rapport EVS versie 20121111
advertisement
Elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen binnen GGD’en; Generiek met spécialités Saskia Boonzajer Flaes Ton Mulder Sjaak de Gouw GGD Hollands Midden November 2012 Inhoud 1. Inleiding .......................................................................................................... 2 1.1 1.2 1.3 1.4 2. Regelgeving omtrent elektronisch voorschrijven ....................................... 4 2.1 2.2 2.3 3. 3.2 3.3 3.4 3.5 Reizigerszorg ................................................................................................................7 3.1.1 Werkwijze reizigerszorg ........................................................................................7 3.1.2 Digitale omgeving reizigerszorg ...........................................................................8 3.1.3 Medicatierisico’s reizigerszorg..............................................................................8 SOA ................................................................................................................................8 3.2.1 Werkwijze SOA .....................................................................................................9 3.2.2 Digitale omgeving SOA ........................................................................................9 3.2.3 Medicatierisico’s SOA .........................................................................................10 Infectieziekten en tuberculose ..................................................................................10 3.3.1 Werkwijze infectieziekte en TBC ........................................................................11 3.3.2 Medicatie infectieziekte en TBC .........................................................................11 Forensische geneeskunde .........................................................................................11 3.4.1 Werkwijze arrestantenzorg. ................................................................................12 3.4.2 Digitale omgeving arrestantenzorg .....................................................................12 3.4.3 Medicatie arrestantenzorg ..................................................................................12 Maatschappelijke zorg ...............................................................................................13 3.5.1 Werkwijze en risico’s maatschappelijke zorg .....................................................13 Risico’s huidige werkwijze .......................................................................... 14 4.1 4.2 4.3 4.4 5. Hoe ziet de elektronische zorgwereld er momenteel uit? ........................................4 Voorwaarden waaraan voldaan moet worden ...........................................................5 2.2.1 Regelgeving elektronisch voorschrijven ...............................................................5 2.2.2 Regelgeving overdracht medicatieoverdracht in de keten ...................................5 Wat heeft dit voor betekenis voor GGD’en ................................................................6 Beschrijving afdelingen................................................................................. 7 3.1 4. Achtergrond ..................................................................................................................2 Probleemstelling ...........................................................................................................2 1.2.1 Vraagstelling .........................................................................................................2 Methode .........................................................................................................................2 Opbouw rapport ............................................................................................................3 Reizigerszorg ..............................................................................................................14 SOA ..............................................................................................................................15 Infectieziektebestrijding .............................................................................................15 Forensische geneeskunde en maatschappelijke zorg............................................15 Strategieën voor risicovermindering.......................................................... 