoorbeeld de restitutiepolis. De restitutiepolis geeft meer vrijheid (dan de naturapolis) aan
de verzekerde om zelf zijn zorgaanbieder te kiezen.97 Initiatieven als www.kiesbeter.nl en
www.independer.nl spelen een belangrijke rol in het proces om informatie over
zorgaanbieders meer transparant te maken.
In de care speelt dit (nog) in mindere mate, vanwege het feit dat de meeste cliënten voor zorg
afhankelijk zijn van het zorgkantoor, waaraan zij regionaal gebonden zijn. Cliënten kunnen
echter bij het zorgkantoor een voorkeur voor een zorgaanbieder opgeven, en om die reden is
het belangrijk dat ook in dit deel van de zorgsector informatie beter inzichtelijk wordt en de
prestaties van zorginstellingen vergeleken kunnen worden.
“Zorgkantoren geven aan dat per regio variërend tussen de 75 en 99 procent
van de cliënten in de extramurale AWBZ-zorg bij de indicatie een
zogenaamde ‘voorkeursaanbieder’ aangeeft.” 98
Indien er geen voorkeursaanbieder is opgegeven, of indien er een wachtlijst bij deze
aanbieder bestaat, kan het zorgkantoor keuzeondersteuning aanbieden aan de cliënt, waardoor
het invloed kan uitoefenen op de keuze van de cliënt. Het zorgkantoor ondervindt echter in de
huidige situatie weinig prikkels om een cliënt te sturen naar een instelling die zorg met een
goede prijs en een hoge kwaliteit levert.
Een aantal AWBZ-sectoren geeft al resultaten over de prestaties van zorginstellingen op
kiesbeter.nl. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland geeft sinds medio maart deze
informatie op kiesbeter.nl. Het project ‘Kiezen in zorg’ dat ZonMW uitvoert in opdracht van
het Ministerie van VWS heeft als doel de transparantie in de zorg te vergroten. Dit gebeurt
onder andere door de ontwikkeling van zogenaamde kwaliteitskaarten met
keuzeondersteunende informatie. Dit moet in de toekomst aanvullend inzicht bieden in de
prestaties van de aanbieders.99 Voornamelijk kwaliteitsindicatoren nemen hierbij een
belangrijke plaats in. Kwaliteit is niet alleen van belang bij instellingen van
gehandicaptenzorg, maar evenzeer bij andere zorginstellingen.
“Een naturapolis geeft het recht aan de verzekerde om naar alle zorgaanbieders te gaan waarmee de
verzekeraar een contract heeft gesloten, en (onder voorwaarden) naar andere aanbieders. Nietgecontracteerde aanbieders kunnen in principe wel bezocht worden, maar in de meeste gevallen
geschiedt dan geen complete vergoeding van de zorg. Vergoedingen moeten in dat geval marktconform
zijn. [...] Dit kan een verzekerde beperken in zijn keuzevrijheid.” (Liedorp, I.M., (2006), Level playing
field; een nader onderzoek naar verschillen tussen aanbieders van medisch specialistische zorg. Den
Haag, afstudeerscriptie in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken)
98
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006,p.21.
99
Het traject voor het ontwikkelen van prestatie-indicatoren wordt meegenomen in het project dat als
doel heeft het creëren van kwaliteitskaarten. Volgens VGN moeten prestatie-indicatoren leidend zijn in
het ontwikkelen van de kwaliteitskaarten. Beide projecten komen samen in de stuurgroep
Kwaliteitskader.
97
- 73 -
Simpelweg kan men stellen dat de vraag voor zorg afhankelijk is van factoren die als volgt
kunnen worden gegroepeerd: afstand, prijs, kwaliteit en eventuele overige factoren. De
vraagfunctie die hierbij hoort is:
D(q) = α*(afstand) + β*(prijs) + γ*(kwaliteit) + ε
waar geldt
α, β ≤ 0
;
γ≥0;
ε kent een normale distributie met een gemiddelde 0 en een standaard deviatie van 1.
Het behoort niet tot het doel van dit onderzoek om waarden voor α, β en γ te schatten.
In het onderstaande zullen deze factoren echter voor care en gehandicaptenzorg besproken
worden.
Care en gehandicaptenzorg
Onderzoek naar de keuzefactoren voor patiënten in de AWBZ en met name de
gehandicaptenzorg is tot op heden nog niet veel uitgevoerd. Wel worden onderzoeken gedaan
naar vraagfactoren voor de zorg in het geheel. Onderstaande tabel laat zien dat chronisch
zieken significant meer belang hechten aan de houding van de arts en significant minder
waarde hechten aan de prijs van de zorg dan patiënten die behoefte hebben aan electieve zorg.
Bron: RVZ & TNS NIPO, (2003), Kiezen in de gezondheidszorg. Zoetermeer, achtergrondstudie
uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Marktconcentraties in de
ziekenhuiszorg.100
Chronisch zieken kunnen gedeeltelijk worden vergeleken met cliënten van care-zorg, doordat
zij langdurig zorg afnemen. Echter, een groot deel van de cliënten van gehandicaptenzorg
verblijft in een instelling, terwijl chronisch zieken ook cure-patiënten zijn die meerdere
bezoeken aan een ziekenhuis of zorginstelling brengen in een bepaald tijdsbestek. Reistijd zal
om die reden voor cliënten van gehandicaptenzorg een andere, minder belangrijke rol spelen
dan voor chronisch zieken.
“Het belang van verschillende attributen in dit beslissingsproces wordt uitgedrukt in een gewicht dat
ook wel het relatief belang genoemd wordt. De som van deze gewichten (relatieve belangen) is 100%.”
RVZ & TNS NIPO, (2003), Kiezen in de gezondheidszorg. Zoetermeer, achtergrondstudie uitgebracht
door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Marktconcentraties in de
ziekenhuiszorg, p.26.
100
- 74 -
Niet alleen is er relatief weinig bekend over het keuzegedrag van cliënten, daarnaast is
transparantie tot op heden laag. Die lage transparantie heeft als gevolg dat cliënten
voornamelijk subjectieve informatie gebruiken ter ondersteuning van hun keuze.101 Zo speelt
het advies van mensen met ervaring, zoals huisarts of CIZ een belangrijke rol. Tevens is
mond-op-mond reclame en reputatie van de instelling een factor die doorslaggevend kan zijn
in de keuze van cliënten.
Objectieve informatie over kwaliteit, wachtlijsten, en in het geval van PGB-houders de prijs,
blijkt weinig beschikbaar, waardoor het moeilijk tot onmogelijk is om daarop gebaseerd een
gegronde keuze te maken. Het transparant maken van deze informatie, zoals hierboven
beschreven, is om die reden dan ook een ontwikkeling die aangemoedigd dient te worden. In
de toekomst kunnen wellicht meer cliënten hun keuze baseren op deze beter beschikbare
informatie. Voornamelijk de kwaliteit van de zorg is een speerpunt om transparantie te
verhogen. Hieraan wordt gewerkt door onder andere de ‘benchmark’ in de gehandicaptenzorg
en het project Kiezen in de zorg door ZonMW.
Een recent onderzoek naar de indicatoren die van belang zijn bij de keuze van een instelling
voor gehandicaptenzorg, is het bovengenoemde project Kiezen in de zorg, uitgevoerd door
Erasmus MC en ZonMw in opdracht van VWS.102 Dit onderzoek uit 2006, opgezet vanuit een
zorgbreed perspectief, heeft als doel om de bouwstenen voor zogenaamde kwaliteitskaarten
aan te leveren. Kwaliteitskaarten zijn bedoeld om vergelijkende informatie van
zorginstellingen, zowel cure als care, transparant te maken. Een apart rapport inzake
gehandicaptenzorg werd gepubliceerd, waarin nader onderscheid werd gemaakt tussen
verstandelijk gehandicapten enerzijds en lichamelijk gehandicapten anderzijds.
Het is het eerste onderzoek dat inzicht biedt in de informatiebehoefte van cliënten met een
verstandelijke beperking en cliënten met een lichamelijk beperking als zij zouden kiezen voor
een zorgaanbieder. Het gaat om een kwalitatieve onderzoeksbenadering: “zo zijn interviews
gehouden met sleutelfiguren in het veld om bronnen voor kwaliteitsinformatie te traceren.”
“Het onderzoek bestaat uit twee delen:
(1) een inventarisatie naar de beschikbare bronnen met kwaliteitsinformatie of indicatoren, resulterend in een longlist en een shortlist van kwaliteitsaspecten
(2) de clustering, waardering en prioritering van deze shortlist door experts
van verschillende patiëntenorganisaties en door cliënten zelf.” 103
Er zijn dertien thema’s die op een kwaliteitskaart behandeld zouden moeten worden om
vergelijking tussen instellingen beter mogelijk te maken. Verstandelijk gehandicapten en
lichamelijk gehandicapten verschillen enigszins van mening welke van die dertien thema’s zij
het meest belangrijk vinden bij het maken van hun keuze.
Voor verstandelijk gehandicapten zijn de volgende kwaliteitsfactoren het meeste van belang:
1) individuele zeggenschap
2) het sociale netwerk van de cliënt
3) respect, bejegening en privacy
4) werk en dagbesteding
5) deskundige medewerkers en effectieve zorg
101
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
102
Kreuger, L., A.S. Groenewoud, N.J.A. Exel, R.Huijsman, (2006), Bouwstenen voor
kwaliteitsinformatie in de gehandicaptenzorg. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMw, programma
Kiezen in de Zorg. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) Erasmus Universitair
Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam.
103
Kreuger, L., A.S. Groenewoud, N.J.A. Exel, R.Huijsman, (2006), Bouwstenen voor
kwaliteitsinformatie in de gehandicaptenzorg. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMw, programma
Kiezen in de Zorg. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) Erasmus Universitair
Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam, p.11.
- 75 -
Lichamelijk gehandicapten geven aan de volgende factoren zeer belangrijk te vinden:
1) zorgafspraken en de beschikbaarheid, betrouwbaarheid en continuïteit van de zorg
2) veiligheid
3) contact tussen cliënten en medewerkers, bejegening en privacy
4) woning en facilitaire voorzieningen
5) eigen regie
De overige thema’s die op de kwaliteitskaarten behandeld zouden moeten worden, zijn:
collectieve zeggenschap; participatie in en toegang tot de samenleving; vrijetijdsbesteding;
informatievoorziening; en organisatie. Een uitleg van deze thema’s zijn te vinden in Bijlage
IV.
Het is vervolgens de taak om deze kwaliteitsthema’s via indicatoren meetbaar te maken en te
vertalen naar gebruiksvriendelijke informatie voor de consument. Daarnaast dient deze
kwaliteitsinformatie per instelling gecombineerd te worden met feitelijke informatie. Immers,
kwaliteit (opgebouwd uit de verschillende bovenstaande thema’s) is niet de enige factor die
een rol speelt bij de beslissing voor een zorginstelling. Andere feitelijke informatie die mee
kan wegen is bijvoorbeeld reistijd, reisafstand (bereikbaarheid), beschikbaarheid van
faciliteiten, informatievoorziening door de instelling, groepsgrootte in woningen, aantal
hulpverleners, certificering van de instelling en het gebruik van richtlijnen of protocollen.
Gegeven dat dit onderzoek door ZonMw het eerste onderzoek is naar de informatiebehoefte
van gehandicapten bij de keuze voor een zorgaanbieder, kan nog niet veel meer worden
gezegd over de verschillende keuzefactoren. Ook onderzoek door Tranzo104 lijkt op korte
termijn niet te voorzien in deze lacune.
Wél kan meer informatie worden gegeven over de preferenties van cliënten aan de hand van
de NMa-besluiten in de AWBZ- en gehandicaptenzorgsector. Men moet echter met enige
terughoudendheid gebruik maken van de resultaten van de NMa, aangezien onderzoek op een
zeer beperkt gebied en in een zeer beperkt tijdsbestek wordt gedaan. Desondanks geven we
hier een aantal van de conclusies van de NMa uit haar onderzoeken.
Bij de beoordeling van een fusie wordt in veel gevallen marktonderzoek gedaan om de mate
van vraagsubstitutie te kunnen beoordelen. Cliënten geven bijvoorbeeld aan dat zij de
voorkeur geven aan een instelling dichtbij hun woonplaats wat betreft intramurale AWBZzorg voor verstandelijk gehandicapten.105 Echter, door de lange verblijftijd in de instellingen
kan men er niet direct van uitgaan dat dit betekent dat cliënten of hun ouders niet bereid zijn
om te reizen. De werkelijke reisbereidheid van cliënten blijkt erg moeilijk in kaart te brengen
te zijn. Een door TILEC uitgevoerd pilot-project dat in paragraaf 7.2 nader wordt toegelicht,
tracht hier enigszins meer duidelijkheid in te geven.
Naast de voorkeur voor een nabije instelling, zoeken verstandelijk gehandicapten of hun
ouders steeds meer naar kleinschalige woningen die midden in de maatschappij, met andere
woorden in de stad, gevestigd zijn, en waar zij zo zelfstandig mogelijk kunnen wonen. 106
Tevens wordt aangegeven dat patiënten het liefst in een instelling verblijven waar mensen met
(ongeveer) hetzelfde profiel woonachtig zijn.107
Naar aanleiding hiervan kan aangenomen worden dat patiënten kritisch zijn ten opzichte van
bovenstaande factoren. Hun preferenties bepalen waarop zij letten bij hun keuze. Dit kan dus
bijvoorbeeld reistijd zijn, maar ook de grootte van de woningen of de mate van
zelfstandigheid.
104
Tranzo is het wetenschappelijk centrum voor transformatie in zorg en welzijn van de Universiteit
van Tilburg.
105
NMa, (2005), zaak 4245/173, Vizier – De Wendel, 17 juni 2005
106
NMa, (2004), zaak 4120/23, Verenigde Amstelhuizen – IJlanden, 16 december 2004; en
NMa, (2005), zaak 5171/14, Antaris – Amstelrade – Fontis, 21 oktober 2005
107
NMa, (2005), zaak 5171/14, Antaris – Amstelrade – Fontis, 21 oktober 2005
- 76 -
Inperking van keuzevrijheid
Cliënten worden echter gedeeltelijk in hun keuzes beperkt door het contracteerbeleid van het
zorgkantoor. Met het loslaten van de contracteerplicht voor de extramurale AWBZ, heeft het
zorgkantoor geen plicht meer om met elke zorgaanbieder een contract af te sluiten. Daardoor
kan het spectrum aan zorgaanbieders verkleinen, of kan er per zorgaanbieder minder
zorgvolume beschikbaar zijn. Deze beperking geldt echter slechts voor een deel van de
extramurale zorg. Een aantal zorgkantoren verstrekt aan zorgaanbieders een budgetgarantie
tussen de 90-98%. Na aftrek van deze garantiebudgetten van hun (zorgkantoor)budgetten,
houden deze zorgkantoren een vrij inzetbaar deel over. Dit vrije deel voor deze zorgkantoren
beslaat daarmee – afgezien van additionele financiële middelen van de overheid - meestal 2
tot 10% van het totale budget.108 De beperking is overigens alleen van toepassing op cliënten
die een initiële keuze maken voor een zorginstelling. Een cliënt die reeds zorg afneemt bij een
instelling die niet langer gecontracteerd wordt, en die een medische indicatie bezit, heeft de
mogelijkheid om te blijven bij zijn huidige instelling. Deze maatregel voorkomt dat cliënten
verplicht dienen te switchen.
Concluderend kunnen we stellen dat kwaliteit in al haar aspecten voor gehandicapten een zeer
belangrijke rol speelt bij de keuze voor een zorgaanbieder. Immers, veelal maken cliënten een
keuze voor een zorginstelling waarmee zij een langdurige relatie aangaan. Waar prijs al wordt
uitgeschakeld als belangrijke factor door het karakter van de AWBZ, wordt zo ook reistijd
deels naar de achtergrond gezet. Hoewel nog weinig bekend is over de daadwerkelijke
reisbereidheid van gehandicapten, blijkt uit enkele van de NMa-besluiten, dat zij een
preferentie hebben voor een zorginstelling dichtbij hun thuissituatie. Hierop gebaseerd lijkt
het om die reden onwaarschijnlijk dat zij hun keuze bepalen op een zeer grote geografische
markt en dat zij eerst zullen bekijken wat de mogelijkheden zijn in een lokaal of regionaal
gebied. De uitspraken in NMa-besluiten moeten echter met enkele voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden. De enquête die TILEC heeft uitgezet, tracht meer inzicht te vergaren
in de reisbereidheid van cliënten. Dit wordt in paragraaf 7.2 besproken.
Wat betreft kwaliteit is voor verstandelijk gehandicapten de individuele zeggenschap erg
belangrijk, waar voor lichamelijk gehandicapten de formaliteit rond de zorgafspraken een
grote rol speelt. Daarnaast zijn er vele andere aspecten die samen de kwaliteit van de
instelling bepalen en ten opzichte van welke patiënten kritisch zijn. Voorts hangen de
keuzefactoren van de patiënt sterk af van hun preferenties, gebaseerd op feitelijkheden. Zo
kan, in geval van zorg met verblijf, groepsgrootte in een woning en de mate van
zelfstandigheid (de individuele zeggenschap zoals aangegeven bij de verstandelijk
gehandicapten) een rol spelen in de keuze voor de zorgaanbieder.
7.1.4 Switchgedrag en elasticiteit van de vraag
Voorts kunnen we kijken naar het switchgedrag van cliënten. We hebben gezien dat cliënten
bij hun initiële keuze voor een zorgaanbieder enigszins belemmerd worden door het
zorgkantoor. Dit is niet het geval indien cliënten besluiten om te switchen.
Switchgedrag heeft te maken met het herzien van de keuze voor een zorginstelling. De
factoren waartegenover cliënten kritisch zijn bij hun eerste keuze, kunnen wel, maar hoeven
niet per se een reden tot switchen op te leveren indien hier een verandering in optreedt.
Cliënten zullen hun preferenties en tevredenheid meten aan de omstandigheden in hun
huidige zorginstelling. Indien zij tevreden genoeg zijn, zullen zij geen reden ondervinden om
over te stappen naar een andere zorgaanbieder. Een verandering van een van de factoren hoeft
dus niet te betekenen dat een cliënt niet meer voldoende tevreden is en om die reden zal
switchen.
108
Dit verschilt per concessiehouder van de zorgkantoren.
- 77 -
De vraag die men zich kan stellen is of en in welke mate cliënten überhaupt bereid zijn om te
switchen. Waar het in de cure eenvoudiger is om te switchen omdat er veelal sprake is van
aparte behandelingen of relatief korte behandelperiodes, gaan gehandicapten bij de keuze
voor een zorgaanbieder een lange relatie aan, gegeven de chronische zorg die zij behoeven.
Switchen komt daarbij nauwelijks tot niet voor:
“Over het algemeen stappen cliënten die reeds in zorg zijn genomen niet snel
meer over naar een andere aanbieder. “Hoogstens een paar cliënten per jaar
kiezen voor een andere aanbieder...” en “Cliënten stappen haast nooit over.
Als dit wel gebeurt, is er meestal sprake van een zwaardere zorgbehoefte of
veranderde indicaties.””109
Switchen wordt deels beïnvloed door de elasticiteit van de zorg in het algemeen. In het
volgende zal eerst worden ingegaan op de elasticiteit van zorg. Pas daarna zal kort iets
worden gezegd over het switchgedrag.
Elasticiteit van zorg en elasticiteit van care
Allereerst kan gesteld worden dat de elasticiteit in de zorg in het algemeen erg laag ligt. Zorg
is in de meeste gevallen een noodzaak en consumptie kan niet of niet langdurig worden
uitgesteld. Voor de AWBZ, en de gehandicaptenzorg in het bijzonder, geldt daarnaast dat de
elasticiteit van de vraag door additionele factoren laag is. Zo hoeven cliënten geen eigen
bijdrage te betalen, en zijn zij hierdoor weinig tot niet prijsgevoelig. Er zijn weinig tot geen
alternatieven voor gehandicaptenzorg beschikbaar vanuit de vraagkant gezien. Daarnaast
blijkt dat de gezondheid van de cliënten een rol speelt: een relatief slechte gezondheid (met
andere woorden, zorg is noodzakelijk) duidt op weinig elasticiteit.110
Resultaten van Newhouse et al. (1993) wijzen op een elasticiteit van de vraag voor chronische
zorg op -0,23. Het is opmerkelijk dat het gemiddelde uit verschillende onderzoeken voor de
elasticiteit van gezondheidszorg in het algemeen op -0,17 wordt geschat.111 Dit zou betekenen
dat cliënten van chronische zorg prijsgevoeliger zijn dan cliënten voor gezondheidszorg in het
algemeen. Gegeven het feit dat chronische zorg, zoals de naam aangeeft, langdurige zorg is,
die niet zomaar afgebroken kan worden, lijkt dit een vreemde bevinding. In hoeverre deze
resultaten als de juiste moeten worden aangenomen en overdraagbaar zijn naar Nederland, is
onduidelijk.
In Nederland is tot zover ons bekend is, geen onderzoek gedaan naar de elasticiteit van
gehandicaptenzorg. Bovendien is een dergelijke elasticiteit van de vraag moeilijk te
berekenen. Vanwege het karakter van de AWBZ, vergoede zorg, zal een prijsstijging immers
niet of nauwelijks reactie opleveren van gehandicapten.
Switchbereidheid
Er is tevens weinig bekend over de mate waarin cliënten bereid zijn te switchen, indien zij
hierdoor betere zorg kunnen verkrijgen. Ervaringen van zorginstellingen zijn dat cliënten in
principe langdurig een contract aangaan met een zorgaanbieder en weinig overstappen naar
een ander. Dit is logisch aangezien een overstap van zorgaanbieder tevens effect heeft op
109
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006, p.20.
110
Ringel, J.S., S.D. Hosek, B.A. Vollaard, S. Mahnovski, (2002), The elasticity of demand for health
care; A review of the literature and its application to the military health system. Prepared for the Office
of the Secretary of Defense, National Defense Research Institute, RAND Health.
111
Ringel, J.S., S.D. Hosek, B.A. Vollaard, S. Mahnovski, (2002), The elasticity of demand for health
care; A review of the literature and its application to the military health system. Prepared for the Office
of the Secretary of Defense, National Defense Research Institute, RAND Health.
- 78 -
andere privé-aspecten, zoals ook een wisseling van baan dit heeft. Het is daarmee dus een
ingrijpende beslissing. Ook een NMa-besluit geeft aan: “Uit het onderzoek onder
marktpartijen in onderhavige zaak is gebleken dat een cliënt die eenmaal voor een instelling
heeft gekozen niet snel zal overstappen naar een andere instelling.”112. “Concurrentie [...]
vindt dus met name plaats op het moment dat een toekomstige cliënt kiest voor een
instelling.”
Indien er toch een overstap plaatsvindt, zijn er een viertal redenen te noemen dat veelal de
overstap veroorzaakt:
i.
Ten eerste kan een reden zijn dat ouders verhuizen, waardoor de cliënt gedwongen is,
of prefereert, om de zorg elders af te nemen.
ii.
Een tweede reden kan liggen in een veranderde indicatie.
iii.
Een derde, soms aan de tweede reden gerelateerde reden, kan zijn dat de cliënt
voortaan zijn zorg wenst af te nemen van één aanbieder zoals met een Volledig
Pakket in plaats van dagactiviteiten en wonen van verschillende aanbieders te
ontvangen.
iv.
Een laatste reden kan liggen in het feit dat de zorginstelling van zorgvisie verandert
zodat deze niet langer aansluit bij het gedachtegoed van de cliënt.
Het is onduidelijk in hoeverre de niet-bereidheid tot switchen aanwezig is in geval van een
fusie. Wellicht zijn cliënten in dat geval geprikkeld om rond te kijken naar andere
zorginstellingen met een mogelijke overstap tot gevolg. De reisbereidheid van cliënten speelt
hierbij een belangrijke rol. Reistijd vormt immers een soort overstapkost.113
7.1.5 Reisbereidheid en de grootte van de geografische markt
Cliënten kunnen geprikkeld worden tot switchen. Dit kan veroorzaakt worden door een
verandering in het aanbod, bijvoorbeeld in geval van een fusie. Hoewel wordt aangegeven dat
patiënten over het algemeen weinig overstappen, geldt voor die cliënten die overwegen over
te stappen, dat zij zullen kijken naar alternatieven. Het aantal alternatieven wordt onder
andere bepaald door de reisbereidheid van de cliënt. Dit bepaalt mede de afbakening van de
geografische markt.
Reisbereidheid zal verschillen tussen cliënten van gehandicaptenzorg die intramuraal of
extramuraal zorg ontvangen.
Betreffende extramurale zorg wordt het grootste deel van de zorg aan huis geleverd. Hierbij is
de reisbereidheid van de zorgaanbieder van belang. Het is onwaarschijnlijk dat een instelling
zijn zorg zal aanbieden in een regio waar zij geen grote cliëntenpopulatie heeft. Immers,
reiskosten zijn daardoor relatief hoog. De norm van driekwartier reizen voor het leveren en
verkrijgen van (extramurale) activerende begeleiding is algemeen aanvaard.
Daarnaast kunnen cliënten van extramurale zorg ook zelf de zorginstelling bezoeken. In dat
geval geldt dat cliënten over het algemeen bereid zijn verder te reizen indien zij daar
voordelen mee kunnen behalen. Echter, door achterblijvende transparantie is het voor cliënten
niet duidelijk welke voordelen in kwaliteit zij kunnen verwachten door verder te reizen. De
reisbereidheid van cliënten van extramurale zorg is daardoor laag114 en er kan van een lokale
of regionale markt worden uitgegaan bij de afbakening van de relevante geografische markt.
NMa, (2005), zaak 4245/173, Vizier – De Wendel, 17 juni 2005, punt 36.
Overstapkosten kunnen verhinderen dat patiënten het aantrekkelijk vinden om te wisselen van
zorgaanbieder. Zie voor meer over overstapkosten: Klemperer, P.D., (1987), Markets with Consumer
Switching Costs. Quarterly Journal of Economics, 102: pp. 375-394; of
Klemperer, P.D., (2005), Network Effects and Switching Costs: two short essays for the new New
Palgrave Dictionary of Economics. In: Palgrave Macmillan (forthcoming), S.N.Durlauf & L.E. Blume
(eds.). www.paulklemperer.org
114 CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; Analyse en aanbevelingen
voor concurrentie. November, 2005.
112
113
- 79 -
Over de reisbereidheid van intramurale cliënten is minder bekend. Enerzijds zou de markt
ruim kunnen zijn en heel Nederland omvatten, of in ieder geval meerdere regio’s. Dit is
aannemelijk indien men bedenkt dat intramurale patiënten slechts eenmaal te maken hebben
met reistijd en om die reden weinig gevoelig voor afstand zijn. Dit is dan ook wat instellingen
naar voren brengen in geval van een fusieonderzoek.
Anderzijds geeft marktonderzoek van de NMa echter aan dat ook intramurale patiënten veelal
zorg ontvangen die dichtbij hun familie wordt aangeboden.115 Zo beperken zij de reistijd van
hun bezoekers, die in veel gevallen ook de personen zijn geweest die de keuze voor de
instelling hebben gemaakt. Dit wordt echter mede veroorzaakt doordat instellingen hun zorg
steeds dichterbij de cliënt aanbieden. Het beleid van de overheid en daarmee dat van de
instellingen is gericht op kleinschaligheid. Verder is bekend dat ouders soms meeverhuizen
met hun gehandicapte kind, indien voor een instelling gekozen wordt die verder weg gelegen
is.
De financieringswijze van de AWBZ zorgt er tenslotte voor dat er beperkingen bestaan voor
cliënten die zorg buiten hun zorgkantoorregio willen afnemen. Hierdoor zou hun relevante
keuzemarkt niet groter dan de zorgkantoorregio zijn.
Onderzoek naar de reisbereidheid van patiënten moet meer duidelijkheid brengen in de
bereidheid tot switchen en de geografische marktafbakening. Het pilot-project dat TILEC
heeft opgezet, heeft getracht hierin te voorzien. De resultaten van dit project zijn te vinden in
paragraaf 7.2.
7.1.6 Conclusie
Er is tot op heden slechts beperkte informatie beschikbaar over het keuzegedrag van cliënten
van gehandicaptenzorg. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat vanwege het langdurige
karakter van de relatie met de zorginstelling, kwaliteit de belangrijkste factor is waarop
gebaseerd een keuze wordt gemaakt. Echter, kwaliteit bestaat uit een aantal zeer diverse
aspecten, die allen meewegen in het keuzeproces. Voor verstandelijk gehandicapten lijkt
voornamelijk het individuele zeggenschap een belangrijke rol te spelen bij de initiële keuze
voor een instelling; voor lichamelijk gehandicapten zijn dit de zorgafspraken en de
betrouwbaarheid van de zorg. Daarnaast spelen, zoals al aangehaald, diverse andere aspecten
een rol. Hierbij kan gedacht worden aan het sociale contact, de persoonlijke benadering, of de
invulling van de woonsituatie of dagbesteding.
Cliënten van chronische zorg blijken over het algemeen minder waarde te hechten aan reistijd
dan personen die behoefte hebben aan electieve zorg, maar beschouwen deskundigheid als
een belangrijkere factor in hun keuze. Desondanks geven verschillende onderzoeken
uitgevoerd in opdracht van de NMa aan dat cliënten in veel gevallen een voorkeur hebben
voor een instelling dichtbij hun woonplaats.
Wat betreft het switchgedrag van cliënten, blijkt dat cliënten weinig tot niet overstappen.
Indien er toch wordt overgestapt, wordt door zorginstellingen aangegeven dat dit
voornamelijk gebeurt als reactie op een veranderde zorgbehoefte of door verhuizen van
verwanten. Reisbereidheid kan tevens een rol spelen bij de bereidheid tot overstappen. Indien
deze beperkt is, bij de cliënt zelf of bij ouders/begeleiders, zal switchen niet of nauwelijks
voorkomen. Er is echter op dit moment zeer weinig bekend over de werkelijke reisbereidheid
van cliënten van zorg met verblijf. In geval van extramurale cliënten is duidelijk dat markten
van lokale of regionale aard zijn aangezien de reisbereidheid van zowel cliënten als
instellingen die zorg thuis leveren, beperkt is.
Nader onderzoek naar het keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg, zowel bij hun
initiële keuze als bij het overstappen, is gewenst. In het vervolg zal op basis van een door
TILEC opgezet pilot-project getracht worden meer inzicht te krijgen in een aantal van deze
punten.
115
NMa, (2005), zaak 4245/173, Vizier – De Wendel, 17 juni 2005.
- 80 -
7.2 Keuzegedrag van cliënten van gehandicaptenzorg: pilot-project
In het voorgaande is een analyse gedaan van het keuzegedrag van gehandicapten. Door
verschillende onderzoeken is er al meer kennis over het keuzegedrag van patiënten in de cure
dan voor de care. Bovendien zijn er websites als independer.nl en kiesbeter.nl waar
consumenten zich kunnen beroepen op objectieve informatie om tot een keuze te komen. Dit
is pas sinds medio maart 2007 opgezet voor gehandicaptenzorg. Voorheen bleken cliënten,
door de weinig beschikbare informatie, hun keuze voornamelijk op basis van subjectieve
informatie te maken.116
De ‘pilot’ die TILEC heeft opgezet is van bescheiden vorm en is in geen manier te
vergelijken met het breed opgezette benchmark-onderzoek ‘Kiezen in zorg’ in opdracht van
VWS. Het onderzoek zoals hieronder verder besproken dient dan ook als een proefproject.
Het doel van de ‘pilot’ is om meer inzicht te krijgen in het keuzegedrag van cliënten van
gehandicaptenzorg. Tevens dient het om meer grip te krijgen op de rol van reistijd en
reisafstand in het keuzeproces. Daarbij kan het mogelijk ook meer inzicht geven in de
bruikbaarheid van de methoden voor marktafbakening.
We moeten goed voor ogen houden dat de doelen die we ons stellen met deze eenvoudige
‘pilot’, afhankelijk zijn van de respons van partijen. De spelers in de AWBZ hebben op het
moment met diverse veranderingen op de markt te maken en worden voor een groot aantal
onderzoeken gevraagd medewerking te verlenen. Daarnaast zijn zij met de huidige fusiegolf
in de AWBZ mogelijk ook betrokken bij ondervragingen door de NMa in kader van
onderzoek in de concentratiecontrole. Hierdoor worden partijen ernstig belast.
7.2.1 Opzet pilot
De ‘pilot’ is opgezet in de vorm van een enquête. In deze eerste opzet trachten we 10% van de
instellingen te bereiken. Echter, aangezien we meer willen weten over het keuzegedrag van
cliënten of ouders/cliëntvertegenwoordigers, besluiten we cliëntraden, verbonden aan de
instellingen, te ondervragen. Cliëntraden bestaan over het algemeen uit die cliënten of
cliëntvertegenwoordigers die kritischer zijn ten aanzien van de belangen van de cliënten of
zich meer bezighouden met de ontwikkelingen op de markt. Zij vormen om die reden een
groep personen die mededingingsrechtelijk relevant zijn, aangezien zij naar verwachting de
meeste concurrentiedruk zullen uitoefenen.
De keuze van cliëntraden die we hebben gevraagd medewerking te verlenen, vormt geen
representatieve steekproef. Wel werd daarbij rekening gehouden met de onderverdeling in
doelgroepen gehandicapten. In december 2006 waren er 174 instellingen voor
gehandicaptenzorg. In de onderstaande tabel is een overzicht te zien van de verdeling in de
populatie alsmede het aantal instellingen voor een bepaald type gehandicapten dat is gevraagd
voor de ‘pilot’. De verdeling in populatie is echter continu aan verandering onderhevig door
de golf van fusies die zich door de AWBZ-sector beweegt. Er is getracht om in de ‘pilot’
instellingen uit het hele land te betrekken.
116
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
- 81 -
Soort gehandicapteninstelling
VG
LG
ZG
MG
Combinatie-instellingen
Totaal
Aantal in populatie
120
14
7
1
32
174
VG = Verstandelijk Gehandicapten
ZG = Zintuiglijk Gehandicapten
Aantal in steekproef pilot
13
2
1
1
3
20
LG = Lichamelijk Gehandicapten
MG = Meervoudig Gehandicapten
Risico’s
Vanwege het feit dat de contactgegevens van cliëntraden niet vrij beschikbaar zijn, dienden
de instellingen te worden aangeschreven met de vraag of zij de cliëntraad wilden benaderen.
Dit bracht echter een extra risico met zich mee in de mate van respons.
In een korte periode moesten de instellingen medewerking verlenen door medewerking te
vragen aan de cliëntraden en moesten de cliëntraden reactie geven over het verlenen van
medewerking. Vervolgens werden aan de beperkte groep cliëntraden enquêtes toegezonden,
die daarna op korte termijn ingevuld weer teruggezonden dienden te worden.
De risico’s bij deze benadering met relatief korte looptijd van het project, waren de volgende:
het niet verlenen van medewerking door de instelling; het niet verlenen van medewerking
door de cliëntraad; te late reacties om medewerking te verlenen; te late respons op vragenlijst.
Oorzaken van deze risico’s zijn te vinden in diverse aspecten, waaronder de enorme
administratieve lasten waar instellingen reeds mee te maken hebben door de veranderingen in
de AWBZ en het onregelmatig bijeenkomen van de cliëntraad.
Andere manieren van benadering, bijvoorbeeld door het aanschrijven van zorgkantoren of
CIZ, leverden geen resultaat op.
7.2.2 De enquête
In totaal werden ongeveer 60 enquêteformulieren verstuurd. De enquête is zodanig opgesteld
dat beide doelen, meer inzicht krijgen in de keuzefactoren van cliënten en meer inzicht
krijgen in de reisbereidheid, gediend kunnen worden. Een eerste deel gaat in op de gegevens
van de cliënt en achtergrondinformatie over de huidige zorginstelling.
Het hoofddeel van de vragenlijst wordt opgesplitst in deel 2 voor cliënten zonder verblijf, en
deel 3 voor cliënten met verblijf. In beide delen wordt ingegaan op factoren die belangrijk
zijn bij de keuze voor een zorginstelling; de beschikbaarheid van informatie over deze
factoren en de waardering van deze factoren voor de huidige zorginstelling. Tevens wordt
gevraagd naar de huidige reistijd van de cliënt zelf of de persoon waar hij het meeste contact
mee onderhoudt. Als laatste wordt in deel 2 gevraagd of men bereid is verder/langer te reizen
indien er een instelling zou zijn die op bepaalde punten beter scoort. Deel 4 stelt tenslotte
enkele afsluitende vragen.
Cliënten van gehandicaptenzorg die een verstandelijke beperking hebben, of die om andere
redenen niet zelfstandig de enquête in kunnen vullen, wordt gevraagd om de hulp van
ouders/verzorgers in te roepen, zodat zij de vragenlijst in kunnen vullen.
7.2.3 Respons
De resultaten van de enquête zijn op geen enkele manier te interpreteren als representatief
voor de sector. Mede als gevolg van de in 7.2.1 genoemde factoren leverde de enquête slechts
een beperkte respons op. Het lijkt zinvol de enquête, eventueel in aangepaste vorm, nogmaals,
maar dan in een situatie van minder tijdsdruk, af te nemen.
- 82 -
Er zijn slechts enkele (11) ingevulde vragenlijsten om resultaten uit te extraheren, waarbij een
vragenlijst niet geheel werd ingevuld. Ten eerste was de respons om medewerking te verlenen
reeds zeer laag. Vervolgens vielen bij het werkelijk invullen van de enquête nog een aantal
cliëntraden of leden van cliëntraden af door bijvoorbeeld de korte deadline in combinatie met
te onregelmatig bijeenkomen van de cliëntraad.
De enquête kent een zeer lage respons. Wellicht zijn de hoge administratieve lasten die in
deze sector op het moment reeds aanwezig zijn, hier een oorzaak van. TILEC wil dus
nogmaals benadrukken dat de resultaten die hierna besproken zullen worden geenszins
algemene conclusies zijn, maar slechts een beeld geven van wat leeft in ieder geval een zeer
klein gedeelte van de sector.
7.2.4 Resultaten
Door de zeer lage respons op de enquête is het moeilijk om de resultaten te vertalen in een
algemeen beeld. Desondanks presenteren we hieronder een aantal bevindingen.
Keuzefactoren
Bij alle ingevulde vragenlijsten komt naar voren dat cliënten een zorginstelling het eerst op
kwaliteit beoordelen. Kwaliteit is belangrijker dan reistijd en in vrijwel alle gevallen wordt
meer waarde gehecht aan de eigen perceptie van de kwaliteit dan aan de reputatie die de
instelling heeft door bijvoorbeeld ervaringen van vrienden of kennissen. Kwaliteit staat dus
op nummer één in de beoordeling van cliënten of hun ouders over een zorginstelling.
Er is uit de resultaten van de enquête onvoldoende duidelijk welke aspecten van kwaliteit
cliënten het belangrijkst vinden in hun keuze. In sommige gevallen wordt het maken van
eigen keuzes en de mate van zelfstandigheid als meest belangrijk aangegeven; in andere blijkt
dat dit aspect van kwaliteit juist op een laatste plaats wordt beoordeeld bij de keuze voor een
zorginstelling.
Hetzelfde wisselende beeld is op te merken voor het genoegen met de woonsituatie of de sfeer
en gezelligheid in een instelling. Cliënten hebben blijkbaar andere preferenties in waar zij
naar op zoek zijn bij een zorginstelling.
Een andere bevinding is dat het merendeel van de ondervraagden reputatie en de ervaringen
van vrienden/kennissen over de zorginstelling belangrijker vindt dan reistijd.
Reisbereidheid
Hoewel de NMa in een aantal van haar zaken concludeert dat de reisbereidheid van cliënten
beperkt is omdat zij voornamelijk zoeken naar een instelling dichtbij hun woonplaats (dit gaat
om intramurale ABWZ zorg voor verstandelijk gehandicapten), geven de resultaten van de
enquêtes ander inzicht.
Reistijd lijkt in het geheel geen bepalende factor te zijn in het keuzegedrag. Reistijd wordt
door slechts 10% (1 ondervraagde) als even belangrijk gezien als kwaliteit. Alle anderen
geven aan dat reistijd minder belangrijk is dan kwaliteitsaspecten bij de keuze voor een
zorginstelling. Kwaliteit, in alle aspecten waarin dit naar voren kan komen, lijkt de
allesbepalende factor. De reistijd van cliënten of hun verwanten is hieraan ver ondergeschikt.
Indien kwaliteit is te verkrijgen in een ver gelegen instelling, zullen ouders/verwanten van de
cliënt wellicht minder bezoeken afleggen, of zij kunnen verhuizen om dichterbij de instelling
woonachtig te worden.
Dit laatste is overigens niet af te leiden uit de enquête. Wel blijkt dat indien een cliënt
intramuraal verblijft en op relatieve verre afstand van zijn familie woont, het aantal bezoeken
van familie afneemt.
De reisafstand tussen cliënten en hun verwanten met wie zij het meeste contact hebben is over
het algemeen laag. 82% van de ondervraagden (9 van de 11) geeft aan dat hun verwanten zich
- 83 -
op een reisafstand van minder dan 30 km bevinden, waarvan 56% ( 5 van de 9) zich op een
afstand van 0-9 km bevindt. Bij de overige 18% van de geënquêteerden (2 ondervraagden)
woont de familie verder dan 50 km van hen vandaan. De gemiddelde reisafstand in de huidige
situatie zegt echter niets over de reisbereidheid van de cliënten of hun ouders.
De bereidheid om extra te reizen om extra kwaliteit bij een andere zorginstelling te verkrijgen
is getracht in kaart te brengen, maar dit leverde weinig resultaat op. Veelal is deze extra
reisbereidheid laag, met een maximum van 30 minuten extra reistijd voor de verschillende
verbeteringen in kwaliteitsaspecten. Opvallend is dat diegenen waarvan de familie reeds een
relatief grote afstand moet afleggen, tevens een grotere reisbereidheid van die personen
aangeven.
Hoewel cliënten over het algemeen dicht in de buurt van hun ouders/verwanten wonen en er
sprake is van beperkte reisafstanden, zijn hieruit geen conclusies af te leiden omtrent de
reisbereidheid. Gegeven dat kwaliteit in alle gevallen en de ervaringen van vrienden en
kennissen in het merendeel van de gevallen een hogere waarde krijgen toebedeeld dan
reistijd, kunnen hier geen harde stellingen over worden gedaan.
Switchgedrag
Zorginstellingen geven aan dat overstappen niet of nauwelijks gebeurt in de sector voor
gehandicaptenzorg. In de ‘pilot’ van TILEC geeft 50% van de ondervraagden (5 van de 10
volledig ingevulde enquêtes) aan dat zij al eens overgestapt zijn van zorgaanbieder. Op het
eerste gezicht lijkt dit percentage hoog en in strijd met dat wat instellingen zeggen over het
beperkte switchen in de sector. Echter, 50% is niet veel als men in ogenschouw neemt dat het
om langdurige zorg gaat.
Tevens komt uit de ‘pilot’ naar voren dat 60% (6 van de 10) van de ondervraagden aangeeft
dat zij op het moment niet bereid zijn te switchen van zorgaanbieder.
In de huidige situatie is de lengte van zorgvraag bij dezelfde zorginstelling als volgt:
< 1 jaar
0 % [0]
1-2 jaar
20% [2]
2-5 jaar
20% [2]
5-10 jaar
30% [3]
> 10 jaar
30% [3]
Het is aannemelijk om de uitspraak te confirmeren dat cliënten van gehandicaptenzorg veelal
een langdurige relatie aangaan met hun zorgaanbieder.
Overige aspecten
In tweederde (8 van de 11) van de gevallen zijn de ouders degenen die de keuze voor de
zorginstelling maken. Een beslissende rol is ook weggelegd voor MEE, een ondersteunende
organisatie voor mensen met een handicap of chronische ziekte.
Voorts geeft 25% (3 van de 11) van de geënquêteerden aan dat zij in feite geen keuze hadden
bij het uitzoeken van een zorginstelling. Dit is een opvallende bevinding.
7.2.5 Conclusie
Ondanks de zeer lage respons bij het pilot-project kunnen voorzichtig een aantal bevindingen
worden gepresenteerd.
Kwaliteit is de allesbepalende factor in de sector voor gehandicaptenzorg, waar prijs geen rol
speelt en reistijd ver ondergeschikt is. Het is echter onduidelijk op welke kwaliteitsaspecten
cliënten letten. Verschillende cliënten geven beduidend verschillende factoren aan als
kwaliteitsaspect dat voor hen het belangrijkst is.
Na kwaliteit spelen ook de ervaringen van vrienden kennissen een rol in het keuzegedrag.
- 84 -
De reisafstanden tussen cliënt en familie zijn over het algemeen laag in de huidige situatie,
maar dit zegt in het geheel niets over de reisbereidheid van cliënten of hun ouders in geval
van veranderingen in het aanbod. Het blijkt moeilijk te zijn om reisbereidheid in kaart te
brengen. De mededingingsautoriteit moet dan ook voorzichtig omgaan met het belang van
deze indicator in geval van onderzoeken bij fusies tussen gehandicaptenzorginstellingen.
Een groot deel (60%) (6 van de 10) van de cliënten geeft aan in de huidige situatie niet bereid
zijn te switchen naar een andere zorgaanbieder.
Opvallend is dat 25% (3 van de 11) van de ondervraagden aangeeft geen werkelijke keuze
gehad te hebben door een gebrek aan zorgaanbieders en een passend zorgaanbod.
7.3 Samenvatting
De mogelijkheden voor concurrentiebeperking en de manier waarop concurrentie plaatsvindt,
wordt beïnvloed door een aantal institutionele aspecten. In dit hoofdstuk werd aandacht
besteed aan het keuzegedrag van cliënten.
Ten eerste is bekend dat prijs niet of nauwelijks rol speelt bij de beslissing voor een
zorginstelling. Om die reden wordt immers gezocht naar alternatieve methoden van
marktafbakening dan de traditionele SSNIP-test. Kwaliteit blijkt een allesbepalende factor te
zijn bij de keuze voor een zorginstelling, mede vanwege het feit dat er vaak een langdurige
relatie wordt aangegaan met een zorgaanbieder. Welke kwaliteitsaspecten nu precies in
overweging worden genomen als wordt gesproken over kwaliteit, verschilt per cliënt. Zowel
uit literatuur als uit het pilot-project door TILEC blijkt dat het moeilijk is om meer
duidelijkheid te krijgen in de factor reisbereidheid. Dit geldt niet voor cliënten van
extramurale zorg, waar geldt dat markten lokaal of regionaal van aard zijn. Intramurale
cliënten nemen in de huidige situatie in veel gevallen zorg dichtbij hun woonplaats of die van
ouders af, waardoor de vraag van een lokaal of regionaal karakter is, mede door het bestaan
van het zorgkantoor. Zij geven desalniettemin aan dat reisbereidheid geen bepalende rol
speelt bij de keuze voor een zorginstelling. De mededingingsautoriteit moet dan ook
voorzichtig omgaan met het belang van de indicator reisbereidheid om een relevante
geografische markt af te bakenen.
- 85 -
8. Compenserende afnemersmacht
8.1 Inleiding
Fusies hebben over het algemeen concurrentiebeperkende effecten tot gevolg. Door een
horizontale fusie wordt vaak een directe concurrent op de markt weggenomen, waardoor het
eenvoudiger is om een machtspositie te verkrijgen. Echter, naast concurrentiedruk van
concurrenten die zich op een zelfde niveau in de bedrijfskolom bevinden, kan
concurrentiedruk tevens uitgaan van afnemers, die zich meer ‘downstream’ bevinden.
Hierdoor kan het gedrag van de gefuseerde entiteit gedisciplineerd worden.
“Zelfs ondernemingen met zeer grote marktaandelen zullen na een fusie
wellicht niet in staat zijn de daadwerkelijke mededinging op significante wijze
te belemmeren, en zich met name onafhankelijk op te stellen ten opzichte van
hun afnemers, wanneer deze over afnemersmacht beschikken.” 117
