Aanvraag psychiatrische thuiszorg Limburg
advertisement
1 Aanvraag Beschut Wonen Noord-Limburg Burg. Laenenstraat 7 bus25 3900 Overpelt 011/63.24.00 [email protected] Contactgegevens Verwijzer : Naam : ................................................................................................................. ....................................... Instantie : ………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………………………………. E-mail adres : ……………………………………………………………………………………………. Datum aanvraag: …..…/………/………… 1 2 Personalia kandidaat Naam en voornaam: ………………………………………….……….…………………………………………………………. Adres:…………………..………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon / Gsm: ……....................../……………………… Geboortedatum: ……/……/………… Geboorteplaats:………………………………………………………………………………………… Nationaliteit:…………………………………………………………………………………………… Geslacht:……………………………………………………………………………………………….. Rijksregisternummer:………………………………………………………………………………….. Burgerlijke staat:………………………………………………………………………………………. Woonsituatie (alleen, samenwonend met..., BW, tijdelijk verblijf,...):……………………………….. Juridische situatie: Klevertje ziekenfonds □ vrijwillige hulpverlening □ collocatie □ internering Mutualiteit: □ Socialistische mutualiteiten □ Neutrale mutualiteiten □ Christelijke mutualiteiten □ Beroepsfondsen □ Liberale mutualiteiten □ Hulpfondsen □ Onafhankelijke mutualiteiten Contactpersonen/Netwerk Functie Partner Naam Adres Telefoon Steunfigurn Psychiater Huisarts Is de huisarts betrokken bij de aanvraag?......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2 3 Andere betrokken netwerkpartners Functie Naam Adres Telefoon Wordt er al overlegd binnen het netwerk, en zo ja hoe vaak, met wie, wie organiseert het overleg (LCO, TP,..) en wie is hier de contactpersoon rond + gegevens? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. 3 4 Voorgeschiedenis Beschrijf het gezin van herkomst: ……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Hoogst behaald opleidingsniveau: □ lager onderwijs □ hoger onderwijs buiten universiteit □ lager secundair onderwijs □ universitair onderwijs □ hoger secundair onderwijs Beroepsloopbaan:………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Beknopte gegevens omtrent belangrijke levensgebeurtenissen: ……………………………………………..………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………..………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 4 5 Beknopte gegevens over vroegere hulpverlening en eventuele contactpersonen: Ambulante GGZ (vb CGG, DAGG,..)……………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Semi-residentiële GGZ (vb Dagvp,..):………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Residentiële GGZ (vb ZH, BW, PVT,…):……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Psychiatrische gegevens Bij voorkeur te bevragen bij huisarts of psychiater De diagnose is gesteld door: □ Psychiater □ Huisarts □ Andere arts Psychiatrische diagnose: DSM IV : As I: Code……………………………………Omschrijving……………………................... AsII : Code……………………………………Omschrijving……………………................... As III : Code……………………………………Omschrijving……………………................... As IV Code……………………………………Omschrijving……………………................... As V : Code……………………………………Omschrijving……………………................... Welke is de hoofddiagnose?............................................................................................... □ Diagnose niet officieel gesteld Omschrijving van het gedrag/ de symptomen die aan de basis liggen van de aanvraag……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. 5 6 Medicatie: Medicatie Ochtend Middag Avond Nacht In geval van longacting medicatie (inspuiting van medicatie) : Longacting (naam, dosis, frequentie):…………………………………………………………………………………. Toegediend door:………………………………………………………………………………………………………. Algemene vragen rond medicatie Hoe staat de cliënt t.o.v. de medicatie?............................................................................... ............................................................................... …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………… ………..…………………………………………………………………………………………………… …………..………………………………………………………………………………………………… Zijn er afspraken en aandachtspunten i.v.m. de medicatie?................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………… ………..…………………………………………………………………………………………………… 6 7 Huidige situatie Lichamelijke toestand (algemene conditie, klachten, pathologieën,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. Psychische toestand (gemoedstoestand, klachten, …) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. Zelfzorg (hygiëne, voeding, leefgewoonte, voorkomen,…): …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. Partnerrelatie : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. Sociaal netwerk (gezin, familie, vrienden, buren, vereniging, collega’s,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. 7 8 Woonsituatie (huren/eigendom, huurbaas, huurmaatschappij, lening, buurt,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. Organisatie huishouden (boodschappen, koken, was-strijk, poetsen, orde,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. Financiële zaken/juridische zaken/administratie : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. Dagbesteding (werk, opleiding, cursus, revalidatiecentra, arbeidszorg, DAC) : .. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. Vrije tijd (hobby, vereniging, interesses,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. ………..…………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………. Toekomstperspectief (plannen, wensen, verwachtingen, doelstellingen,…) : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. Andere : …………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 8 9 Financiële situatie Gezinsinkomen: (meerdere items mogen aangevinkt worden) □ invaliditeit □ loon cliënt □ inkomensvervangende of integratietegemoetkoming □ loon partner □ ziekte-uitkering □ pensioen □ werkloosheid □ leefloon □ andere Inkomensniveau van cliënt alleen: □ < 250 euro □ 751 – 1000 euro □ 251 – 500 euro □ 1001 – 1250 euro □ 501 – 750 euro □ > 1250 euro Is er beheer van de gelden door een derde (OCMW, bewindvoering, collectieve) en door wie (naam en telefoon)? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Verzekering-situatie: (welke verzekeringen heeft cliënt, bv hospitalisatieverzekering) ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Familiale situatie Beschrijf de huidige gezinssamenstelling (met wie woont kandidaat samen en hoe verlopen deze interacties?): …..……………………………………………………………………………………………………….… ……..………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………….…… …..………………………………………………………………………………………………….…..… …………………………………………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………………….…..……… ……………………………………………………………………………………………….………..…… …………………………………………………………………………………………………………….. Beschrijf hoe contacten met familie, vrienden, eventueel medepatiënten en begeleiders/hulpverleners verlopen: …..……………………………………………………………………………………………………….… ……..………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………….…… …..………………………………………………………………………………………………….…..… …………………………………………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………………….…..……… ……………………………………………………………………………………………….………..…… ……………………………………………………………………………………………. 9 10 Doelstellingen Wat is de aanleiding voor deze aanvraag bij Beschut Wonen? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………………… Wat zijn de verwachte doelstellingen van Beschut Wonen? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………………… Worden deze doelstellingen gedeeld door de cliënt? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………………… Heeft u als verwijzer eventuele suggesties rond de aanpak/aandachtspunten? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ………………………………………………..…………………………………………………………………… Wat is uw rol als verwijzer in de verdere toekomst, tijdens (of na) het verblijf in Beschut Wonen? ……………………………………………..……………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………………… Werd er gedacht aan andere vormen van begeleiding en waarom is er uiteindelijk voor Beschut Wonen gekozen? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Wat is volgens u de geschatte benodigde intensiteit van de begeleiding, (hoeveel huisbezoeken per week)? ……………………………………………..………………………………………………………………………… ……………………………………………………..………………………………………………………………… Gelieve volgend document in bijlage ZEKER bij te voegen Goedkeuring voor het doorgeven van medische verslagen en info aan het betrokken team (Document 1) Indien aanwezig ook graag: Recente medische verslagen Opnameverslagen Klevertje van het ziekenfonds !Voor info betreffende het verdere verloop van de aanmelding- en intakeprocedure kan u terecht op de laatste bladzijde van deze bundel! 10 11 Burg. Laenenstraat 7 bus25 3900 Overpelt 011/63.24.00 Document 1: Goedkeuring Ik, ondergetekende …………………………………………………………………………….., verklaar mij akkoord dat, in het kader van mijn lopende aanvraag bij Beschut Wonen NoordLimburg , het begeleidend team de documenten mag opvragen die zij nodig achten om tot een beslissing te komen en die later mogelijks nodig zijn om de begeleiding te optimaliseren. Ik geef hierbij de toestemming alle nodige medische, psychiatrische en psychosociale gegevens door te geven aan het hele team. Datum en handtekening: 11 12 Ter info : Intakeprocedure Beschut Wonen Noord-Limburg Aanmelding = Vraag (telefonisch/schriftelijk/mondeling) tot AANVRAAGFORMULIER ↓ BWNL bezorgt het aanvraagformulier (post/mail/fax) ↓ BWNL ontvangt volledig ingevuld aanvraagformulier terug van de verwijzer ↓ Aanvraag van potentiële cliënt wordt voorgesteld op de TEAMVERGADERING : Indicatie? JA NEEN ↓ ↓ STOP aanvraag INTAKEGESPREK : Gesprek met de cliënt, idealiter in het bijzijn van de verwijzer of tenminste een persoon die reeds aanwezig is in het netwerk van de cliënt en ons nuttige informatie kan verschaffen ↓ Bespreking van het intakegesprek op de TEAMVERGADERING : Indicatie? JA NEEN ↓ ↓ STOP aanvraag CONSULT bij Dr. Geutjens, te Overpelt. Indien gewenst mogelijkheid tot bezoek aan een woning van BWNL. Indicatie? JA NEEN ↓ ↓ STOP aanvraag Chronologisch doorlopen WACHTLIJST ↓ OPSTART van de begeleiding : Verwijzer + Cliënt wordt ingelicht Praktische regeling omtrent verhuis worden voorbereid (bv huurwaarborg, meubels, …) Verhuis + start begeleiding 12