16 5.1 5.2 5.3 5.4 Samenvatting medicatie en risico’s binnen GGD’en ..............................................16 Het doorvoeren van verbeteringen ...........................................................................16 De schaal waarop verbeteringen kunnen worden doorgevoerd ............................17 Aanbevelingen ............................................................................................................19 -1- 1. Inleiding 1.1 Achtergrond In oktober 2010 heeft de Inspectie van de Gezondheidszorg tijdens het congres voor Medicatieveiligheid en ICT aangekondigd dat alle voorschrijvers van geneesmiddelen voor 1 januari 2012 gebruik moeten maken van een elektronisch voorschijf system (EVS). Het verplichtstellen van elektronisch voorschrijven moet ervoor zorgen dat er minder fouten bij het voorschrijven worden gemaakt. Een geautomatiseerd systeem kan direct de interacties met andere geneesmiddelen en mogelijke overgevoeligheidsreacties bij de patiënt signaleren, afleverfouten als gevolg van onduidelijke recepten voorkomen en maakt een digitaal, actueel medicatie-overzicht van de patiënten bij zowel de hulpverlener als de apotheek beschikbaar. Deze nieuwe regel zal niet alleen betrekking hebben op huisartspraktijken, apothekers en ziekenhuizen, maar ook op andere zorginstellingen en GGD’en. Waar huisartsen en ziekenhuizen een relatief eenduidig proces van voorschrijven hebben, is hiervan bij de GGD geen sprake. Dit rapport zal de verschillende processen van voorschrijven op alle afdelingen van de GGD’en in kaart brengen, de soorten medicatie die voorgeschreven worden en de risico’s die dit voorschrijven met zich meebrengt. 1.2 Probleemstelling Het optimaliseren van het proces van elektronisch voorschrijven zou moeten leiden tot vier verbeterpunten. a. Verbetering van kwaliteit van voorschrijven b. Verbetering van informatie-uitwisseling tussen voorschrijver en apotheek c. Verbetering van uitgifte van medicatie door apotheek d. Verbetering van kwaliteit van toediening Echter, niet voor iedere zorgverlener zal een EVS makkelijk te implementeren zijn. Met name de GGD bekleedt een unieke positie gezien een aantal factoren die afwijken van normale arts-patiënt situaties. Denk hierbij aan anonimiteit, arrestantenzorg of prostitutiezorg. 1.2.1 Vraagstelling Naar aanleiding van de richtlijn van de IGZ zal dit rapport antwoord geven op de volgende vraag: Wat zijn de specifieke kenmerken, problemen en oplossingen van en voor GGD’en in het kader van EVS? Deze vraag zal worden beantwoord aan de hand van een drietal deelvragen, te noemen: - Welke geneesmiddelen precies door wie worden voorgeschreven en onder welke omstandigheden? - Welke risico’s brengt de huidige werkwijze met zich mee? - Wat zijn mogelijke verbeteringen c.q. oplossingen in het kader van de eisen die het EVS stelt? Door het in kaart brengen van de medicatie die de GGD’en voorschijven op de verschillende afdelingen en de processen kunnen de risico’s uiteengezet worden. Aan de hand van deze risicoprofielen kunnen verbeteringen en oplossingen aangedragen worden. 1.3 Methode Door middel van desktop research en interviews is de huidige situatie in kaart gebracht waarin verschillende afdelingen van GGD’en te maken hebben met het voorschrijven van medicijnen. Hiervoor zijn verschillende professionals geïnterviewd waarbij gebruik is gemaakt van een gestructureerde vragenlijst met open vragen. Om een zo volledig mogelijk overzicht te krijgen van alle GGD’en is gekozen voor het in kaart brengen van processen bij zowel grote als kleinere GGD’en. In -2- totaal zijn 7 GGD’en benaderd en 6 hiervan waren bereid deel te nemen. Deze GGD’en zijn; GGD Hollands Midden, GGD Hollands Noorden, GGD Den Haag, GGD Gooi en Vechtstreek, GGD Amsterdam en GGD Hart voor Brabant. Ter controle zijn de voorlopige bevindingen naar alle 28 GGD’en opgestuurd om te kijken of de processen en voorgeschreven medicatie correct in kaart is gebracht. Daarnaast is onderzoek gedaan naar relevante documenten op het gebied van regelgeving en richtlijnen van (elektronische) medicatieoverdracht. 