In dit deel van het rapport zal eerst meer inzicht worden gegeven in inkoopmacht of
afnemersmacht in het algemeen. Vervolgens zal aandacht worden besteed aan de
mogelijkheid van compenserende afnemersmacht op de markt voor gehandicaptenzorg. De
afnemer is in dit geval het zorgkantoor.
Gegeven dat er slechts één zorgkantoor per regio is en dat cliënten door hun woonplaats
gebonden zijn aan deze regio en dus aan het desbetreffende zorgkantoor, is er weinig vrijheid.
Cliënten zijn voor hun AWBZ-zorg afhankelijk van het toewijzingsbeleid van het zorgkantoor
in hun regio.118 Ditzelfde geldt voor de zorgaanbieders in de regio, die afhankelijk zijn van het
contracteerbeleid van het zorgkantoor.
Een laatste stap is het analyseren van de instrumenten, en de effectiviteit hiervan, die het
zorgkantoor kan hanteren om zijn inkoopmacht te laten gelden.
Aan de hand van de situatie op de markt zullen we bekijken in hoeverre het zorgkantoor
werkelijk een disciplinerende rol heeft ten opzichte van zorgaanbieders.
8.2 Inkoopmacht
“Inkoopmacht is marktmacht aan de inkoopzijde van een markt en betreft
derhalve de positie van een afnemer of inkoper ten opzichte van
leveranciers.”119
De Europese Commissie definieert inkoopmacht (of afnemersmacht; beide termen kunnen
gebruikt worden) als volgt:
“de sterke onderhandelingspositie van de afnemer in commerciële
afhandelingen met de verkoper, welke hij te danken heeft aan zijn omvang,
zijn commerciële betekenis voor de verkoper en zijn vermogen om over te
schakelen op andere leveranciers.” 120
117
Europese Commissie, (2004), Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van
de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen. Publicatieblad
2004/C31/03, par.64.
118
Weliswaar kunnen cliënten bediend worden door zorginstellingen buiten hun regio, maar
zorgkantoren houden geen rekening met deze bovenregionale stromen bij de raming van de benodigde
zorg voor de zorginkoop.
119
NMa, (2004), Visiedocument Inkoopmacht. Den Haag, december 2004, punt 1.
120
Europese Commissie, (2004), Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van
de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen. Publicatieblad
2004/C31/03, par.64.
- 86 -
Inkoopmacht kan voordelen opleveren wanneer een afnemer in staat is om kortingen bij
leveranciers te onderhandelen, die vervolgens tot lagere prijzen voor consumenten leiden.
Ook kan de afnemer leveranciers prikkelen tot kostenefficiëntie, innovatie of
productdifferentiatie.
Echter, een afnemer met inkoopmacht kan deze positie tevens misbruiken. Een voorbeeld is
het afdwingen van leveringsvoorwaarden die de afnemer daardoor in staat stelt om
concurrenten uit te schakelen. Dit is uiteraard slecht voor concurrentie en zo uiteindelijk voor
de consument.
Het gebruik van inkoopmacht kwam onder andere aan de orde in de beschikking in zaak
Pirelli/BICC uit 2000.121 In deze zaak werd geconcludeerd dat Pirelli en BICC na een
mogelijke fusie geen dominante positie (of collectieve dominante positie) zouden verkrijgen
op de markt voor het aanbod van ‘HV/EHV power cables’. Deze conclusie was onder andere
gebaseerd op het feit dat de vraagzijde van de markt werd gedomineerd door grote cliënten,
die om die reden inkoopmacht bezaten en daarmee compenseerden voor de macht die Pirelli
en BICC zouden verwerven.
Compenserende afnemersmacht
Inkoopmacht kan een rol spelen indien deze van aanzienlijke mate is en daardoor tegenwicht
kan bieden aan de mogelijke dominante positie van een aanbieder die bijvoorbeeld wordt
gecreëerd na een fusie. Vandaar dat ook wel wordt gesproken van compenserende
afnemersmacht.
“Eén vorm van compenserende afnemersmacht zou erin kunnen bestaan dat
een afnemer op geloofwaardige wijze kan dreigen om binnen een redelijke
termijn zijn toevlucht te nemen tot andere bevoorradingsbronnen indien de
aanbieder zou besluiten de prijzen te verhogen dan wel de kwaliteit of de
leveringsvoorwaarden anderszins te verslechteren.”122
Belangrijk is daarbij ook dat overstapkosten in een markt niet hoog zijn. In dat geval is
immers het dreigement om toevlucht te nemen tot een andere aanbieder weinig tot niet
geloofwaardig. Andere voorbeelden van de uitoefening van afnemersmacht zijn het
ondersteunen van toetreding van andere aanbieders, het dreigen met verticaal integreren, de
uitstel van aankoop in geval van duurzame goederen of het weigeren van de aankoop van
gerelateerde producten bij dezelfde aanbieder.
Het bestaan van compenserende afnemersmacht komt eerder voor in een weinig
gefragmenteerde markt, waar grote afnemers actief zijn. Immers, voor kleine afnemers zal het
lastiger zijn om voldoende effect te hebben op de positie van de aanbieder. Een dreigement
van hun zijde zal om die reden weinig effectief zijn.
De aanwezigheid van grote, sterke afnemers in de markt kan om bovenstaande reden
belangrijk zijn bij de beoordeling van een fusie. Hun afnemersmacht kan compenserend
werken voor de negatieve effecten op het consumentensurplus of welvaart als gevolg van de
fusie. Net als in de zaak Pirelli/BICC kan het een aanwijzing vormen dat de gefuseerde
partijen geen dominante positie zullen bereiken.
Het moge duidelijk zijn dat het bestaan van inkoopmacht vóór een fusie niets zegt over de
mate van inkoopmacht ná een fusie. Door de fusie kan namelijk een alternatieve aanbieder
worden weggenomen, waardoor het dreigement om over te stappen minder geloofwaardig
wordt.
Europese Commissie, Zaak IV/M.1882 – Pirelli/BICC, punten 73-80.
Europese Commissie, (2004), Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van
de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen. Publicatieblad
2004/C31/03, par.65.
121
122
- 87 -
Het is belangrijk om er nog eens op te wijzen dat inkoopmacht niet per se negatief is.
Voordelen zoals lagere prijzen of innovatie kunnen een gevolg zijn van een afnemer met
inkoopmacht die dit tot nut van de consument weet aan te wenden. Een machtspositie op zich
is daarom ook niet verboden. Het is echter in sommige gevallen moeilijk een onderscheid te
maken in pro- en anticompetitief gedrag door een afnemer met macht, zoals we zullen zien in
het geval van het zorgkantoor.
In het volgende zullen we de inkoopmacht van het zorgkantoor als afnemer beoordelen. We
zullen zien dat het enerzijds gewenst is dat het zorgkantoor een bepaalde machtspositie ten
opzichte van de zorgaanbieders heeft, zodat het zorgkantoor de positieve effecten van
marktwerking tot stand brengt door bijvoorbeeld een kritisch contracteerbeleid en door
cliëntensturing. Anderzijds is toezicht op deze machtspositie noodzakelijk, zodat het
zorgkantoor zijn positie niet ten nadele van zorgaanbieders of cliënten gebruikt, bijvoorbeeld
door het bewust uitsluiten van zorgaanbieders zonder daarbij objectief beleid te voeren.
8.3 Inkoopmacht in de zorgsector
In de AWBZ-sector zijn de bij AWBZ toegelaten zorginstellingen de aanbieders van diensten.
Sinds medio 2006 bepaalt VWS of een instelling wordt toegelaten tot de markt. Afnemers van
de diensten van de toegelaten instellingen zijn niet de verzekeraars, zoals bij medisch
specialistische zorg het geval is, maar de verbinteniskantoren die volmacht hebben ontvangen
van de zorgverzekeraars: de zorgkantoren.
Het zorgkantoor heeft een monopsonistische rol, aangezien er slechts één zorgkantoor per
regio is. De regio’s zijn de zorgkantoorregio’s waarvan er in Nederland 32 zijn. De taken van
het zorgkantoor worden uitgevoerd door een aangewezen verzekeraar, de zogenaamde
concessiehouder, die gedurende vier jaar is belast met de uitvoering van de AWBZ. Vaak is
deze concessiehouder de grootste verzekeraar in de regio.
8.3.1 Het zorgkantoor
Het zorgkantoor is per regio het orgaan dat verantwoordelijk is voor de inkoop van voldoende
zorg. Voldoende houdt in dat “allen met een indicatie tijdig ofwel binnen een redelijke
termijn de benodigde zorg kunnen ontvangen.”123 Daartoe sluit het zorgkantoor contracten en
maakt productieafspraken met bij de AWBZ toegelaten aanbieders. Het is immers belangrijk
dat zorg voldoende beschikbaar is, maar tevens op maat is voor de wensen en de indicaties
van de cliënt.
“Voor de zorginkoop ontwikkelt het zorgkantoor tijdig een transparant, non
discrimatoir en toetsbaar contracteerbeleid waarin bestaande en nieuwe
aanbieders op gelijke manier worden behandeld. [....] Uitgangspunt is het
afstemmen van de zorg op de voorkeuren van de cliënten.”124
Bij de inkoop van zorg heeft het zorgkantoor te maken met extramurale zorg en zorg met
verblijf. Hier is een verschil omdat voor extramurale zorg niet langer een contracteerplicht125
geldt en dit voor zorg met verblijf nog wel het geval is. Hierdoor gelden verschillende
inkoopprocedures.
In het geval van zorg met verblijf is het zorgkantoor verplicht om met elke AWBZ-toegelaten
zorgaanbieder een contract te sluiten. Er geldt echter geen verplichte volumeafname. Immers,
123
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, pag.17,
Bijlage, punt 5a.
124
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, pag.17,
Bijlage, punt 5d.
125
De wettelijke plicht van verzekeraars om overeenkomsten te sluiten met wettelijk toegelaten
zorgaanbieders en –instellingen.
- 88 -
het volume dat het zorgkantoor dient af te nemen van verschillende zorgaanbieders is
afhankelijk van de zorgvraag en kan jaarlijks verschillen. Zorgkantoren treden hier dus in
onderhandeling met zorgaanbieders over de productie.
Voor de extramurale zorg in de AWBZ is in april 2004 de contracteerplicht opgeheven.
Hiermee is een belangrijke vervolgstap richting marktwerking gezet. Namelijk, doordat
zorgaanbieders geen gegarandeerd contract meer hebben, zullen zij in concurrentie met elkaar
moeten treden om de gunst van het zorgkantoor. Het zorgkantoor hanteert zogenaamde
uitsluitingscriteria of gunningsvoorwaarden, waaraan een instelling moet voldoen om in
aanmerking te komen voor een contract. Hieruit volgt een selectie van het totaal aantal
instellingen. Vervolgens bepaalt het zorgkantoor zijn rangorde van contracteren aan de hand
van beoordelingscriteria, waarbij factoren als kwaliteit en efficiëntie een rol spelen. Hierdoor
worden aanbieders met een relatief goede prijs-kwaliteitverhouding beloond bij de verdeling
van de contracteerruimte. Later zal uitgebreider op dit inkoopbeleid worden ingegaan.
Het zorgkantoor is in een bepaalde WZV-regio de enige afnemer van de zorg die de AWBZinstellingen aanbieden in dat gebied. Er wordt aangegeven dat aanbieders onderhandelen met
het zorgkantoor in de regio van hun statutaire vestigingsplaats. Echter, dit systeem wordt
ondermijnd, onder andere door historische toelatingen, waardoor een zorginstelling met
meerdere zorgkantoren kan onderhandelen over de afname van zorg. Desondanks bezit het
zorgkantoor in een regio inkoopmacht. Immers, hoe minder gefragmenteerd de afnamemarkt
en hoe groter de afnemers, hoe meer kans er is dat de aanbieder in een bepaalde mate
afhankelijk is van de afnemer.
Echter, inkoopmacht op zich is geen probleem. Dit kan ook tot positieve effecten leiden. Het
bezit van inkoopmacht zal belangrijk zijn in de onderhandelingen met aanbieders om
aantrekkelijke prijzen af te spreken, die mede er voor zorgen dat de kosten van de AWBZ niet
te snel stijgen. Uiteraard moet er toezicht zijn dat het zorgkantoor hier zijn positie niet
misbruikt.
8.3.2 Misbruik van inkoopmacht?
Het probleem dient zich aan indien de afnemer misbruik maakt van deze machtspositie. Dit
kan het geval zijn indien het zorgkantoor te lage prijzen (prijzen onder kostprijzen) eist van
zorgaanbieders; of kleine, maar efficiënte aanbieders uitsluit van een contract om zo
onderhandelingskosten te besparen. Dit kan tot verschaling van het aanbod leiden. Om dit
laatste soort misbruik te beperken ziet ZN erop toe dat alle zorgkantoren “een transparant, non
discriminatoir en toetsbaar contracteerbeleid waarin bestaande en nieuwe aanbieders op
gelijke manier worden behandeld”126 hanteren.127
Enerzijds hebben zorgkantoren geen prikkel om hun inkoopmacht te misbruiken, aangezien
zij niet met andere zorgkantoren concurreren en zij niet risicodragend zijn voor de kosten van
de zorgverlening. Anderzijds ondervinden zij ook geen directe prikkel om bij de inkoop van
zorg te letten op de behoeften van de cliënten en op kwaliteit en zo concurrentie tussen
zorgaanbieders te stimuleren.
Het gaat in dit onderzoek ook niet om de vraag of zorgkantoren misbruik maken van hun
positie. In dit onderzoek is de positie van het zorgkantoor belangrijk om te beoordelen of zij
compenserende afnemersmacht bezit ten opzichte van de zorgaanbieders. Tevens is het van
126
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, pag.17,
Bijlage, punt 5d.
127 ZN is een brancheorganisatie en heeft daarmee geen macht om de zorgkantoren verplichtingen op
te leggen, zoals beschreven in het convenant zorgkantoren. De staatssecretaris van VWS heeft echter in
art.3 van de beschikking Aanwijzing zorgkantoren bepaald dat aan de aanwijzing tot
verbindingskantoor (het zorgkantoor) de voorwaarde verbonden is dat deze verbindingskantoren
medewerking moeten verlenen aan de uitvoering van de maatregelen van het convenant zorgkantoren.
- 89 -
belang welke instrumenten het zorgkantoor ter beschikking heeft om instellingen te
disciplineren en hoe effectief deze instrumenten zijn. Indien het zorgkantoor voldoende macht
heeft en voldoende effectief is om instellingen te beperken in de misbruik van eventuele
machtsposities en de juiste instrumenten hiertoe bezit, zal een fusie mogelijk eerder
toegelaten kunnen worden.
8.4 Compenserende afnemersmacht door het zorgkantoor
Om meer inzicht te krijgen in de machtspositie van het zorgkantoor, zal een analyse van de
markt nodig zijn. Onder andere zal inzicht moeten worden verkregen in de hoeveelheid
aanbieders op de markt, met andere woorden, eventuele schaarste van het aanbod; het
contracteerbeleid van het zorgkantoor; en in hoeverre veranderingen in de AWBZ invloed
zullen hebben of hebben gehad op de positie van het zorgkantoor. Dit zal in het
hiernavolgende aan bod komen.
8.4.1 Aanbodschaarste
Het zorgkantoor in een regio kan slechts inkoopmacht uitoefenen, indien zij keuze uit
voldoende aanbieders heeft. Het zorgkantoor is immers verantwoordelijk voor de inkoop van
voldoende zorg. Indien er geen overschot aan aanbod is, is het zorgkantoor genoodzaakt om
van elke aanbieder alle zorg af te nemen, zonder daarbij kritisch te zijn met het oog op prijs
en kwaliteit: zij heeft geen keuze. In dat geval zijn er geen positieve resultaten van eventuele
marktwerking. Immers, het zorgkantoor kan aanbieders met goede prestaties niet belonen ten
opzichte van aanbieders met relatief slechtere prestaties.
Tevens betekent het dat het zorgkantoor zich in een afhankelijke positie van de
zorgaanbieders bevindt, waardoor het geen macht bezit en daarmee dus geen compensatie kan
bieden aan eventuele machtsposities van zorgaanbieders.
Een situatie met aanbodschaarste houdt een extra waarschuwing in voor toezichthoudende
instanties. In een dergelijke situatie is het juist voor een zorgaanbieder met een machtspositie
eenvoudig om deze macht te misbruiken. Het zorgkantoor ziet zich namelijk genoodzaakt om
zorg af te nemen van de aanbieder om te voldoen aan de zorgvraag.
Wachtlijsten
Om te beoordelen of het zorgkantoor enigszins macht bezit bij zijn inkoop, is dus van belang
dat er voldoende zorg aangeboden wordt. Het bestaan van wachtlijsten kan daarbij een
aanwijzing zijn voor het bestaan van aanbodschaarste. Daarentegen moet men zich bewust
zijn van het feit dat wachtlijsten ook kunnen bestaan door inefficiëntie bij de aanbieders of het
zorgkantoor. Zo geven de verschillende benchmarkstudies die in de AWBZ zijn uitgevoerd
aan “...dat de gemiddelde efficiëntie in de AWBZ rond de 85% ligt. Er zou dus nog ruimte
zijn om de hoeveelheid geleverde zorg te vergroten met dezelfde inzet van middelen.”128
Daarnaast kunnen wachtlijsten ook bestaan doordat cliënten vrijwillig wachten tot zij bij een
aanbieder in zorg kunnen worden genomen. Het is om die reden nuttig om aan te geven wat
onder wachtende cliënten wordt verstaan. CVZ definieert wachtenden als volgt:
“Een wachtende cliënt is een cliënt die op de peildatum: i) een geldig
indicatiebesluit heeft; ii) nog niet alle geïndiceerde functies ontvangt; iii)
andere functies ontvangt dan waarvoor geïndiceerd; iv) minder dan de
geïndiceerde klasse(n) zorg ontvangt.”129
128
CTZ & CTG, (2005), Consultatiedocument Extramurale AWBZ; Analyse en aanbevelingen voor
concurrentie in de extramurale AWBZ-zorg. April 2005.
129
CVZ, (2007), Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007. Diemen, 5 april
2007, http://www.cvz.nl/resources/rpt0704%20wachtlijsten%20AWBZ%202007_tcm28-22873.pdf
- 90 -
In 2000 was er nog sprake van lange wachtlijsten in de AWBZ. Het aantal cliënten in
gehandicaptenzorg bedroeg in 2000 bijvoorbeeld 75.000, terwijl de wachtlijst bij deze zorg
totaal uit 16.215 cliënten bestond.130 In 2001 en 2002 daalde het aantal cliënten op de
wachtlijsten aanzienlijk door actief overheidsbeleid. In 2002 en 2003 kon de wachttijd echter
nog oplopen tot tussen de 6 maanden voor dagbesteding voor LG-cliënten en 12 maanden
voor zorg met verblijf voor VG-cliënten.131
Wat betreft gehandicaptenzorg werden voornamelijk bij dagbesteding grote resultaten
geboekt in het wegwerken van wachtlijsten. Hier was op 1 juli 2002 een afname van de
wachtlijst van 35% te meten ten opzichte van 1 januari 2002. Echter, ondanks het
onderliggende beleid ten aanpak van de wachtlijsten dat door het ministerie van VWS werd
gevoerd, namen wachtlijsten later weer toe. Gegeven de stijgende lijn in het aantal indicaties,
was dit geen vreemde ontwikkeling.132 Zo was er in 2003 sprake van 17.497 wachtende
cliënten in de gehandicaptenzorg, een aantal dat steeg tot 17.601 in 2004.133 VWS concludeert
dat de wachtlijstaanpak succesvol is gebleken, maar dat er nog genoeg redenen zijn om de
aanpak voort te zetten.134 Ondanks de wachtlijstaanpak concludeerde CVZ in 2004 nog dat de
lange wachtlijsten ervoor zorgden dat er een scheve machtsverhouding bestond tussen
zorgkantoren en zorgaanbieders.135
Onderzoek door CVZ in 2006136 geeft een beeld van de wachtlijsten op 1 januari 2006, zowel
in de AWBZ als in de gehandicaptenzorg in het bijzonder. De resultaten van het onderzoek
geven aan dat er momenteel slechts beperkte wachtlijstproblematiek is.
Betreffende gehandicaptenzorg geldt dat bijna alle zorgkantoren in 2006 aangeven dat er
nauwelijks tot geen wachtlijst bestaat voor zorg zonder verblijf. Dit is opvallend aangezien
het aantal indicaties voor zorg zonder verblijf is gestegen en in verband met de wachtlijsten
voor zorg met verblijf vaak overbruggingszorg wordt gezocht bij aanbieders van zorg zonder
verblijf. Desondanks is er voldoende aanbod om de stijgende vraag op te vangen. Slechts in
een paar zorgkantoorregio’s is sprake van een wachtlijst voor ondersteunende en activerende
begeleiding.
Daarentegen is de wachtlijst voor zorg met verblijf licht gestegen in de sector
gehandicaptenzorg. Het zorgaanbod is hier onvoldoende om te voldoen aan de groeiende
vraag. Voornamelijk voor de groep jong licht verstandelijk gehandicapten met
gedragsproblemen zijn er onvoldoende beschikbare plaatsen. Aanbieders van deze
gehandicapten krijgen in verband met de zorgintensiteit van de gehandicapten een toeslag, de
zogenaamde sglvg-toeslag.137 Deze toeslag is gekoppeld aan een verblijfplaats. Aanbieders
moeten om die reden ruim van tevoren inspelen op de groeiende vraag omdat het realiseren
van extra verblijfplaatsen tijd kost. Dit is tot op heden nog te weinig gebeurd om de stijgende
vraag op te vangen.
130
Voor de totale AWBZ ging het om een aantal van 1.306.000 cliënten, waarvan 195.000 op een
wachtlijst stonden. (VWS, (2002), Aanpak wachtlijsten in de care-sector, DVVO-U-2336338, 21
november 2002.)
131
VWS, Brancherapport gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
132
Het totaal aantal indicaties voor wonen en dagbesteding is in de periode januari 2002 tot juli 2002
met ruim een derde (37%) gestegen. (VWS, (2002), Aanpak wachtlijsten in de care-sector, DVVO-U2336338, 21 november 2002.)
133
CVZ, (2007), Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007. Diemen, 5 april
2007, http://www.cvz.nl/resources/rpt0704%20wachtlijsten%20AWBZ%202007_tcm28-22873.pdf
134
VWS, (2002), Aanpak wachtlijsten in de care-sector, DVVO-U-2336338, 21 november 2002.
135
CVZ, (2004), Overzicht van knelpunten en signalen uit de uitvoeringsverslagen AWBZ 2003.
Diemen.
136
CVZ, (2006), Wachtlijsten in de verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg: ontwikkelingen in
2005 en achtergronden. Rapport uitgebracht aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Diemen, 8 mei 2006.
137
SGLVG staat voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijke Gehandicapten.
- 91 -
Een andere probleemgroep zijn de meervoudig gehandicapten. “Ongeveer de helft van de
zorgkantoorregio’s noemen meervoudige gehandicapten cliënten (MCG) als moeilijk
plaatsbaar vanwege de complexiteit van hun problemen en de daarvoor benodigde
expertise.”138
Zoals al eerder aangehaald bestaan de wachtlijsten voornamelijk voor die gehandicapten die
complexe of intensieve zorg nodig hebben. Het aanbod heeft zich nog niet voldoende
gespecialiseerd om deze groep voldoende zorg te bieden. Desondanks kunnen door middel
van overbruggingszorg lange wachtlijsten vermeden worden.
Daarnaast geeft staatssecretaris Ross van VWS in augustus 2006139 aan dat er vooral
wachtlijsten bestaan bij grotere zorgaanbieders, terwijl er bij kleinere aanbieders nog
voldoende ruimte is voor het leveren van de gevraagde zorg. Dit kan veroorzaakt worden door
het beleid van het zorgkantoor; door slecht inzicht in de lengte van wachtlijsten; of door
onvoldoende kennis van cliënten over het zorgaanbod. Ross pleit voor een actiever optreden
van het zorgkantoor bij het toewijzingsbeleid, zodat wachtlijsten verminderd of voorkomen
kunnen worden. Daarbij moet echter opgemerkt worden dat cliënten in elk geval er zelf voor
kunnen kiezen om op een wachtlijst geplaatst te worden indien zij een sterke preferentie voor
de aanbieder met de wachtlijst hebben boven andere aanbieders. Hierdoor kunnen
wachtlijsten voor specifieke aanbieders blijven bestaan, terwijl er wel ruimte is bij andere
aanbieders.
Bovendien moet de AWBZ brede Zorgregistratie (AZR) meer inzicht bieden in onder andere
de wachtlijsten bij de zorgaanbieders. De AZR is “een landelijke systematiek voor het
registreren en uitwisselen van berichten tussen het indicatieorgaan, het zorgkantoor en de
zorgaanbieder (de ketenpartners).”140 Hierdoor kan het zorgkantoor in zijn toewijzingsbeleid
beter rekening houden met wachtlijsten indien zij cliënten naar een zorgaanbieder verwijst.
Het aanbod op de markt moet op die manier beter benut worden en wachtlijsten moeten zover
mogelijk worden verminderd. Bij de rapportage van CVZ in 2006 werkte het AZR-systeem
echter nog niet optimaal en er is nog voldoende noodzaak voor verbetering.141
In 2007 brengt CVZ opnieuw een wachtlijstrapportage uit over de ontwikkelingen in 2006.
Op 1 januari 2007 zijn er 15.361 wachtende personen in de gehandicaptenzorg. In
vergelijking met 2006 betekent dit een lichte daling; in vergelijking met 2005 is het aantal
wachtenden gelijk gebleven. 41% van de wachtenden wacht op de functie ondersteunende
begeleiding. Ook activerende begeleiding (18%) en langdurig verblijf (14%) zijn functies
waarop cliënten veel wachten.
Indien wordt gekeken naar Verpleging & Verzorging en Gehandicaptenzorg samen, blijkt dat
de gemiddelde wachttijd 19 tot 47 dagen betreft. Tevens kan worden gesteld dat van de totaal
93.719 wachtenden, 27.123 cliënten nog enige vorm van zorg ontvangen. Het CVZ
beschouwt drie- tot zesduizend cliënten als problematisch wachtende cliënten.142
Conclusie aangaande aanbodschaarste
Gegeven de laatste ontwikkelingen in de AWBZ lijkt er geen reden om aan te nemen dat er
ernstige aanbodschaarste is, waardoor het zorgkantoor beperkt wordt in zijn rol van
138
CVZ, (2006), Wachtlijsten in de verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg: ontwikkelingen in
2005 en achtergronden. Rapport uitgebracht aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Diemen, 8 mei 2006, p.20.
139
VWS, (2006), Ctg/ZAio rapport over knelpunten AWBZ. Kamerstuk, DLZ/KZ-2709163, 16
augustus 2006.
140
www.cvz.nl
141
CVZ, (2006), Wachtlijsten in de verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg: ontwikkelingen in
2005 en achtergronden. Rapport uitgebracht aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Diemen, 8 mei 2006.
142
CVZ, (2007), Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007. Diemen, 5 april
2007, http://www.cvz.nl/resources/rpt0704%20wachtlijsten%20AWBZ%202007_tcm28-22873.pdf
- 92 -
zorginkoper. De enorme wachtlijsten die in 2000 aan de orde waren, zijn door actief beleid
van de overheid verminderd. De enkele wachtlijsten die op het moment nog bestaan, vloeien
voort uit onvoldoende specialisatie door zorgaanbieders vanwege de complexiteit en
intensiteit van de zorgvraag, de preferenties van consumenten of uit laks sturingsbeleid door
het zorgkantoor. Doordat er geen sprake is van ernstige aanbodschaarste, heeft het
zorgkantoor meer macht als inkoper van AWBZ-zorg. Immers, het zorgkantoor heeft
uitwijkmogelijkheden indien het besluit om een zorginstelling niet te contracteren (in geval
van extramurale zorg) of minder volume af te nemen (in geval van zorg met verblijf). Een
bepaalde mate van macht is noodzakelijk zodat het zorgkantoor zijn rol als kritische inkoper
van zorg, zoals voorzien met de geplande marktwerking, kan uitoefenen. Tenslotte dient het
zorgkantoor te allen tijde rekening te houden met de zorgplicht, waardoor
uitwijkmogelijkheden niet ontelbaar zijn en waardoor het zorgkantoor wellicht alsnog
gebonden is zorg af te nemen van sommige aanbieders.
Aanbodschaarste of het ontstaan van schaarste met bijbehorende wachtlijsten wordt voorts
verminderd door het verlagen van toetredingsbelemmeringen voor zorginstellingen. Indien
toetreding eenvoudiger plaats kan vinden, zullen instellingen sneller inspelen indien er
schaarste wordt gesignaleerd. De hoogte van toetredingsbelemmeringen op de markt voor
gehandicaptenzorg zal in Hoofdstuk 9 van dit rapport behandeld worden.
Eerst zal in het vervolg gekeken worden naar het contracteerbeleid van zorgkantoren en in
hoeverre deze niet-discriminatoir beleid voeren.
8.4.2 Contracteerbeleid zorgkantoor
Het zorgkantoor bezit inkoopmacht. Echter, het zorgkantoor ondervindt geen prikkels om
deze inkoopmacht in te zetten. Bovendien wordt zij bij het inzetten van haar inkoopmacht
belemmerd door het feit dat zij verantwoordelijk is voor de inkoop van voldoende zorg: de
zorgplicht. Daarnaast is er toezicht op het inkoopbeleid. Dit beleid moet namelijk objectief en
non-discriminatoir zijn: het zorgkantoor mag in zijn beleid geen onderscheid maken tussen
verschillende instellingen op basis van subjectieve factoren. We hebben echter gezien dat de
beoordelingscriteria bij verschillende zorgkantoren een andere invulling krijgen.
Zorg met verblijf
Het inkoopbeleid is in hoofdstuk 2 reeds kort aangestipt. Voor intramurale zorg geldt een
contracteerplicht waardoor het zorgkantoor gehouden is om bij elke bij de AWBZ-wet
toegelaten aanbieder zorg af te nemen. Er wordt daarentegen geen verplichting gesteld aan het
volume zorg dat afgenomen dient te worden. Hier is het zorgkantoor dus vrij in zijn
contracteerbeleid.
Extramurale zorg
Voor extramurale zorg geldt niet langer een contracteerplicht. Deze is in april 2004
opgeheven. Extramurale zorg maakt echter slechts een klein deel, minder dan 30%, uit van de
gehandicaptenzorg, waar zorg voornamelijk intramuraal plaatsvindt.143 Het zorgkantoor is
hier vrij om te kiezen met wie het contracteert. Echter, zoals aangegeven, moet zij een
objectief, transparant en non-discriminatoir beleid voeren.
Wat betreft een klein deel van de extramurale zorg wordt zorg via de principes van
aanbesteding ingekocht. Zorgkantoren maken aan het eind van elk jaar hun contracteerbeleid
voor het begin van het volgende jaar bekend.
Het inkoopproces voor aanbesteding kan als volgt worden weergegeven: 144
143
NZa, (2006), Contractering AWBZ-zorg 2006; Referentiemateriaal voor zorgkantoren en
zorgaanbieders ten behoeve van de zorgcontractering 2007. Utrecht, oktober 2006.
144
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
- 93 -
Bepalen aard Informeren
en volume in aanbieders
te
kopen
zorg
Vaststellen
wie voldoet
aan
uitsluitingscriteria
Bekendmaken
met
wie
overeenkomst
wordt
gesloten
Rangorde
Verdelen
bepalen van contracteermate waarin ruimte
is
voldaan
aan
beoordelingscriteria
Ten eerste wordt de zorgvraag voor een aankomend jaar bepaald. Vervolgens hanteert het
zorgkantoor uitsluitingscriteria, op basis waarvan besloten wordt of een bepaalde
zorginstelling in aanmerking komt voor een contract. De uitsluitingscriteria bestaan uit een
aantal wettelijke vereisten. Dit zijn bijvoorbeeld de wet Beroepen Individuele
Gezondheidszorg (BIG), de Kwaliteitswet Zorginstelling (KwZ), de wet medezeggenschap
cliënten in zorginstellingen en een vastgelegde klachtenregeling en privacybeleid. Ook
criteria ten aanzien van de uitvoering cliëntenraadpleging, het hanteren van een
kwaliteitssysteem en de bedrijfsadministratie komen voor.145
De uitsluitingscriteria zijn bij vrijwel alle zorgkantoren dezelfde. Echter, de verschillen tussen
de kantoren zitten in de manier waarop zij invulling geven aan de beoordelingscriteria
(selectie en gunning). Indien een instelling aan de uitsluitingscriteria voldoet, wordt vaak een
contract voor één jaar aangeboden. Daarnaast krijgt een instelling vaak een budgetgarantie
voor 90-100% van haar zorg in het voorafgaande jaar. Hierdoor zijn instellingen voor een
groot deel van hun productie al verzekerd van afname.
Volgend op de uitsluitingscriteria en de selectie van instellingen, passen zorgkantoren de
beoordelingscriteria toe. Deze criteria verschillen in hoeveelheid en worden bovendien door
alle zorgkantoren verschillend ingevuld. Zij hebben voornamelijk te maken met kwaliteit,
prijs, toegankelijkheid en administratieve verplichtingen. De score van een instelling bij deze
criteria bepaalt niet alleen de productieafspraak, met andere woorden het in aanmerking
komen voor groei uit de regionale contracteerruimte; maar ook de volgorde waarin de
onderhandelingen plaats zullen vinden. De beoordelingscriteria belonen dus de
zorginstellingen die doelmatige zorg aanbieden en dit moet instellingen prikkelen om
goedkope en kwalitatief hoge zorg te leveren:
“Beide partijen, zorginstellingen en zorgkantoren, hebben de
verantwoordelijkheid om de doelmatigheid een gemeenschappelijke plaats te
geven in het proces van contracteren van zorg.”146
Soms kunnen de beoordelingscriteria leiden tot discriminatie. Zo kan een voorwaarde die stelt
dat een aantal jaar specifieke ervaring in de sector nodig is, belemmerend zijn voor toetreders.
Het is om die reden belangrijk dat er, in ieder geval nog voorlopig, toezicht blijft bestaan op
de
beoordelingscriteria
die
de
verschillende
zorgkantoren
hanteren.
De
aanbestedingsprocedure is immers pas sinds kort, sinds 2005, van toepassing.
Het zorgkantoor kan bij het opstellen van de beoordelingscriteria zijn inkoopmacht gebruiken
om te bepalen bij welke aanbieder het meer of minder volume afneemt. De beslissingen
moeten wel passen binnen het non-discriminatoire inkoopbeleid, waarop streng toezicht is.
Het aanpassen van het volume in de contractering dient te geschieden op basis van objectieve
criteria.
Het aandeel dat via aanbesteding wordt ingekocht varieert tussen de 2 en 10% van de
extramurale zorg. Hoewel dit een beperkt aandeel lijkt, is dit voldoende om de inkoopmacht
145
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
146
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, pag.17,
Bijlage, punt 5b.
- 94 -
van het zorgkantoor te laten gelden en relatief goede instellingen te belonen ten opzichte van
minder presterende aanbieders.
Indien een groter deel van de contracteerruimte via de beoordelingscriteria ingekocht zou
worden en zorgkantoren werkelijk kritisch zijn ten opzichte van prijs en kwaliteit, worden
instellingen meer beloond naar hun relatieve prestaties en kunnen zij ook op die manier
beloond, respectievelijk gestraft worden. Dit is dan ook een aanbeveling die NZa doet om
meer marktwerking te creëren. Voorwaarde is uiteraard wel dat de continuïteit van de zorg
gegarandeerd blijft.
Tegelijkertijd geeft een toename van het aanbestedingsdeel aanzienlijk meer macht aan het
inkopende zorgkantoor. Het is immers het zorgkantoor dat de voorwaarden kan zetten en de
beoordelingscriteria vaststelt. Daartoe is het belangrijk dat toezicht wordt gehouden op het
beleid van de zorgkantoren. Uit de marktmonitor van de NZa bleek dat het contracteerbeleid
van de zorgkantoren in 2005 nog te wensen overlaat.147 Het beleid is zeker niet uniform te
noemen en veroorzaakt daardoor onzekerheid bij zorgaanbieders. Toezicht op deze
beoordelingscriteria blijft voorlopig dan ook noodzakelijk. Hierdoor kan eventueel misbruik
van de macht van het zorgkantoor ook bij een uitbreiding van het aanbestedingsdeel
voorkomen worden.
8.4.3 Disciplinering macht zorgkantoor
Door verschillende ontwikkelingen in de AWBZ-sector, kan de positie van het zorgkantoor
veranderen. Zo heeft bijvoorbeeld de opheffing van de contracteerplicht in de extramurale
AWBZ in april 2004 ervoor gezorgd dat het zorgkantoor meer macht kreeg.
Er wordt wel genoemd dat het contracteerbeleid van de zorgkantoren, met name de
beoordelingscriteria, veelal wordt ingegeven door het beleid van de concessiehouder. Dit is de
verzekeraar die de taken van het zorgkantoor op zich neemt in een regio. Het zal dan ook
belangrijk zijn om toezicht te houden op een bepaalde mate van uniformiteit in het
contracteerbeleid, zodat niet alleen zorginstellingen, maar ook verzekerden van een andere
verzekeraar dan de concessiehouder, worden behoed voor discriminatie.
Behalve de opheffing van de contracteerplicht zijn er andere factoren die van invloed zijn op
de macht van het zorgkantoor. Deze zullen hieronder aan bod komen.
Cliëntensturing
Het zorgkantoor heeft, omdat er geen volumegarantie aan elke instelling hoeft te worden
gedaan, een bepaalde mate van vrijheid bij de inkoop van zorg met verblijf. Daarbij geldt
echter wel dat het zorgkantoor rekening moet houden met de preferenties van cliënten. Indien
deze niet bereid zijn mee te verschuiven naar andere gecontracteerde zorgaanbieders, kan het
zorgkantoor geen macht uitoefenen. Cliënten kunnen op dit moment alleen voor de
extramurale zorg een Persoonsgebonden Budget nemen. Een zorgaanbieder die zich ervan
bewust is dat cliënten een voorkeur voor zijn instelling hebben, bezit een goede
onderhandelingspositie, waardoor het zorgkantoor geneigd zal zijn bij deze aanbieder meer
zorgvolume te contracteren voor de zorg met verblijf of eerder te contracteren voor de
extramurale zorg148. Andersom geldt echter ook dat indien voor een instelling het risico groot
is om een bestaande of nieuwe cliënt kwijt te raken, hij zich eerder zal schikken in de
voorwaarden van het zorgkantoor. Met andere woorden, het zorgkantoor heeft een sterke
positie indien het de keuze van cliënten kan beïnvloeden.
Keuzeondersteuning door zorgkantoren gebeurt vrijwel alleen bij cliënten die voor het eerst
zorg in natura afnemen, en die geen voorkeur voor een bepaalde aanbieder hebben. Dit is
tussen de 1 en 25% van de cliënten. Echter, niet alle zorgkantoren bieden deze cliënten
keuzeondersteuning aan. Keuzeondersteuning zal beter werken als zorgkantoren deze
147
Opgemerkt dient te worden dat 2005 het eerste jaar was waarin met de principes van aanbesteding
werden gewerkt.
148
Voor de zorg met verblijf geldt immers nog de contracteerplicht, voor de zorg zonder verblijf niet
- 95 -
ondersteuning aanbieden indien de aanbieder van voorkeur een wachtlijst heeft. Door
verkorte wachtlijsten, heeft het zorgkantoor op dit vlak minder invloed gekregen. Anderzijds
impliceren de kortere wachtlijsten dat de cliënt zijn voorkeur eenvoudiger kan realiseren.
Op cliënten die reeds zorg afnemen bij een zorginstelling, heeft het zorgkantoor nauwelijks
invloed. Immers, een recente wijziging in de AWBZ geeft aan dat cliënten die zorg afnemen
van een aanbieder die niet langer wordt gecontracteerd door het zorgkantoor, niet gedwongen
mogen worden om over te stappen naar een andere aanbieder. Omdat disciplinerende macht
van het zorgkantoor vooral belangrijk is bij “onderpresterende” instellingen en cliënten juist
bij goed presterende instellingen zullen willen blijven, is echter niet a priori duidelijk dat
deze wetswijziging de onderhandelingsmacht van het zorgkantoor heeft uitgehold.
Het zorgkantoor heeft dus een lichte invloed om cliënten te sturen. Het gaat om 1 tot 25% van
de cliënten. Het zorgkantoor kan de cliënten sturen naar die aanbieders die het gecontracteerd
heeft en idealiter zijn dit tevens de aanbieders die goedkope, maar kwalitatief hoogstaande
zorg leveren. Het zorgkantoor heeft weinig invloed op cliënten die een sterke voorkeur voor
een instelling hebben, of die reeds in een instelling verblijven en daar willen blijven.
Dergelijke cliëntvoorkeuren signaleren dat de instelling aan de wensen voldoet en dus
kwaliteit levert; naar onze mening ondermijnt dit niet de macht van het zorgkantoor, die
macht is juist belangrijk en nodig indien aan deze voorwaarden niet voldaan is.
Persoonsgebonden Budget
Een aanvullend aspect dat de macht van het zorgkantoor beperkt, is het Persoonsgebonden
Budget (PGB). Het PGB werd in 1995 ingevoerd en in 2003 herzien. Cliënten met een PGB
zijn niet langer afhankelijk van de zorginkoop door het zorgkantoor. Zij zijn zelf
verantwoordelijk voor de inkoop van zorg. Hierdoor zijn zij tevens niet gebonden aan het
contracteerbeleid van het zorgkantoor en kunnen zij aanbieders kiezen die niet toegelaten zijn
of niet gecontracteerd. Zo horen ook mantelzorgers hierbij. De invoering van de PGB draagt
niet alleen bij aan de keuzevrijheid van de cliënten, maar maakt toetreding voor
zorgaanbieders tevens eenvoudiger, doordat deze niet langer afhankelijk zijn van een contract
met het zorgkantoor. Anderzijds maakt de PGB-regeling cliëntensturing door het zorgkantoor,
zoals hierboven beschreven, moeilijker.
Het PGB zorgt er dus voor dat het zorgkantoor minder macht heeft, aangezien cliënten het
zorgkantoor kunnen omzeilen. Cliënten die in eerste instantie hebben gekozen voor zorg in
natura kunnen bovendien op elk moment opteren voor een PGB regeling. Indien het
zorgkantoor besluit om niet langer een contract af te sluiten met een zorginstelling, voorkomt
het PGB dat een instelling geheel buiten spel staat en geen zorg meer kan leveren. Hoe meer
cliënten PGB-houder zijn in plaats van afnemer van zorg in natura, hoe minder groot de
inkoopmacht van het zorgkantoor is. Tot nu toe neemt het aantal mensen dat een PGB kiest
elk jaar toe. Begin 2006 maakten 80.000 mensen gebruik van een PGB, ongeveer 10% van de
totale AWBZ-populatie. Eind 2006 is dit reeds 95.000 en bijna 25.000 mensen hiervan
behoren tot de groep gehandicapten. Bovendien is ongeveer 95% van de PGB-cliënten zeer
tevreden over de zorg die zij ontvangen.149 De toename in het gebruik van het PGB maakt
duidelijk dat er meer en meer interesse is voor het PBG in plaats van zorg in natura. De
website van Per Saldo (www.pgb.nl) tracht meer informatie te geven aan cliënten die gebruik
kunnen maken van het PGB en behartigt de belangen van PGB-houders. Initiatieven als deze
kunnen ervoor zorgen dat het PGB een alternatief van belang wordt.
Zorgplicht en toezicht op inkoopbeleid
Naast de disciplinering door PGB-houders wordt het zorgkantoor beperkt in zijn vrijheden bij
het inkoopbeleid door de zorgplicht en het strenge toezicht. De zorgplicht verplicht het
zorgkantoor om voldoende zorg in te kopen zodat allen tijdig de benodigde of vervangende
zorg ontvangen. Dit betekent dat het zorgkantoor afhankelijk is van de aanbieders van zorg
149
www.minvws.nl
- 96 -
voor gehandicapten om te voldoen aan deze plicht. Met name het aanbod van grote
instellingen is belangrijk voor het zorgkantoor en er zal dan ook een goede verstandhouding
zijn. Tevens omdat de zorginstelling zelf ook graag heeft dat het zorgkantoor zijn zorg
afneemt. Hierdoor ontstaat een wederzijdse afhankelijkheid: partijen hebben elkaar nodig.
Ten aanzien van kleinere aanbieders zal deze afhankelijkheid niet of minder spelen, aangezien
het volume dat zij aanbieden vaak eenvoudig bij andere partijen is te contracteren.
Het toezicht op het inkoopbeleid, zoals dat bij het gedeelte dat openstaat voor aanbesteding
bestaat, verhindert het zorgkantoor voorts om op basis van subjectieve gronden minder
volume af te nemen van een instelling of de instelling in het geheel niet te contracteren.
8.4.4 Effectiviteit van disciplinering door het zorgkantoor
Uit het voorgaande blijkt dat een zorgkantoor inkoopmacht bezit. Deze inkoopmacht bestaat
vooral tegenover de kleinere instellingen op de markt, omdat het zorgkantoor van hen niet
afhankelijk is voor zijn zorgplicht. De relatie met grotere zorgaanbieders is er een van
wederzijdse afhankelijkheid. Echter, wanneer een grotere zorgaanbieder in de ogen van het
zorgkantoor niet voldoet (bijvoorbeeld lagere kwaliteit levert als gevolg van uitoefening van
marktmacht, omdat er geen effectieve disciplinering is door andere marktspelers), zal deze
wederzijdse afhankelijkheid verbroken worden en kan het zorgkantoor zijn inkoopmacht
inzetten. Het zorgkantoor kan de instelling disciplineren door deze niet, of niet volledig te
contracteren. Een grote instelling die slechts voor 90% gecontracteerd wordt, komt in grote
problemen terecht, ook vanwege het signaal dat van onvolledige contractering uitgaat. De
inkoopinstrumenten van het zorgkantoor maken het haar dus mogelijk om de zorginstelling
van zich afhankelijk te maken. De actie van de zorginstelling lokt een reactie van het
zorgkantoor uit.
In het geval de instelling voornamelijk extramurale zorg levert, kan het zorgkantoor de
instelling straffen door deze niet langer te contracteren: voor extramurale zorg geldt immers
geen contracteerplicht. Het zorgkantoor reageert in dat geval op een misbruik van de
instelling, zoals het verhogen van de prijs of het verlagen van de kwaliteit: objectieve criteria
op basis waarvan zij een contract kan weigeren. Dit gaat niet in tegen het non-discriminatoir
inkoopbeleid, waarop toezicht is. Het niet verlenen van een contract aan de instelling, zorgt er
voor dat deze zijn zorg slechts kan aanbieden aan PGB-houders, die slechts een klein gedeelte
van de markt uitmaken. Dit impliceert dus een grote daling in de afzet en omzet van de
instelling, waardoor het voor deze niet langer mogelijk zal zijn om haar kosten te dekken.
Voor zorg met verblijf geldt tot op heden nog steeds een contracteerplicht. Hierdoor is het
voor het zorgkantoor niet mogelijk om geen contract te sluiten met een instelling. Echter, in
dit geval kan het zorgkantoor beslissen om minder volume te contracteren, er is immers geen
volumeplicht. Voor grote instellingen is deze dreiging net zo effectief als de bovengenoemde
voor instellingen die extramurale zorg leveren. Hoewel het zorgkantoor normaal gesproken in
zekere mate van grote instellingen afhankelijk is om te kunnen voldoen aan haar zorgplicht,
liggen de verhoudingen anders indien een instelling misbruik maakt van zijn marktmacht. Het
zorgkantoor kan dan met een kleine afname in het gecontracteerde volume een zorginstelling
ernstig straffen en dus disciplineren. Instellingen geven aan dat zij vaak slechts 1% speling
hebben in hun exploitatieruimte, en dat een groot deel van de kosten vaste kosten zijn. Een
daling van het afgezette volume met 4 of 5% is in dat geval al te veel om kosten te kunnen
blijven dekken. De zorgplicht zal het zorgkantoor niet verhinderen om deze straf uit te
voeren. Een daling van het afgenomen volume bij een grote speler met 4 of 5% kan
opgevangen worden door een toetreder, of kan worden ondergebracht bij andere spelers op de
markt. Bovendien kan de straf tijdelijk zijn.
Het zorgkantoor heeft dus, door zijn inkoopmacht de middelen om een zorginstelling,ook een
grote, te disciplineren. Het feit dat onderhandelingen tussen zorgkantoren en instelling twee
- 97 -
tot drie keer per jaar plaatsvinden, maakt tijdige bestraffing bovendien mogelijk. Doordat een
kleine reactie van het zorgkantoor al een enorm afschrikwekkende werking voor de