1.4 Opbouw rapport In hoofdstuk 2 zullen de regelgeving en richtlijnen omtrent het elektronisch voorschrijven van medicatie uiteengezet worden. Daarnaast zal kort omschreven worden welke mogelijkheden er nu en de toekomst beschikbaar zijn. Vervolgens zal in hoofdstuk 3 de huidige situatie bij de verschillende afdelingen van de GGD’en in kaart worden gebracht. Hierbij worden zowel werkprocessen als een overzicht van de voorgeschreven medicatie beschreven. Aan de hand van de bevindingen van hoofdstuk 3 wordt in hoofdstuk 4 beschreven welke risico’s de huidige situatie met zich mee kan brengen. Tot slot zal in hoofdstuk 5 geïnventariseerd worden welke invloed elektronisch voorschrijven kan hebben op de risico’s beschreven in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 6 worden oplossingen gepresenteerd en wordt een voorstel gedaan voor de implementatie van deze oplossingen. -3- 2. Regelgeving omtrent elektronisch voorschrijven De IGZ heeft in oktober 2010 tijdens een lezing de eis geïntroduceerd dat alle zorginstellingen medicatie elektronisch moeten gaan voorschrijven en relevante gegevens digitaal moeten uitwisselen. Ook de toediening van geneesmiddelen door verpleegkundigen dient digitaal bewaakt te worden. Door deze regelgeving zouden er minder voorschrijffouten en uitgiftefouten moeten voorkomen. Tevens zal er beter zicht zijn op de voorgeschreven medicatie en mogelijke contra-indicaties, interacties en bijwerkingen van de medicijnen. GGD’en kennen een aantal specifieke problemen, waardoor er ten aanzien van EVS niet hetzelfde traject kan worden doorlopen als huisartsen en zorginstellingen. Bij veel cliënten aan wie medicatie wordt voorgeschreven is geen elektronisch patiëntdossier beschikbaar, er is geen overzicht van de medische gegevens van cliënten, GGD’en hebben geen bestaande relaties met (alle relevante) apothekers en schrijven op de meeste afdelingen maar een beperkt aantal geneesmiddelen voor. Er worden in dit rapport vijf verschillende afdelingen beschreven die te maken hebben het voorschrijven ven medicijnen: - Reizigersvaccinatie - Tuberculosebestrijding en infectieziektebestrijding - SOA poli - Forensische geneeskunde (arrestantenzorg) - Maatschappelijke geneeskunde (prostitutiezorg, zorg kansarmen, dak en thuislozen) De meeste van deze afdelingen van de GGD’en werken momenteel al met een digitaal systeem, al wordt er nog niet digitaal voorgeschreven. De beschrijving van de verschillende afdelingen komt in hoofdstuk 3 aan bod. In de rest van dit hoofdstuk zal verder op de elektronische regelgeving worden ingegaan. 2.1 Hoe ziet de elektronische zorgwereld er momenteel uit? De elektronische zorgwereld is zeer divers. Zorgverleners zijn op grond van de Wgbo (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst) verplicht om van elke patiënt een dossier bij te houden. Dit gebeurt tegenwoordig veelal met zorginformatiesystemen, huisartsen werken veelal met een Huisartsen Informatie Systeem (HIS), apotheken werken met een Apothekers Informatie Systeem (AIS) en ziekenhuizen in de meeste gevallen met een Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). De meeste van deze systemen hebben een monodisciplinair karakter, dit wil zeggen dat er geen elektronische uitwisseling tussen verschillende zorgverleners plaatsvindt. Omdat de meeste patiënten wel te maken hebben met meerdere zorgverleners is dossieruitwisseling echter wel noodzakelijk. Hierdoor zijn er in Nederland vele ICT-voorzieningen geïmplementeerd, waarmee dossiergegevens geautomatiseerd kunnen worden uitgewisseld. Er is hier sprake van landelijke, regionale en lokale initiatieven en infrastructuren. Bij het uitwisselen van gegevens dient rekening gehouden te worden met de wettelijke voorschriften op het gebied van persoonsgegevens. Omdat de stap van theorie naar praktijk niet gemakkelijk blijkt te zijn is de Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de zorg opgesteld. Deze geeft richtlijnen aan zorgaanbieders en samenwerkingsverbanden om aan geldende regelgeving te kunnen voldoen. Zorgverleners hebben vaak te maken met verschillende systemen waar informatie kan worden uitgewisseld. Ieder systeem heeft verschillende deelnemers en verschillende verantwoordelijkheden. Daarnaast dient de patiënt voor alle systemen toestemming te