zorgaanbieder zal hebben, zou, normaal gesproken het zorgkantoor ook de moed moeten
hebben om werkelijk te straffen. We concluderen dat, ondanks dat er normaal sprake is van
een wederzijdse afhankelijkheid tussen de partijen, het zorgkantoor zijn inkoopmacht kan
laten gelden en de aanbieders van zorg kan disciplineren.
8.4.5 Conclusie aangaande inkoopbeleid zorgkantoor
De inkoopmacht van het zorgkantoor wordt in sterke mate bepaald door de afwezigheid van
aanbodschaarste. Hierdoor heeft het zorgkantoor uitwijkmogelijkheden en een dreigement om
niet te contracteren met een bepaalde zorgaanbieder zal daardoor geloofwaardiger zijn. Hoe
minder schaars het aanbod is, hoe meer inkoopmacht het zorgkantoor bezit.
De vrijheid van het zorgkantoor om zorg te contracteren wordt echter beïnvloed door een
aantal andere factoren. Zo werken zowel de zorgplicht, het strenge toezicht op het
inkoopbeleid en de populariteit van de PGB-regeling beperkend. Het deel van de extramurale
zorg dat openstaat voor aanbesteding en dat op het eerste gezicht een beperkt aandeel lijkt, is
echter voldoende voor het zorgkantoor om zijn macht te kunnen laten gelden.
We kunnen stellen dat het zorgkantoor inkoopmacht bezit. Voornamelijk ten opzichte van
kleine spelers bezit het onevenredige inkoopmacht. Kleinere spelers zijn immers afhankelijk
van het zorgkantoor voor de contractering van zorg, terwijl het zorgkantoor niet afhankelijk is
van het aanbod bij de vervulling van zijn zorgplicht. Er is sprake van eenzijdige
afhankelijkheid.
Bij grote spelers is deze afhankelijkheid wederzijds, waardoor er een redelijk evenwicht
bestaat. Echter, wanneer deze wederzijdse afhankelijkheid gebroken wordt door een misbruik
van macht door een zorginstelling of wanneer daartoe de dreiging bestaat, bezit het
zorgkantoor door zijn inkoopmacht de mogelijkheden om de instelling te disciplineren. Een
kleine afname in het gecontracteerde volume heeft reeds een zeer groot afschrikwekkend
effect, daar bij zorginstellingen een groot gedeelte van de kosten vast is en er slechts weinig
financiële ruimte bestaat. Het zorgkantoor wordt door zijn inkoopmacht dus in staat gesteld
om partijen die misbruik (willen) maken van hun macht te disciplineren.
8.5 Conclusie
Het is belangrijk dat de NMa in de beoordeling van fusies in de zorgsector de positie van het
zorgkantoor aan de orde stelt. Het zorgkantoor bezit inkoopmacht en zeker ten opzichte van
kleinere partijen in de zorgkantoorregio kan dit zorgen voor een ongelijke machtspositie.
Ten opzichte van grote(re) spelers op de markt, zal vaker sprake zijn van een wederzijdse
afhankelijkheid en zullen de machtsposities van de twee partijen, het zorgkantoor enerzijds en
de instelling anderzijds, meer in evenwicht zijn. De zorginstelling is afhankelijk van het
zorgkantoor voor de afname van zorg, maar het zorgkantoor is tevens afhankelijk van de
aanbieder om te voldoen aan zijn zorgplicht. In een normale marktsituatie zal het zorgkantoor
zijn inkoopmacht om die reden niet inzetten en zal er een goede verstandhouding zijn.
Echter, wanneer instellingen fuseren en daardoor een machtspositie verkrijgen, kunnen zij
misbruik maken van hun macht. In het geval dat zij dit werkelijk doen, zal het zorgkantoor,
ondanks de normaal geldende wederzijdse afhankelijkheid, de zorginstellingen disciplineren
in hun gedrag door het inzetten van zijn inkoopmacht.
De NMa dient rekening te houden met de positie en de instrumenten van het zorgkantoor. Het
zorgkantoor kan een grote disciplinerende werking hebben vanwege het afschrikwekkende
effect dat uitgaat van zijn acties
We kunnen om die reden concluderen dat het zorgkantoor een disciplinerend effect zal bieden
bij een concentratie.
- 98 -
9. Toetredingsbarrières
9.1 Inleiding
“Wanneer toetreding tot de markt voldoende vlot gaat, is de kans klein dat
een fusie een significant risico voor de vrije mededinging zou vormen.”150
In Hoofdstuk 8 van dit rapport is de inkoopmacht van het zorgkantoor aan bod gekomen.
Onder andere de hoogte van wachtlijsten is van invloed op de positie van het zorgkantoor ten
opzichte van de zorginstellingen. Hoe hoger de wachtlijsten, hoe kleiner de macht is die het
zorgkantoor bezit. In dit deel zal aandacht worden besteed aan toetredingsbelemmeringen.
Wanneer toetredingsbelemmeringen laag zijn, zal dit tevens effect hebben op de hoogte van
de wachtlijsten: die zullen in theorie minder hoog zijn. Hierdoor heeft het zorgkantoor dus
meer inkoopmacht. Daarnaast zorgen lage toetredingsbelemmeringen voor een direct
disciplinerend effect doordat nieuwe spelers in concurrentie treden met de reeds aanwezige
zorgaanbieders en strijden om een contract en om volumeafname bij het zorgkantoor.
Bij een fusie is het belangrijk om inzicht te verkrijgen in de hoogte van
toetredingsbelemmeringen op de markt. Indien door de fusie een partij met aanzienlijke macht
wordt gecreëerd, kan deze macht worden gedisciplineerd door potentiële toetreders of door
eventuele lage toetredingsbarrières. Voor partijen die willen fuseren is de kans dat hun
fusieplannen worden goedgekeurd groter naarmate toetreding eenvoudiger plaats kan vinden.
Voor dit onderzoek is het dan ook belangrijk om meer inzicht te krijgen in de hoogte van
toetredingsbelemmeringen op de markt voor instellingen van gehandicaptenzorg. Hierdoor
kan een beter beeld worden geschetst in de mate waarin nieuwe zorgaanbieders eventuele
dominante spelers op de markt kunnen disciplineren in hun gedrag.
In het onderstaande zal eerst een theoretische achtergrond worden gegeven van
toetredingsbelemmeringen. Vervolgens zullen enerzijds ontwikkelingen besproken worden
die veroorzaken dat toetredingsbarrières hoger zijn, anderzijds komen enkele ontwikkelingen
aan bod die een verlaging van de barrières tot effect hebben. Uiteindelijk zal een conclusie
worden getrokken.
9.2 Theorie
Toetredingsbelemmeringen kunnen als volgt gedefinieerd worden:
“A barrier to entry is anything that prevents an entrepreneur from
instantaneously creating a new firm in a market. A long-run barrier to entry is
a cost that must be incurred by a new entrant that incumbents do not (or have
not had to) bear.”151
Toetredingsbelemmeringen kunnen in verschillende groepen worden ingedeeld. Zo maakt
OECD152 een indeling naar drie categorieën:
1) statutory barriers: wetten, regelgeving en andere administratieve zaken;
2) structural barriers: technologische of vraaggerelateerde kenmerken van de industrie;
3) strategic barriers: marktgedrag, informatieasymmetrie tussen zittende speler en
toetreder.
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5
151
Carlton, D. & J. Perloff, (1994), Modern Industrial Organization. Reading, New York, NY:
HarperCollins College Publishers, p.110.
152
OECD, (2005), Roundtable on barriers to entry. Directorate for financial and enterprise affairs,
Competition committee, DAF/COMP/WD(2005)56, Paris.
150
- 99 -
Indien toetredingsbelemmeringen tot een markt hoog zijn, zal relatief minder toetreding van
nieuwe spelers plaatsvinden. Indien een monopolist actief is op de markt, betekent dit dat hij
nauwelijks hoeft te vrezen voor eventuele nieuwe spelers en zijn positie als monopolist kan
behouden. In zijn gedrag zal hij daardoor nauwelijks gedisciplineerd worden.
Het bestaan van toetredingsbelemmeringen bepaalt dus in grote mate in welke mate er ruimte
is voor een speler om zijn dominante positie uit te buiten. Hoe lager deze barrières, hoe
minder mogelijkheden er zijn voor een dominante speler om zijn positie te misbruiken.
Dergelijke markten met lage toetredingsbarrières worden ook wel betwistbaar genoemd. 153
“Ook indien lage drempels niet leiden tot feitelijke toetreding gaat hier een
disciplinerend effect van uit op bestaande aanbieders.”154
9.3 Feiten
De markt voor gehandicaptenzorg wordt gekenmerkt door een stabiele vraag en weinig groei
aan de vraagzijde. Het percentage gehandicapten is stabiel.155 Hierdoor is er weinig ruimte
voor groei bij het aanbod: toetreding van intramurale spelers komt dan ook niet in grote
aantallen voor.
Daartegenover staat dat er bij extramurale AWBZ-zorg meer sprake van concurrentie is en dat
hier ook meer toetreding plaatsvindt. In de extramurale AWBZ was in zowel 2005 als 2006
sprake van tussen de 0 en 6 toetreders per zorgkantoorregio.Van deze toetreders was ongeveer
13% voorheen een intramurale aanbieder, een even groot deel was actief in een andere
zorgkantoorregio en het resterende deel, ruim driekwart van de toetreders, had voorheen in
het geheel nog geen contract als AWBZ zorgaanbieder. 156
Opvallend is wel dat toetreders zich richten op een specifiek deel van de AWBZ-zorg en niet
zoals zittende aanbieders het complete pakket zorg aanbieden. Deze specialisatie wordt onder
andere veroorzaakt door de indeling in functies die in 2003 is ingevoerd. Voor 2003 waren
aanbieders verplicht het complete pakket zorg aan te bieden. Tegenwoordig is het voor hen
ook mogelijk slechts toe te treden voor bepaalde functies van zorg.
In de extramurale AWBZ blijft het totale marktaandeel van toetreders desondanks laag. Zij
zijn verantwoordelijk voor gemiddeld minder dan 1% van de totale productie in de regio.157
Hierdoor blijven gevestigde spelers vooralsnog dominant in de zorgsector.
9.4 Hoge drempels
Behalve de stabiele vraag en de geringe ruimte die daardoor ontstaat voor toetreding, zijn er
andere factoren die toetreding bemoeilijken.
In eerste instantie kan een nieuwe aanbieder al een barrière tegenkomen bij de
toelatingsprocedure. Over het algemeen kennen dergelijke procedures lange doorlooptijden,
waardoor toetreding ernstig vertraagd wordt. Voor instellingen die niet langer vallen onder
het bouwregime, vermeld onder art. 5.4 van de WTZi, is de procedure vereenvoudigd.
Baumol (1982) definieert een betwistbare markt als volgt: “A contestable market is one into which
entry is absolutely free, and exit is absolutely costless.” Zie voor meer informatie over betwistbare
markten of haar welvaartsimplicaties Baumol, W.J., (1982), Contestable markets: An uprising in the
theory of industry structure. American Economic Review 72 (1), March 1982, pp 1 -15; of Martin, S.,
(2000), The theory of contestable markets. Purdue University.
154
CPB, (2003), Zorg voor concurrentie; een analyse van het nieuwe zorgstelsel. Den Haag, CPB
Documenten No.28.
155
CTZ & CTG, (2005), Consultatiedocument Extramurale AWBZ; Analyse en aanbevelingen voor
concurrentie in de extramurale AWBZ-zorg. April 2005.
156
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
157
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
153
- 100 -
9.4.1 Naamsbekendheid
Een van de factoren die toetreding bovendien bemoeilijkt, is naamsbekendheid. Gevestigde
spelers kunnen profiteren van een zekere reputatie en de ervaringen van cliënten; dit gaat
uiteraard niet op voor nieuwe spelers. Zeker in het geval dat de toetreder voorheen in het
geheel niet actief was op de zorgmarkt, kan dit een probleem vormen.
Bij het huidige gebrek aan objectieve informatie, blijken cliënten zich vaak bij hun keuze te
laten leiden door subjectieve informatie, zoals mond-tot-mond reclame. Naamsbekendheid en
de reputatie van een instelling spelen dan dus een belangrijke rol. Behalve om opgemerkt te
worden als zorgaanbieder door cliënten, is reputatie ook een belangrijk aspect om het netwerk
op te bouwen met verwijzende instanties.
9.4.2 Het zorgkantoor
Naast het verkrijgen van contact met cliënten en verwijzers, merken CTG/ZAio en CTZ 158
op, dat het verkrijgen van een contract met het zorgkantoor een aanzienlijke drempel is voor
toetreders. Hier moet een onderscheid worden gemaakt in toetreding tussen extramurale en
intramurale instellingen.
Voor extramurale zorgaanbieders staat slechts een klein volume aan zorg open om eventueel
aan toetreders toe te wijzen. Reeds 90-100% van de productie in het voorgaande jaar wordt
gegarandeerd aan zorginstellingen om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Anderzijds,
gegeven dat het totale marktaandeel van toetreders momenteel gemiddeld over alle
zorgregio’s minder dan 1% van de totale productie bedraagt, is 10% ongecontracteerd volume
veel te noemen.
Intramurale instellingen hebben het hier wellicht eenvoudiger, aangezien de contracteerplicht
nog geldt. Ondanks het verkrijgen van een contract, kan dit echter betekenen dat het
zorgkantoor slechts een beperkt volume zorg zal afnemen.
Er wordt ook wel aangegeven dat indien een instelling actief wil worden in een (andere)
zorgkantoorregio, hier ongeveer twee jaar van tevoren al rekening mee moet worden
gehouden bij het zorgkantoor. Immers, de toetreder dient budget te verkrijgen van het
zorgkantoor. Dit zal bij de gevestigde spelers worden weggehaald. Het overhevelen van zorg
is bovendien niet gewenst.
Het verwerven van een aanzienlijk marktaandeel lijkt om die reden moeilijk voor nieuwe
zorginstellingen op de markt.
Het zorgkantoor zorgt voorts voor belemmeringen in het toetredingsproces door de
inkoopmacht die het bezit. Deze inkoopmacht leidt tot onzekerheid voor toetreders. Een
instelling is aangewezen op het zorgkantoor in één, of mogelijk meerdere, regio’s als afnemer
van zijn zorg. Een instelling weet bij voorbaat niet zeker hoeveel volume het zorgkantoor zal
contracteren; dit vormt een ondernemingsrisico en daarmee een toetredingsbelemmering.
Door het afschaffen van de contracteerplicht in de extramurale AWBZ is dit risico nog eens
verhoogd. Het zorgkantoor kan namelijk bepalen geen contract te sluiten met de instelling,
waardoor deze laatste partij een groot deel van productie niet kan afzetten. De instelling is
dan aangewezen op het aandeel van PGB-houders dat wél zorg wil afnemen. Dit betreft echter
tot op heden een klein deel van de markt.
Een laatste belemmerende factor die het zorgkantoor veroorzaakt, heeft te maken met het
onderhandelingsproces en de onderhandelingskosten. In principe heeft het zorgkantoor geen
prikkel om efficiënt of in overeenstemming met de preferenties van de cliënten zorg in te
158
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
- 101 -
kopen. Er bestaat sinds 2005 echter een regiobudget om de kosten voor zorgcontractering te
beperken. Tevens wordt er gewerkt aan een benchmark om de prestaties van zorgkantoren te
vergelijken. Hierdoor krijgt het zorgkantoor enigszins een prikkel om zijn kosten laag te
houden. Een van de gevolgen hiervan is dat zorgkantoren de neiging hebben om vooral met
grote aanbieders te contracteren. Met grote aanbieders kan het onderhandelingsproces immers
meer zorginkoop opleveren. Dit is uiteraard geen probleem indien grotere aanbieders
efficiënter zijn dan de kleinere instellingen. Het kan echter voorkomen dat een kleinere
aanbieder doelmatiger werkt, maar door het beleid van het zorgkantoor toch geen contract
krijgt. Dit kan zeker voor toetreders, die kleinschalig zijn opgezet, een
toetredingsbelemmering vormen.
Toetreders van bovenregionale aard hebben wellicht minder te maken met het probleem van
naamsbekendheid, daar zij hun reputatie uit een andere regio mee kunnen nemen naar de
nieuwe regio en gebruik kunnen maken van ervaringen van cliënten om hun kwaliteit aan te
tonen. Daarentegen hebben bovenregionale toetreders te maken met aanvullende
belemmeringen bij het zorgkantoor.
Namelijk, indien instellingen in een nieuwe regio zorg willen aanbieden, zullen zij afspraken
over aanvullende productie moeten maken bij hun zorgkantoor. Dit zorgkantoor moet dan
afspraken maken met het zorgkantoor in de nieuwe regio over de inzet van
contracteerruimten. Dit betekent dat er overheveling van contracteerruimten nodig is en dit is
niet eenvoudig.159 Onder andere wordt het veroorzaakt door het feit dat zorgkantoren
verschillende eisen stellen aan zorgaanbieders. Behalve het feit dat deze onderhandeling niet
eenvoudig is, kan ook de onwelwillendheid van de zorgkantoren een rol spelen.
Bovenregionale toetreding wordt op die manier verre van gestimuleerd.160
“[...] omdat het zorgkantoor met wie zij moeten onderhandelen niet geneigd is
om regiobudget ter beschikking te stellen voor zorg aan cliënten buiten de
eigen regio.”161
In theorie is toetreding mogelijk, maar in de praktijk zal een nieuwe zorgaanbieder erg
geduldig moeten zijn om een positie op de markt te veroveren. Niet alleen dient het budget en
contractering met het zorgkantoor te verkrijgen. Tevens moet het de gunst van cliënten en
verwijzers veroveren. Bovendien is er in de gehandicaptenzorg sprake van een stabiele vraag,
waardoor groei in het aanbod in zeer beperkte mate voorkomt.
9.5 Lage(re) drempels
Het ontbreken van naamsbekendheid en de inkoopmacht en onzekere contractering met het
zorgkantoor werpen toetredingsbarrières op de markt voor gehandicaptenzorg op. Toch wordt
door een aantal ontwikkelingen gewerkt aan het verlagen van deze drempels en het meer
betwistbaar maken van de markt.
“If 35% or more of all clients of a supplier comes from a different region than the one where the
supplier is officially registered, the care offices of the concerned regions need to arrange the financing
of care. If 85% or more of all clients of a supplier comes from another region, care offices can decide
to allow negotiation between the supplier and the care office of the region where the majority of its
clients are situated.” (Van Boesschoten, T.C.A., (2006), The spider in the web of the AWBZ market;
Incentives and possibilities of the care offices. Master Thesis.)
160
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006; CVZ, (2004), Overzicht van knelpunten en signalen uit de
uitvoeringsverslagen AWBZ 2003. Diemen.
161
NMa, (2005), zaak 4988/23, Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire, 18 augustus 2005
159
- 102 -
9.5.1 PGB-houders
Ten eerste wordt toetreding eenvoudiger door het gebruik van het PGB. In 2006 is ongeveer
10% van de cliënten PGB-houder. Hoe meer cliënten gebruikmaken van het PGB, hoe
eenvoudiger het kan zijn voor een nieuwe zorgaanbieder om toe te treden tot de markt.
Immers, om zorg aan te bieden aan PGB-houders is niet per se een contract met een
zorgkantoor nodig. PGB-houders kunnen hun zorg ook afnemen van niet-toegelaten of nietgecontracteerde zorgaanbieders. Dit vereenvoudigt het proces van toetreding aanzienlijk,
gegeven dat het contract met een zorgkantoor als een van de belangrijkste belemmeringen kan
worden aangemerkt.
9.5.2 Ontschotting
Een van de belangrijkste ontwikkelingen die zorgt voor een verlaging van
toetredingsdrempels, is de op 1 april 2003 doorgevoerde wijziging in het toelatingsregime
voor AWBZ-zorgaanbieders: de ontschotting. Vóór 2003 kregen zorgaanbieders een toelating
voor het aanbieden van AWBZ-zorg gericht op een bepaalde sector, het type instelling en de
doelgroep die zij zouden dienen. Zo was het mogelijk dat een toelating werd afgegeven voor
een psychiatrisch ziekenhuis (type instelling) voor cliënten van geestelijke gezondheidszorg
(soort doelgroep/sector). Tevens werd de capaciteit in aantallen plaatsen aangegeven met
eventuele specificaties.
Met de in april 2003 ingezette ontschotting krijgen AWBZ-instellingen een toelating gericht
op een bepaalde functie. Er zijn zeven functies mogelijk.162 Het gevolg van deze ontschotting
is dat instellingen hun zorg breder aan kunnen bieden. Immers, de instelling is niet meer
gebonden aan een bepaalde doelgroep en kan zo zijn markt uitbreiden. Uitwisseling tussen
intramuraal en extramuraal is mogelijk, en ook is het mogelijk dat een aanbieder aan
meerdere doelgroepen tegelijk zorg levert. Zo kan een aanbieder van thuiszorg aan zowel
ouderen als gehandicapten zorg bieden. Alleen bij de functie verblijf wordt bij een toelating
nog steeds vermeld voor welke doelgroep dit bestemd is, wat eventuele specificaties zijn en
om hoeveel plaatsen het gaat.
Tot op heden gebeurt het echter nog maar in zeer beperkte mate dat zorginstellingen zich op
verschillende doelgroepen tegelijk richten. Wél wordt aangegeven dat door de vergrijzing
(ook gehandicapten worden steeds ouder), er steeds meer ruimte ontstaat om zorg voor
ouderen en gehandicapten te combineren.
9.5.3 WTZi
In 2006 werd een aanvullende verlaging van de toetredingsdrempels bewerkstelligd met de
invoering van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Met de Wet
Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) was al geregeld dat kleinschalige woonvoorzieningen tot en
met 12 plaatsen buiten het systeem van bouwvergunningen vielen. Dit gold zowel voor licht
als zwaar verblijf.163 Artikel 5.4 van het Uitvoeringsbesluit WTZi, dat op 1 januari 2006 werd
ingevoerd, sloot tevens voorzieningen van 13 tot en met 25 plaatsen met licht verblijf uit van
dit systeem. Hierdoor zijn voorzieningen met licht verblijf en met een totaal aantal plaatsen
van 25 uitgezonderd van het bouwregime en geldt ditzelfde voor voorzieningen met zwaar
verblijf met maximaal 12 plaatsen. Kleine spelers krijgen daardoor extra mogelijkheden om
toe te treden zonder de langdurige procedures te moeten doorlopen.
162
De zeven functies die met de ontschotting zijn ingevoerd zijn: huishoudelijke verzorging,
persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling
en verblijf. Huishoudelijke verzorging is reeds verplaatst van de AWBZ naar de WMO.
163
“Licht verblijf: woningen met lichte aanpassing ten opzichte van reguliere woningbouw; zwaar
verblijf: woningen met ingrijpende aanpassing ten opzichte van reguliere woningbouw.” (VWS,
(2005), Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating
zorginstellingen (Uitvoeringsbesluit WTZi). Staatsblad 575.)
- 103 -
Vanwege de recente invoering van de WTZi is het nog niet mogelijk om te analyseren wat het
effect van deze verlaging in toetredingsbelemmeringen is op de hoeveelheid toetreding. Zeker
aangezien toetreding in de gehandicaptenzorg heel beperkt van aard is, is het moeilijk in te
schatten of er werkelijk sprake zal zijn van meer toetreding als gevolg van de invoering van
de WTZi. Wel kan opgemerkt worden dat er relatief veel gebruik wordt gemaakt van kleine
woonvoorzieningen, zoals in onderstaande tabel kan worden afgelezen.
Aantal locaties naar grootte in plaatsen (2000-2003)
Wonen
Dagbesteding
Capaciteit in plaatsen
2000
2001 2002 2003 2000
1 t/m 6
958
1.017 1.255 1.573 35
7 t/m 12
536
575
691
762
55
13 t/m 21
315
318
343
385
47
22 t/m 28
356
356
368
350
36
29 t/m 35
68
71
59
61
47
36 t/m 42
25
25
26
25
59
43 t/m 48
13
21
16
16
55
49 t/m 56
19
20
21
19
75
>56
114
112
110
111
58
Totaal
2.404
2.515 2.889 3.302 467
Bron: VWS brancherapport gehandicaptenzorg, www.minvws.nl
2001
41
64
54
40
48
60
56
73
58
494
2002
59
84
67
40
47
61
57
69
56
540
2003
61
96
70
42
47
63
58
66
57
560
9.6 Conclusie toetredingsdrempels
Zorginstellingen die willen toetreden tot de markt voor gehandicaptenzorg hebben te maken
met diverse toetredingsbarrières. Toetreding wordt bemoeilijkt door het ontbreken van
naamsbekendheid van de toetreders, door het geringe budget dat beschikbaar is voor nieuwe
aanbieders en de lange toetredingsprocedures. Vereenvoudigde wetten, zoals het versoepelen
van het bouwregime en de ontschotting, verlagen slechts de laatste van deze drempels.
Voornamelijk het verkrijgen van een contract met het zorgkantoor vormt een obstakel. Zelfs
wanneer een dergelijk contract verkregen is, gaat het vaak maar om een zeer beperkt
marktaandeel waarop de aanbieder actief kan zijn.
De geringe vraagstijging, inherent aan de markt voor gehandicaptenzorg, laat bovendien
weinig ruimte voor groei in het zorgaanbod. Dit betekent dat toetreders altijd moeten strijden
om bestaand aanbod te veroveren. Voorts zijn zorgkantoren geneigd om relaties met zittende
spelers voort te zetten.164
“De sector kenmerkt zich door haar gesloten karakter. Toetreding door
nieuwe zorgaanbieders is moeilijk.”
Vanwege het bestaan van toetredingsdrempels, zal er weinig tot geen mogelijkheid zijn voor
toetreders om een aanzienlijke positie op de markt te veroveren. Kleinere spelers kunnen
echter toetreden, onder andere door lagere toetredingsdrempels ten gevolge van de
versoepeling in de WTZi. Ook in de extramurale zorg zien we dat er voldoende kleine spelers
zijn die weten toe te treden.
Hoewel grote spelers op de markt de boventoon blijven voeren en dominant blijven, wil dit
niet zeggen dat zij niet gedisciplineerd worden door toetreding van kleine zorgaanbieders.
Immers, zoals we gezien hebben in Hoofdstuk 8 kan een zeer beperkte afname in volume
“Care offices will be careful to decrease the volume of contracted care with these suppliers
drastically, although from an economic point of view it might be more efficient to contract with another
supplier, as they know the quality of the delivered services and have built up a relationship.” (Van
Boesschoten, T.C.A., (2006), The spider in the web of the AWBZ market; Incentives and possibilities
of the care offices. Master Thesis.)
164
- 104 -
grote gevolgen hebben voor de financiële ruimte die een instelling bezit. Indien een kleine
toetreder een klein aandeel volume weet te veroveren, heeft dit dus een disciplinerende
werking op grotere spelers. Deze disciplinerende werking is echter wel beperkt door het feit
dat toetreders niet geheel vrij zijn om toe te treden en marktaandeel te veroveren.
De conclusie is al met al wel dat de NMa, bij de beoordeling van fusies, rekening dient te
houden met de disciplinerende werking van kleine toetreders.
- 105 -
10. Instrumentarium van NZa en NMa
10.1 Inleiding
Naast de positie van het zorgkantoor en de hoogte van toetredingsdrempels, kan ook de pas
opgerichte zorgautoriteit en haar instrumentarium een rol spelen bij de disciplinering van
zorginstellingen. De Nederlandse Zorgautoriteit is er immers specifiek op gericht om toezicht
te houden in de zorgsector: “De NZA maakt en bewaakt goed werkende zorgmarkten.”165 Dit
toezicht zal er voor zorgen dat instellingen hun gedragingen moeten aanpassen aan de regels
op de markt en gestraft worden indien zij zich hier niet aan houden.
Daarnaast is er het algemene toezicht van de NMa dat ex post kan ingrijpen indien er
misbruik van een dominante positie (art.24 MW) plaatsvindt.
In het onderstaande wordt de Zorgautoriteit en haar instrumentarium besproken.
Voornamelijk zal aandacht worden besteed aan het nieuwe reguleringsinstrument in de
zorgsector om Aanmerkelijke Marktmacht te beheersen. Daarnaast zal ook het algemene
toezicht van de NMa en haar ex post ingrijpen kort aan de orde komen.
10.2 De Nederlandse Zorgautoriteit
De Nederlandse Zorgautoriteit werd op 1 oktober 2006 opgericht bij de Wet Marktordening
Gezondheidszorg (WMG), die de taken en bevoegdheden van de NZa beschrijft. De nieuwe
ontwikkelingen in de zorgsector, waar meer plaats komt voor concurrentie, vragen om een
specifieke toezichthouder. Zeker aangezien het gaat om gereguleerde concurrentie, waar de
publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid geborgd dienen te worden, is
het belangrijk om een marktmeester te hebben die zorgt voor een goede werking van markten
en die op kan treden indien het consumentenbelang in het gedrang komt.
De NZa heeft verschillende instrumenten tot haar beschikking om toezicht te houden en een
goede werking van de markt te bewerkstelligen. Een goede werking van de markt houdt onder
meer in dat instellingen geen misbruik van hun machtspositie maken.
De NZa kan de huidige stand van zaken op de zorgmarkten in de gaten houden door middel
van onderzoeken die leiden tot een monitorrapport. Daarnaast kan zij advies geven voor
beleid en wetgeving door middel van uitvoerings- en toezichtstoetsen. De verschillende
instrumenten bieden de NZa de mogelijkheid om de condities op de markt te bepalen. Zo kan
het NZa regels stellen voor “prestatiebeschrijvingen, kostentoerekeningsprincipes, slimme
prijsplafonds en toezichtsregels ten aanzien van bijvoorbeeld misleidende reclame”. 166 Dit
zijn condities voor algemeen beleid. Bij de ontwikkeling van nieuwe instrumenten zal de NZa
zoveel mogelijk proberen de marktpartijen betrokken te houden, door gebruik te maken van
consultatiedocumenten en visiedocumenten.
10.3 Aanmerkelijke marktmacht (AMM)
Naast deze algemene condities die de NZa kan stellen, kan de marktmeester ook individueel
optreden. De NZa kan specifieke partijen ex ante reguleren, indien zij van mening is dat een
of meer zorgaanbieders, of bijvoorbeeld een zorgkantoor, alleen dan wel gezamenlijk
beschikken over aanmerkelijke marktmacht (AMM) op een door de NZa volgens de
beginselen van het algemene mededingingsrecht afgebakende markt (zie art. 48 WMG). Dit
gebied waar de NZa kan optreden is nog in ontwikkeling. Het instrument om in te grijpen in
geval van aanmerkelijke marktmacht, “houdt in dat de NZa de bevoegdheid heeft om na het
constateren van AMM vóóraf (ex ante) verplichtingen op te leggen om te voorkómen dat
165
166
www.nza.nl
www.nza.nl
- 106 -
partijen met AMM overgaan tot uitsluiting en uitbuiting.”167 De NMa kan daarentegen met
zijn algemeen toezicht slechts ex post ingrijpen, wanneer werkelijk misbruik van de
machtspositie wordt geconstateerd.
10.3.1 Procedure
Een groot deel van het proces om een partij een verplichting op te leggen indien deze
aanmerkelijke marktmacht bezit, komt overeen met de procedure om een economische
machtspositie aan te tonen. Door beperkte capaciteit bij de NZa en de tijdrovendheid van
procedures van AMM, wordt de volgende procedure gehanteerd:
1) Risicoanalyse. Er wordt bekeken of het voldoende aannemelijk is dat op een bepaalde
markt een geval van AMM zich voordoet. Aanwijzingen hiertoe zijn de aanwezigheid
van hoge en aanhoudende toetredingsdrempels; en/of het ontbreken van een
automatische tendens naar daadwerkelijke mededinging; en de ontoereikendheid van
ingrijpen met behulp van algemene regels.
2) Marktanalyse. Nieuwe Europese regelgeving vereist een bepaalde systematiek voor
het opleggen van verplichtingen aan marktpartijen met aanmerkelijke marktmacht. Zo
dienen drie stappen te worden gevolgd bij de marktanalyse.
a. Afbakening van de relevante productmarkt en geografische markt
b. Vaststellen of er inderdaad partijen zijn met aanmerkelijke marktmacht
c. Onderzoek of mededingingsbeperkingen op de markt samenhangen met het
bestaan van de partij met AMM.
3) Verplichtingen. Bepalen van passende en proportionele verplichtingen voor de partij
met AMM om de concurrentiebeperkingen op te lossen of in de toekomst te
voorkomen.
Bij het opleggen van verplichtingen kan gedacht worden aan verplichtingen die te maken
hebben met transparantie van het aanbod, een leveringsplicht, het voeren van een gescheiden
boekhouding et cetera.
10.3.2 Zorgkantoren met AMM
Zorgkantoren zijn niet onderworpen aan het mededingingsrecht doordat zij niet worden
aangemerkt als ondernemingen vanwege het ontbreken van economische activiteiten.
Echter, het AMM-instrument van de NZa kan zich ook richten op partijen die geen
ondernemingen zijn, zoals de zorgkantoren. Hierdoor ondervinden zorgkantoren meer
toezicht op hun positie als zorginkoper. Het zal des te belangrijker voor hen zijn om een
uniform beleid toe te passen, waardoor in ieder geval geen vermoeden bestaat dat zij hun
monopsonistische positie in negatieve zin aanwenden. Immers, enige macht is tevens nodig
om marktwerking beter te laten slagen.
De NZa kan in feite elk zorgkantoor aanwijzen als een partij die AMM bezit, vanwege het
monopsonistische karakter van de zorginkoopmarkt. Elke regio is gereserveerd voor slechts
één zorgkantoor en daarmee zijn de (wettelijke) toetredingsbarrières onoverkomelijk hoog.
Slechts PGB-houders weten deze macht in zeer beperkte mate te ondermijnen doordat zij zelf
verantwoordelijk zijn voor de inkoop van zorg.
Echter, de NZa geeft aan dat inkoopmacht geen vooraanstaande rol speelt bij het toezicht.
AMM aan de inkoopzijde kan immers gewenst zijn om zorgaanbieders te prikkelen tot
kwaliteitsverhogingen of prijsverlagingen, zoals met de WMG juist beoogd is. Inkoopmacht
hoeft pas een probleem te worden indien de partij met inkoopmacht deze macht om kan zetten
naar macht op de verkoopmarkt, bijvoorbeeld de zorgverzekeringsmarkt.
167
NZa, (2006), Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de Zorg. Utrecht, 11
december 2006.
- 107 -
“Onder de voorwaarde dat op de achterliggende consumentenmarkten sprake
is van daadwerkelijke concurrentie ziet de NZa het bestaan van AMM aan de
inkoopzijde in beginsel als weinig riskant.”168
In de AWBZ-sector bestaat echter in elk geval verkoopmacht bij de zorgkantoren, doordat
consumenten vanwege hun woonplaats gebonden zijn aan het zorgkantoor van hun regio.
Zorgkantoren kunnen bovendien de voordelen op de inkoopmarkt niet doorgeven aan de
cliënten.
Het huidige toezicht van de NZa op het inkoopbeleid van de zorgkantoren is erop gericht dat
zij een objectief, transparant en non-discriminatoir beleid voeren. Er is nog geen zorgkantoor
aangewezen als een partij met AMM. Indien dit gebeurt, zal dit ertoe leiden dat het
zorgkantoor minder inkoopmacht bezit. Immers, de NZa kan in een dergelijk geval
verplichtingen opleggen waardoor het zorgkantoor in zijn vrijheid beperkt wordt. Een
mogelijk voorbeeld zou zijn het verplicht openstellen van een bepaald percentage voor
aanbesteding van extramurale zorg, zodat hier meer concurrentie en meer mogelijkheid voor
toetreding kan zijn. Bij het opleggen van deze verplichtingen dient de NZa echter wel
rekening te houden met de continuïteit van de zorg en de publieke belangen.
Het AMM-instrument zorgt er voor dat er strenger toezicht op het zorgkantoor kan
plaatsvinden en dat mogelijk verplichtingen worden opgelegd. Het zorgkantoor bezit daardoor
minder inkoopmacht en werkt om die reden minder disciplinerend op een mogelijke
machtspositie van zorginstellingen. Anderzijds kan de NZa de verplichtingen aan het
zorgkantoor dusdanig vormgeven dat zorgaanbieders indirect gedisciplineerd worden.
10.3.3 Zorginstellingen met AMM
De NZa besteedt in haar consultatiedocument meer aandacht aan AMM aan de verkoopzijde
van de markt. Volgens de NZa is hier eerder risico voor het misbruiken van macht te
verwachten dan aan de inkoopzijde. Indien de NZa een zorgaanbieder als speler met AMM
aanwijst, betekent dit dat er eerder kan worden ingegrepen en bovendien dat er meer toezicht
is dan in een normale situatie. De opstelling en handhaving van specifieke verplichtingen
zullen de prikkels voor het maken van misbruik van machtspositie door de zorgaanbieders
aanmerkelijk verminderen. Een partij met een machtspositie zal minder snel vervallen in het
misbruiken van deze positie. Om die reden kan een fusie tussen zorginstellingen, waarover
getwijfeld wordt of deze een machtspositie zal creëren, eerder goedgekeurd worden.
10.4 Algemeen mededingingstoezicht en sectorspecifiek toezicht
Zoals hiervoor beschreven wordt, kan het AMM-instrument worden ingezet voordat er een
werkelijk misbruik is gesignaleerd en kan het partijen in de zorgsector met een machtspositie
om die reden beperkingen opleggen. Dit betekent dat zorginstellingen, indien zij mogelijk
toch een machtspositie hebben verkregen, nauwelijks de mogelijkheid hebben om hun macht
te misbruiken.
Ten eerste kunnen zij bij het bestaan van AMM reeds worden beperkt door het AMM
instrument van de NZa. Dit is ex ante toezicht. Voorts is er ex post toezicht door de NMa met
het algemene mededingingsrecht. In art. 24.1 van de Mededingingswet (Mw) is neergelegd
dat het ondernemingen verboden is misbruik te maken van een economische machtspositie.
De NMa heeft vervolgens de mogelijkheid om de onderneming die in overtreding treedt te
bestraffen via een boete of een last onder dwangsom. Dit is neergelegd in art.56.1 Mw.
168
NZa, (2006), Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de Zorg. Utrecht, 11
december 2006, p.43.
- 108 -
Verschillen tussen het algemeen mededingingsrecht door de NMa en het sectorspecifieke
toezicht door de NZa, zijn dat de betrokken partijen van AMM niet per se ondernemingen
hoeven te zijn. Daarnaast hoeft er bij het inzetten van het AMM instrument nog niet per se
sprake zijn geweest van misbruik, waar dit wel een voorwaarde is onder art.24 Mw. Tenslotte
kan sectorspecifiek toezicht veel ingrijpender zijn dan algemeen toezicht, gegeven dat de
NMa slechts een boete of last onder dwangsom kan opleggen, waar de NZa sectorspecifieke
verplichtingen kan opleggen.
Effectief toezicht
De zorgautoriteit heeft in haar consultatiedocument AMM een overzicht van de mogelijke
verplichtingen die zij partijen met AMM kan opleggen.169 Er geldt dat het lichtst mogelijke
middel dat nog effectief is, zal worden ingezet om partijen te beperken in hun gedrag.
Bron: NZa, (2006), Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de Zorg. Utrecht, 11
december 2006.
De controle en het toezicht op zorginstellingen kan als het ware in drie stappen worden
samengevat:
a) de NMa beoordeelt een gemelde fusie onder de concentratiecontrole van de
Mededingingswet en besluit of er al dan niet een machtspositie wordt versterkt of
ontstaat waardoor een significante belemmering van de mededinging optreedt.
b) Indien de fusie wordt goedgekeurd, terwijl achteraf blijkt dat de fusie toch
belemmerend werkt voor de mededinging of indien er onvoorziene ontwikkelingen
op de markt zijn die veroorzaken dat de gefuseerde instelling een machtspositie
verkrijgt, is er ex ante toezicht door de NZa. Het AMM instrument maakt mogelijk
dat de NZa aan een instelling die zich in sterke mate onafhankelijk van anderen op de
markt kan gedragen, verplichtingen op kan leggen, zonder dat reeds sprake moet zijn
geweest van een misbruik van een machtspositie.
c) Indien ook de verplichtingen van de NZa niet voldoende zijn en er ondanks het
toezicht misbruik van de machtspositie wordt gemaakt, kan de NMa volgens art.24
MW ingrijpen om ex post het misbruik te bestraffen.
Door de variëteit in mogelijkheden om op verschillende manieren en op verschillende
tijdstippen in te grijpen wanneer concurrentie in het geding komt, is er minder kans dat een
partij überhaupt het risico zal nemen om zijn macht in te zetten ter uitbuiting van
169
NZa, (2006), Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de Zorg. Utrecht, 11
december 2006.
- 109 -
consumenten of ter uitsluiting van concurrenten. Met het oog hierop zal de NMa een fusie
eerder goed kunnen keuren.
10.5 Conclusie
Zowel effectief toezicht van de NZa, enerzijds door haar algemeen toezicht op de werking
van de zorgmarkten en anderzijds door het mogelijk ex ante ingrijpen aan de hand van het
AMM-instrument; als het toezicht van de NMa ex post bij misbruik van een machtspositie,
moet partijen afschikken van gedragingen die de concurrentie kunnen beperken. De
sanctiemogelijkheden van de NZa, die hierboven in het overzicht te zien zijn, lijken, doordat
zij sectorspecifiek en relatief intensief zijn, voldoende afschrikwekkend te zijn om partijen te
disciplineren in hun gedrag. Het ex post toezicht door de NMa kan vervolgens bij een
werkelijke inbreuk op het recht ingrijpen. Gezamenlijk moet dit kader ervoor zorgen dat
partijen gedisciplineerd worden in hun handelen. Dit betekent dat wanneer een fusie wordt
goedgekeurd door de NMa en er desalniettemin een machtspositie wordt gecreëerd of
versterkt, er alsnog toezicht is en mogelijk ex ante ingrijpen door de NZa. Een foute
beoordeling door de NMa of een onvoorziene ontwikkeling op de markt kan daardoor
opgevangen worden. Ook kan in geval van twijfel een fusie worden toegestaan, doordat de
NZa kan toetsen op AMM en zonder werkelijk misbruik kan ingrijpen.
Het instrumentarium van de NZa en het toezicht op de markt werken om die reden als een
disciplinerende factor bij de beoordeling of een machtspositie zal ontstaan als gevolg waarvan
de mededinging op significante wijze zal worden belemmerd.
- 110 -
11. Efficiëntieverbeteringen
11.1 Inleiding
De geïntroduceerde marktwerking in de zorg, wellicht nog beperkt in de AWBZ, dwingt
zorginstellingen om efficiënter te werken. Een fusie tussen twee partijen kan een methode zijn
om efficiëntieverbeteringen te realiseren. Om dergelijke positieve effecten niet te
ondermijnen, is bij fusiecontrole de mogelijkheid ingebouwd dat betrokken partijen
efficiëntievoordelen kunnen aantonen: het efficiëntieverweer.
Dit deel van het project gaat om die reden in op eventuele efficiëntievoordelen die bij een
fusie kunnen worden verwezenlijkt.
De beoordeling van fusies is erop gericht te toetsen of en in welke mate de mededinging
wordt beperkt. Echter, fuserende partijen krijgen de kans om via het efficiëntieverweer aan te
tonen dat de fusie leidt tot verbeteringen in efficiëntie, waardoor er reden kan zijn om de fusie
goed te keuren.
Het efficiëntieverweer wordt door de NMa getoetst. Vervolgens moet een weging worden
gemaakt tussen anticompetitieve effecten van een fusie, zoals het verkrijgen van meer
(collectieve) marktmacht, en de pro-competitieve effecten ervan, zoals efficiëntievoordelen.
Deze afweging wordt ook wel de ‘afruil van Williamson’ genoemd.
In het navolgende zal aandacht worden besteed aan de toetsing van het efficiëntieverweer.
Het efficiëntieverweer en de toetsing ervan blijkt een controversieel onderdeel van de
concentratiecontrole te zijn. Ondernemingen hebben immers altijd de prikkel om de
efficiëntievoordelen positiever voor te stellen dan zij in werkelijkheid zullen zijn.170 Wat zijn
criteria waaraan efficiënties moeten voldoen zodat pro-competitieve effecten de anticompetitieve gevolgen van de fusie kunnen overschaduwen?
Daaropvolgend zal gekeken worden naar de theoretische mogelijkheden voor efficiënties,
zoals schaal- en scopevoordelen. Een derde deel zal onderzoeken wat de mogelijkheden voor
efficiëntievoordelen zijn in de markt voor gehandicapten en zal daartoe een aantal
concentratiezaken bespreken. Tenslotte zal een aanbeveling worden gedaan voor het de
beoordeling van het efficiëntieverweer in de AWBZ- en gehandicaptenzorgsector.
11.2 Toetsing van efficiëntieverweer
In de Verenigde Staten is het efficiëntieverweer reeds geruime tijd een vast onderdeel in de
concentratiecontrole, naast een analyse naar toetredingsbelemmeringen en een mogelijkheid
voor de ‘failing firm defense’. De Horizontal Merger Guidelines171 besteden uitgebreid
aandacht aan de mogelijkheden voor efficiëntieverbeteringen die het nadelige effect op de
mededinging van een fusie kunnen verminderen of wegnemen.
In Europa en Nederland was tot voor kort veel minder aandacht voor efficiëntievoordelen. Pas
sinds 1 mei 2004, met de inwerkingtreding van de nieuwe Europese
concentratieverordening172 en de publicatie van de richtsnoeren horizontale fusies173, kent het
efficiëntieverweer een rol bij de beoordeling van Europese concentraties. Deze verordening
170
Gonzalez, A., (2003), Divestitures and the Screening of Efficiency Gains in Merger Control. May
2003.
171
Department of Justice & Federal Trade Commission, (1997), 1992 Horizontal merger guidelines.
172
Europese Commissie, (2004), Verordening 139/2004 van de Raad van 20 januari 2004 betreffende
de controle op concentraties van ondernemingen (de ‘EG-concentratieverordening’), PbEG 2004 L
24/01.
173
Europese Commissie, (2004), Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van
de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen. Publicatieblad
2004/C31/03.
- 111 -
werkt ook door in Nederlands recht, daar een verordening verbindend is in al haar onderdelen
en rechtstreeks toepasselijk is in elke lidstaat.174
Efficiëntieverbeteringen kunnen bestaan uit reducties in marginale kosten175, nieuwe of
verbeterde producten of andere aspecten, zelfs wanneer de prijs niet direct beïnvloed wordt,
zoals de Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies176 beschrijven.
11.2.1 Criteria
De beoordeling van efficiëntieverbeteringen verschilt niet veel van elkaar in de Verenigde
Staten, de Europese Unie en Nederland. Ten eerste wordt geëist dat de efficiëntievoordelen
specifiek voor de fusie moeten zijn. Bovendien moet het niet mogelijk zijn om de voordelen
in dezelfde mate te bereiken door middelen met minder negatieve effecten op de
mededinging. Deze ‘merger specific efficiencies’ moeten vervolgens geverifieerd en
gekwantificeerd kunnen worden: een tweede eis. Een derde punt waaraan de voordelen
moeten voldoen is dat zij ten gunste van de gebruikers komen. Hierdoor wordt het
anticompetitieve effect van de fusie tegengegaan door consumenten te compenseren. De
richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies geven aan dat gebruikers als gevolg
op de fusie niet slechter af mogen zijn. Om die reden “moeten de efficiëntieverbeteringen
substantieel en tijdig zijn en in beginsel de verbruikers ten goede komen op die relevante
markten waar anders waarschijnlijk mededingingsproblemen zouden ontstaan.”177
Samengevat, efficiëntievoordelen kunnen meetellen indien zij:



ten voordele van de gebruikers komen
specifiek uit de concentratie voortvloeien en niet in dezelfde mate kunnen worden
bereikt met minder concurrentiebeperkende middelen
verifieerbaar zijn: dat wil zeggen dat zij significant aanwezig zijn, dat het tijdsbestek
waarin zij zich zullen realiseren aangeduid kan worden, dat het in hoge mate
waarschijnlijk is dat zij werkelijk zullen realiseren en dat zij in zekere mate
kwantificeerbaar zijn.
Hoe groter de negatieve effecten op mededinging, hoe zekerder de mededingingsautoriteit
moet zijn dat de verbeteringen daadwerkelijk plaatsvinden, substantieel zijn en aan de
gebruikers worden doorgegeven. In geval van een fusie waardoor een markt met een
monopolie of bijna-monopolie ontstaat, zal de kans kleiner zijn dat de efficiëntievoordelen
opwegen tegen de anticompetitieve effecten.
De mededingingsautoriteit zal meer gewicht geven aan de efficiëntievoordelen indien deze
eerder plaats zullen vinden. Voorts geldt dat de voordelen op die relevante markt moeten
“Bij het vaststellen van de invloed van een concentratie op de mededinging in de
gemeenschappelijke markt is het dienstig rekening te houden met alle waarschijnlijke
efficiëntieverbeteringen die de betrokken ondernemingen aannemelijk maken.” Europese Commissie,
(2004), Verordening 139/2004 van de Raad van 20 januari 2004 betreffende de controle op
concentraties van ondernemingen (de ‘EG-concentratieverordening’), PbEG 2004 L 24/01, par.29.
175
De marginale kosten van een product zijn de extra kosten die ontstaan wanneer er één
extra eenheid van dat product wordt geproduceerd. Hierbij blijven de hoeveelheden
van de overige producten gelijk. (Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een
empirisch onderzoek naar de efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E.
Eggink & J.L.T. Blank, Den Haag, april 2001)
176
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5, hfd VII.
177
Europese Commissie, ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’, PbEG 2004 C
031/5.
174
- 112 -
optreden, waar ook de negatieve effecten op de mededinging worden verwacht.
Efficiëntieverbeteringen op andere delen van de markt zullen weinig verlichtend werken ten
aanzien van de anticompetitieve effecten.
Efficiëntievoordelen zullen beter verifieerbaar zijn indien zij gekwantificeerd worden.
Immers, hoe nauwkeuriger de informatie is die de fuserende ondernemingen beschikbaar
stellen, hoe beter de NMa de informatie kan beoordelen. Het is echter niet altijd eenvoudig
een prijskaartje te verbinden aan een voordeel. Desondanks moeten de positieve gevolgen
voor de consument zo duidelijk mogelijk worden aangetoond.
11.2.2 Welvaartsstandaard
Een van de criteria voor de efficiëntieverbeteringen is dat zij ten goede aan de verbruikers
moeten komen, zodat deze als gevolg van de fusie niet slechter af zijn. De gehanteerde
welvaartsstandaard kan echter verschillen tussen landen. Er kan een totale welvaartsstandaard
worden gehanteerd of een consumentensurplus standaard.
De VS, EU en Nederland hanteren in grote lijnen een consumentensurplus standaard. Hierop
zal in dit hoofdstuk dan ook de nadruk liggen. Het belang van de consument staat centraal in
de beoordeling van de fusie. Efficiënties moeten om die reden zodanig zijn dat zij de stijging
van prijzen als gevolg van de fusie tegen kunnen gaan: consumenten mogen niet de dupe
worden en dienen via de verbeteringen in efficiëntie gecompenseerd te worden. Met andere
woorden: het consumentensurplus moet voor en na de fusie minstens (nagenoeg) gelijk
zijn.178
Het gevolg van het gebruik van de consumentensurplus standaard is dat
efficiëntieverbeteringen strenger beoordeeld worden. Immers, niet elke stijging van welvaart
is voldoende om op te wegen tegen de anticompetitieve effecten van de fusie; de
welvaartsstijging moet de gedupeerde consumenten compenseren. De efficiëntievoordelen
moeten dus groter zijn. Bovendien kunnen in geval van een consumentensurplus standaard
niet alle efficiëntieverbeteringen ter compensatie dienen. Zo zal, bijvoorbeeld, bij op winst
gerichte bedrijven een daling van de vaste kosten in het algemeen weinig of geen effect
hebben op de prijs van producten en zal om die reden geen compenserend
consumentensurplus creëren.179 Daarentegen zal een daling in de marginale kosten vrijwel
altijd effect hebben op de hoogte van de prijs, welke verlaagd zal worden. In dat geval
profiteren consumenten dus van de verbetering in efficiëntie en zal dit in aanmerking komen
voor compensatie onder de welvaartsstandaard die in de VS, de EU en Nederland gehanteerd
wordt.
We merken op dat ook op dit punt er weer een essentieel verschil is tussen op winst gerichte
bedrijven en ‘not-for profits’. Organisaties zonder winstoogmerk, met een ‘non-distribution
constraint’ kunnen de kostenbesparing ten gevolge van verlaging van de vaste kosten niet als
winst aan hun aandeelhouders uitkeren en zullen deze dus vertalen in een prijsreductie, dan
wel kwaliteitsverhoging. De conclusie is dat, zowel ín Nederland als in de EU, bij ‘not-forprofits’ zowel verlaging van marginale kosten als ook verlaging van vaste kosten in in het
efficiëntieverweer kunnen worden ingebracht. Desalniettemin blijft gelden:
“Al met al een bepaald zware bewijslast. Maar dat alles past in het beeld dat
ook de NMa meent dat scherpe - en onder omstandigheden agressieve concurrentie de economie ten goede komt, zeker met het oog op de
consument.”180
178
Whinston, M. D., (2006), Lectures in Antitrust Economics. Cambridge, MA: MIT Press, 2006.
Whinston, M. D., (2006), Lectures in Antitrust Economics. Cambridge, MA: MIT Press, 2006.
180
NMa, (2005), Speech Pieter Kalbfleisch, ‘Overzicht actualiteit Europees mededingingsrecht’, 35e
zitting Asser instituut Colloquium Europees Recht op 25 november 2005.
179
- 113 -
11.3 Theoretische mogelijkheden voor efficiëntieverbeteringen
Gegeven dat zowel in de Verenigde Staten, Europa en Nederland de consumentensurplus
standaard wordt gehanteerd, zullen we hiermee rekening houden bij de beschrijving van
efficiëntiemogelijkheden.
Om te voldoen aan de criteria onder de consumentensurplus standaard, moeten de
efficiëntieverbeteringen zodanig groot zijn dat deze een prijsverlaging oplevert die volledig
compenseert voor de prijsverhoging als gevolg van de verhoogde concentratie in de markt.
Dit betekent, zoals hierboven al aangegeven, dat bij op winst gerichte bedrijven in principe
slechts reducties in marginale kostenniveaus relevant zijn: zij worden gereflecteerd in lagere
prijzen. Een verlaging van vaste kosten als gevolg van de fusie zal in dit geval geen effect
hebben op de prijzen in de markt, waardoor consumenten niet gecompenseerd worden voor de
gestegen prijzen als gevolg van de toegenomen concentratie op de markt.
Bij ‘not-for-profit’ instellingen ligt dit anders. Voor deze instellingen geldt namelijk dat de
prijs wordt vastgesteld op basis van de gemiddelde kosten. Een verlaging van de vaste kosten
zal in dat geval ook uitwerking hebben op de prijs aan de consumenten. Bij ‘not-for-profits’
kan dus ook een daling in vaste kosten leiden tot een efficiëntieverbetering, die consumenten
via lagere prijzen compenseert voor het mogelijk mededingingsbeperkende effect van de
fusie.
Mogelijke bronnen van efficiëntievoordelen zijn schaal- of scopevoordelen, de herverdeling
van middelen voor meer productieve inzet; gedeelde ‘best practice’ kennis; of de herverdeling
van output om kosten te besparen.
11.3.1 Schaalvoordelen
Schaalvoordelen zijn kostenvoordelen die ontstaan door productie op grotere schaal. In dat
geval kunnen de gemiddelde kosten per product dalen, de kwaliteit kan stijgen, of er kan meer
geproduceerd worden tegen dezelfde kosten. Schaalvoordelen zullen vaak optreden indien er
sprake is van hoge vaste kosten. Deze vaste kosten worden dan immers over meer producten
verdeeld. Echter, deze schaalvoordelen zijn bij bedrijven geen bron voor
efficiëntieverbetering onder een consumentensurplus standaard. Immers, marginale kosten
zullen hierdoor niet dalen. Het is ook mogelijk dat schaalvoordelen hun oorsprong vinden
doordat marginale kosten dalend zijn in output. Dergelijke schaalvoordelen kunnen wel als
efficiëntieverbetering worden aangemerkt.
Bij ‘not-for-profits’ geldt dat schaalvoordelen, ook in de vorm van een daling van de vaste
kosten, aangemerkt kunnen worden als efficiëntieverbeteringen; dit in tegenstelling tot
bedrijven. Immers, zoals hierboven reeds beschreven, lagere vaste kosten vinden bij ‘not-forprofits’ hun weg naar lagere prijzen, waarvan de consument kan profiteren.
11.3.2 Scopevoordelen
Scopevoordelen zijn kostenvoordelen die ontstaan door productie van gedifferentieerde
producten. Zij worden ook wel diversificatie-effecten genoemd. Indien de gezamenlijke
productie van een aantal verschillende producten goedkoper is of betere kwaliteit oplevert dan
de productie van elk product afzonderlijk, kan men spreken van scopevoordelen.
“Het diversificatie-effect is positief wanneer een toename in de productie van
product A leidt tot een daling van de marginale kosten van product B.”181
181
Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar de
efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T. Blank, Den
Haag, april 2001, p.33.
- 114 -
Hierdoor is het aantrekkelijk om meerdere producten of diensten aan te bieden. Afwezigheid
van scopevoordelen maken specialisatie juist een aantrekkelijkere optie. Gegeven dat
positieve diversificatie-effecten, ofwel scopevoordelen, een daling van de marginale kosten
opleveren, kunnen deze bij het efficiëntieverweer mogelijk succesvol worden beoordeeld.
11.3.3 Overig
Andere voorbeelden van procompetitieve effecten, zoals nieuwe of verbeterde producten,
kunnen voortkomen uit efficiëntieverbeteringen op het gebied van onderzoek en
ontwikkeling, ofwel Research & Development, of innovatie. Deze voordelen zijn echter
minder eenvoudig te verifiëren en daardoor kunnen zij in weinig gevallen dienen om de
anticompetitieve effecten te compenseren. We zullen later zien dat kwaliteitsverbeteringen,
die in de zorg vaak als efficiëntievoordelen aangeboden worden, vrijwel nooit geaccepteerd
worden, omdat deze moeilijk kwantificeerbaar en daardoor moeilijk verifieerbaar zijn. Voor
verbeteringen in werving, management en kapitaallasten geldt dat deze voornamelijk weinig
specifiek zijn voor de fusie en ook met andere, minder anticompetitieve middelen, bereikt
kunnen worden. Daarentegen kunnen juist innovaties ervoor zorgen dat op termijn marginale
kosten kunnen dalen, waardoor zij een compenserende werking hebben voor het gedaalde
consumentensurplus.
11.4 Efficiënties in de zorg en de gehandicaptenzorg
Zoals we in het bovenstaande hebben gezien, worden er zeer strenge eisen gesteld aan
efficiëntievoordelen om aangemerkt te worden als voldoende compenserend voor de
anticompetitieve gedragingen die kunnen ontstaan na een fusie. Het is voor fuserende partijen
dan ook een uitdaging om efficiëntievoordelen te claimen en deze in voldoende mate aan te
tonen voor de NMa.
11.4.1 Schaalvoordelen bij AWBZ-zorg
In de zorgsector lijkt het nog eens moeilijker te zijn om geloofwaardig efficiëntievoordelen te
claimen. Het Visiedocument extramurale AWBZ 2005 geeft aan dat er in de zorg slechts in
beperkte mate sprake is van schaalvoordelen. “Uit in de AWBZ uitgevoerde
benchmarkonderzoeken komt naar voren dat kleinere en middelgrote aanbieders de zorg vaak
efficiënter en goedkoper kunnen leveren dan grote aanbieders, zonder dat dit ten koste gaat
van de kwaliteit.”182 Dit geldt voor aanbieders van extramurale zorg. Men kan wel aannemen
dat de optimale schaal voor aanbieders van intramurale zorg hoger ligt, gegeven dat hiervoor
meer investeringen dienen gedaan te worden.
Schaalvoordelen kunnen in de extramurale AWBZ op verschillende manier tot stand komen.
Er kunnen schaalvoordelen bestaan bij het leveren van zorg en bij de interne organisatie.
Interne organisatie
Schaalvoordelen met betrekking tot de interne organisatie ontstaan voornamelijk op het
gebied van ICT, marketing, administratieve verantwoording en de invoering van
kwaliteitssystemen. Ook ziekte en uitval kunnen in een grote organisatie makkelijker worden
opgevangen dan in een kleinere instelling, waardoor een betere continuïteit van de zorg is
gewaarborgd.
182
CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; Analyse en aanbevelingen
voor concurrentie. November 2005.
- 115 -
Leveren van zorg
Een instelling kan ook van zijn grootte profiteren bij het leveren van zorg. In geval van
verpleging lijkt het noodzakelijk om een bepaald aantal verzekerden in een gebied zorg te
verlenen in geval van 24-uurs zorg en acute zorgverlening. Deze cliënten zijn naar
verwachting duurder dan gemiddeld om te verplegen vanwege hun hogere zorgzwaarte,
terwijl de financieringssystematiek uitgaat van een gemiddelde zorgzwaarte met bijbehorende
kosten. Een instelling zal deze kosten moeten opvangen. Voor een grote instelling is het
eenvoudiger om deze ‘dure cliënten’ zorg te verlenen omdat deze de hogere kosten kan
opvangen met compensatie bij relatief goedkopere cliënten. Een kleinere instelling zal hier
minder ruimte voor hebben.
Voorts kan R&D een bron van schaalvoordelen opleveren. Immers, het investeren in
innovaties kost veel tijd en geld en levert om die reden risico’s op. Deze risico’s en kosten
kunnen door een grotere instelling makkelijker worden gedragen dan door een kleinere
instelling.
Zoals al aangegeven zijn de schaalvoordelen in de extramurale AWBZ niet erg hoog.
Bovendien blijkt dat de grootte van de instelling geen invloed heeft op de tarieven die
onderhandeld worden met het zorgkantoor. Grote instellingen spreken geen significant lager
tarief af dan kleinere instellingen.183 Dit kan uiteraard ook andere oorzaken hebben,
bijvoorbeeld het feit dat grotere instellingen ook vaak complexere zorg aanbieden en meer
innoveren. Toch kan hieruit ook geconcludeerd worden dat schaalvoordelen geen aanzienlijke
omvang kennen. Er zijn tenslotte voldoende spelers op de markt die niet de optimale schaal
hebben en die toch overeind blijven in de concurrentie met grotere spelers.
Ook interviews met zorgaanbieders onderstrepen dat er nauwelijks sprake is van
schaalvoordelen. “CTG/ZAio en CTZ verwachten dan ook niet dat er significante
efficiëntievoordelen te behalen zijn wanneer reeds zeer grote aanbieders horizontaal met
elkaar besluiten te fuseren.”184
Zoals reeds eerder opgemerkt dient rekening gehouden te worden met het feit dat in ieder
geval de intramurale AWBZ-instellingen ‘not-for-profit’ instellingen zijn. Hierdoor kunnen
de schaalvoordelen zoals in het bovenstaande beschreven, leiden tot een verlaging van
prijzen, of een verhoging van de kwaliteit. Dit biedt enigszins ruimte bij het
efficiëntieverweer. Gegeven het gereguleerde karakter van de sector, hebben consumenten
echter niet direct te maken met de prijzen van AWBZ-zorg, zodat zij van een prijsdaling niet
direct profiteren. Zij profiteren wel van een kwaliteitsverhoging zodat het efficiëntieverweer
langs die lijnen gevoerd moet worden. Vanwege de verifieerbaarheidseisen die een
mededingingsautoriteit stelt zal dit echter lastig zijn.
11.4.2 Schaalvoordelen bij gehandicaptenzorg
Betreffende gehandicaptenzorg zijn er enige schaalvoordelen op te merken. Middelgrote
aanbieders van gehandicaptenzorg worden aangeduid als schaalneutraal, dat betekent dat zij
op een optimale schaal zitten.185 186 Dit resultaat geldt voor de intramurale instellingen van
183
CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; Analyse en aanbevelingen
voor concurrentie. November 2005.
184
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de marktontwikkelingen
in 2005 en 2006. Juni 2006.
185
Kleine instellingen hebben vaak te maken met schaalvoordelen, door de toenemende mogelijkheid
van arbeidsverdeling bij een schaaltoename. Grote instellingen hebben vaak juist te maken met
schaalnadelen, die mogelijk het gevolg zijn van toenemende bureaucratisering. Tussen deze twee
uitersten is er meestal een optimale schaal, waarbij maximaal wordt geprofiteerd van arbeidsverdeling
zonder een te ver doorgevoerde bureaucratie (schaalneutraal).
186
CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; Analyse en aanbevelingen
voor concurrentie. November 2005.
- 116 -
gehandicaptenzorg. SCP geeft aan dat de optimale schaal voor een algemene intramurale
instelling van verstandelijk gehandicaptenzorg ongeveer 400 bedden bedraagt.187 Gegeven de
institutionele structuur van de markt, kunnen de schaalvoordelen die intramurale instellingen
realiseren niet in de vorm van lagere prijzen aan cliënten worden doorgegeven, de consument
komt immers niet direct in contact met prijzen. Schaalvoordelen moeten dus in
kwaliteitsstijging vertaald worden, hetgeen het efficiëntieverweer lastig maakt.
Het is bovendien te verwachten dat deze grootte en de schaalvoordelen kleiner zijn indien het
extramurale zorg betreft. Bovendien is het extramurale instellingen geoorloofd om een
winstoogmerk te hanteren waardoor schaalvoordelen, in de vorm van een daling van de vaste
kosten, niet van invloed zijn op de prijzen.
11.4.3 Scopevoordelen bij AWBZ-zorg
Scopevoordelen zijn moeilijker te doorgronden dan schaalvoordelen. In de extramurale
AWBZ geldt dat sommige combinaties van functies vaker doelmatig worden geproduceerd
dan andere. Wellicht spelen scopevoordelen hier een rol. Echter, gespecialiseerde aanbieders
kunnen tevens efficiënter zijn dan instellingen met een gemengd zorgaanbod.
Er zijn echter wel aanwijzingen dat een gemengd aanbod door zowel cliënten als
zorgkantoren op prijs wordt gesteld. Het zorgkantoor hoeft in dat geval namelijk maar met
één aanbieder te onderhandelen om een pakket zorg af te nemen. Dit scheelt
onderhandelingskosten, de zogenaamde beheerskosten. Gegeven de werkzaamheden om een
benchmark onder zorgkantoren te houden en de prikkel die de zorgkantoren hierdoor
ondervinden om efficiënt diensten te leveren, hebben zij een voorkeur om met grotere
aanbieders te onderhandelen waar zij veel of veel verschillende zorg tegelijk kunnen inkopen.
Gemengde aanbieders kunnen bij het verkrijgen van een contract met een zorgkantoor dus
voordeel ondervinden.
Het voordeel voor de cliënt van een instelling dat een breed pakket aan zorgdiensten aanbiedt,
is dat de zorg onderling op elkaar afgestemd is of kan worden. De kwaliteit van de
zorgverlening kan hierdoor stijgen.188
Wellicht kunnen er scopevoordelen bestaan tussen intra- en extramurale zorg. Intramurale
zorginstellingen hebben de beschikking over de juiste infrastructuur en kunnen daardoor
wellicht goedkoper 24-uurszorg leveren. Echter, het is pas sinds 2004 mogelijk om zowel
intra- als extramurale zorg te leveren. Empirie kan om die reden nog weinig duidelijkheid
verschaffen over het feit of er werkelijk scopevoordelen bestaan. In ieder geval worden
extramurale zorgaanbieders tot dusver nog niet uit de markt gedrukt door eventuele
concurrenten die zowel intramuraal als extramuraal zorg leveren.
11.4.4 Scopevoordelen bij gehandicaptenzorg
Hoewel in de gehele AWBZ-sector nog maar weinig bekend is over eventueel aanwezige
scopevoordelen, is er voor gehandicaptenzorg enig onderzoek verricht. SCP deed onderzoek
naar diversificatie-effecten en maakte een onderscheid in instellingen met licht gehandicapte,
matig/ernstig gehandicapte en zeer ernstig gehandicapte bewoners.189
In de onderstaande tabel wordt aangegeven wat de extra kosten van een verpleegdag zijn
indien een instelling diversificeert in zijn aanbod. Een negatieve waarde geeft aan dat er een
besparing van marginale kosten is en dus dat er sprake is van (enige) scopevoordelen.
187
Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar de
efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T. Blank, Den
Haag, april 2001.
188
CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; Analyse en aanbevelingen
voor concurrentie. November, 2005, p.65.
189
Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar de
efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T. Blank, Den
Haag, april 2001.
- 117 -
Een positieve waarde duidt aan dat er hogere kosten zijn gemoeid met het diversificeren en
dus dat er geen sprake is van scopevoordelen. Uit de tabel is af te lezen dat het combineren
van zorg voor licht en matig/ernstig gehandicapte cliënten enigszins scopevoordelen op kan
leveren en dat deze vormen van zorg dus prima samen aangeboden kunnen worden.
Daarentegen dient zorg voor zeer ernstig gehandicapten apart te worden aangeboden,
aangezien elke combinatie van aanbod leidt tot extra kosten. Dit onderzoek impliceert dus dat
instellingen voor gehandicaptenzorg wel het aanbod van lichte en matig/ernstige
gehandicapten kunnen combineren, maar dat op het gebied van zeer ernstig gehandicapten
beter een gespecialiseerde instelling zorg kan verlenen.190
Bron: Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar de
efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T. Blank, Den
Haag, april 2001.
Het onderzoek van SCP geeft aan dat er voor bepaalde combinaties van zorg scopevoordelen
bestaan en voor andere combinaties scopenadelen. Deze scopevoordelen treden op indien
gedifferentieerd wordt naar de verschillende doelgroepen gehandicapten. In dat geval kan
specialisatie gewenst zijn. Echter, scopevoordelen kunnen ook optreden indien een
zorginstelling een veelheid aan diensten aanbiedt. Dit soort scopevoordelen wordt
bijvoorbeeld door zorgkantoren en cliënten gewaardeerd. Krachtige zorgaanbieders met een
breed scala aan mogelijkheden zijn van belang in de gehandicaptenzorg.
11.5 Empirie efficiëntieverbeteringen in de zorg
In het voorafgaande hebben we gezien dat de bewijslast voor efficiëntievoordelen behoorlijk
zwaar is. Het efficiëntieverweer kent om die reden tot op heden zijn neerslag in slechts enkele
NMa-besluiten betreffende de zorgsector. Hieronder zullen we kort het efficiëntieverweer
bespreken in twee recente zaken in de zorgsector: de zaak Ziekenhuis Walcheren Oosterscheldeziekenhuizen en de zaak Oosterlengte - Thuiszorg Groningen - Sensire.
Vervolgens zullen de ervaringen uit de zaak Vizier – De Wendel, nu Stichting Dichterbij,
besproken worden en zullen we aanvullende opmerkingen van marktpartijen hierbij plaatsen.
11.5.1 Ziekenhuis Walcheren - Oosterscheldeziekenhuizen
Op 21 september 2005 maakten Stichting Ziekenhuis Walcheren en Stichting
Oosterscheldeziekenhuizen hun voornemen te fuseren bekend aan de NMa.191 Na de eerste
fase van het onderzoek concludeerde de NMa dat er een redelijk vermoeden was om aan te
nemen dat de concentratie tot het ontstaan of de versterking van een machtspositie op de
markt leidde, en dat om die reden een vergunning vereist was. Tijdens het onderzoek
claimden de fuserende partijen ook efficiëntieverbeteringen, die als gevolg van de fusie
190
Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar de
efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T. Blank, Den
Haag, april 2001.
191
NMa, (2005), zaak 5196/47, Ziekenhuis Walcheren – Stichting Oosterscheldeziekenhuizen, 18
november 2005.
- 118 -
gerealiseerd zouden worden. Zo zouden voornamelijk kwaliteitsverbeteringen tot stand
komen. Voorbeelden van deze verhoogde kwaliteit waren betere medische zorg, continuïteit
van de zorg en een aantrekkelijk werkgeverschap. Daarnaast zouden de partijen na de fusie
een fusiebonus ontvangen: een extra budget als direct gevolg van de grotere schaal van de
instelling. Voorts konden schaalvoordelen verbeteringen in efficiëntie opleveren, waarbij te
denken valt aan de inkrimping van de Raad van Bestuur. Deze voordelen zouden verspreid
over een aantal jaren gerealiseerd worden.
De toetsing door de NMa van de geclaimde efficiëntievoordelen viel niet positief uit voor de
ziekenhuizen. De NMa oordeelde dat de voordelen niet verifieerbaar waren. Ten eerste was
het niet duidelijk in welk tijdsbestek de voordelen zich zouden realiseren. Daarnaast kon er
onvoldoende worden aangetoond in welke mate zij zouden plaatsvinden: het kwantificeren
van veel van de voordelen was niet mogelijk. Voorts was het niet voldoende aannemelijk dat
de voordelen zich zouden realiseren als specifiek gevolg van de fusie. Tenslotte kon
onvoldoende worden aangetoond dat de voordelen ten goede aan de consument zouden
komen. Er werd dus niet voldaan aan de drie criteria waaraan het efficiëntieverweer dient te
voldoen. De NMa heeft om die redenen het efficiëntieverweer verworpen.
11.5.2 Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire
Het voornemen voor een fusie tussen Stichting Oosterlengte en de reeds eerder gefuseerde
Stichting Thuiszorg Groningen – Stichting Sensire, werd op 4 mei 2005 gemeld bij de NMa.
Ook in deze zaak192 was er kort aandacht voor efficiëntieverbeteringen. Echter, de partijen
maakten deze verbeteringen in eerste instantie niet genoeg duidelijk, waardoor de NMa aan
een werkelijke beoordeling niet echt toekwam.
Partijen waren van mening dat de fusie efficiëntievoordelen kon opleveren, doordat
Oosterlengte actief was in de ontwikkeling van ketenzorg. Dit concept van ketenzorg was
“gericht op kwalitatief hoogwaardige zorg, met een infrastructuur die gericht is op preventie
van zorgbehoefte (en daarmee op kostenbeheersing).”193 Mede voor dit project waren forse
investeringen nodig. Oosterlengte was om die reden op zoek naar een partner die voldoende
kapitaalkrachtig was. Als gevolg van de investeringen zouden in de toekomst
efficiëntieverbeteringen kunnen ontstaan.
Zoals al aangegeven, hebben de partijen geen verdere invulling gegeven aan de te behalen
verbeteringen in efficiëntie. Hierdoor heeft de NMa geen nader onderzoek hoeven en kunnen
doen. Wel gaf de NMa aan dat de voordelen die aangehaald worden, voornamelijk betrekking
hebben “op een andere markt dan de markten waarop de mededingingsbezwaren als
aangegeven in dit besluit betrekking op hebben.”194
Hoewel het eerste besluit hierboven betrekking heeft op de markt voor cure, blijkt hieruit wel
duidelijk hoe strikt de beoordeling van de NMa bij het efficiëntieverweer is. Overigens geldt
ook voor andere sectoren dan de zorg dat efficiëntievoordelen aan een zeer strenge controle
worden onderworpen en om die reden in veel gevallen niet geaccepteerd worden. Zo
concludeert de NMa in de zaak Woonstichting Hertog Hendrik van Lotharingen Woningstichting SWS195 dat de geclaimde efficiëntievoordelen onvoldoende verifieerbaar
zijn, dat het niet duidelijk is dat deze voordelen ten goede zullen komen aan de afnemers, en
dat het niet voldoende duidelijk is dat de voordelen specifiek uit de fusie voortvloeien.
NMa, (2005), zaak 4988/23, Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire, 18 augustus 2005.
NMa, (2005), zaak 4988/23, Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire, 18 augustus 2005.
194
NMa, (2005), zaak 4988/23, Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire, 18 augustus 2005.
195
NMa, (2006), zaak 4173 / 99, HHvL – SWS, 27 januari 2006.
192
193
- 119 -
11.5.3 Vizier - De Wendel
Hieronder zal de zaak Vizier – De Wendel nader worden besproken, waarin door de partijen
efficiëntievoordelen werden geclaimd. In het besluit van de NMa in deze zaak196 wordt geen
aandacht besteed aan de mogelijke efficiëntieverbeteringen die door de fusie gerealiseerd
konden worden. Echter, Vizier en De Wendel hebben wel laten onderzoeken wat de
meerwaarde van de fusie voor zowel cliënten als de organisaties zelf zou zijn. In het
onderstaande vatten we de resultaten samen.
Cliënten kunnen als gevolg van de fusie rekenen op vergrote keuzemogelijkheden, doordat
een gecombineerd zorgaanbod van Vizier en De Wendel tot stand komt. Er kan een beter
pakket aan bijkomende speciale zorg aan hen worden verstrekt. Daarnaast krijgen
inhoudelijke ontwikkelingen een extra impuls en blijft het kwaliteitsniveau gehandhaafd.
Verhoging van kwaliteit, innovatiekracht en draagvlak vormen dan ook de voornaamste
redenen voor de fusie. Met name de verhoging van kwaliteit kan worden verwezenlijkt door
een wederzijds leerproces van elkaars aanbod en specialismen. De verbetering en uitbreiding
van de zorg en dienstverlening kan worden gerealiseerd door belangrijke financiële voordelen
die ten gevolge van de fusie kunnen ontstaan.
Deze items, meer keuzemogelijkheden voor de cliënt, meer focus op inhoud van zorg en
behoud of verbetering van kwaliteit, zijn tevens herkenbaar voor andere partijen die te maken
hebben gehad met een fusie.
Voor de groep licht verstandelijk gehandicapten die extra zorg behoeven (de zogenaamde
LVG+-patiënten), kan het aanbod aanzienlijk verbeterd worden indien Vizier en De Wendel
fuseren. Voor deze groep geldt dat de budgetvergoedingen structureel lager liggen dan de
kosten voor verzorging die nodig zijn. De fusie kan ervoor zorgen dat schaalvoordelen
gerealiseerd worden en zo kan een ruimer pakket aan dagbestedingsmogelijkheden worden
aangeboden. De schaalvoordelen kunnen ingezet worden om het zorgaanbod te verbreden en
zo kwaliteit te verbeteren. Bovendien kan Vizier specialistische kennis vergaren.
De beide organisaties kunnen daarnaast profiteren van de fusie doordat positieve gevolgen
zijn te verwachten op het gebied van personeelsbeleid en de arbeidsmarkt. Deze voordelen
worden door Vizier en De Wendel niet nader uitgewerkt. Daarnaast kan de externe positie
worden versterkt door een directere marktbenadering ingegeven door de uitbouw van de
reputatie en een grotere naamsbekendheid.
Een belangrijk punt is dat de fusie voor De Wendel noodzakelijk lijkt om overeind te blijven
in een sector waar voor intramurale instellingen op lange termijn een aanzienlijke
schaalgrootte noodzakelijk is. De Wendel geeft aan in zijn huidige positie te klein te zijn om
op lange termijn te overleven. Dit punt is echter niet verder uitgewerkt.197
Andere marktpartijen geven aan dat ook het risico voor de bedrijfsvoering een motief kan zijn
om te fuseren en dat voordelen op dit gebied noodzakelijk kunnen zijn om professioneel te
opereren. Door de huidige nadruk op zaken als efficiency en doelmatigheid, worden de
gesprekken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor voornamelijk ingegeven door
onderhandelingen over tarieven. Echter, een verlaging in de tarieven brengt het onderhouden
van goede backoffice faciliteiten in gevaar. Een grotere organisatie die door de AWBZfinancieringssystematiek vervolgens een groter budget toegewezen krijgt, heeft een bredere
productenrange en marktpositie tot gevolg, waardoor meer ruimte ontstaat om de backoffice
NMa, (2005), zaak 4245/173, Vizier – De Wendel, 17 juni 2005.
In een dergelijk geval had de fusie wellicht goedgekeurd kunnen worden als werd aangesloten bij de
‘failing firm defense’ (reddingsfusie), zoals opgenomen in hoofdstuk VIII van de Richtsnoeren
horizontale fusies van de Europese Commissie. Bij een ‘failing firm defense’ zal een bedrijf op termijn
de markt moeten verlaten, daar het niet zelfstandig overeind kan blijven. Het bedrijf levert om die
reden in zijn huidige vorm geen bijdrage aan effectieve concurrentie. Een fusie met zo’n bedrijf zal dan
ook geen beperking van de mededinging opleveren en kan om die reden goedgekeurd worden.
196
197
- 120 -
op een professionele wijze vorm te geven. De aanwezigheid van specialistische kennis in de
backoffice activiteiten is van belang.
Echter, ondanks deze vele voordelen, die deels ook ten goede komen aan de consument, blijkt
dat deze verbeteringen onder andere slecht kwantificeerbaar of slecht aantoonbaar zijn. Het is
niet altijd mogelijk om precies aan te geven wanneer de voordelen zich zullen realiseren, of in
welke mate. Om die reden kan de NMa het efficiëntieverweer niet accepteren. Daarentegen
zal een deel van de verbeteringen, bijvoorbeeld in de vorm van verbeterde kwaliteit of meer
aandacht voor de inhoud van de zorg, ten goede komen aan de consumenten. Daarmee wordt
dus wel voldaan aan het criteria dat de verbeteringen ten goede moeten komen aan de
consument.
Marktpartijen gaven tijdens het NMa-onderzoek voor de fusiebeoordeling aan dat kwaliteit en
keuzemogelijkheden erg belangrijk zijn voor de cliënten van gehandicaptenzorg. Cliënten zijn
om die reden niet gebaat bij veel kleine spelers: kleine spelers maken het moeilijk om een
passend zorgaanbod te vinden, dit geldt voornamelijk voor cliënten met een complexere
zorgvraag, waarvoor gespecialiseerde zorg soms ontbreekt bij kleinere instellingen. Kwaliteit
staat te allen tijde voorop. Krachtige zorgaanbieders met een breed scala aan mogelijkheden
zijn van belang voor de behartiging van de belangen van de cliënten. Een fusie, zoals die
tussen Vizier en De Wendel, zou een zodanig krachtige speler kunnen creëren. In die zin zal
een fusie die verbeteringen oplevert in de grootte van het scala diensten en die ervoor zorgt
dat er meer aandacht is voor de inhoud van de zorg, positieve effecten genereren die ten
goede komen aan de consument. Om die reden lijkt het wenselijk om ook deze verbeteringen
in kwaliteit, die moeilijk kwantificeerbaar zijn, meer aandacht te geven in het
efficiëntieverweer. Zij kunnen immers compenseren voor het mogelijke anticompetitieve
effect dat de fusie teweegbrengt. Zeker in een sector als de zorg, waar kwaliteit een zeer
belangrijke positie inneemt bij de keuze voor een zorginstelling, zal een verbetering in
kwaliteit wellicht veel zwaarder meewegen dan in andere sectoren, waar veelal op prijs wordt
geconcurreerd.
11.6 Aanbeveling
Meer aandacht voor de inhoud van zorg en een continue kwaliteit kan de tevredenheid van
cliënten doen stijgen, waardoor hun consumentensurplus kan stijgen. Echter, de huidige
manier om consumentensurplus te wegen of efficiëntievoordelen te beoordelen is gericht op
kwantitatieve aspecten. Er is daardoor geen ruimte om verbeteringen in kwaliteit, die over het
algemeen moeilijk te kwantificeren zijn, een rol te laten spelen bij het efficiëntieverweer.
Aangezien in de gehandicaptenzorgsector prijs een zeer beperkte rol speelt en kwaliteit
bepalend is, kan men zich echter afvragen of de huidige beoordeling van het
efficiëntieverweer wel gepast is in de zorgsector. Immers, prijs is geen bepalende factor in het
keuzegedrag van de gehandicapten doordat AWBZ-zorg vergoede zorg is.
Efficiëntievoordelen die zich uiten in lagere prijzen voor zorg komen dientengevolge niet ten
goede aan de consument. Zoals de huidige methoden van marktafbakeningen aangepast
dienen te worden om meer nadruk te leggen op reistijd, kwaliteit of andere factoren, zo zou
het efficiëntieverweer in de zorgsector meer nadruk moeten leggen op