geven voor het uitwisselen van gegevens. -4- Er worden drie verschillende categorieën van systemen onderscheiden: - Pull-systemen: systemen waarmee dossierverstrekkers gegevens publiceren of openzetten voor bevraging door vooraf nog niet bekende dossierraadplegers. Voorbeelden hiervan zijn inzageportalen, systemen met verwijsindexen (OZIS, LSP) en ook kerndossiers. - Push-systemen: systemen waarmee dossierverzenders gegevens actief verzenden naar een of meerdere specifieke dossierontvangers. Voorbeelden hiervan zijn Edifact-berichtenverkeer, beveiligde email en verwijs- of overdrachtssystemen. - Ketenzorgsystemen: systemen waarmee zorgverleners gezamenlijk een multidisciplinair dossier bijhouden. Voorbeelden zijn KIS-systemen voor bijvoorbeeld diabetes. 2.2 Voorwaarden waaraan voldaan moet worden 2.2.1 Regelgeving elektronisch voorschrijven De oorspronkelijk gestelde datum van 1 januari 2012 is om verschillende redenen niet haalbaar gebleken . Allereerst is gebleken dat er nog onvoldoende zorginstellingen werken met een EVS. Het implementeren van een EVS kan niet van de ene op de andere dag gebeuren, om dit goed te doen zal hiervoor de tijd moeten worden genomen. Ten tweede zijn de richtlijnen voor het toezicht op elektronisch voorschrijven nog in ontwikkeling bij het KNMG. Verwachting is dat deze eind 2012 verschijnen. De IGZ heeft in een presentatie over elektronisch voorschrijven aangegeven dat bij het overgaan op elektronisch voorschrijven vijf verschillende ontwikkelstappen worden onderscheiden. 1. Informatie op orde 2. Elektronisch dossier op orde 3. Elektronisch voorschrijven (met elektronische medicatiebewaking) 4. Bij elektronische uitwisseling: uitwisselingsinfrastructuur op orde 5. Elektronische receptenuitwisseling Zoals opgemaakt kan worden uit bovenstaande stappen is het nog niet geheel duidelijk in welke fase men zich moet bevinden op 1 januari 2013. Pas als de richtlijnen van de KNMG af zijn kan er meer gezegd worden over de verschillende fases en welke eisen er aan de GGD’en worden gesteld. 2.2.2 Regelgeving overdracht medicatieoverdracht in de keten Een ander punt van belang bij elektronisch voorschrijven is de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens. Voor een veilige overdracht van medicatiegegevens is de landelijke Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens opgesteld. Het doel hiervan was het voorkomen van fouten bij overdracht van medicatiegegevens en het vergroten van de patiëntveiligheid door zorgprofessionals in de samenwerkingsketen altijd toegang te geven tot een actueel medicatieoverzicht. Sinds 1 januari 2011 is het verplicht dat: - bij elk contact tussen patiënt en voorschrijver een actueel medicatieoverzicht (AMO) aanwezig is - dit AMO bij (spoed)opname en bij ontslag binnen 24 uur beschikbaar is bij de (volgende) zorgverlener. Per 1 januari 2012 moet het sturen van recepten en AMO’s digitaal mogelijk zijn. Om deze doelstellingen te verwezenlijkingen zijn afspraken nodig voor de uitwisseling van medicatiegegevens tussen zorgverleners, apotheek en patiënt zelf. De patiënten zijn een belangrijke bron van informatie op het gebied van medicijngebruik. Zij zijn vaak zelf het beste op de hoogte welke medicijnen zij voorgeschreven hebben gekregen. -5- De overdracht dient digitaal of op papier plaats te vinden, telefonische overdracht is niet toegestaan. Momenteel wordt het merendeel van de overdrachten per fax of beveiligde email verzonden, het elektronisch overdragen van gegevens is nog nauwelijks aan de orde. De richtlijn is een aanwijzing hoe een zorgverlener in een normale situatie dient te handelen. Hierbij rijst de vraag wat een normale situatie inhoudt. Dit is ook de belangrijkste reden waardoor veel GGD’en nog niet voldoen aan deze richtlijn. Immers, GGD’en bekleden een aparte positie in de zorgverlening. In veel gevallen of bij veel afdelingen is er geen sprake van een normale situatie. Hierbij kan men denken aan het meisje van 16 dat om een anonieme SOA test vraagt en hiervoor behandeld wordt zonder dat zij haar ouders hierover wil inlichten. Of de verslaafde arrestant die geen toegang heeft tot zijn eigen medicijnen waarbij de behandeling door de forensisch arts wordt toegediend. 2.3 Wat heeft dit voor betekenis voor GGD’en Gedurende het gehele proces van voorschrijven zijn er verschillende momenten waar gezondheidsrisico’s kunnen worden beschreven. Allereerst zijn er de risico’s die te maken hebben met de medicatiegeschiedenis. Zoals aangegeven dient er altijd toegang te zijn tot een actueel medicatieoverzicht van de patiënt. Zonder dit overzicht is men niet op de hoogte welke medicijnen er zijn of worden genomen en kan men niet inschatten welke gevolgen het voorschrijven van nieuwe medicijnen met zich meebrengt op het punt van contra-indicaties, interferenties of bijwerkingen. Ten tweede zijn er een aantal punten in het proces van voorschrijven die mogelijk risico’s met zich meebrengen. Hierbij gaat het om het bewaren van gegevens en het handmatig voorschrijven van recepten. De mogelijkheid om dit volledig te digitaliseren zou de kans op onduidelijkheden en fouten moeten verminderen. Een derde punt van risico is het overbrengen van gegevens naar de volgende hulpverlener in de keten. Zoals in de vorige alinea is beschreven heeft de GGD hier een aparte positie. Het is niet altijd mogelijk door de kenmerken van de afdeling om alle relevante gegevens beschikbaar te stellen. Een voorbeeld hiervan is de anonimiteitsgarantie bij Soa-centra, waardoor persoonsgegevens niet bekend zijn. Tot slot moet de kans op risico’s van de voorgeschreven medicijnen niet worden vergeten. Niet ieder medicijn brengt ernstige gevaren met zich mee. Per afdeling heeft men in verschillende mate te maken met risico’s van medicijnen. Bij de afdelingen SOA en reizigerszorg zijn de risico’s van de voorgeschreven medicijnen over het algemeen zeer laag. Al moet men bijvoorbeeld bij het voorschrijven van malariaprofylaxe bij reizigers rekening houden met interacties met HIV medicatie. De afdelingen infectieziekte en forensische geneeskunde zouden mogelijk meer medicijnen kunnen voorschrijven waar risico’s aan verbonden zijn. Al deze risicomomenten in het proces van voorschrijven worden de volgende twee hoofdstukken beschreven en per afdeling in een risicoprofiel vastgelegd. Afhankelijk van hoe er nu wordt voorgeschreven zullen er waarschijnlijk aanpassingen moeten plaatsvinden bij de implementatie van een elektronisch voorschijfsysteem. Uitgangspunt bij de voorstellen in dit rapport is dat GGD’en zowel moeten gaan voldoen aan de voorschriften inzake het Elektronisch Voorschrijven van Geneesmiddelen als aan de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens. Dat betekent dat er zowel sprake moet zijn van een proces van elektronisch voorschrijven als van een effectieve uitwisseling van medicatiegegevens met andere zorgverleners. -6- 3. Beschrijving afdelingen Iedere GGD beschikt over een aantal afdelingen waar medicatie kan worden voorgeschreven. Hierbij moet men denken aan vaccinaties bij reizigerszorg, medicatie bij infectieziektebestrijding, behandelen van verschillende seksueel overdraagbare aandoeningen, arrestantenzorg en medische basiszorg voor sociaal kwetsbaren. Dit hoofdstuk beschrijft de werkwijze van de verschillende afdelingen en zal een overzicht zo goed mogelijk proberen te geven van de medicatie die per afdeling wordt voorgeschreven. Om de kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen zijn alle GGD’en HKZ gecertificeerd. Op de verschillende afdelingen wordt gewerkt met werkinstructies, richtlijnen of protocollen. Daarnaast moet vermeld worden dat er in onderstaande paragrafen gesproken wordt over verpleegkundigen als breed begrip. Per afdeling zijn de verpleegkundigen specifiek geschoold met de bijbehorende registratie. 3.1 Reizigerszorg Elke GGD beschikt over een afdeling reizigerszorg. Deze afdeling heeft als doel/taak om reizigers te adviseren over mogelijke ziekten en preventieve maatregelen die getroffen kunnen worden bij een reis naar een buitenlandse bestemming. Daarbij is het mogelijk dat hier de benodigde vaccinaties of medicijnen verstrekt worden. 