kwaliteitsverbeteringen. Uit het onderzoek naar het keuzegedrag van gehandicapten is immers
gebleken dat kwaliteit een allesbepalende factor is.
Om die reden lijkt het ons dan ook aan te raden dat de NMa bij haar beoordeling van fusies in
de zorgsector, maar voornamelijk in de care, meer betekenis toekent aan de
kwaliteitsverbeteringen die kunnen ontstaan door een fusie. Dit past binnen de conclusie in
hoofdstuk 6 van dit rapport dat de fusiecontrole voor ‘not-for-profits’ niet per se hetzelfde
ingericht dient te zijn als de fusiecontrole voor ‘for-profits’. Het is de kwaliteit en de inhoud
van zorg die belangrijk zijn voor de consument en die dan ook onderzocht moeten worden om
te oordelen of verbeteringen van deze factoren opwegen tegen het mogelijk anticompetitieve
effect dat kan ontstaan door een fusie. Nader onderzoek is nog nodig naar hoe hier precies
- 121 -
invulling aan kan worden gegeven. Tevens moet er gemonitord worden of er geen
overinvestering in kwaliteit plaatsvindt, waardoor een inefficiënte uitkomst volgt. Voor de
instellingen ligt er een belangrijke taak de kwaliteit zichtbaar en inzichtelijk te maken.
Uiteraard moeten daarnaast de overige criteria bij het efficiëntieverweer blijven gelden. De
verbeteringen moeten ten goede komen aan de cliënt; zij dienen specifiek uit de fusie voort te
vloeien en zij moeten verifieerbaar zijn in die zin dat het voldoende aannemelijk moet zijn dat
de verbeteringen zich zullen realiseren en binnen een bepaald tijdsbestek. De NMa zou wel
soepeler om kunnen gaan met het criterium van kwantificeerbaarheid van de
efficiëntieverbeteringen.
- 122 -
12. Conclusies en aanbevelingen
12.1 Inleiding
Aan het eind van dit rapport vatten we de lessen die we over marktwerking en fusiecontrole in
de sector gehandicaptenzorg geleerd hebben samen in een aantal conclusies. Deze conclusies
trachten een antwoord te geven op de onderstaande vragen die VGN aan TILEC heeft gesteld:
1) Op welke punten is nader onderzoek, of meer gedetailleerde informatie, nodig om te
kunnen besluiten of een fusie van instellingen in de gehandicaptenzorg vanuit
mededingingsoogpunt al dan niet problematisch is?
2) Welke methoden van marktafbakening kunnen gehanteerd worden in een non-profit
sector als de gehandicaptenzorg? Welke methode zou gehanteerd moeten worden?
3) Is met betrekking tot vraag 2 er een verschil tussen cure en care? Als concreet
voorbeeld: zijn methoden van marktafbakening die voor ziekenhuiszorg gebruikt
worden ook in de gehandicaptenzorg toepasbaar? Leiden dergelijke methodes bij
chronische zorg tot andere uitkomsten, bijvoorbeeld tot ruimere markten?
4) Hoe is bij de marktafbakening rekening te houden met de reguleringsomgeving en
andere institutionele aspecten van de sector, zoals de sociale dimensie, de rol van het
zorgkantoor en de gereguleerde tarieven?
De antwoorden op bovenstaande vragen zijn verweven in onderstaande conclusies. Tevens zal
een aantal aanbevelingen gedaan worden en zullen aandachtspunten voor de zorginstellingen
en de NMa geformuleerd worden.
12.2 Conclusies
Het rapport biedt tal van inzichten over de markt voor gehandicaptenzorg.
12.2.1 Marktafbakening
Ten eerste lijken traditionele, maar ook meer geavanceerde, nieuwere methoden van
marktafbakening niet goed toepasbaar op de markt. Deze methoden gaan uit van prijs of
reisafstand als indicator voor de grootte van de relevant product- of geografische markt.
Echter, in de gehandicaptenzorg zijn cliënten prijsongevoelig doordat de AWBZ-sector, waar
de gehandicaptenzorg deel van uitmaakt, bestaat uit vergoede zorg. Daarnaast is ook reistijd
of reisafstand niet de cruciale factor in het keuzegedrag van cliënten. Dit komt onder andere
doordat een langdurige relatie aan wordt gegaan met een zorginstelling en doordat zeker 70%
van zorg intramuraal plaatsvindt.
Het is tot nu toe onduidelijk welke factoren als indicatoren kunnen worden gebruikt om de
relevante markt af te bakenen. Nader onderzoek naar het keuzegedrag van de cliënten,
waartoe TILEC reeds een zeer beperkte aanzet heeft gegeven, moet meer inzicht bieden in het
keuzegedrag. Het is duidelijk dat kwaliteit een vooraanstaande rol speelt in het keuzegedrag
van cliënten. Echter, de invulling van kwaliteit en de aspecten waarop cliënten letten ter
beoordeling van kwaliteit lopen ver uiteen.
Zelfs als we weten welke kwaliteitsaspecten een rol spelen in het keuzegedrag van cliënten,
moet nog worden bezien hoe dit is te vertalen in een methode van marktafbakening. Op dit
punt is er nog veel ruimte voor nader onderzoek.
In een eerste fase onderzoek van de NMa kan de Elzinga-Hogarty test een eerste inzicht
bieden in de grootte van de relevante geografische markt. Deze test geeft echter geen inzicht
in de reisbereidheid van cliënten na een fusie, maar geeft een statisch beeld van de huidige
reistijden die worden afgelegd. Ook de ‘time elasticity approach’ die vaak in de cure gebruikt
- 123 -
wordt kan een eerste inzicht geven, maar omdat care meestal langdurige zorg betreft moeten
ook de resultaten van deze methode met de nodige voorzichtigheid gehanteerd worden.
De pilot van TILEC, een aanzet tot het verkrijgen van een statisch beeld inzage reisafstanden,
geeft aan dat cliënten in veel gevallen een instelling zoeken die dichtbij hun woonplaats, of
die van hun ouders, is gelegen. Dit ondanks het feit dat cliënten aangeven dat reistijd geen
beslissende rol speelt in hun keuzeproces. Uitingen als ‘feitelijk was er geen keuze’ tonen aan
dat de cliënt slechts in een beperkte omgeving zijn zorgaanbieder kiest.
De regionale markt waarop cliënten een keuze lijken te maken, die wellicht kleiner is dan de
zorgkantoorregio, kan als eerste indicatie worden genomen van de relevante geografische
markt. Hiermee wordt tevens aangesloten bij het beleid van de NMa om elk vermoeden voor
het ontstaan van of versterking van een machtspositie die de mededinging op significante
wijze kan belemmeren, nader te onderzoeken in de vergunningsfase. De indicator
reisbereidheid moet echter voorzichtig worden aangewend om een geografische markt in de
gehandicaptenzorg af te bakenen.
Betreffende de relevante productmarkt zal ook in de toekomst nog moeten worden
aangesloten bij de kenmerkenbenadering die de NMa in de huidige zaken hanteert. Hierbij
kan rekening worden gehouden met de substitutiemogelijkheden in geval van
overbruggingszorg. Tevens zullen huidige ontwikkelingen zoals de ontschotting, in acht
moeten worden genomen.
Het was niet de bedoeling van dit onderzoek om een nieuwe methode van marktafbakening te
ontwerpen die nauwkeurig aansluit bij de aspecten van de markt voor gehandicaptenzorg.
Nieuwe marktafbakeningsmethoden die in de cure-markten toepasbaar zijn, laten zien dat dit
zeer uitgebreid onderzoek vereist. Dit rapport heeft wel laten zien dat vergelijkbaar onderzoek
ook in de care sector gewenst is.
12.2.2 Concentratiegraad
Een tweede conclusie betreffende de gehandicaptensector is dat, als aangesloten wordt bij de
traditionele productafbakening per doelgroep, en indien de zorgkantoorregio als uitgangspunt
genomen wordt, deze markten als zeer geconcentreerd zijn aan te merken. In dit geval heeft
ruim 70% van de zorgkantoorregio’s in 2004 immers een HHI van boven de 2000 punten. Om
die reden zal de NMa waakzaam zijn en terughoudend bij het goedkeuren van fusies. Alleen
op basis van marktaandelen en de concentratiegraad op de markt kan immers al het
vermoeden bestaan dat er door de fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt.
Als indicatie van beperkte mededinging zijn hierbij tevens de hoge toetredingsbarrières voor
intramurale instellingen van belang. Zorginstellingen dienen er bijgevolg rekening mee te
houden dat een fusie die de drempels overschrijdt met grote kans in de tweede fase terecht zal
komen. Wél moet er op gewezen worden dat de concentratiegraad op de markt zal dalen
indien niet wordt vastgehouden aan de afbakening per doelgroep, maar wanneer een AWBZbrede benadering wordt toegepast, zoals de ontschotting mogelijk heeft gemaakt. Immers, het
aanbieden van een functie aan meerdere doelgroepen is sinds april 2003 mogelijk.
Er kan echter wel verwacht worden dat in de toekomst meer fusies na een eerste fase
onderzoek afgerond kunnen worden. De Eerste Kamer dient namelijk te besluiten over een
verlaging van de meldingsdrempels in de AWBZ-sector. De motie van Ten Hoopen, waarin
hij om ten minste een halvering van de wettelijke meldingsdrempels voor AWBZzorginstellingen vraagt198, is door de Tweede Kamer reeds met algemene stemmen
aangenomen. Indien halvering doorgevoerd zal worden, zullen meer instellingen zich moeten
melden indien zij het voornemen hebben om te fuseren.
198
Tweede Kamer, (2006), Wijziging van de Mededingingswet als gevolg van de evaluatie van die wet.
Motie van het lid Ten Hoopen C.S.. Vergaderjaar 2005-2006, 30071, nr.31.
- 124 -
12.2.3 ‘Not-for-profit’ instellingen
Onderzoek laat zien dat de gedragingen van ‘not-for-profits’ anders kunnen zijn dan die van
bedrijven, doordat zij een ander oogmerk hebben. Verwacht mag worden dat fusies tussen
non-profits daarom andere effecten zullen hebben dan fusies tussen for-profits. Er is echter tot
op heden slechts beperkte academische literatuur over de vraag wat de effecten zijn van een
fusie tussen non-profits.
Dit impliceert niet dat fusies tussen non-profits niet onder het concentratietoezicht zouden
moeten vallen, maar wel dat de mededingingsautoriteit oog moet hebben voor het non-profit
karakter van de ondernemingen en niet blind kan varen op de methodes die voor de
beoordeling van fusies tussen for-profits gebruikt worden. Concentratiecontrole bij een fusie
tussen not-for-profits dient daarom niet per se om dezelfde wijze ingericht te worden als de
controle bij een fusie tussen bedrijven, zoals in het heden neergelegd in de Mededingingswet.
Nader onderzoek over hoe fusies tussen ‘not-for-profits’ beoordeeld moeten worden is
gewenst.
12.2.4 Disciplinerende factoren
Het onderzoek van TILEC concludeert dat er een aantal factoren zijn die een disciplinerende
rol spelen en die bij de beoordeling van fusies door de NMa moeten worden meegenomen.
Compenserende afnemersmacht van het zorgkantoor
Het zorgkantoor bezit inkoopmacht. Een zekere mate van inkoopmacht is gewenst opdat
kritisch ingekocht kan worden en de effecten van marktwerking tot uiting kunnen komen.
Echter, met name ten opzichte van kleinere partijen op de markt heeft het zorgkantoor een
onevenredige macht. Dit is niet ernstig, aangezien het zorgkantoor in normale situaties geen
prikkel zal hebben om deze macht in te zetten.
Ten opzichte van de macht van de grotere instellingen op de markt is de macht van het
zorgkantoor daarentegen goed in balans. De zorgplicht van het zorgkantoor maakt immers dat
het in zekere mate afhankelijk is van het aanbod van de instelling. Er geldt een wederzijdse
afhankelijkheid. Wanneer een instelling echter besluit of ertoe neigt om zijn machtspositie te
misbruiken, bezit het zorgkantoor voldoende inkoopmacht om het gedrag af te schrikken. Het
kan zowel intramuraal als extramuraal besluiten om minder volume te contracteren bij de
zorgaanbieder, waardoor deze partij in problemen zal komen aangezien de financiële ruimte
van zorginstellingen erg krap is. In normale gevallen zal het zorgkantoor geen prikkel hebben
om zijn inkoopmacht in te zetten. In geval van een mogelijk misbruik zal zij dit echter
eenvoudig kunnen doen aangezien slechts een kleine actie van het zorgkantoor al ernstige
problemen kan opleveren voor de instelling. De aanwezigheid van inkoopmacht bij het
zorgkantoor heeft daarmee een disciplinerende werking op de mogelijke machtsvorming bij
zorgaanbieders en de NMa dient hiermee rekening te houden bij de beoordeling van een fusie.
Toetredingsdrempels
Lage toetredingsdrempels hebben een disciplinerende werking op het gedrag van
marktpartijen. In de sector gehandicaptenzorg zijn deze drempels niet erg laag. Voornamelijk
naamsbekendheid bij cliënten en verwijzers en het verkrijgen van een contract met het
zorgkantoor vormen belemmeringen. Zorgkantoren hebben bijvoorbeeld de neiging om vast
te houden aan contracten met grotere spelers; en cliënten baseren, bij gebrek aan transparantie
betreffende objectieve factoren, hun keuze voornamelijk op ervaringen van vrienden en
andere subjectieve informatie, iets dat niet voorhanden is bij toetreders.
Desalniettemin zorgen wijzigingen in wet- en regelgeving, zoal de versoepeling van het
bouwregime in de WTZi en de ontschotting, maar ook de opkomst van het PGB, dat de
toetredingsdrempels voor (kleinere) spelers verlaagd worden. We hebben gezien dat ook
- 125 -
kleine spelers voldoende kunnen zijn om dominante spelers te disciplineren in hun gedrag.
Ondanks het beperkte deel dat in de extramurale zorg openstaat voor aanbesteding, is dit
reeds voldoende om dominante spelers te beperken in hun gedrag. Ook al zijn
toetredingsdrempels in de gehandicaptenzorg dan niet zeer laag te noemen, toetreding is
mogelijk en zelfs toetreding door kleine spelers werkt disciplinerend op het gedrag van
zittende spelers. De NMa dient ook deze factor in beschouwing te nemen.
Instrumentarium NZa en NMa
Tevens werkt de regulering en het toezicht van de NZa en NMa disciplinerend. Het
sectorspecifieke toezicht door de zorgautoriteit, met onder andere het instrument om partijen
met Aanmerkelijke Marktmacht ex ante verplichtingen op te leggen, gezamenlijk met de
macht van de NMa om ex post op te treden, lijkt voldoende afschrikwekkend te zijn om
partijen te disciplineren in hun gedrag. Gevolg hiervan kan zijn dat fusies waarbij twijfel
bestaat of de mededinging werkelijk op een significante wijze belemmerd wordt, eerder
goedgekeurd kunnen worden doordat er meer mogelijkheden zijn voor latere regulering.
Overige factoren
Bovenstaande conclusies bieden een algemeen inzicht. De NMa dient per fusiezaak
bovendien een inschatting te maken in hoeverre ook overige institutionele aspecten een
disciplinerende werking kunnen hebben.
12.2.5 Efficiëntieverbeteringen
De huidige toetsing van efficiëntievoordelen als gevolg van een fusie laat weinig ruimte om
de verbeterde kwaliteit van producten of diensten in acht te nemen als procompetitief effect,
doordat deze voordelen slecht kwantificeerbaar zijn. In de zorgsector spelen effecten op prijs
een beperkte rol en is kwaliteit een bepalende factor voor de consument. In ‘normale markten’
draagt een verlaging van marginale kosten via lagere prijzen bij aan de verhoging van het
consumentensurplus. Echter, in de zorg zorgen lagere prijzen niet voor een procompetitieve
werking die het mogelijk anticompetitieve effect van de fusie tegengaat en waardoor het
initiële consumentensurplus in stand kan worden gehouden.
Omdat bij instellingen zonder winstoogmerk verlaging van vaste kosten zich vertaalt in
prijsverlaging dan wel kwaliteitsverhoging, moet in ‘not-for-profit’ sectoren ook verlaging
van vaste kosten als efficiëntieverweer geaccepteerd worden.
12.3 Aanbevelingen en aandachtspunten
De conclusies uit dit rapport leiden tot een aantal aanbevelingen en aandachtspunten voor
zowel de zorginstellingen als de NMa.
Instellingen moeten erop ingesteld zijn dat indien zij zich moeten melden onder de huidige
omzetdrempels, er al snel een redelijk vermoeden kan bestaan voor het ontstaan of versterken
van een dominante positie die het effect heeft op significante wijze de mededinging te
belemmeren. Dit vanwege de aanzienlijke marktaandelen die de partijen bezitten en de hoge
concentratiegraad van de gehandicaptensector, die worden aangetoond indien de NMa voor
een doelgroepenbenadering kiest in plaats van een AWBZ-brede benadering. De kans op een
tweede fase onderzoek zal in dat geval vrij hoog zijn. Wél dient hier opgemerkt te worden dat
deze kans zal verkleinen indien de Eerste Kamer de wijzigingen in de mededingingswet
aanneemt, zoals die reeds zijn goedgekeurd door de Tweede Kamer, waarin ook een halvering
van de meldingsdrempels is opgenomen. Immers, in dat geval moeten ook partijen zich
melden waar wellicht minder kans is dat een machtspositie ontstaat en zal er eerder een
afronding na een eerste fase onderzoek kunnen plaatsvinden.
- 126 -
Voorts is het partijen aan te raden om cliënteninformatie in de toekomst via een
gecentraliseerd elektronisch systeem bij te houden. Dit scheelt aanzienlijk in de
administratieve lasten voor de instellingen in geval van een onderzoek door de NMa en zal
ook het proces van de NMa kunnen versnellen.
Tenslotte moeten zorginstellingen rekening houden met het feit dat er bij de beoordeling van
een fusie weinig ruimte zal zijn om efficiëntieverbeteringen op te nemen als procompetitief
effect. In de gehandicaptenzorg zullen voordelen voor de consument voornamelijk
voortvloeien in verbeteringen in kwaliteit, meer aandacht voor de inhoud van de zorg, of het
aanbod van een breder pakket aan diensten. Dit zijn echter geen voordelen die goed
gekwantificeerd kunnen worden en zij kunnen door de NMa daarom, op basis van de huidige
Richtsnoeren, niet geaccepteerd worden. Instellingen dienen goed te overwegen of zij
dergelijke verbeteringen willen trachten te kwantificeren of dat zij zich liever richten op
andere aspecten van de fusiecontrole en het efficiëntieverweer laten voor wat het is. Omdat in
de sector “kwaliteit, in al haar aspecten” een centrale rol speelt verdient het in ieder geval
aanbeveling dat instellingen deze dimensie van hun presteren zichtbaar en inzichtelijk maken.
Aan de NMa kan meegegeven worden dat zij nader zou kunnen kijken naar de toetsing van
dit efficiëntieverweer, indien dit wordt gebruikt door zorginstellingen. Mogelijk kan hier een
minder strikte toetsing plaatsvinden, uit overweging dat kwaliteitsverbeteringen minder goed
gekwantificeerd kunnen worden, terwijl deze in de zorg juist een bijdrage leveren aan het
verhogen van het consumentensurplus. Nader onderzoek naar de mogelijkheden hiertoe zou
nuttig zijn. Deze aanpassing in de toetsing van het efficiëntieverweer past bovendien binnen
de conclusie dat fusies tussen ‘not-for-profits’ niet per se op dezelfde wijze gecontroleerd
dienen te worden als fusies tussen ‘for-profits’.
Voorts kan worden gesteld dat de NMa bij onzekerheid over de gevolgen van een fusie,
wellicht meer terughoudend moet zijn met het weigeren van een vergunning. Zij dient immers
rekening te houden met het feit dat de NZa over het AMM instrument beschikt om ex ante in
te grijpen, wat disciplinerend zal werken op de gedragingen van de gefuseerde entiteit.
Uiteindelijk moet benadrukt worden dat nog altijd gezocht moet worden naar een methode
van marktafbakening die geschikt is voor de gehandicaptensector. Tot op heden zijn zowel
traditionele als meer geavanceerde en nieuwere methoden niet toepasbaar in de zorg, of niet
toepasbaar in de gehandicaptenzorg. Het geringe belang van reisbereidheid wanneer cliënten
van gehandicaptenzorg de keuze voor een zorginstelling maken, bemoeilijkt bijvoorbeeld
geografische marktafbakening.
Het is belangrijk dat nieuwe marktafbakeningsmethoden niet alleen worden ontwikkeld zodat
zij geschikt zijn voor het zorgstelsel in de Verenigde Staten of voor de cure-markt in
Nederland, maar dat er ook een geschikte methode worden bedacht voor een sector zoals de
gehandicaptenzorg, waar vele institutionele aspecten de marktafbakening, en dus de
concentratiecontrole in het algemeen, tot een delicaat probleem maken.
- 127 -
- 128 -
Literatuurlijst
Baumol, W.J., (1982), Contestable markets: An uprising in the theory of industry structure.
American Economic Review 72 (1), March 1982, pp 1 -15.
Brancheorganisaties Zorg (2005), Zorgbrede Governance Code. Utrecht, 19 december
Capps, C.S. , D. Dranove, S. Greenstein & M. Satterthwaite, (2001), The silent majority
fallacy of the Elzinga-Hogarty criteria: a critique and new approach to analyzing hospital
mergers. NBER Working Paper No 8216.
Capps, C.S. , D. Dranove, S. Greenstein & M. Satterthwaite, (2002), Antitrust policy and
hospital mergers: recommendations for a new approach. The Antitrust Bulletin, Winter 2002,
47, 4, p.677.
Carlton, D. & J. Perloff, (1994), Modern Industrial Organization. Reading, New York, NY:
HarperCollins College Publishers.
CBB, 28 november 2006, NUON/Reliant, LJN: AZ3274
CPB, (2003), Zorg voor concurrentie; een analyse van het nieuwe zorgstelsel. Den Haag, CPB
Documenten No.28.
CTG/ZAio & CTZ, (2005), Visiedocument extramurale AWBZ-zorg; analyse en
aanbevelingen voor concurrentie. November 2005.
CTG/ZAio & CTZ, (2006), Monitor extramurale AWBZ-zorg; analyse van de
marktontwikkelingen in 2005 en 2006. Juni 2006.
CTZ & CTG, (2005), Consultatiedocument Extramurale AWBZ; analyse en aanbevelingen
voor concurrentie in de extramurale AWBZ-zorg. April 2005.
CVZ, (2004), Overzicht van knelpunten en signalen uit de uitvoeringsverslagen AWBZ 2003.
Diemen.
CVZ, (2006), Wachtlijsten in de verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg:
ontwikkelingen in 2005 en achtergronden. Rapport uitgebracht aan de staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Diemen, 8 mei 2006.
CVZ, (2006), Uitvoeringsverslag PGB nieuwe stijl; juli 2005-juli 2006. Diemen,
publicatienummer 244.
CVZ, (2007), Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007. Diemen, 5
april 2007,
http://www.cvz.nl/resources/rpt0704%20wachtlijsten%20AWBZ%202007_tcm28-22873.pdf
Deneffe, D. & R. Masson, (2002), What do not-for-profit hospitals maximize?. International
Journal of Industrial Organisation 20 (2002), pp. 461-492.
Department of Justice & Federal Trade Commission, (1997), 1992 Horizontal merger
guidelines.
- 129 -
Dranove D. & A. Sfekas, (2006), Towards a method for defining health care markets in the
Netherlands: Lessons from New York State. Northwestern University. Presented at NMa/NZa
Workshop Market Definition in Health Care, January 10, 2007.
Ecorys-NEI, (2003), Eindrapport Vraagfactoren ziekenhuizen. In opdracht van de
Nederlandse Mededingingsautoriteit, Rotterdam, 6 augustus 2003.
Europese Commissie, (1997), Bekendmaking van de Commissie inzake de bepaling van de
relevante markt voor het gemeenschappelijke mededingingsrecht. Publicatieblad Nr. C 372
van 09/12/1997 blz. 0005 – 0013.
Europese Commissie, (2000), Zaak IV/M.1882 – Pirelli/BICC, punten 73-80.
Europese Commissie, (2004), Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op
grond van de Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van
ondernemingen. Publicatieblad 2004/C31/03.
Europese Commissie, (2004), Verordening 139/2004 van de Raad van 20 januari 2004
betreffende de controle op concentraties van ondernemingen (de ‘EGconcentratieverordening’), PbEG 2004 L 24/01.
Federal Trade Commision & Department of Justice, (2004), Improving health care: a dose of
competition.
Gaynor, M. & W.B. Vogt, (2000), Chapter 27 Antitrust and competition in health care
markets. In: Handbook of Health Economics, volume 1B, ed: A.J.Cuyler & J.P.Newhouse.
Elsevier, Handbooks in Economics 17.
Gonzalez, A., (2003), Divestitures and the Screening of Efficiency Gains in Merger Control.
May 2003.
Gruber, J., (1994), The effect of price shopping in medical markets; Hospital responses to
PPOs in California. Journal of Health Economics 38, pp.183-212.
Haas-Wilson, D., (2003), Managed care and monopoly power; the antitrust challenge.
Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts. London, England.
Harris, B.C. & C.G. Veljanovski, (2003), Critical loss analysis: its growing use in competition
law. European Competition Law Review, issue 5.
Hof van Justitie EG, zaak Höfner.
Hof van Justitie EG, gevoegde zaken C-68/94 en C-30/95, Frankrijk e.a. t. Commissie, Jur.
1998, p. I-1375.
IBO, (2005), Toekomst AWBZ, Eindrapportage van de werkgroep Organisatie romp AWBZ.
2004-2005, nr.4.
Katz, M.L. & C. Shapiro, (2003), Critical loss: let’s tell the whole story. Reprinted from
Antitrust magazine, Spring 2003, a publication of the ABA section of antitrust law, pp.49-56.
Kreuger, L., A.S. Groenewoud, N.J.A. Exel & R.Huijsman, (2006), Bouwstenen voor
kwaliteitsinformatie in de gehandicaptenzorg. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMw,
programma Kiezen in de Zorg. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG)
Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam.
- 130 -
Klemperer, P.D., (1987), Markets with Consumer Switching Costs. Quarterly Journal of
Economics, 102: pp. 375-394.
Klemperer, P.D., (2005), Network Effects and Switching Costs: two short essays for the new
New Palgrave Dictionary of Economics. In: Palgrave Macmillan (forthcoming), S.N.Durlauf
& L.E. Blume (eds.). www.paulklemperer.org
Liedorp, I.M., (2006), Level playing field; een nader onderzoek naar verschillen tussen
aanbieders van medisch specialistische zorg. Den Haag, afstudeerscriptie in opdracht van het
Ministerie van Economische Zaken.
http://homepage.uvt.nl/~s410172/MAthesis-I.M.Liedorp.pdf
Martin, S., (2000), The theory of contestable markets. Purdue University.
Ministerie van Economische Zaken, (1997), Wet van 22 mei 1997, houdende nieuwe regels
omtrent de economische mededinging (Mededingingswet). Den Haag, 22 mei 1997.
NMa, (2002), Richtsnoeren voor de zorgsector. Den Haag, 14 oktober 2002.
NMa, (2002), Richtsnoeren remedies. Den Haag, 17 december 2002.
NMa, (2004), Visiedocument AWBZ-zorgmarkten. Den Haag, januari 2004.
NMa, (2004), zaak 3897/45.B229, Ziekenhuis Hilversum - Ziekenhuis Gooi Noord, 15 juli
2004.
NMa, (2004), zaak 4120/23, Verenigde Amstelhuizen – IJlanden, 16 december 2004
NMa, (2004), Visiedocument Inkoopmacht. Den Haag, december 2004.
NMa, (2005), zaak 3897/156, Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi Noord, 8 juni 2005.
NMa, (2005), zaak 4245/108, Vizier – De Wendel, 7 maart 2005.
NMa, (2005), zaak 4245/173, Vizier – De Wendel, 17 juni 2005.
NMa, (2005), zaak 4988/23, Oosterlengte – Thuiszorg Groningen - Sensire, 18 augustus
2005.
NMa, (2005), zaak 5171/14, Antaris – Amstelrade – Fontis, 21 oktober 2005.
NMa, (2005), zaak 5196/47, Ziekenhuis Walcheren – Stichting Oosterscheldeziekenhuizen,
18 november 2005.
NMa, (2005), Speech Pieter Kalbfleisch, ‘Overzicht actualiteit Europees mededingingsrecht’,
35e zitting Asser instituut Colloquium Europees Recht op 25 november 2005.
NMa, (2006), zaak 4173 / 99, HHvL – SWS, 27 januari 2006.
NMa & NZa, (2006), Protocol tusen de Nederlandse Mededingingsautoriteit en de
Nederlandse Zorgautoriteit over de wijze van samenwerking bij aangelegenheden van
wederzijds belang. Den Haag, 10 oktober 2006.
- 131 -
NZa, (2006), Contractering AWBZ-zorg 2006; Referentiemateriaal voor zorgkantoren en
zorgaanbieders ten behoeve van de zorgcontractering 2007. Utrecht, oktober 2006.
NZa, (2006), Consultatiedocument Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) in de Zorg. Utrecht,
11 december 2006.
O’Brien, D.P. & A.L. Wickelgren, (2003), A critical analysis of critical loss analysis. ABA
antitrust LJ, Vol.71, No.1.
OECD, (2005), Roundtable on barriers to entry. Directorate for financial and enterprise
affairs, Competition committee, DAF/COMP/WD(2005)56, Paris.
Philipson, T. & R. Posner, (2006), Antitrust in the not-for-profit sector. NBER Working Paper
12132, maart 2006.
Prüfer, J., (2007), Competition and Mergers among Nonprofits. TILEC Discussion Paper,
februari 2007.
RVZ & TNS NIPO, (2003), Kiezen in de gezondheidszorg. Zoetermeer, achtergrondstudie
uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Marktconcentraties
in de ziekenhuiszorg.
Ringel, J.S., S.D. Hosek, B.A. Vollaard & S. Mahnovski, (2002), The elasticity of demand for
health care; A review of the literature and its application to the military health system.
Prepared for the Office of the Secretary of Defense, National Defense Research Institute,
RAND Health.
SEO, (2002), De afbakening van de relevante markt. Is de huidige benadering aan herziening
toe? Onderzoek in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken, Amsterdam. SEO
rapport no.615.
SEOR/ECRI, (2006), Winstuitkering: winst voor publieke belangen? Een literatuurstudie.
Onderzoek in opdracht van het Kenniscentrum voor Ordeningsvraagstukken, oktober 2006.
Simpson, J., (2001), Geographic markets in hospital mergers: a case study.
Sociaal & Cultureel Planbureau, (2001), Verstandig verzorgd; Een empirisch onderzoek naar
de efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. E. Eggink & J.L.T.
Blank, Den Haag, april 2001.
Tranzo, (2006), Jaarverslag 2005 Academische werkplaats chronische zorg.
Tweede Kamer, (2003), Wijziging van de Telecommunicatiewet en enkele andere wetten in
verband met de implementatie van een nieuw Europees geharmoniseerd regelgevingskader
voor elektronische communicatienetwerken en -diensten en de nieuwe dienstenrichtlijn van
de Commissie van de Europese Gemeenschappen. Vergaderjaar 2002–2003, 28 851, Nr. 13.
Tweede Kamer, (2006), Wijziging van de Mededingingswet als gevolg van de evaluatie van
die wet. Motie van het lid Ten Hoopen C.S.. Vergaderjaar 2005-2006, 30071, nr.31.
Van Boesschoten, T.C.A., (2006), The spider in the web of the AWBZ market; Incentives and
possibilities of the care offices. Master Thesis.
Vita, M. & S.Sacher, (2001), The Competitive Effects of Not-for-Profit Hospital Mergers: A
Case Study. The Journal of Industrial Economics 49 (2001), 63-84.
- 132 -
VWS, (2002), Aanpak wachtlijsten in de care-sector, DVVO-U-2336338, 21 november 2002.
VWS, (2005), Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van
de Wet toelating zorginstellingen (Uitvoeringsbesluit WTZi). Staatsblad 575.
VWS, (2006), Convenant zorgkantoren 2006-2008, Staatscourant 3 april 2006, nr.66, pag.17.
VWS, (2006), Kabinetsvisie langdurige zorg. DLZ/ZI-U-2683300, 9 juni 2006.
VWS, (2006), Voortgangsrapportage 10 groot project modernisering AWBZ. DLZ/KZ2667269, 12 juni 2006,
VWS, (2006), Ctg/ZAio rapport over knelpunten AWBZ. Kamerstuk, DLZ/KZ-2709163, 16
augustus 2006.
Wallen, J., P. Roddy & S. Meyers, (1982), Male-female differences in menthal health visits
under cost-sharing. Presented at the 110th Annual American Public Health Association
Meeting in Montreal, Canada, November 16, 1982.
Whinston, M.D., (2006), Lectures in Antitrust Economics. Cambridge, MA: MIT Press, 2006.
ZonMW, (2006), Keuzeondersteunende consumenteninformatie vanuit cliëntenperspectief;
Een achterbanraadpleging door de FvO, CG-Raad en BOSK.
www.ciz.nl
www.cvz.nl
www.ftc.gov
www.independer.nl
www.kiesbeter.nl
www.minvws.nl
www.nmanet.nl
www.usdoj.gov
www.zorgbeleid.com
- 133 -
Bijlagen
Bijlage I
Functie-indeling AWBZ
Uitgebreide uitleg van functies die bij het CIZ aangevraagd kunnen worden.199
Persoonlijke verzorging
Dit betreft lichaamsgebonden zorg als douchen, wassen, aankleden, hulp bij
toiletgang, hulp bij eten en drinken, hulp bij het aantrekken van hulpmiddelen als
een elastisch korset of steunkousen.
Verpleging
Wondverzorging, toedienen van medicijnen, injecties geven, aanleren zelf te
injecteren, advies, instructie en voorlichting over hoe om te gaan met een ziekte of
handicap. Ook gespecialiseerde verpleegkundige handelingen als epidurale/spinale
pijnbestrijding, intraveneuze toediening van medicatie, vocht of voeding,
vernevelen, capd/ccpd, enz. behoren tot het pakket.
Ondersteunende begeleiding
Begeleiding bij activiteiten aan mensen die zelf niet goed meer hun dagelijkse
activiteiten kunnen regelen, bijvoorbeeld omdat er sprake is van dementie, of een
psychische stoornis of een verstandelijke handicap. Vaak gaat het om het
structureren van de dag. De begeleiding kan individueel maar ook (in dagdelen) in
groepsverband plaatsvinden.
Daarnaast is ondersteunende begeleiding bedoeld voor mensen die langdurig en
intensief zorgen voor een ander (zoals een zieke partner of een gehandicapt kind).
Zij kunnen ondersteuning nodig hebben, maar de zorg kan ook tijdelijk geheel of
gedeeltelijk worden overgenomen om de verzorger te ontlasten.
Activerende begeleiding
Het doel van deze functie is het persoonlijk functioneren van mensen te verbeteren:
op het lichamelijke vlak (leren omgaan met– het gevolg van- de ziekte) of op het
geestelijke vlak (gesprekken, oefeningen of trainingen bijvoorbeeld om gedrag te
veranderen). De activerende begeleiding moet leiden tot verbeterd functioneren
waardoor iemand zich daarna beter zelf kan redden. De begeleiding kan individueel
maar ook in groepsverband plaatsvinden.
Behandeling
Behandeling is gericht op het herstel van een aandoening of het voorkomen van
verergering. Vaak zijn naast behandeling ook andere AWBZ-functies noodzakelijk
om optimale zorg te kunnen bieden.
Verblijf
199
www.ciz.nl
- 134 -
Soms kan iemand niet meer (geheel) zelfstandig wonen en is er de noodzaak tot
verblijf in een instelling. Dit kan komen omdat er continu toezicht nodig is of omdat
er regelmatig zorg nodig is die niet van te voren te plannen is. Een andere reden
kan zijn dat er zoveel zorg nodig is dat dit thuis niet meer te regelen is. Maar ook
als iemand tijdelijk wordt opgenomen of alleen in de weekenden wordt opgevangen
is er sprake van verblijf in een instelling. Het verblijf kan worden gerealiseerd in
bijvoorbeeld een instelling voor begeleid wonen of een verpleeg- of verzorgingshuis.
Verblijf kan in verschillende vormen, afhankelijk van de duur die u in een instelling
verblijft en het aantal etmalen in de week dat u in de instelling verblijft. Wanneer u
voor langere tijd en voor méér dan 3 dagen in de week in een instelling gaat
verblijven, dan moet u bij de gemeente Gemeentelijke Basis Administratie (GBA)
een ander adres opgeven; u gaat in dat geval in de instelling wonen. In alle andere
gevallen blijft uw adres dat van uw huidige woning.
1. U gaat meerdere of alle dagen van de week naar een instelling, maar voor een
beperkte periode. Denk bijvoorbeeld aan drie maanden ter revalidatie na een
ongeval of operatie. Volgens de Gemeentelijke Basis Administratie blijft uw
woonadres uw huidige woning.
2. U gaat slechts een beperkt aantal dagen (3 of minder) in de week naar de
instelling. Denk hierbij aan weekendopvang. Hoewel er in dit geval sprake is
van tijdelijk verblijf kan dit wel voor een lange periode worden aangevraagd.
Volgens de Gemeentelijke Basis Administratie blijft uw woonadres uw huidige
woning.
3. U gaat daadwerkelijk wonen in een instelling als u niet meer de intentie om
terug te keren naar uw huidige woonadres. Voor de Gemeentelijke Basis
administratie betekent dit dat u gaat verhuizen.
- 135 -
Bijlage II
Zorgkantoorregio’s
Zorgkantoorregio’s in kaart gebracht.
Zorgkantoorregio's
1. Groningen
2. Friesland
3. Drenthe
4. Zwolle
5. Twente
6. Apeldoorn-Zutphen
7. Arnhem
8. Nijmegen
9. Utrecht
10. Flevoland
11. 't Gooi
12. Noord-Holland Noord
13. Kennemerland
14. Zaanstreek-Waterland
15. Amsterdam
16. Amstelland/Meerlanden
17. Zuid-Holland Noord
18. Haaglanden
19. Delft-Westland-Oostland
20. Midden Holland
21. Rotterdam
22. Nieuwe Waterweg Noord
23. Zuidhollandse Eilanden
24. Waardenland
25. Zeeland
26. West-Brabant
27. Midden-Brabant
28. Noordoost Brabant
Bron: www.cak-bz.nl
29. Zuidoost Brabant
30. Noord-Limburg
31. Zuid-Limburg
32. Midden IJssel
- 136 -
Bijlage III
Samenvatting en bespreking representatieve NMa-besluiten in zorgsector
Cure
Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord
De besluiten van de NMa in zaak 3897/156, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord,
illustreert welke methoden voor marktafbakening de NMa in de ziekenhuissector toepast en
wat de voor- en nadelen van de verschillende methoden zijn.200
Ten aanzien van de productmarkt overweegt de NMa in het eerste fase besluit, dat er vanwege
mogelijke aanbodsubstitutie tussen verschillende specialismen sprake kan zijn van markten
voor algemene ziekenhuiszorg, maar de NMa onderzoekt dit niet verder in dit besluit omdat
de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed. Ook maakt de NMa op grond van
overwegingen met betrekking vraag- en aanbodsubstitutie en verschillen in
toetredingsdrempels een onderscheid tussen klinische en niet klinische zorg.201
Voor de afbakening van de geografische markt maakt de NMa in het eerste fase besluit
gebruik van de Elzinga-Hogarty-test (hierna: EH-test).202 Zij motiveert echter niet waarom zij
voor deze test kiest in deze zaak. Niettemin erkent de NMa in het eerste fase besluit reeds dat
het gebruik van de EH-test een aantal beperkingen met zich brengt. De NMa erkent, dat naast
de EH-test aanvullende analyses kunnen plaatsvinden, indien dit noodzakelijk is. Volgens de
NMa zal de analyse van de geografische markt een dynamisch karakter moeten hebben, dat
wil zeggen dat de focus van het onderzoek ligt op de vraag waar patiënten kunnen en bereid
zijn heen te gaan in geval zich een prikkel voordoet om van zorgaanbieder te wisselen,
bijvoorbeeld bij een gepercipieerde kwaliteitsdaling. Dit onderzoek kan bijvoorbeeld worden
gebaseerd op de reisbereidheid.
De toepassing van de EH-test in het eerste fase besluit leidt in deze zaak tot een voorlopige
nauwe geografische marktafbakening en de NMa heeft redenen aan te nemen, dat de
voorgenomen fusie tot mededingingsproblemen leidt. Daarom wordt besloten dat een
vergunning voor de voorgenomen fusie is vereist.
Na de ontvangst van de vergunningsaanvraag heeft de NMa nader onderzoek verricht naar de
relevante marktafbakening op het gebied van ziekenhuiszorg en naar de te verwachten
gevolgen van de concentratie voor de mededinging op de betrokken relevante markten. In het
vergunningsbesluit gaat de NMa nader in op de afbakening van de productmarkt. Zij geeft aan
dat de NMa en de Europese Commissie bij het afbakenen van de relevante markt de SSNIPtest als uitgangspunt hanteren. Wanneer de SSNIP-test op de ziekenhuiszorgsector wordt
toegepast, blijkt volgens de NMa, dat er meestal geen reden is om een gekozen marktdefinitie
uit te breiden op basis van vraagsubstitutie. Volgens de NMa is aanbodsubstitutie aannemelijk
binnen de grenzen van een specialisme, omdat er van kan worden uitgegaan dat een
maatschap over het algemeen binnen een specifiek specialisme vrij eenvoudig kan switchen
tot andere binnen dat specialisme behorende behandelingen/verrichtingen. Om de
marktdefinitie uit te kunnen breiden buiten de grenzen van een specialisme moeten
aanwijzingen worden gevonden dat aanbodsubstitutie tussen bepaalde specialismen zal
plaatsvinden. De NMa heeft ECORYS-NEI een nader onderzoek laten doen naar de
200
NMa, zaak 3897/45.B229, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord, 15 juli 2004 en NMa,
zaak 3897/ 156, Ziekenhuis Hilversum-Ziekenhuis Gooi Noord, 8 juni 2005.
201
De NMa verwijst op dit punt naar haar eerdere besluit in zaak 3524, Juliana Kinderziekenhuis-Rode
Kruis-Ziekenhuis Leyenburg, 28 januari 2004.
202
Deze test heeft zij ook in zaaknummer 3524 toegepast.
- 137 -
aanbodsubstitutie in de ziekenhuiszorgsector.203 Dit onderzoek kent zowel een kwantitatieve
als kwalitatieve component. Echter, de NMa stelt vast dat de gebruikte onderzoeksmethoden
beperkingen kennen, waardoor op het gebied van de afzonderlijke specialismen voldoende
betrouwbare resultaten ontbreken om in deze zaak tot een verantwoorde
mededingingsrechtelijke analyse te komen. Dit komt omdat de gehanteerde enquête
technieken niet toereikend zijn gebleken om kwantitatief voldoende informatie in te winnen
over de geografische marktomvang van markten per afzonderlijk specialisme. Per specialisme
zijn derhalve in de onderstaande zaak geen verantwoorde onderzoeksresultaten te verkrijgen.
Echter, omdat uit het marktonderzoek onder de marktpartijen geen aanwijzingen zijn
gevonden, dat bij een of meer specifieke specialismen mededingingsrechtelijke problemen
zijn te verwachten als gevolg van de fusie, zal de beoordeling van de NMa in deze zaak
gericht zijn op de markt voor algemene ziekenhuiszorg.
De NMa heeft de Stichting voor Economisch Onderzoek een nader onderzoek laten verrichten
naar de omvang van de geografische markt. In dit onderzoek is naast aanvullend onderzoek
naar het gebleken reisgedrag ook aandacht besteed aan de reisbereidheid van patiënten in het
Gooi. Het onderzoek van SEO heeft als doel tegemoet te komen aan het nadeel van de EHtest dat het een statische test betreft. Het onderzoek beoogt in lijn met de SSNIP-test vast te
stellen hoeveel patiënten een hypothetische monopolist daadwerkelijk zal verliezen bij een
doorgevoerde prijsstijging van 5-10%. In de markt voor ziekenhuiszorg doet zich daarbij het
probleem voor dat er geen rechtstreeks verband is tussen de prijs die ziekenhuizen ontvangen
voor hun aangeboden diensten en de prijs die patiënten betalen voor de ontvangen zorg. Om
de reisbereid van patiënten te onderzoeken moet de hypothetische prijsstijging van 5-10%
daarom op een andere manier worden benaderd. SEO heeft gekozen voor een benadering die
uitgaat van een hypothetische verslechtering van het aanbod die equivalent is aan een
prijsstijging van 5-10%. SEO benadert deze hypothetische verslechtering van het aanbod op
drie manieren. De eerste methode betreft de zogenaamde ‘time elasticity approach’, waarin
meer rekening kan worden gehouden met dynamische aspecten dan onder de EH-test. Als
tweede methode heeft de SEO door middel van een enquête onderzocht wat de reactie van
patiënten zou zijn op een hypothetische daling van de kwaliteit van de aangeboden zorg.
Aangezien in de markt voor ziekenhuiszorg geen rechtstreeks verband bestaat tussen de prijs
die ziekenhuizen ontvangen voor hun aangeboden diensten en de prijs die patiënten betalen
voor de ontvangen zorg, heeft SEO als derde methode de premie van het verzekeringspakket
genomen die patiënten betalen. In de enquête is onderzocht of patiënten bereid zouden zijn
meer te betalen voor de diensten van het gefuseerde ziekenhuis.
Uit de drie onderzoeken volgt een wisselend beeld. Op basis van de ‘time elasticity approach’
kan worden vastgesteld, dat het daadwerkelijke verlies aan patiënten zowel voor de klinische
markt als de niet-klinische markt kleiner is dan het critical loss percentage. SEO merkt wel
op, dat de resultaten van de ‘time elasticity approach’ met de nodige omzichtigheid dienen te
worden behandeld. Zo heeft een gevoeligheidsanalyse op de resultaten SEO aanleiding
gegeven uit te gaan van een betrouwbaarheidsmarge van 2,8%. Voor de niet-klinische
algemene ziekenhuiszorg is het gevonden verschil tussen critical loss en het daadwerkelijk
verlies aan patiënten dusdanig gering dat op grond daarvan niet kan worden uitgesloten, dat
de geografische markt groter is dan het Gooi. Voor de klinische markt wijst de ‘time elasticity
approach’, ook indien rekening wordt gehouden met de door SEO aangegeven
onzekerheidsmarges, op een markt die niet groter is dan het Gooi. Uit de enquête naar de
reactie op een kwaliteitsdaling, blijkt dat patiënten bereid zijn te reizen bij een
kwaliteitsstijging van ziekenhuizen rondom het Gooi. Duidelijk is geworden dat patiënten uit
het Gooi een significant hogere waardering hebben voor (meer) kwaliteit dan voor (minder)
reistijd. Uit de enquête naar de reactie op een hypothetische prijsstijging van het
203
ECORYS-NEI, Aanbodsubstitutie in ziekenhuizen, Een empirisch onderzoek naar het aanbod van
ziekenhuiszorg, 2005.
- 138 -
verzekeringspakket blijkt dat het overgrote deel van de patiënten aangeeft verder te reizen dan
het meest nabije ziekenhuis in geval van hogere prijzen van dat ziekenhuis.
Op basis van de verrichte onderzoeken constateert de NMa, dat de drie onderzoeken geen
eenduidig beeld leveren. Volgens de NMa wordt in het algemeen meer waarde gehecht aan
gebleken voorkeuren van consumenten (‘revealed preferences’), waaruit kan worden afgeleid
dat patiënten zullen overstappen na een prijsstijging of kwaliteitsdaling, dan aan door
consumenten aangegeven voorkeuren waarin zij aangegeven dit te gaan doen (‘stated
preferences’). Bij ‘stated prefences’ bestaat er een bepaalde mate van onzekerheid of hetgeen
men verklaart te gaan doen ook daadwerkelijk zal worden uitgevoerd. In casu zou dat ertoe
kunnen leiden dat meer waarde aan de resultaten van de ‘time elasticity approach’ zou moeten
worden gehecht dan aan de verklaarde reisbereidheid. In Nederland is echter sprake van een
markt in transitie. Onderdeel hiervan is dat de transparantie van de kwaliteit en de prijzen van
ziekenhuizen wordt vergroot. Door een grotere transparantie zal naar verwachting ook de
daadwerkelijke reisbereidheid van patiënten in de nabije toekomst toenemen, waardoor voor
de beoordeling in onderhavige zaak minder evident is dat een relatief groot gewicht aan de
uitkomsten van de ‘revealed preferences’ moet worden toegekend. De NMa concludeert op
basis van de verrichte onderzoeken, dat er onvoldoende grond is voor de vaststelling van een
geografische markt die slechts het Gooi omvat. Een exacte afbakening van de markt kan
echter achterwege blijven, omdat naar de mening van de NMa verschillende ziekenhuizen in
verschillende steden rondom het Gooi voldoende concurrentiedruk uitoefenen op de
fuserende ziekenhuizen.
Ziekenhuis Walcheren-Stichting Oosterscheldeziekenhuizen
In zaak 5196, Ziekenhuis Walcheren-Stichting Oosterscheldeziekenhuizen204 oordeelt de
NMa over een fusie tussen twee ziekenhuizen. De activiteiten van de ziekenhuizen
overlappen elkaar slechts horizontaal op het gebied van algemene ziekenhuiszorg. De NMa
verwijst naar eerdere besluiten in de ziekenhuissector. Zij overweegt, dat bezien vanuit de
vraagzijde ieder specialisme in beginsel een eigen relevante markt vormt die niet of
nauwelijks substitueerbaar is met een ander specialisme. In een eerder besluit is aangegeven
dat er, vanwege mogelijke aanbodsubstitutie tussen verschillende specialismen, sprake kan
zijn van markten voor algemene ziekenhuiszorg.205 In voorgaande besluiten, zoals in het
besluit inzake de Gooise ziekenhuizen, is evenwel in het midden gelaten of er sprake is van
(een) markt(en) voor algemene ziekenhuiszorg of dat nader onderscheid moet worden
gemaakt naar specialismen. In het onderhavige geval, zal de beoordeling op het gebied van
algemene ziekenhuiszorg niet afwijken van een mogelijke beoordeling nader onderverdeeld
naar specialismen. De NMa zal daarom niet verder ingaan op het mogelijke nader
onderscheid naar specialismen.
In overeenstemming met eerdere besluiten, waaronder het besluit inzake de Gooise
ziekenhuizen, gaat de NMa op grond van overwegingen met betrekking tot vraag- en
aanbodsubstitutie en verschillen in toetredingsdrempels ervan uit dat aparte relevante markten
voor klinische en niet-klinische zorg bestaan.
Vervolgens besteedt de NMa aandacht aan de afbakening van de geografische markt. De
NMa gaat in op de bijzondere geografische ligging van de ziekenhuizen (Walcheren en ZuidBeveland vormen een landtong die aan drie kanten is omgeven door water). Voorts gaat de
NMa in op de opvattingen van de partijen, die met het oog op de afbakening van de relevante
geografische markt de EH-test hebben laten uitvoeren door Prismant. Op basis van de
uitkomsten van de in hun opdracht uitgevoerde EH-test concluderen de partijen, dat er sprake
204
NMa, zaak 5196, Ziekenhuis Walcheren-Stichting Oosterscheldeziekenhuizen, 18 november 2005.
NMa, zaak 3524, Juliana Kinderziekenhuis-Rode Kruis Ziekenhuis-Ziekenhuis Leyenburg, 28
januari 2004.
205
- 139 -
is van twee aparte relevante geografische markten die overeenkomen met respectievelijk
Walcheren aan de ene kant en Schouwen-Duiveland en Zuid-Beveland aan de andere kant.
De NMa maakt een aantal kanttekeningen bij de stelling van de partijen. Allereerst wijst de
NMa erop, dat de bevindingen van partijen zijn gebaseerd op een statische analyse. Dit is een
inherente beperking van de EH-test. Ten tweede is voor de beoordeling van de concentratie de
omstandigheid van belang, dat de fuserende partijen in hun huidige respectievelijke
adherentiegebieden weinig of geen concurrentie van derden ondervinden. Gegeven het feit,
dat in de gebieden die de partijen als relevante markt aanduiden geen andere ziekenhuizen
zijn gevestigd dan die van henzelf en gelet op het feit, dat deze markten direct aan elkaar
grenzen, is het voor de beoordeling van onderhavige concentratie van belang te onderzoeken
wat de gevolgen daarvan zijn op een mogelijk ruimere geografische markt.
De NMa heeft ter afbakening van de relevante markt zich in haar onderzoek op verschillende
aspecten gericht, namelijk de reistijden, analyse van patiëntenstroom gegevens, resultaten uit
het marktonderzoek en de zienswijze van CTG/ZAio. Ten aanzien van de reistijden verwijst
de NMa naar het ECORYS-NEI onderzoek, waaruit blijkt dat reistijd een belangrijk criterium
is bij het kiezen van een zorgaanbieder/ziekenhuis.206 Op basis van patiëntenstroom gegevens
in combinatie met reistijden tussen verschillende 3-cijferige postcode gebieden heeft de NMa
berekend wat de gewogen gemiddelde reistijd is van alle patiënten van Ziekenhuis Walcheren
en Oosterscheldeziekenhuizen naar de dichtstbijzijnde omliggende ziekenhuizen. Uit deze
berekening blijkt, dat de gemiddelde reistijd naar het eigen ziekenhuis voor de beide
fusieziekenhuizen ligt op respectievelijk 9 en 20 minuten. De gemiddelde reistijd naar andere
ziekenhuizen is aanzienlijk langer. Patiënten van Ziekenhuis Walcheren hebben gemiddeld 23
minuten nodig om bij Oosterscheldeziekenhuizen te komen. Patiënten van
Oosterscheldeziekenhuizen doen er gemiddeld 32 minuten over om bij Ziekenhuis Walcheren
te komen. Uit de berekeningen van de NMa blijkt, dat deze reistijden afwijken van de reistijd
naar andere alternatieve ziekenhuizen. Volledigheidshalve heeft de NMa verder onderzocht
voor welk deel van de bevolking van Midden-Zeeland het beste alternatief op basis van de
reistijden door de fusie zou verdwijnen. Gemeten in aantallen inwoners in 2004 zal een ruime
meerderheid van de inwoners door de fusie het beste alternatief zien verdwijnen. De
specifieke geografische ligging van beide ziekenhuizen maakt dat patiënten uit Walcheren,
Schouwen-Duiveland en Noord- en Zuid-Beveland realistisch gezien slechts een beperkt
aantal richtingen op kunnen voor alternatieve ziekenhuizen. Het feit, dat patiënten uit
Walcheren door de geografische ligging vrijwel automatisch moeten uitwijken via de
Oosterscheldeziekenhuizen, is naar de mening van de NMa een belangrijke aanwijzing, dat
het Ziekenhuis Oosterschelde voor patiënten uit Walcheren vanuit mededingingsoogpunt het
meest nabije alternatief is. Op grond van het voorgaande stelt de NMa vast, dat de analyse
van de reistijden in het onderhavige geval wijst in de richting van een relevante geografische
markt voor zowel klinische als niet-klinische algemene ziekenhuiszorg die groter is dan de
afzonderlijke gebieden Walcheren en Schouwen-Duiveland en Noord-en Zuid-Beveland en
niet groter is dan Midden-Zeeland.
De NMa voert verder een analyse van de patiëntenstromen uit. In het besluit inzake de Gooise
ziekenhuizen heeft de NMa aangegeven, dat de absolute grenzen die worden gesteld aan de
LIFO- en LOFI criteria van de EH-test (de 90/90 drempel) enigszins arbitrair zijn. Ook bij
lagere waarden kan onder omstandigheden sprake zijn van een relevante geografische markt.
Bij de interpretatie van de LIFO- en LOFI-scores overweegt de NMa, dat ondanks de geringe
zeggingskracht van de absolute grenzen, vooral de relatieve hoogte van de scores indicatieve
waarde heeft voor het afbakenen van de geografische markten bij de beoordeling van
ziekenhuisconcentraties. In het onderhavige geval is uit onderzoek gebleken, dat een ruimere
geografische marktafbakening, die aansluit bij de gezamenlijke adherentiegebieden van
partijen leidt tot een verhoging van de LIFO-en LOFI-scores ten opzichte van de scores zoals
206
ECORYS-NEI, vraagfactoren ziekenhuizen, augustus 2003.
- 140 -
bij de melding overlegd door partijen. Deze ruimere afbakening reflecteert bovendien een
gebied dat door natuurlijke geografische grenzen wordt ingesloten. De NMa concludeert dat
de analyse van de waargenomen patiëntenstromen het beeld bevestigt, zoals dat voortvloeit
uit de geografische kenmerken van de regio en uit het reistijdenonderzoek, namelijk dat de
geografische omvang van de relevante markt voor klinische en niet-klinische algemene
ziekenhuiszorg Midden-Zeeland omvat. Ook de reacties van de marktpartijen bevestigen dit
beeld.
De NMa onderzoekt vervolgens de gevolgen van de concentratie. Ziekenhuizen Walcheren en
Oosterscheldeziekenhuizen zijn op dit moment de enige aanbieders van algemene
ziekenhuiszorg gevestigd in Midden-Zeeland, met huidige marktaandelen van 40-50% en 4050% voor klinische zorg respectievelijk 40-50% en 40-50% voor niet-klinische zorg. Op basis
hiervan concludeert de NMa dat zij reden heeft om aan te nemen, dat als gevolg van de
voorgenomen concentratie op de markten voor klinische en niet-klinische algemene
ziekenhuiszorg een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot
gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel
daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
Volgens de partijen zijn er twee factoren die invloed hebben op de beoordeling. Ten eerste
wijzen de partijen op het bestaan van afnemersmacht. Ten tweede wijzen zij op het feit dat de
voorgenomen fusie efficiëntievoordelen met zich brengt. Volgens de NMa kunnen
compenserende afnemersmacht en het bestaan van efficiëntievoordelen inderdaad van invloed
zijn op de beoordeling in concentratiezaken.
De partijen hebben in de melding aangegeven dat ze te maken hebben met (een) grote
afnemer(s) van ziekenhuiszorg. De afhankelijkheid van deze grote afnemer(s) heeft volgens
partijen tot gevolg dat er sprake is van compenserende afnemersmacht. Voor beide
ziekenhuizen is de grootste verzekeraar CZ-OZ met een aandeel van rond de 60-70% van het
aantal patiënten van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen. Dit grote
marktaandeel geeft volgens de NMa nog niet zonder meer aan dat de zorgverzekeraars in het
onderhavige geval over compenserende afnemersmacht beschikken. Daarvoor is het onder
andere nodig dat verzekeraars hun verzekerden naar andere ziekenhuizen kunnen sturen. Het
vermogen van een verzekeraar om zijn verzekerden naar andere ziekenhuizen te sturen, wordt
mede bepaald door de reisbereidheid van patiënten. Er is nog weinig bekend over de vraag in
hoeverre, en op welke wijze, patiënten zich door de verzekeraars naar andere ziekenhuizen
laten sturen. Sommige verzekeraars geven aan dat ze in de toekomst wel aan patiëntensturing
denken te kunnen gaan doen. Verzekeraars die zijn bevraagd in het kader van het
marktonderzoek in de onderhavige zaak hebben evenwel ook aangegeven, dat de
mogelijkheid om patiënten naar alternatieve ziekenhuizen te sturen aan beperkingen
onderhevig is. Deze beperkingen zijn vooral ingegeven door de sterke gerichtheid van de
lokale bevolking op ziekenhuizen waar men van oudsher een band mee heeft en het belang
dat patiënten aan de reistijd naar het ziekenhuis hechten. Afnemersmacht kan ook bestaan
wanneer een afnemer geloofwaardig kan dreigen om verticaal te integreren op de
stroomopwaarts gelegen markt. Volgens de NMa is dat in deze zaak niet aan de orde. Verder
merkt de NMa op, dat het niet zonder meer aannemelijk is, dat de kleinere verzekeraars
worden beschermd door de mogelijke afnemersmacht van CZ-OZ. De NMa concludeert,
daarom dat Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen te maken hebben met in
ieder geval één grote afnemer. Op basis van de beschikbare informatie in de meldingsfase is
het volgens de NMa onvoldoende aannemelijk dat er sprake is van compenserende
afnemersmacht. In een mogelijke vergunningsfase zal nader onderzoek moeten worden
gedaan naar de rol van compenserende afnemersmacht in de onderhavige zaak.
Ten aanzien van het efficiëntieverweer overweegt de NMa in navolging van de Europese
Commissie, dat voor de acceptatie van het efficiëntieverweer moet worden aangetoond, dat de
efficiëntie verbeteringen ten voordele komen van de verbruikers, specifiek uit de concentratie
- 141 -
voortvloeien en verifieerbaar zijn. Het is aan partijen om de NMa hiervan te overtuigen.
Partijen hebben naar de mening van de NMa onvoldoende aannemelijk gemaakt, dat de
voorgenomen concentratie efficiëntie voordelen met zich brengt. In deel 10 van dit rapport zal
nader worden ingegaan op zowel het efficiëntieverweer in algemene zin als met betrekking tot
deze zaak.
De NMa stelt vast, dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding
betrekking heeft een vergunning is vereist, omdat zij reden heeft om aan te nemen dat als
gevolg van die concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt
die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel
daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Aangezien partijen de melding hebben
ingetrokken, heeft de NMa de fusie niet meer aan een diepgaander onderzoek hoeven te
onderwerpen in de vergunningsfase.
Care
Stichting Evean Zorg-de Weeren
In zaak 4177/16, Stichting Evean Zorg-De Weeren207, stelt de NMa de product en
geografische markten vast door op basis van de kenmerken van de verschillende zorgvormen
(intramurale of extramurale AWBZ-zorg) naar de aanbod- en vraagsubstitutie te kijken. Zij
motiveert niet de keuze voor de methode van marktdefinitie. De betrokken partijen zijn actief
op het gebied van intramurale AWBZ-zorg, en wel op het gebied van verzorgings- en
verpleegtehuizen. De betrokken partijen zijn ook actief op het gebied van extramurale
AWBZ-zorg en wel op het gebied van thuiszorg. Evean is ook actief op het gebied van
kraamzorg en jeugdgezondheidszorg.
De NMa stelt vast dat tussen de marken voor extramurale en intramurale AWBZ-zorg een
beperkte mate van substitutie bestaat, zowel bezien vanuit de vraagzijde als vanuit de
aanbodzijde. De NMa onderzoekt ook nader of de markt voor intramurale AWBZ-zorg en de
markt voor extramurale AWBZ-zorg nog nader moet worden onderverdeeld. Echter,
aangezien de materiële beoordeling van de fusie hierdoor niet wordt beïnvloed, kan in het
midden blijven of de betreffende markten nog nader moeten worden onderverdeeld. De NMa
doet verder geen diepgaand onderzoek naar de geografische marktafbakening. Op basis van
een statisch marktonderzoek concludeert zij dat de partijen wat betreft de intramurale AWBZzorg niet actief zijn in elkaars gebied. De cliënten van de partijen komen grotendeels uit het
gebied direct rondom de gemeenten waarin zij zijn gevestigd. Ook de extramurale AWBZactiviteiten van de partijen overlappen niet wat betreft geografisch gebied. Volgens de NMa
bevestigt het onderzoek onder de marktpartijen, dat de werkgebieden van de
thuiszorginstellingen in de betreffende regio in het algemeen van een ten hoogste regionale
omvang zijn.
De NMa heeft in deze zaak ook nader onderzoek gedaan naar de gevolgen van het wegvallen
van een potentiële concurrent als gevolg van de voorgenomen fusie. Wanneer zou blijken dat
partijen de activiteiten op het gebied van intramurale of extramurale zorg in de toekomst
zouden willen gaan uitoefenen in elkaars gebied, zouden zij voor cliënten een reëel alternatief
kunnen zijn, die door de voorgenomen fusie wegvalt. Gelet op de hoge toetredingsdrempels
die er bestaan voor het aanbieden van intramurale zorg, acht de NMa niet aannemelijk dat de
potentiële concurrentie bij het aanbieden van intramurale zorg wordt beperkt. In het kader van
dit besluit kon de NMa echter nog niet de ontwikkeling meenemen, dat in 2006 de Wet
Toelating Zorgsinstellingen van kracht is geworden. In deze wet wordt het bouwregime voor
kleinschalige bouwprojecten in de zorgsector versoepeld, dat ook invloed heeft op de
toetredingsdrempels voor het aanbieden van intramurale zorg. Deze versoepeling geldt echter
207
NMa, zaak 4177/16, Stichting Evean Zorg-De Weeren, 15 november 2004.
- 142 -
slechts voor licht verblijf. Ten aanzien van de gevolgen van de fusie voor de markt voor het
aanbieden van extramurale zorg, oordeelt de NMa dat het niet aannemelijk is dat als gevolg
van de concentratie en als gevolg van het wegvallen van Evean als potentiële concurrent de
mededinging op de Amsterdamse thuiszorgmarkt aanzienlijk verslechtert. De Weeren heeft
een geschat marktaandeel van ongeveer 0 % tot 10 %. Daarnaast is een groot aanstal spelers
binnen Amsterdam actief op het gebied van de thuiszorg, waaronder een zeer grote speler, te
weten Amsterdam Thuiszorg. De NMa concludeert om die reden dat als gevolg van de fusie
geen reden is om aan te nemen dat een machtspositie zal ontstaan of zal worden versterkt en
de fusie mag zonder vergunning tot stand komen.
Verenigde Amstelhuizen-Ylanden
In zaak 4120/23, Verenigde Amstelhuizen-Ylanden208, sluit de NMa wat betreft de afbakening
van de productmarkt aan bij haar benadering in het besluit inzake Stichting Evean Zorg-de
Weeren en komt tot de conclusie dat er aparte relevante markten zijn voor intramurale en
extramurale zorg. Vervolgens gaat zij op basis van een statische marktanalyse na of deze
markten nader moeten worden onderverdeeld. Echter, de NMa kan in het midden laten of er
sprake is van aparte markten voor intramurale AWBZ-zorg voor ouderen en intramurale
AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten, aangezien de materiële beoordeling van de
fusie hierdoor niet wordt beïnvloed. Ook kan de NMa nader in het midden laten of er sprake
is van één markt voor extramurale zorg, dan wel dat deze markt nader onderverdeeld dient te
worden in een markt voor extramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten en een markt
voor extramurale zorg voor ouderen, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt
beïnvloed.
De NMa besteedt in deze zaak weinig aandacht aan de geografische marktafbakening. Op
basis van een statisch marktonderzoek, blijkt dat de inwonende cliënten van de Amsterdamse
locaties van de Verenigde Amstelhuizen voor 85% tot 90% uit de regio Amsterdam/Diemen
komen. Circa 95% van de inwonende cliënten van de instellingen van de Ylanden in
Amsterdam en Diemen is eveneens afkomstig uit de regio Amsterdam/Diemen. Het
zorgkantoor heeft desgevraagd aangegeven, dat op het gebied van intramurale AWBZ-zorg
voor ouderen van een geografische markt moet worden uitgegaan die Amsterdam, Diemen en
een gedeelte van Amstelveen omvat. Op het gebied van intramurale AWBZ-zorg voor
verstandelijk gehandicapten, ziet het zorgkantoor een verdergaande trend van landelijke naar
lokale markten. Echter, de precieze marktafbakening kan volgens de NMa in het midden
worden gelaten, aangezien de materiële beoordeling van de fusie hierdoor niet wordt
beïnvloed. Onder verwijzing naar haar bevindingen in het besluit inzake de fusie tussen de
Stichting Evean Zorg-de Weeren en op basis van door marktpartijen verstrekte gegevens, stelt
de NMa vast dat de geografische markt voor de verlening van extramurale AWBZ-zorg
overeenkomt met Amsterdam/Diemen. Op het gebied van extramurale AWBZ-zorg voor
ouderen en verstandelijk gehandicapten zijn tientallen andere spelers actief. Hierdoor zal de
gefuseerde instelling geen economische machtspositie doen ontstaan of doen versterken en de
NMa stelt dat geen vergunning is vereist om te fuseren.
Proteion-TML-LvGG
In zaak 4198/32, Proteion-TML-LvGG209, gaat de NMa conform eerdere besluiten uit van een
onderscheid tussen intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg. In dit besluit zijn
de intramurale verpleging en verzorging (met als voornaamste doelgroep ouderen) van
belang, evenals extramurale activiteiten op het gebied van thuiszorg.
208
209
NMa, zaak 4120, Verenigde Amstelhuizen-Ylanden, 16 december 2004.
NMa, zaak 4198, Proteion-TML-LvGG, 11 augustus 2005.
- 143 -
Bij de nadere afbakening van de productmarkt kijkt de NMa op basis van de kenmerken van
de verschillende diensten naar de aanbod- en vraagsubstitutie, zonder dat zij de keuze voor
een bepaalde methode van marktdefinitie motiveert in het licht van de bijzondere kenmerken
van de AWBZ-zorg. De NMa gaat kort in op de vraagsubstitutie. Zij overweegt, dat het,
bezien vanuit de vraagzijde van de markt, niet aannemelijk is dat verzorgingshuis- en
verpleeghuiszorg substituten voor elkaar zijn. De vraag of de intramurale AWBZ-zorg nader
onderverdeeld dient te worden, hangt volgens de NMa daarom af van de mate van
aanbodsubstitutie. Gezien de tijd en investeringen die gemoeid zijn met de overschakeling
van verzorgingshuiszorg naar verpleeghuiszorg is het naar de mening van de NMa niet
aannemelijk dat deze twee activiteiten op basis van aanbodsubstitutie tot dezelfde markt
behoren. Daarom gaat de NMa uit van afzonderlijke markten voor verzorgingshuiszorg en
verpleeghuiszorg.
Ten aanzien van de markt voor extramurale AWBZ-thuiszorg overweegt de NMa dat
thuiszorg volgens de AWBZ de volgende functies omvat: verpleging thuis, persoonlijke
verzorging thuis en huishoudelijke verzorging thuis. In eerdere besluiten had de NMa reeds
aangegeven, dat extramurale instellingen doorgaans al deze drie functies aanbieden. Daarbij
merkte zij op, dat het denkbaar is dat er enige verschillen zijn tussen de drie genoemde
functies met betrekking tot aanbodstructuur en concurrentievoorwaarden. Echter, aangezien
de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed kan in onderhavige zaak in het
midden blijven of er sprake is van een markt voor thuiszorg, dan wel dat er sprake is van
meerdere markten voor thuiszorg, nader onderverdeeld naar functie.
De NMa heeft een statische analyse naar de geografische marktafbakening bij de
verzorgingshuiszorg verricht. Zij heeft daartoe de marktpartijen ondervraagd en gegevens
over de herkomst van cliënten in verzorgingstehuizen onderzocht. Uit deze analyse blijkt (i)
dat aanbieders minder reële alternatieven van elkaar zijn naarmate hun locaties verder van
elkaar zijn verwijderd (ii) en dat het niet aannemelijk is dat de markt voor intramurale
verzorgingshuiszorg in het betreffende gebied ruimer is dan de gemeenten waar een locatie is
gevestigd en de omliggende gemeenten van die betreffende gemeenten. Daarbij merkt de
NMa op, dat de opname gegevens statisch zijn. De NMa is niet nagegaan of en zo ja in welke
mate dit waargenomen keuzegedrag van cliënten zal veranderen indien partijen ten gevolge
van de fusie monopolistisch gedrag vertonen. Ten tweede is het mogelijk, dat een onderzoek
onder zorgvragers naar hun reisbereidheid in kilometers de nauwkeurigheid van de omvang
van de geografische markt verder zou kunnen vergroten. Echter, deze kwesties lenen zich
voor een diepgaander onderzoek in een eventuele vergunningsfase in de onderhavige zaak. In
het onderhavige besluit benadert de NMa de omvang van de geografische markt voor
verzorgingshuiszorg door uit te gaan van gemeenten waarin de locaties van partijen zijn
gevestigd en hun omliggende gemeenten. Ten aanzien van de markt voor verpleeghuiszorg
stelt de NMa op basis van een statische analyse van cliëntgegevens en de ondervraging van de
marktpartijen vast, dat het niet aannemelijk is dat de betrokken geografische markt voor
verpleeghuiszorg in de onderhavige zaak ruimer is dan het gebied Midden-Limburg. Echter,
ook op dit punt overweegt de NMa dat de vraag naar de exacte afbakening van de
geografische markt zich leent voor een diepgaander onderzoek in een eventuele
vergunningsfase.
Ten aanzien van de markt voor thuiszorg overweegt de NMa, dat in een eerder besluit is
vastgesteld, dat de geografische markt voor thuiszorg vanuit het perspectief van de cliënt
lokaal is, omdat hij is aangewezen op de thuiszorginstellingen die daadwerkelijk actief zijn in
de gemeenten waar hij woonachtig is.210 Vervolgens is aangegeven, dat grote gevestigde
thuiszorgaanbieders doorgaans actief zijn in aaneensluitende gebieden die niet of nauwelijks
overlap vertonen met die van andere grote spelers. Derhalve is gesteld, dat het voor de
mededingingsrechtelijke beoordeling om het even is of wordt uitgegaan van een lokale markt
210
NMa, zaak 4295, Icare-Sensire-Thuiszorg Groningen, 31 december 2004.
- 144 -
of dat wordt uitgegaan van werkgebieden. Uit het onderzoek dat de NMa in eerdere zaken
deed, is gebleken dat er drempels bestaan voor spelers om vanuit het werkgebied actief te
worden in het werkgebied van een andere gevestigde speler.211 De aard en omvang van deze
toetredingsdrempels in de werkgebieden van de gevestigde partijen kunnen per regio
verschillen en dienen dus in elke zaak specifiek te worden onderzocht.
Verder is volgens de NMa gebleken, dat de drempels om actief te worden in een andere
zorgkantoorregio in vergelijking met de drempels voor toetreding in een ander werkgebied
binnen één en dezelfde zorgkantoorregio hoger zijn. Volgens de NMa is een specifieke
drempel om toe te treden tot een andere zorgkantoorregio gelegen in de
financieringssystematiek van de AWBZ, die ertoe leidt dat zorgaanbieders moeilijk
productieafspraken kunnen maken voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio waar zij
statutair zijn gevestigd. De NMa wijst daarbij op een recent rapport van het College van
Toezicht Zorgverzekeringen over de inkoop door zorgkantoren, waarin wordt bevestigd dat
zorgaanbieders die zorg willen bieden in een regio waar zij niet statutair zijn gevestigd hinder
ondervinden, omdat het zorgkantoor met wie zij moeten onderhandelen niet geneigd is
regiobudget ter beschikking te stellen voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio. De NMa