3.1.1 Werkwijze reizigerszorg Afhankelijk van de GGD kan men een afspraak maken bij de reizigerszorg en/of langskomen op het inloopspreekuur. Voorafgaand aan het bezoek wordt gevraagd om een gezondheidsverklaring in te vullen. Als men zich via internet heeft aangemeld staat in de bevestigingsmail een link naar een online vragenlijst, bij een telefonische afspraak wordt een online vragenlijst opgestuurd. Bij ontvangst van de cliënt bij de reizigerszorg wordt de online ingevulde gezondheidsverklaring gecontroleerd. Soms kan het voorkomen dat men de vragenlijst nog niet heeft ingevuld. In deze gevallen wordt er alsnog direct verzocht het formulier direct schriftelijk in te vullen. Deze gezondheidsverklaring of gezondheidsvragenlijst is redelijk summier. Hierin wordt onder andere gevraagd of men medicijnen gebuikt, of men bekend is met allergieën en of men zwanger is. Bij de controle van de formulieren worden eventuele onduidelijkheden aan de cliënt voorgelegd ter verheldering. Alle gegevens van de cliënten worden in een elektronisch systeem geplaatst. Niet iedere GGD werkt met hetzelfde systeem. De digitale systemen waarmee gewerkt wordt zijn Orion Globe, HP Travel of een eigen systeem. Op de mogelijkheden van de verschillende digitale systemen zal later worden ingegaan. De intake en advisering wordt gedaan door verpleegkundigen, zij bepalen welke vaccinatie of medicatie nodig is voor de geplande reis. Ook zorgen zij voor de uitgifte of toedienen van de vaccinatie. Het daadwerkelijke voorschrijven van het medicijn of de vaccinatie moet door een arts worden uitgevoerd, een verpleegkundige kan geen handtekening onder een recept plaatsen. Dit is ook op iedere GGD zo geregeld. Echter, de manier van uitgave van recepten verschilt sterk per GGD. Er wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van voorgedrukte recepten, waarbij het medicijn en de hoeveelheid al op staat aangegeven. Of het systeem waarmee gewerkt wordt levert digitale tekstbestanden die uitgeprint kunnen worden, of zelfs voorgetekende lege recepten waarbij alleen nog maar de medicatie op geschreven hoeft te worden. -7- In principe kan het voorkomen dat het recept niet door een arts wordt gezien voordat deze aan de cliënt wordt gegeven. Wel vindt er aan het eind van de dag op alle adviezen een controle plaatst door de dienstdoende arts of een andere reizigersverpleegkundige. De adviezen die niet conform de werkafspraken of protocollen zijn worden geïdentificeerd en gecorrigeerd. In het kader van kwaliteitsbewaking worden fouten geregistreerd en later eventueel besproken met het team. Het toedienen of meegeven van de vaccinatie of medicatie wordt in principe niet doorgegeven aan de volgende hulpverlener in de keten. Het is wel mogelijk als hierom gevraagd wordt. Als er een recept meegegeven wordt en men gaat naar de apotheek dan wordt het automatisch wel in het medicatieoverzicht opgenomen. 3.1.2 Digitale omgeving reizigerszorg Zoals eerder aangegeven zijn er een aantal verschillende systemen waarmee wordt gewerkt. Het meeste voorkomende systeem is Orion Globe. Over het algemeen zijn de verschillende systemen vergelijkbaar. Een enkele functie is anders, de mogelijkheden die de systemen bieden zullen in enkele opzichten verschillen echter de basis is hetzelfde. De administratief medewerker of verpleegkundige vult de persoonsgegevens in, hierbij wordt ook de gezondheidsverklaring meegenomen. Ook geven de systemen ruimte voor verdere opmerkingen of extra aandachtspunten. HP Travel heeft daarbij de mogelijkheid om standaard medicatie aan te bevelen. Op basis van de persoonsgegevens die ingevuld worden wordt een recept voorgesteld. Mocht de verpleegkundige toch andere medicatie voor willen schrijven, dan is dit aan te passen. In de meeste gevallen wordt de voorgeschreven medicatie wel in het systeem opgeslagen. Echter, er is geen sprake van elektronisch verkeer, dit wil zeggen dat de recepten enkel digitaal worden opgeslagen en niet naar de apotheek of andere hulpverlener worden doorgestuurd. Veelal omdat veel van de vaccinaties of medicatie ter plaatste wordt verstrekt door de GGD zelf. In sommige gevallen is het mogelijk dat er een recept wordt meegegeven, deze wordt dan afgedrukt en meegegeven zodat het bij de eigen apotheek kan worden ingeleverd waarbij er geen sprake is van digitale verzending. 3.1.3 Medicatierisico’s reizigerszorg Reizigerszorg is een afdeling binnen de GGD’en die duidelijk af te bakenen is. Er wordt al met elektronische systemen gewerkt en de indicaties en dosering waarmee gewerkt wordt zijn gestandaardiseerd. Het komt niet of nauwelijks voor dat hier iets mis gaat met de medicatie of dat er een complicatie optreed. De medicatie die voorgeschreven wordt bij reizigerszorg heeft een laag risico op complicaties of bijwerkingen. Het merendeel van de medicatie zijn vaccinaties. Er zijn situaties te benoemen waar ernstige complicaties kunnen optreden. Hierbij kan men denken aan vaccinatie met het Gele Koorts vaccin, waarbij er bij personen met een verminderde afweer of een kippeneiallergie ernstige bijwerkingen kunnen optreden. Indirecte risico´s die mogelijk voorkomen, zijn het door foutieve vaccinatie niet beschermd zijn. Naast vaccinaties wordt in mindere mate antibiotica, malariaprofylaxe of hoogteziektemedicatie voorgeschreven. 3.2 SOA Bij alle GGD’en van Nederland kan je voor persoonlijke en anonieme informatie en advies over seksuele gezondheid (seksueel overdraagbare aandoeningen, HIV/aids en veilig vrijen) bij een Sense centrum terecht. Bij deze centra wordt men geholpen door middel van persoonlijk advies door een sociaal verpleegkundige die indien nodig ook kan doorverwijzen voor verder onderzoek. Daarnaast is bij bijna alle GGD’en een SOA-poli aanwezig waar men zich kan laten testen op SOA’s en soms ook -8- laten behandelen voor SOA. Een belangrijk kenmerk van deze centra en poli’s is dat men er anoniem en gratis terecht kan. 3.2.1 Werkwijze SOA Niet iedereen kan zomaar terecht bij de SOA poli om zich te laten testen. Er zijn verschillende doelgroepen onderscheiden die binnen de financieringsregeling curatieve soa vallen. Afhankelijk van het beleid van de GGD worden andere doelgroepen toch geholpen, betalen ze een vergoeding of worden ze doorverwezen naar de eigen huisarts. Om te bepalen of men tot de doelgroep behoort, moet men bij het maken van de afspraak een kort triageformulier invullen. De werkwijze en inhoud van vragen kunnen verschillen per GGD, maar het algehele doel is hetzelfde; het beoordelen of de cliënt tot de oog-risico doelgroep van SOA-poli hoort. Voorafgaand aan de tests wordt altijd eerst op het spreekuur gevraagd of men al medicijnen gebruikt, of allergieën heeft of zwanger is. Deze gegevens worden in het EPD (elektronisch patiënten dossier) opgenomen. Mochten er medicijnen gebruikt worden dan worden deze in het EPD vermeld. De tests worden door de verpleegkundigen of artsen afgenomen. Afhankelijk van de SOA-poli krijgt men de uitslag in een persoonlijk gesprek of per sms. Een enkele GGD doet niet aan medicatieverstrekking. Indien dit het geval is wordt men voor de behandeling doorverwezen naar de huisarts. Bij de GGD’en waar wel medicatie verstrekt wordt, kan men na het ontvangen van de uitslag, indien er sprake is van een SOA, een afspraak maken voor het ontvangen van de medicijnen of wordt een recept meegegeven waarmee men naar de apotheek kan voor medicatie. In grotere SOA-poli’s kan men bij directe uitslag ook gelijk behandeld worden. Indien er sprake is van een meer gecompliceerde SOA of een SOA waarvoor de betreffende GGD geen medicatie voor in huis heeft, krijgt de cliënt een recept mee waarmee hij/zij bij een openbare apotheek de medicatie kan ophalen. Tenzij de cliënt erom vraagt is er geen sprake van terugkoppeling naar de huisarts. Hier wordt ook niet door de verpleegkundigen of artsen op aangedrongen. Indien de cliënt doorverwezen is door de huisarts, wordt er wel actief gevraagd of de huisarts door middel van een brief op de hoogte gesteld kan worden. 3.2.2 Digitale omgeving SOA In de meeste gevallen wordt er gewerkt met een EPD. In dit EPD worden de persoonsgegevens ingevoerd en gevraagd naar het huidige medicijngebruik, allergieën en zwangerschap. Mocht hiervan sprake zijn wordt dit hier geregistreerd. GGD Amsterdam heeft een eigen systeem in gebruik. Omdat deze GGD een zeer uitgebreide en drukbezochte SOA poli heeft, voldeden de beschikbare EPD’s niet aan de eisen die zij aan een systeem stelden. Bij de SOA afdeling komt het regelmatig voor dat men anoniem getest wil worden. Dat kan betekenen dat men niet onder zijn eigen naam getest wil worden of dat men niet wil dat de gegevens naar buiten gaan, dus naar andere hulpverleners of naar de apotheek. Meestal is er sprak van de laatste situatie. Anonimiteit is één van de speerpunten van de afdeling. Door deze optie aan te bieden is de drempel om zich te laten testen voor veel mensen een stuk lager. De recepten die worden