gaat bij de bespreking van dit punt echter niet in op het feit, dat zorgkantoren geen
contracteerplicht hebben met extramurale zorgaanbieders die zijn gevestigd in hun regio. Er is
zelfs sprake van een tendens, dat de zorgkantoren steeds meer eisen stellen aan de kwaliteit
van de diensten van de zorgaanbieders en zelfs aanbestedingsprocedures uitschrijven voor de
inkoop van zorg. Net zoals in een eerder besluit, stelt de NMa, in het onderhavige besluit in
ieder geval vast, dat er geen reden is om uit te gaan van geografische markten die ruimer zijn
dan de zorgkantoorregio.212
De onderhavige zaak heeft betrekking op de relevante zorgkantoorregio Noord- en MiddenLimburg. Echter, de NMa stelt op basis van gegevens uit het verleden vast dat marktpartijen
hun werkgebied niet konden uitbreiden naar Midden-Limburg. De belangrijkste drempel om
het werkgebied uit te breiden naar Midden-Limburg wordt niet zozeer gevormd door
investeringen of regulatoire beperkingen, maar door het feit dat een van de partijen (TML)
van oudsher een grote naamsbekendheid geniet, goede contacten met verwijzers (bijvoorbeeld
huisartsen) heeft en tevens de transfer van patiënten van het Laurentiusziekenhuis in
Roermond verzorgt. De naamsbekendheid van TML in Midden-Limburg en diens netwerk
met alle partijen die zorgvragers bijstaan in hun keuze vormen in dit geval een belemmering
voor toetreding door andere marktpartijen in het werkgebied van TML. Deze belemmering is
volgens de NMa zodanig dat de zorgkantoorregio niet kan worden beschouwd als een
geografisch gebied, waarbinnen defacto dezelfde concurrentieverhoudingen gelden. Derhalve
gaat de NMa in dit geval uit van een geografische markt die de regio Midden-Limburg omvat.
De NMa stelt vanwege de hoge marktaandelen en de beperkte mogelijkheden voor potentiële
concurrentie vast, dat zij reden heeft om aan te nemen dat als gevolg van de concentratie een
economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markten voor
verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg, die tot gevolg heeft dat een
daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante
wijze wordt belemmerd. Het is opvallend dat de NMa, bij de beoordeling van de invloed van
potentiële concurrentie en de invloed van prikkels die het zorgkantoor kan invoeren door te
zoeken naar alternatieve aanbieders van buiten de regio een cirkelredenering toepast. De NMa
wijst er steeds op dat er voor aanbieders uit andere zorgkantoorregio’s toetredingsdrempels
zijn om zorg aan te bieden in een andere zorgkantoorregio, omdat de zorgkantoren moeilijk
afspraken zouden met zorgaanbieders van buiten de regio. Echter, deze toetredingsdrempels
zouden juist kunnen vervallen door een actievere houding van de zorgkantoren, die geen
211
Zie NMa, zaak 4161, De Runne-Kruiswerk Mark en Maas-Thebe, 17 januari 2005 en NMa, zaak
4295, Icare-Sensire-Thuiszorg Groningen, 31 december 2004.
212
NMa, zaak 4295, Icare-Sensire-Thuiszorg Groningen, 31 december 2004.
- 145 -
contracteerplicht hebben met de extramurale AWBZ-zorgaanbieders uit de eigen regio en die
wat betreft de intramurale zorg geen verplichting hebben een bepaald volume af te nemen van
de in hun regio gevestigde aanbieders van intramurale AWBZ-zorg. De zorgkantoren kunnen
de concurrentie tussen de zorgaanbieders uit verschillende regio’s stimuleren door meer
aanbestedingsprocedures uit te schrijven.
Tot op heden is nog geen aanvraag voor vergunning gedaan door de partijen.
Vizier - De Wendel
De besluiten in zaaknummer 4245/108 hebben betrekking op de markt voor intramurale
AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten.213
In navolging van haar besluit in zaak 4120, Verenigde Amstelhuizen, maakt de NMa op het
gebied van AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten een nader onderscheid naar
intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg. In dit besluit liet de NMa nog in het
midden of er sprake is van een aparte markt voor intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk
gehandicapten, of dat er sprake is van een ruimere productmarkt die mede AWBZ-zorg voor
andere doelgroepen, bijvoorbeeld ouderen, omvat. In het onderhavige besluit gaat de NMa
wel nader op deze vraag in.
De NMa besteed in Vizier- De Wendel geen aandacht aan de verschillende methoden voor
marktdefinitie en de voor- en nadelen van de verschillende methoden in de zorgsector en in
het bijzonder de care sector. Zonder enige motivatie kiest de NMa bij de nadere afbakening
van de productmarkt voor de “kenmerken” benadering, waarbij zij op grond van de
kenmerken van de intramurale AWBZ-zorg voor gehandicapten de aanbod- en
vraagsubstitutie met zorg voor andere doelgroepen vaststelt. De NMa komt op grond van het
marktonderzoek dat was verricht in zaak 4120 en deze zaak tot de conclusie dat de
mogelijkheden voor aanbodsubstitutie tussen intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk
gehandicapten en intramurale AWBZ-zorg voor andere doelgroepen zeer beperkt zijn.
Daarom gaat de NMa uit van een aparte markt voor intramurale AWBZ-zorg voor
verstandelijk gehandicapten.
Vervolgens gaat de NMa over tot de afbakening van de geografische markt. De NMa biedt
geen nadere motivatie van de gekozen methode en pas ook hier de kenmerkentest toe. De
NMa beschrijft het proces van deconcentratie van zorginstellingen, als gevolg waarvan er
meer keuzemogelijkheden voor verstandelijk gehandicapten in de nabije omgeving zijn
ontstaan. De activiteiten van Vizier en De Wendel overlappen in de regio Noord-Limburg,
dat onderdeel uitmaakt van de zorgkantoorregio Noord- en Midden-Limburg. Volgens Vizier
en De Wendel vormt Noord-Limburg geen afzonderlijke geografische markt. Vizier houdt
voorzieningen aan in een veel uitgestrekter geografisch gebied. Volgens de partijen zijn er
ook geen redenen van sociaal-culturele aard die steun bieden voor de gedachte dat
gehandicapten van binnen Noord-Limburg enkel binnen deze regio huisvesting zouden willen
zoeken en gehandicapten van buiten Noord-Limburg juist specifiek niet binnen deze regio
huisvesting zouden willen zoeken. Volgens partijen is de kleinst mogelijke geografische
markt die zou kunnen worden aangehouden de gehele zorgkantoorregio Noord- en MiddenLimburg. Volgens partijen is de reisbereidheid van intramurale cliënten en/of hun ouders
groot. De verwachting bij de geselecteerde zorgaanbieder het beste zorgaanbod te krijgen,
speelt een belangrijke rol. Daarnaast merken de marktpartijen op dat Vizier cliënten uit het
gehele land trekt.
Echter, zeven van de negen door de NMa ondervraagde marktpartijen geven aan dat cliënten
op het gebied van verstandelijke gehandicaptenzorg een instelling zoeken in de nabije
omgeving van het laatste woonadres. Aanvullend aan het onderzoek onder de marktpartijen
213
NMa, zaak 4245/108, Vizier-De Wendel, 7 maart 2005 en NMa, zaak 4245/108, 17 juni 2005,
Vizier de Wendel.
- 146 -
heeft de NMa nader onderzoek gedaan naar (i) de voorkeuren van (ouders/verzorgers van)
cliënten afkomstig uit Noord-Limburg met betrekking tot een aanbieder van verstandelijk
gehandicaptenzorg en (ii) de herkomst van nieuwe intramurale cliënten van partijen en
Daelzicht, de andere aanbieder in Noord-Limburg. Uit het nader onderzoek blijkt, dat het
overgrote deel van de cliënten afkomstig uit Noord-Limburg een voorkeur heeft voor een
instelling binnen Noord-Limburg. Echter, de gebruikte gegevens hebben een statisch karakter.
In dit stadium van het onderzoek is volgens de NMa niet na te gaan of en zo ja in welke mate
dit waargenomen keuzegedrag van cliënten zal veranderen, indien er tengevolge van de fusie
een kwaliteitsdaling van het aanbod wordt waargenomen. Deze vraag zou nader in de
vergunningsfase moeten worden onderzocht. Volgens de NMa is vooralsnog niet aannemelijk
dat er voldoende aanbodsubstitutie zal plaatsvinden ten gevolge van een verslechtering van
het aanbod van partijen om de markt voor intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk
gehandicapten ruimer af te bakenen dan de regio Noord-Limburg. Ook deze vraag leent zich
voor een diepgaander onderzoek in de vergunningsfase.
Aangezien de marktpartijen na de fusie een groot marktaandeel verkrijgen op de markt (6070%) voor intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten in Noord-Limburg,
bespreekt de NMa de invloed van potentiële concurrentie en de invloed van potentiële
inkoopmacht van het zorgkantoor op de marktmacht van de partijen. De NMa stelt vast, dat
de toetreding van nieuwe partijen op de markt op beperkte schaal mogelijk is, maar is van
mening dat in dit geval niet aannemelijk is, dat de sterke positie van de partijen door de
dreiging van potentiële toetreding wordt gerelativeerd. Echter, de NMa baseert zich hier
voornamelijk op statische gegevens. Volgens de NMa is in dit stadium van het onderzoek niet
na te gaan of en zo ja in welke mate het waargenomen gebrek aan toetredingsinitiatieven tot
de regio Noord-Limburg van andere aanbieders zal veranderen indien tengevolge van de fusie
bijvoorbeeld een kwaliteitsdaling van het aanbod of, in de toekomst met de voorgestelde
zorgzwaartepakketten, een prijsstijging wordt waargenomen. Hier dient te worden opgemerkt
dat de NMa in het kader van een nader onderzoek ook de invloed van de ontschotting van de
zorg had moeten meenemen op de mogelijkheden voor potentiële toetreding. Ontschotting
van de zorg verwijst naar het proces, dat de wet geen belemmeringen meer opwerpt voor
AWBZ-zorgaanbieders om zorg aan te bieden aan een andere doelgroep. De toegelaten
AWBZ-zorgaanbieders mogen tegenwoordig binnen hun toelating aan alle doelgroepen een
bepaalde functie (zoals verblijf of behandeling) aanbieden, terwijl een bepaalde instelling
voorheen een toelating als thuiszorginstelling of verpleeghuis kreeg.214
Wat betreft de inkoopmacht van het zorgkantoor overweegt de NMa dat het zorgkantoor
vanwege de wettelijke contracteerplicht slechts beperkt vrij is om niet bij partijen in te kopen,
zodat vooralsnog niet aannemelijk is dat de marktmacht van de partijen voldoende wordt
gerelativeerd als gevolg van inkoopmacht. De NMa besteedt hier weinig aandacht aan het
gegeven dat zorgkantoren niet worden verplicht een bepaald volume van intramurale AWBZzorg te contracteren en dat de zorgkantoren in toenemende mate de zorgaanbieders op
kwaliteit beoordelen.215 De zorgkantoren schrijven zelfs aanbestedingsprocedures uit voor de
inkoop van nieuwe zorg. Deze ontwikkeling indiceert dat de zorgkantoren wel degelijk
meerdere keuzes hebben bij de inkoop van zorg, waardoor de opmerking van de NMa dat het
zorgkantoor beperkte switchmogelijkheden heeft kan worden gerelativeerd. Echter, de
genoemde aanbestedingsprocedures gelden tot op heden nog slechts voor een klein deel,
tussen de 2 en 10%, van de extramurale zorg. In ieder geval is, de NMa van mening dat de
invloed van potentiële concurrentie en de invloed van de inkoopmacht van het zorgkantoor
nader moeten worden onderzocht in de vergunningsfase.
In de vergunningsfase hebben de partijen de aanvraag gewijzigd. Door de wijziging is er
volgens de NMa geen reden meer om aan te nemen, dat als gevolg van de voorgenomen
214
215
Zie ook NMa, Visiedocument AWBZ-zorgmarkten, kenmerk 3130/66, januari 2004, punt 25.
Zie ook NMa, Visiedocument AWBZ-zorgmarkten, kenmerk 3130/66, januari 2004, punt 61-63.
- 147 -
concentratie een economische machtspositie zal ontstaan of worden versterkt op de markt
voor intramurale ABWZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten in Noord-Limburg, die tot
gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel
daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Daarom hoeft de NMa in het
vergunningsbesluit niet meer uitgebreid terug te komen op de nadere afbakening van de
geografische markt, de mogelijkheden voor potentiële toetreding en de inkoopmacht van het
zorgkantoor. Er wordt een vergunning voor de fusie verleend en Vizier en De Wendel gaan
samen op in Stichting Dichterbij.
Zorggroep West- en Midden-Brabant-Amarant
In de zaak 5082, Zorggroep West en Midden-Brabant (ZWMB)-Amarant216, gaat de NMa
evenals in eerdere besluiten uit van een onderscheid tussen de extramurale AWBZ-zorg en
intramurale AWBZ-zorg. In deze zaak is sprake van een overlap van activiteiten op het
gebied van de extramurale AWBZ-zorg en wel op het gebied van thuiszorg en op het gebied
van begeleiding. De NMa gaat vervolgens onderzoeken of binnen de markt voor extramurale
AWBZ-zorg een onderscheid moet worden gemaakt naar een markt voor extramurale AWBZzorg voor ouderen en een markt voor AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten.
Bij de afbakening van de markt wijst de NMa op het proces van ontschotting, dat inhoudt dat
volgens de AWBZ geen nader onderscheid meer wordt gemaakt naar doelgroep, maar dat er
algemene omschrijvingen zijn gekomen voor verschillende functies, waaronder
huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en verpleging. De ontschotting in de
AWBZ heeft ervoor gezorgd, dat instellingen die van oudsher actief zijn op het gebied van
thuiszorg voor ouderen ook thuiszorg voor andere doelgroepen kunnen aanbieden en vice
versa. Door de ontschotting bevindt de markt voor thuiszorg zich in een transitiefase. Gelet op
de ontschotting in de AWBZ, het feit dat enkele spelers reeds thuiszorg leveren aan meerdere
doelgroepen en de gemeenschappelijke kenmerken op het gebied van thuiszorg, concludeert
de NMa dat het onderscheid naar doelgroep bij de thuiszorg steeds verder weg valt. In het
onderhavige besluit, zal de NMa binnen de markt voor huishoudelijke verzorging en binnen
de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging derhalve vooralsnog geen nader
onderscheid maken naar eventuele doelgroepen, zoals ouderen en verstandelijk
gehandicapten. In een eventuele vergunningsfase zal hier nader onderzoek naar worden
verricht.
Ten aanzien van de afbakening van de geografische markt van de extramurale AWBZ-zorg op
het gebied van de persoonlijke verzorging, verpleging en huishoudelijke verzorging verwijst
de NMa naar haar eerdere besluiten en komt tot de conclusie dat er geen reden is om uit te
gaan van geografische markten voor huishoudelijke verzorging en voor persoonlijke
verzorging en verpleging die ruimer zijn dan de zorgkantoorregio (zie ook zaak 4198/32,
Proteion-TML-LvGG).
Vervolgens bekijkt de NMa de gevolgen van de concentratie voor de volgende markten (i)
persoonlijke verzorging en verpleging, (ii) huishoudelijke verzorging en (iii) ondersteunende
en activerende begeleiding in zowel de zorgkantoorregio Midden-Brabant als de zorgkantoor
regio West-Brabant. ZWMB is van oudsher een zeer grote speler in de zorgkantoorregio
Midden-Brabant op het gebied van de persoonlijke verzorging en verpleging. Het
marktaandeel van ZWMB in 2005 bedraagt 70-80% en het marktaandeel van Amarant
bedraagt 0-10%. Het gezamenlijke marktaandeel van de partijen komt uit op 80-90%. Voor de
fusie was de markt als sterk geconcentreerd, hetgeen blijkt uit de Herfindahl-Hirschmann
Index (hierna: HHI), die al voor de fusie circa 6.100 bedraagt. De onderhavige concentratie
leidt tot een significante stijging van de HHI met circa 400 punten. Gelet op de zeer sterke
positie van ZWMB, de toevoeging van Amarant aan dit marktaandeel, de relatieve positie van
216
NMa, zaak 5082, Zorggroep West- en Midden-Brabant-Amarant, 11 juli 2006.
- 148 -
Amarant ten opzichte van de overige spelers op het gebied van persoonlijke verzorging en
verpleging, de totale omvang van Amarant waardoor het voor deze instelling in beginsel
gemakkelijker is om een substantieel deel van de markt te gaan bedienen vergeleken met
kleine instellingen en het feit dat het hier een markt betreft die zich in een transitiefase
bevindt, is het volgens de NMa aannemelijk dat als gevolg van de onderhavige fusie op de
markt voor persoonlijke verzorging en verpleging in de zorgkantoorregio Midden-Brabant
een machtspositie kan worden versterkt, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke
mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt
belemmerd.
Op de markt voor huishoudelijk verzorging in de zorgkantoorregio Midden-Brabant behaalt
ZWMB in 2005 een marktaandeel van 80-90% en Amarant een marktaandeel van lager dan 010%. Het gezamenlijke marktaandeel op de markt voor huishoudelijke verzorging neemt
hierdoor nauwelijks toe. Indien wordt gekeken naar de HHI, valt volgens de NMa op dat de
markt al voor de voorgenomen concentratie zeer geconcentreerd is met een waarde van
ongeveer 8000. De HHI stijgt met ruim 100 punten als gevolg van de voorgenomen
concentratie, wat lager is dan de door de Commissie onderscheiden kritische grens van 150.217
Gelet op de beperkte toevoeging van Amarant, het feit dat Amarant de zevende speler is op
het gebied van huishoudelijke verzorging en het feit dat de markt voor huishoudelijke
verzorging in de zorgkantoorregio Midden-Brabant ook andere spelers kent dan
zorginstellingen, is het volgens de NMa onvoldoende aannemelijk gebleken dat, als gevolg
van onderhavige fusie, op de markt voor huishoudelijke verzorging in de zorgkantoorregio
Midden-Brabant een machtspositie kan worden versterkt die tot gevolg heeft dat een
daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante
wijze wordt belemmerd.
De NMa stelt verder vast dat uit het onderzoek volgt dat, gelet op het gezamenlijke
marktaandeel van partijen, de positie van Prisma en het bestaan van alternatieve spelers, het
niet aannemelijk is dat op het gebied van begeleiding een machtspositie kan ontstaan of
worden versterkt. De NMa concludeert verder dat er geen mededingingsproblemen zijn in de
verschillende markten in de zorgkantoorregio West-Brabant.
De NMa gaat in het besluit ook nog in op de zienswijze van CTG/ZAio dat de fusie
conglomerate gevolgen heeft ten aanzien van het zorgkantoor Midden-Brabant, aangezien
partijen na de concentratie een aandeel verwerven van 33% in de totale contracteerruimte van
het zorgkantoor. Volgens CTG/ZAio komt het zorgkantoor als gevolg van de concentratie in
een meer afhankelijke positie, hetgeen nadelige gevolgen kan hebben voor de publieke
belangen: betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. De NMa wijst erop dat onder het
Europese recht voor de aantoning van conglomerate effecten een zware bewijslast geldt.218 In
de onderhavige zaak moet onderzoek worden gedaan naar de mate van waarschijnlijkheid
waarin partijen na de concentratie via het inkoopproces bij het zorgkantoor, vanuit de markt
voor thuiszorg, waar partijen reeds beschikken over een machtspositie, een machtspositie
kunnen verwerven op andere (mogelijke) markten waar partijen thans een leidende positie
bezitten (in casu met name intramurale verstandelijk gehandicaptenzorg en/of begeleiding).
Volgens de NMa heeft het verrichte onderzoek echter geen aanwijzingen opgeleverd, dat het
aannemelijk is dat partijen hun positie op het gebied van thuiszorg via het zorgkantoor zullen
aanwenden om een machtspositie te verwerven op (mogelijke) markten waar partijen thans
een leidende positie bezitten.
Hoewel niet op alle deelmarkten als gevolg van de fusie een economische machtspositie
ontstaat of wordt versterkt, concludeert de NMa echter dat dit voor zowel persoonlijke
verzorging en verpleging, als voor huishoudelijke verzorging wél het geval is. Om die reden
217
218
Zie voorgaande voetnoot.
Zie HvJEG, zaak C-12/03P, 15 februari 2005, Commissie t. Tetra Laval, Jur. 2005, p. I-987.
- 149 -
is voor de fusie een vergunning vereist. Deze is tot op heden nog niet aangevraagd bij de
NMa.
GGZ Noord-Holland-Noord en GGZ Dijk en Duin
In zaak 5632/60, GGZ-Noord-Holland-Noord en GGZ Dijk en Duin219, oordeelt de NMa over
een voorgenomen fusie tussen twee instellingen op de markt voor Geestelijke
Gezondheidszorg (GGZ). De NMa onderzoekt als eerste of er voldoende ruimte is voor
concurrentie voor aanbieders van GGZ-zorg. De NMa vermeldt, dat per 1 januari 2008 alle op
genezing gerichte, niet-klinische, alsmede alle klinische GGZ korter dan een jaar wordt
overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Dat betekent dat vanaf die datum
zorgaanbieders zullen moeten onderhandelen met zorgverzekeraars over de hoeveelheid, de
prijs en de kwaliteit van de door hen te leveren zorg. Daarmee neemt de NMa, evenals in
eerdere besluiten, aan dat er voldoende ruimte is voor concurrentie op het gebied van nietklinische GGZ alsmede op het gebied van klinische GGZ korter dan een jaar.
De langdurige, klinische GGZ, dat wil zeggen verblijf in een GGZ-instelling langer dan één
jaar, zal ook na 1 januari 2008 worden gefinancierd vanuit de AWBZ. In eerdere besluiten
van de NMa, zoals in Vizier-De Wendel en Proteion, is geconcludeerd dat zowel binnen de
extramurale als intramurale AWBZ-zorg concurrentie mogelijk is. Deze besluiten hadden
evenwel betrekking op andere in de AWBZ opgenomen zorg dan GGZ. In de besluiten
Vizier-De Wendel en Proteion is aangegeven dat intramurale zorgaanbieders mogelijkheden
hebben om zich tijdens (toekomstige) onderhandelingen met de zorgkantoren van elkaar te
onderscheiden en zo te trachten een zo groot mogelijk aandeel van het totaal aan beschikbare
middelen te claimen. Zorgaanbieders kunnen, door zich te onderscheiden van concurrenten,
meer cliënten trekken en daarvoor ook meer budget ontvangen. Deze argumenten gelden,
mutatis mutandis, ook voor de langdurige klinische GGZ.
Voorts heeft de NMa in de twee bovengenoemde besluiten aangegeven, dat er binnen een
afzienbare tijd twee wets- en beleidswijzigingen zouden plaats vinden, die de prikkels voor
zorgaanbieders om zich van elkaar te onderscheiden geleidelijk zouden doen toenemen. De
ene wets- en beleidswijziging betrof de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), die per 1
januari in werking is getreden. De WTZi heeft tot doel instellingen te prikkelen meer
vraaggericht te bouwen. De WTZi is tevens van toepassing op de GGZ.
De andere wets- en beleidswijziging betrof de –op het moment van uitbrengen van het besluit
in de Proteion-zaak– geplande invoering van functiegerichte bekostiging in de zorg. De
plannen voor de invoering van functiegerichte bekostiging in de intramurale AWBZ-zorg zijn
vervangen door financiering door middel van zorgzwaartepakketten. Per 1 januari 2007 zal
door zorgaanbieders van intramurale AWBZ-gefinancierde zorg en zorgkantoren worden
gewerkt met deze zorgzwaartepakketten. Voor elk zorgzwaartepakket wordt door de NZa een
maximumprijs vastgesteld. Zorgkantoor en zorgaanbieder maken vervolgens afspraken over
de daadwerkelijke hoogte van de prijs per pakket. De GGZ-aanbieder kan er derhalve voor
kiezen om een lagere prijs te hanteren dan andere aanbieders van hetzelfde type zorg en aldus
concurreren op prijs. Daar komt bij dat het zorgzwaartepakket en het daaraan verbonden
budget persoonsvolgend zijn, dat wil zeggen dat zij direct verbonden zijn aan een cliënt en
niet zozeer aan een instelling. Daarmee ontstaat voor de cliënt een grotere keuzemogelijkheid
om van zorgaanbieder te veranderen indien hij dit wenst.
Gelet op het voorgaande acht de NMa het aannemelijk dat er ruimte is voor concurrentie
binnen de niet-klinische GGZ en de kortdurende klinische GGZ. Er zijn volgens de NMa
vooralsnog voldoende aanwijzingen dat er ruimte is voor concurrentie op het gebied van
219
Zie NMa, zaak 5632, GGZ Noord-Holland-Noord-GGZ Dijk en Duin, 2 november 2006.
- 150 -
langdurige klinische GGZ. In een eventuele vergunningsfase zal nader onderzoek worden
verricht naar de ruimte van concurrentie binnen de langdurige klinische GGZ.
Vervolgens gaat de NMa over tot de afbakening van de product- en geografische markt.
De NMa geeft aan dat bij het afbakenen van de relevante productmarkt(en) het onderscheid
tussen klinische en niet klinische GGZ van belang is aangezien zowel vraag- als
aanbodsubstitutie tussen klinische en niet klinische GGZ niet altijd mogelijk is. Net zoals in
een eerdere zaak gaat de NMa uit van een onderverdeling in twee aparte relevante
productmarkten voor klinische en niet-klinische GGZ.220 Verder overweegt de NMa, dat de
omschakeling van de behandeling van een bepaalde doelgroep naar behandeling van een
andere doelgroep, volgens in het kader van deze eerdere zaak bevraagde marktpartijen, voor
de meeste behandelingen relatief eenvoudig, binnen een niet al te lang tijdsbestek en zonder
grote extra investeringen kan plaatsvinden. Het blijkt dat de GGZ voor volwassenen en de
GGZ voor ouderen door marktpartijen veelal tezamen wordt genomen. Daarom gaat de NMa
in deze zaak ervan uit dat GGZ voor ouderen en volwassenen onderdeel uitmaken van
dezelfde markt. Op basis van een onderzoek naar de kenmerken van de regio en een
onderzoek naar historische patiëntenstromen gaat de NMa in deze zaak uit van een omvang
van de geografische markt, die het werkgebied van een aanbieder in een zorgkantoorregio
omvat. In een eventuele vergunningsfase zal de NMa nader onderzoek verrichten naar de
omvang van de geografische markt, waarbij ook zal worden gekeken naar de reisbereidheid
van patiënten.
Na de vaststelling van de relevante markt gaat de NMa over tot de beoordeling van de
gevolgen van de concentratie. Volgens de NMa overlappen de activiteiten van GGZ NHN en
GGZ DD op de markten voor niet-klinische en klinische GGZ voor volwassenen en ouderen
elkaar in geografisch opzicht niet. Bij de prospectieve beoordeling van de gevolgen van de
concentratie dient volgens de NMa echter rekening te worden gehouden met het feit, dat het
in casu een voorgenomen concentratie in een sector in transitie betreft. Het beleid van de
minister van VWS is gericht op meer marktwerking en transparantie. Hierdoor kunnen
patiënten in de toekomst meer worden geprikkeld om te gaan reizen. De beoordeling van de
gevolgen van de voorgenomen concentratie op de markten voor klinische en niet-klinische
GGZ voor volwassenen en ouderen zal zich daarom richten op de vraag in hoeverre het
(toekomstig) meest aannemelijke en eerste alternatief van patiënten wegvalt. In dat geval zou
de actuele concurrentiedruk of de in de nabije toekomst actuele concurrentiedruk die van
partijen op elkaar uitgaat als gevolg van het reizen van patiënten of de dreiging daarvan,
kunnen wegvallen in die mate dat ten gevolge van de voorgenomen concentratie een
economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt. Bij de gevolgen van de
voorgenomen concentratie op de markt voor niet-klinische GGZ zal tevens worden bekeken
in hoeverre een potentiële concurrent wegvalt. De NMa doet dit niet bij de klinische GGZ
voor volwassenen en ouderen aangezien toetreding van de ene geografische markt tot de
andere (aangrenzende) markt vooralsnog wordt belemmerd door vestigingseisen.
De NMa stelt in deze zaak mogelijke mededingingsproblemen op de markten voor klinische
en niet-klinische zorg voor volwassenen en ouderen vast. De door de partijen ingediende
voorstellen worden door de NMa als niet toereikend geacht om de geconstateerde problemen
weg te nemen. De NMa zal de gevolgen van de concentratie nader onderzoeken in de
vergunningsfase. Daarbij zal zij ook nader aandacht besteden aan de mogelijke
compenserende afnemersmacht van het zorgkantoor. De NMa overweegt ten aanzien van dit
punt dat het voor haar vooralsnog onvoldoende aannemelijk is, dat het zorgkantoor voldoende
compenserende afnemersmacht heeft om te voorkomen dat ten gevolge van de voorgenomen
concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt.
220
NMa, zaak 3865, Rijngeest-Robert Fleury, 1 september 2004.
- 151 -
Bijlage IV
Onderzoek ZonMW ‘Kiezen in zorg’
Een onderzoek door ZonMW in het kader van het VWS-programma ‘Kiezen in zorg’ toont
kwaliteitsaspecten die belangrijk kunnen zijn bij de keuze van een zorginstelling door cliënten
van gehandicaptenzorg. VG- en LG-cliënten hebben deze 13 respectievelijk 11 aspecten op
volgorde van belang gesorteerd. Hieronder is een overzicht te vinden aangaande de
inhoudelijke betekenis van de aspecten.221
221
Kreuger, L., A.S. Groenewoud, N.J.A. Exel, R.Huijsman, (2006), Bouwstenen voor
kwaliteitsinformatie in de gehandicaptenzorg. Onderzoeksrapport in opdracht van ZonMw, programma
Kiezen in de Zorg. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) Erasmus Universitair
Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam.
- 152 -
Uitleg thema’s voor Q panels VG
- 153 -
Uitleg thema’s voor Q panels LG
- 154 -
Bijlage V
Vragenlijst Cliëntraden
Voor u ligt een enquête. TILEC is het Centrum voor Recht en Economie van de Universiteit
van Tilburg (zie www.tilburguniversity.nl/tilec). TILEC wil met deze vragenlijst meer te
weten te komen over hoe u kiest. TILEC weet dan meer over de markt van
gehandicaptenzorg, waarop u als cliënt of cliëntvertegenwoordiger, kiest voor een
zorginstelling. Dit onderzoek voert TILEC uit in opdracht van VGN (Vereniging
Gehandicaptenzorg Nederland).
Kiezen voor een zorginstelling
U, als cliënt, bent vrij in de keuze voor een zorgaanbieder van gehandicaptenzorg. U heeft
misschien een PersoonsGebondenBudget (PGB) waarmee u zelf zorg kan inkopen en een
zorginstelling kan kiezen. Of u kan een voorkeursaanbieder opgeven aan het zorgkantoor.
TILEC onderzoekt wat voor u belangrijk is als u deze keuze maakt. Waar let u op als u een
zorginstelling kiest? Een voorbeeld: Vindt u het belangrijk dat uw zorginstelling goede
kwaliteit van zorg biedt? Of vindt u het belangrijk dat de instelling dichtbij uw thuissituatie
ligt?
Naast deze factoren die belangrijk zijn bij de keuze voor een zorginstelling, richt de
vragenlijst zich op uw reisbereidheid. U heeft gekozen voor een bepaalde instelling. Hoe ver
lag deze instelling, bij het maken van uw keuze, van uw thuissituatie vandaan? Soms zal uzelf
de persoon zijn die dient te reizen, bijvoorbeeld indien u van uw instelling dagbesteding
gebruikt. In andere gevallen zal familie of andere verwanten moeten reizen, indien u woont in
een zorginstelling. Hoeveel tijd of afstand moet de persoon die moet reizen in de huidige
situatie afleggen?
Vervolgens zal gevraagd worden of u bereid bent om verder te reizen indien u
aantrekkelijkere zorgaanbieders in de regio heeft.
Door deze vragen kan TILEC, en daarmee de VGN, te weten komen wat voor de cliënt
belangrijk is. De factoren die u belangrijk vindt bij een keuze zouden inzichtelijk moeten zijn,
maar dat in ieder geval moeten worden. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat u de keuze kunt
hebben uit verschillende zorgaanbieders. Daarom is het belangrijk om te weten hoe ver u wilt
reizen om zorg te krijgen.
Een groot deel van de vragenlijst zal misschien ingevuld moeten worden door die persoon die
de keuze voor de zorginstelling heeft gemaakt of een ouder/begeleider/vertegenwoordiger.
TILEC vraagt de medewerking van deze personen.
- 155 -
Verschillende doelgroepen
De vragenlijst is voor mensen met een verstandelijke handicap, maar ook voor mensen met
een lichamelijke of zintuiglijke handicap. Soms zullen de antwoorden niet bij uw situatie
passen. TILEC hoopt dat u begrijpt dat deze antwoorden toch in de lijst passen voor andere
personen.
Misschien is het al lang geleden dat u uw huidige zorginstelling heeft gekozen. TILEC is zich
hiervan bewust. Wij hopen dat u alsnog de vragenlijst zo ver mogelijk in wil invullen.
De vragenlijst
De vragenlijst is bedoeld voor u als cliënt. Sommige delen moeten worden ingevuld door de
persoon die de huidige zorginstelling heeft gekozen. Dit kan een ouder, wettelijk
vertegenwoordiger of begeleider zijn.
Het invullen van de vragenlijst kan soms ingewikkeld zijn. U mag de vragenlijst invullen met
uw ouder, begeleider of belangenbehartiger.
Wij vragen dan ook graag de medewerking van ouder(s), wettelijk vertegenwoordiger(s),
begeleider(s) of belangenbehartiger(s).
*U bent jonger dan 18 jaar
U vult samen met uw ouder(s) of uw wettelijk vertegenwoordiger(s) de vragenlijst in.
Heeft u geen ouder(s) of wettelijk vertegenwoordiger(s), dan kunt u uw
belangenbehartiger vragen u te helpen.
* U hebt een verstandelijke beperking.
U
kunt
de
vragenlijst
invullen
samen
met
uw
ouder(s),
wettelijk
vertegenwoordiger(s), begeleider(s) of belangenbehartiger.
* U kunt de vragenlijst om andere redenen niet zelf invullen.
U kunt de vragenlijst laten invullen door ouder(s), wettelijk vertegenwoordiger(s),
begeleider(s) of een belangenbehartiger.
Opbouw vragenlijst
De vragenlijst bestaat totaal uit 44 vragen.
Echter, deel 2 hoeft alleen door cliënten zonder verblijf ingevuld te worden, deel 3 hoeft
alleen door cliënten met verblijf ingevuld te worden. Dit komt neer op 29 vragen per cliënt.
Deel 1 gaat over uw gegevens als cliënt en achtergrondinformatie over uw huidige
zorginstelling.
- 156 -
Deel 2 is voor cliënten zonder verblijf. Dit is opgedeeld in verschillende delen.
a) Factoren die belangrijk zijn bij het maken van een keuze voor een zorginstelling;
de beschikbaarheid van informatie hierover; en hoe u deze factoren waardeert bij
uw huidige zorginstelling
b) Vragen naar uw huidige reistijd
c) Vragen over uw bereidheid verder te reizen indien u een instelling als alternatief
heeft waarbij factoren een hoger cijfer scoren.
Deel 3 is voor cliënten met verblijf. Dit is opgedeeld in verschillende delen.
a) Factoren die belangrijk zijn bij het maken van een keuze voor een zorginstelling,
de beschikbaarheid van informatie hierover en hoe u deze factoren waardeert bij
uw huidige zorginstelling
b) Vragen naar de huidige reistijd van familie/verwanten
c) Vragen over de bereidheid van uw familie/verwanten verder te reizen indien u
een instelling als alternatief heeft waarbij factoren een hoger cijfer scoren.
Deel 4 stelt vervolgens enkele afsluitende vragen voor alle cliënten.
Wanneer wordt gesproken over de huidige zorginstelling, de zorginstelling, of de instelling,
wordt bedoeld de gehandicaptenzorginstelling waar u als cliënt zorg krijgt.
Per vraag staat aangegeven hoe u deze dient te antwoorden.
Einddatum en terugsturen vragenlijst
Indien u de vragenlijst heeft ingevuld, vragen wij u deze middels bijgevoegde
antwoordenvelop terug te zenden aan TILEC.
Wij hopen dat u er begrip voor heeft dat hiertoe een einddatum wordt gezet.
De einddatum staat op 14 februari. U heeft dan ongeveer 3 weken de tijd om de lijst in te
vullen. Hopelijk is dit voor u voldoende. Indien de lijst al eerder is ingevuld, zouden wij het
zeer fijn vinden als u deze al eerder terugstuurt.
- 157 -
DEEL 1
De vragenlijst zal starten met een aantal algemene vragen over uw persoonlijke
achtergrond en uw zorginstelling.
Deel 1 van de vragenlijst is ingevuld door:

Uzelf (cliënt van zorginstelling)

Uzelf samen met ouder/vertegenwoordiger/begeleider/belangenbehartiger

Ouder/wettelijk vertegenwoordiger

Belangenbehartiger
Persoonlijke gegevens van de cliënt
1. Wat is uw leeftijd?

0 – 18 jaar

18 – 34 jaar

35 – 54 jaar

55 - 74 jaar

75 jaar of ouder
2. Wat is uw geslacht?

man

vrouw
3. Tot welke groep gehandicapten behoort u?

verstandelijk gehandicapten:

licht verstandelijk gehandicapten

sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapten

lichamelijk gehandicapten

zintuiglijk gehandicapten
4. Wat is uw hoogst voltooide opleiding (een opleiding afgerond met diploma of
voldoende getuigschrift)?

geen opleiding
(lager onderwijs niet afgemaakt)

lager onderwijs
(basisschool, speciaal basisonderwijs, voortgezet speciaal onderwijs)

lager of voorbereidend beroepsonderwijs
- 158 -
(LTS, LEAO, LHNO, VMBO)

middelbaar algemeen voortgezet onderwijs
(MAVO, MULO, MBO-kort, VMBO-t)

middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs
(MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS)

hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs
(HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS)

hoger beroepsonderwijs
(HBO, HTS, HEAO, HBO-V kandidaats wetenschappelijk onderwijs)

wetenschappelijk onderwijs
(universiteit)

anders, namelijk:
5. Heeft u een (betaalde) baan?

ja

nee (>> ga verder naar vraag 8)
6. Kunt u aangeven wat bij benadering uw netto maandinkomen is?

0 - 1.000 euro

1.000 - 2.000 euro

2.000 - 3.000 euro

3.000 of meer

Zeg ik liever niet
7. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?

zeer goed

goed

redelijk

slecht

zeer slecht
Achtergrondgegevens
8. Bij welke zorginstelling bent u op dit moment ingeschreven?
Naam:
(Plaatsnaam:)
(Provincie:)
- 159 -
9. Hoe lang krijgt u al zorg van uw huidige instelling?

minder dan 1 jaar

1 -2 jaar

2 – 5 jaar

5 – 10 jaar

langer dan 10 jaar
10. Bent u wel eens gewisseld van zorginstelling?

ja

nee (>> ga verder naar vraag 12)
11. Wat is/was de instelling van welke u zorg afnam vóór uw huidige zorgaanbieder?
Naam:
(Plaatsnaam:)
(Provincie:)

Weet niet meer
12. Wat voor soort zorg ontvangt u van uw huidige instelling?

wonen

dagbesteding

behandeling

een combinatie, namelijk: ......................................................................
Vanaf dit punt wordt onderscheid gemaakt in cliënten zonder verblijf en cliënten mét
verblijf.
Deel 2a, b, c : cliënten zonder verblijf mogen dit deel invullen
Deel 3a, b, c: cliënten met verblijf mogen dit deel invullen
- 160 -
DEEL 2
Dit deel is alleen bedoeld voor cliënten zonder verblijf!
Deel 2a
In dit deel wordt u gevraagd naar wat u belangrijk vindt bij de keuze voor een
zorginstelling. Waar let u op?
Het is belangrijk dat de persoon die de keuze voor de zorginstelling heeft gemaakt, of
daarover de verantwoordelijkheid heeft, dit deel invult.
Wie heeft de keuze voor de huidige zorginstelling gemaakt?

Zelf (Cliënt)

ouder

familie van gehandicapte

begeleider

belangenbehartiger

arts

anders, namelijk ..........................................
13. Welke factoren vindt u het belangrijkste bij het laten meewegen in uw keuze voor
een zorginstelling. Hier kunt u een cijfer voor geven.
1 is de factor die u het belangrijkste vindt, 2 minder belangrijk, 3 nog minder belangrijk, et
cetera. U kunt het nummer erachter zetten.
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
__
(inspraak in zorgplan, besteding van vrije tijd)
- persoonlijke benadering
__
- personeel
__
(tijd, rekening houden met wensen, begrip, vriendelijkheid, uitleg)
- sfeer & gezelligheid
__
(vrienden in instelling, informele sfeer)
- dagactiviteiten: werk, onderwijs, therapie
__
(keuze, hulp, gezelligheid)
14. Hieronder volgen nog een aantal factoren. Kunt u bij deze ook aangeven in welke
volgorde u ze mee laat wegen bij uw keuze voor een zorginstelling?
1 is meest belangrijk, 2 is minder belangrijk, 3 is nog minder belangrijk, et cetera
- 161 -
-grootte van de instelling
__
-reistijd naar instelling
__
-kwaliteit in algemeen (gebaseerd op factoren in vraag 13)
__
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
__
-prijs (bijv. voor PGB-houders)
__
15. Kunt u per factor aangeven wat u van de beschikbaarheid van informatie over deze
factoren vindt?
U kunt het antwoord omcirkelen.
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- persoonlijke benadering
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- personeel
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- sfeer & gezelligheid
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- dagactiviteiten: werk, onderwijs, therapie
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-grootte van de instelling
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-reistijd
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-prijs
- 162 -
16. Zijn er, naast de factoren die in het bovenstaande zijn genoemd, nog andere factoren
die u belangrijk vindt bij het maken van uw keuze?
Kunt u daarbij aangeven in hoeverre er informatie beschikbaar is over deze factor?
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
17. Hoe komt u aan informatie over zorginstellingen?

huisarts

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

patiëntenorganisatie

verzekeraar

internet

familie

andere gehandicapte mensen

zorginstelling zelf

anders, namelijk:...................................................................................
18. Kunt u aangeven wat voor cijfer u geeft aan bovenstaande factoren bij uw huidige
zorginstelling?
(1 is slechtste score; 10 is beste score)
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
- persoonlijke benadering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3
4
5
6
7
8
9
10
- personeel
1
- sfeer & gezelligheid
1
2
- dagactiviteiten: werk, onderwijs, therapie
- 163 -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-grootte van de instelling
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-reistijd
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-prijs
19. Welke andere partijen hebben invloed gehad op uw keuze?
Hier kunnen meerdere antwoorden worden omcirkeld.

CIZ

arts

kennissen/vrienden met ervaringen

zorgkantoor

anders, namelijk ............
Deel 2b
Dit deel gaat kort in op uw reistijd naar de instelling.
20. Wat is voor u uw thuissituatie?

ik woon bij mijn ouder(s)/familie/vertegenwoordigers

ik woon zelfstandig

ik woon bij mijn partner (met kind(eren))

ik woon bij één van mijn kinderen
21. Wat is het adres van uw thuissituatie?
Plaats:
Provincie:
22. Hoe vaak dient u een bezoek te brengen aan de zorginstelling?

6 of 7 x per week

4 of 5 x per week

2 of 3 x per week

1x per week

1x per maand
- 164 -

1x per 2, 3 of 4 maanden

1x per 5 of 6 maanden

minder dan 1x per 6 maanden
23. Wat is de afstand van uw thuissituatie tot de zorginstelling?

0 – 9 km

10 – 19 km

20 – 29 km

30 – 39 km

40 – 49 km

50 km of verder

Weet niet, maar

‘Thuis’ ligt in dezelfde provincie

‘Thuis’ ligt in een andere provincie, namelijk:.............
24. Wat is de reistijd van uw thuissituatie tot de zorginstelling?

0 – 10 min

10 - 20 min

20 - 30 min

30 – 45 min

45 min – 60 min

60 min – 90 min

90 min of langer
Deel 2c
Dit deel zal tenslotte ingaan op uw bereidheid langer te reizen. Zo kan beoordeeld worden
hoeveel zorginstellingen u als alternatieven beschouwt bij uw keuze.
Daarnaast is een extra vraag opgenomen voor PGB-houders, omdat voor hen ook prijs een
rol speelt.
U heeft in deel 2b voor een aantal factoren een cijfer gegeven voor uw huidige zorginstelling.
In dit deel zal u gevraagd worden hoeveel u bereid bent extra te reizen (of extra te betalen),
wanneer u een instelling wordt voorgelegd waarbij die factor hoger scoort.
Een voorbeeld: u heeft in het voorgaande een 6 gegeven aan het personeel. Hoeveel langer
zou u extra willen reizen om zorg te ontvangen van een instelling waarbij het personeel een 7
waard is?
- 165 -
Dit zijn open vragen. Het is de bedoeling dat u zelf kritisch een inschatting maakt van uw
extra reistijd, als reactie op een beter beschikbaar alternatief.
25. Hoeveel bent u bereid extra te reizen als gevolg van een verbetering van
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid ?
......minuten
- persoonlijke benadering ?
......minuten
- personeel ?
......minuten
- sfeer & gezelligheid ?
......minuten
- dagactiviteiten: werk, onderwijs, therapie ?
......minuten
-grootte van de instelling ?
......minuten
-reputatie instelling / ervaringen vrienden ?
......minuten
Alleen voor PGB-houders:
26. Indien u PGB-houder bent, kunt u dan tevens aangeven hoeveel u bereid bent extra
te betalen als gevolg van een verbetering van
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid ?
......euro
- persoonlijke benadering ?
......euro
- personeel ?
......euro
- sfeer & gezelligheid ?
......euro
- dagactiviteiten: werk, onderwijs, therapie ?
......euro
-grootte van de instelling ?
......euro
-reputatie instelling / ervaringen vrienden ?
......euro
U mag nu doorgaan naar deel 4, waar een aantal afsluitende vragen wordt gesteld.
- 166 -
DEEL 3
Dit deel is alleen voor cliënten mét verblijf!
Deel 3a
In dit deel wordt u gevraagd naar wat u belangrijk vindt bij de keuze voor een
zorginstelling. Waar let u op?
Het is belangrijk dat de persoon die de keuze voor de zorginstelling heeft gemaakt, of
daarover de verantwoordelijkheid heeft, dit deel invult.
Wie heeft de keuze voor de huidige zorginstelling gemaakt?

Zelf (Cliënt)

ouder

familie van gehandicapte

begeleider

belangenbehartiger

arts

anders, namelijk ..........................................
27. Kunt u aangeven op welke volgorde u de volgende factoren mee laat wegen in uw
keuze voor een zorginstelling?
1 is de factor die u het belangrijkste vindt, 2 minder belangrijk, 3 nog minder belangrijk, et
cetera. U kunt het nummer erachter zetten.
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
__
(inspraak in zorgplan, besteding van vrije tijd)
- persoonlijke benadering
__
- personeel
__
(tijd, rekening houden met wensen, begrip, vriendelijkheid, uitleg)
- sfeer & gezelligheid
__
(vrienden in instelling, informele sfeer)
- ondersteuning bij persoonlijke en huishoudelijke verzorging
__
(hulp bij wassen, hulp bij huishouden eigen keuze voor tijd)
- woonsituatie naar genoegen
__
(grootte, privacy, veiligheid)
- ondersteuning bij het wonen
__
(hulp bij geldzaken, hulp bij naar buiten gaan)
- maaltijden bij instellingen/samen koken
__
(keuze, variëteit, tijdstip)
- 167 -
28. Hieronder volgen nog een aantal factoren. Kunt u bij deze ook aangeven in welke
volgorde u ze mee laat wegen bij uw keuze voor een zorginstelling?
1 is meest belangrijk, 2 is minder belangrijk, 3 is nog minder belangrijk, et cetera
-grootte van de instelling
__
-reistijd
__
-kwaliteit in algemeen (gebaseerd op factoren in vraag 27)
__
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
__
-prijs (bijv. voor PGB-houders)
__
29. Kunt u per factor aangeven wat u van de beschikbaarheid van informatie over deze
factoren vindt?
U kunt het antwoord omcirkelen.
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- persoonlijke benadering
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- personeel
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- sfeer & gezelligheid
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- ondersteuning bij persoonlijke en huishoudelijke verzorging
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- woonsituatie naar genoegen
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- ondersteuning bij het wonen
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
- maaltijden bij instellingen/samen koken
* goed
* onvoldoende
- 168 -
* voldoende
* slecht
-grootte van de instelling
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-reistijd
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-prijs
30. Zijn er, naast de factoren die in het bovenstaande zijn genoemd, nog andere factoren
die u belangrijk vindt bij het maken van uw keuze?
Kunt u daarbij aangeven in hoeverre er informatie beschikbaar is over deze factor?
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
-.....................
* goed
* onvoldoende
* voldoende
* slecht
31. Hoe komt u aan informatie over zorginstellingen?

huisarts

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

patiëntenorganisatie

verzekeraar

internet

familie

andere gehandicapte mensen

zorginstelling zelf
- 169 -

anders, namelijk:...................................................................................
32. Kunt u aangeven wat voor cijfer u geeft aan bovenstaande factoren bij uw huidige
zorginstelling?
(1 is slechtste score; 10 is beste score)
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
- persoonlijke benadering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3
4
5
6
7
8
9
10
- personeel
1
- sfeer & gezelligheid
1
2
- ondersteuning bij persoonlijke en huishoudelijke verzorging
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
5
6
7
8
9
10
4
5
6
7
8
9
10
- woonsituatie naar genoegen
1
2
3
- ondersteuning bij het wonen
1
2
3
- maaltijden bij instellingen/samen koken
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-grootte van de instelling
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-reistijd
-reputatie instelling / ervaringen vrienden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-prijs
33. Welke andere partijen hebben invloed gehad op uw keuze?
Hier kunnen meerdere antwoorden worden omcirkeld.

CIZ

arts

kennissen/vrienden met ervaringen
- 170 -

zorgkantoor

anders, namelijk ............
Deel 3b
Dit deel gaat kort in op de reistijd naar de instelling voor familie/verwanten
34. Met welke personen heeft u naast de zorginstelling het meeste contact?

mijn ouder(s)/familie/vertegenwoordiger(s)

mijn partner (met kind(eren))

mijn kind(eren)

anders, namelijk: ................................
35. Wat is het adres van deze perso(o)n(en)?
Plaats: .......................................................................
Provincie: ...................................................................
36. Hoe vaak krijgt u gemiddeld bezoek van deze perso(o)n(en)?

6 of 7 x per week

4 of 5 x per week

2 of 3 x per week

1x per week

1x per maand

1x per 2, 3 of 4 maanden

1x per 5 of 6 maanden

minder dan 1x per 6 maanden
37. Hoe vaak brengt u zelf een bezoek aan deze perso(o)n(en)?

6 of 7 x per week

4 of 5 x per week

2 of 3 x per week

1x per week

1x per maand

1x per 2, 3 of 4 maanden

1x per 5 of 6 maanden

minder dan 1x per 6 maanden
- 171 -
38. Wat is de afstand van het adres van deze perso(o)n(en) tot de zorginstelling?

0 – 9 km

10 – 19 km

20 – 29 km

30 – 39 km

40 – 49 km

50 km of verder

Weet niet, maar

Zij wonen in dezelfde provincie

Zij wonen in een andere provincie, namelijk:...........................
39. Wat is de reistijd van het adres van deze perso(o)nen tot de zorginstelling?

0 – 10 min

10 - 20 min

20 - 30 min

30 – 45 min

45 min – 60 min

60 min – 90 min

90 min of langer
Deel 3c
Dit deel zal tenslotte ingaan op de bereidheid van uw familie/verwanten om langer te
reizen. Zo kan beoordeeld worden hoeveel zorginstellingen als alternatieven zijn te
beschouwen bij uw keuze.
Daarnaast is een extra vraag opgenomen voor PGB-houders, omdat voor hen ook prijs een
rol speelt.
U heeft in deel 3b voor een aantal factoren een cijfer gegeven voor uw huidige zorginstelling.
In dit deel zal u gevraagd worden hoeveel uw familie/verwanten bereid zijn extra te reizen (of
extra te betalen), wanneer u een instelling wordt voorgelegd waarbij die factor hoger scoort.
Een voorbeeld: u heeft in het voorgaande een 6 gegeven aan het personeel. Hoeveel langer
zou uw familie/verwanten extra willen reizen zodat u zorg ontvangt van een instelling waarbij
het personeel een 7 waard is?
Dit zijn open vragen. Het is de bedoeling dat u kritisch een inschatting maakt van de extra
reistijd, als reactie op een beter beschikbaar alternatief.
- 172 -
40. Hoeveel is/zijn uw familie/uw verwanten bereid extra te reizen als gevolg van een
verbetering van
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid ?
......minuten
- persoonlijke benadering ?
......minuten
- personeel ?
......minuten
- sfeer & gezelligheid ?
......minuten
- ondersteuning bij persoonlijke en huishoudelijke verzorging ?
......minuten
- woonsituatie naar genoegen ?
......minuten
- ondersteuning bij het wonen ?
......minuten
- maaltijden bij instellingen/samen koken ?
......minuten
-grootte van de instelling ?
......minuten
-reputatie instelling / ervaringen vrienden ?
......minuten
Alleen voor PGB-houders:
41. Indien u PGB-houder bent, kunt u dan tevens aangeven hoeveel uw familie/uw
verwanten bereid is/zijn extra te betalen als gevolg van een verbetering van
- het maken van eigen keuzes, zelfstandigheid ?
......euro
- persoonlijke benadering ?
......euro
- personeel ?
......euro
- sfeer & gezelligheid ?
......euro
- ondersteuning bij persoonlijke en huishoudelijke verzorging ?
......euro
- 173 -
- woonsituatie naar genoegen ?
......euro
- ondersteuning bij het wonen ?
......euro
- maaltijden bij instellingen/samen koken ?
......euro
-grootte van de instelling ?
......euro
-reputatie instelling / ervaringen vrienden ?
......euro
Deel 4
Dit deel mag zowel door cliënten zonder en cliënten mét verblijf worden ingevuld.
Tot slot nog enkele vragen
42. Kunt u een aantal andere zorginstellingen voor gehandicaptenzorg noemen?

nee

ja
-
43. Zou u over het algemeen bereid zijn om van zorgaanbieder te veranderen?

Ja

Nee
44. Heeft u nog andere opmerkingen?
Dit is het einde van de enquête. TILEC bedankt u voor uw tijd en medewerking!
- 174 -
- 175 -