voorgeschreven liggen over het algemeen al klaar voor de verpleegkundigen. Ook hier gaat het om standaard hoeveelheden aan medicatie. Soms moeten ze nog getekend worden door een arts, soms is dit al vooraf gedaan en hoeft op het recept alleen nog een aantal gezet te worden. Er is geen sprake van een digitale terugkoppeling naar de huisarts of apotheek. In enkele situaties wordt er een brief naar de huisarts gestuurd met de constateringen en de behandeling. Dit gebeurt als de cliënt hierom vraagt, de patiënt is doorverwezen door de huisarts of de SAO-arts nog opvolging -9- door de huisarts wenselijk vindt. Zolang de cliënt niet met een recept naar de apotheek gaat, wordt de medicatie niet in het medicatieoverzicht van de cliënt opgenomen. Wel beschikken de GGD’en zelf over een overzicht welke medicatie door de SOA-poli verstrekt is aan welke cliënt. Dit staat in het EPD en in een (schriftelijk) logboek maar wordt niet doorgestuurd of toegankelijk gesteld. 3.2.3 Medicatierisico’s SOA Ook bij deze afdeling van de GGD zijn weinig risico’s met betrekking tot de voorgeschreven medicijnen. Allereerst wordt er maar getest voor de ‘Big Five’ en een deel hiervan behandeld, wat ervoor zorgt dat het aantal verschillende medicijnen beperkt is. Ten tweede worden veelal standaard doseringen voorgeschreven, waarin weinig tot geen vergissingen begaan kunnen worden. Daarbij worden de meeste medicijnen uit eigen voorraad geleverd wat wil zeggen dat er geen recept meegegeven hoeft te worden. Ook deze afgifte wordt intern gecontroleerd. Doordat hier gewerkt wordt met speciaal omschreven doelgroepen is men beter op de hoogte van de mogelijke risico’s. Het percentage hiv positieven ligt hier hoger, maar de kennis over mogelijke medicijnen en interacties is ook groter. 3.3 Infectieziekten en tuberculose Volgens de Wet Publieke Gezondheid moeten artsen en laboratoria een aantal aangifteplichtige infectieziekten bij de GGD melden. De afdeling infectieziektebestrijding heeft hierbij een aantal taken. Allereerst houdt ze zich bezig met het geven van voorlichting en adviezen over de preventie en risico's van infectieziekten aan de bevolking. Een tweede taak is de bron- en contactopsporing. Bronopsporing houdt in het zo spoedig mogelijk zien te achterhalen waar of door wie of wat een patiënt is besmet. Contactonderzoek is het inventariseren van contacten van besmette patiënten. Op deze manier kunnen maatregelen worden genomen om verdere besmetting en verspreiding van infectieziekten tegen te gaan. Dit kan door het adviseren van preventieve medicijnen, het geven van vaccinaties of het geven van hygiëne-adviezen. Naast de zogenaamde meldingsplichtige infectieziekten wordt ook gekeken naar andere infectieziekten die van belang zijn voor de gezondheid van de bevolking. Voorbeeld hiervan is scabiës waar de GGD de huisarts kan bijstaan in het instellen van maatregelen in de thuissituatie. Volgens de wet heeft iedere GGD tuberculosebestrijding als taak. De afdeling tuberculosebestrijding van de GGD houdt zich bezig met het voorkomen, opsporen en behandelen van tuberculose. Per jaar komen er in Nederland ongeveer 1100 meldingen van TBC binnen. In het geval dat er sprake is van tuberculose of tuberculose-infectie, houdt de GGD zich bezig met begeleiding, bronopsporing en contactonderzoek onder personen die mogelijk besmet zijn. Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte. Een arts en laboratorium die TBC vaststelt moet dit melden bij de GGD. Door de aangifteplicht en registratie van alle aangiften ontstaat er een overzicht van aantal besmettingshaarden en hoeveel patiënten per jaar besmet zijn met TBC en kan de GGD gericht actie ondernemen om de ziekte tegen te gaan. Als er een melding van TBC wordt gedaan, doet de GGD bron- en contactonderzoek. Hierbij wordt onderzocht waar de patiënt de ziekte of besmetting vandaan heeft en of er mensen in zijn of haar omgeving besmet zijn. Screening Risicogroepen: Naast meldingen wordt er door de GGD ook preventief op TBC gescreend, dit gebeurt op basis van vastgestelde risicogroepen. Er zijn mensen die door ziekte of door gebruik van bepaalde medicijnen een verhoogd risico op tuberculose lopen. Dit zijn bijvoorbeeld mensen die door een bepaalde leefwijze minder weerstand hebben (hard drugsverslaafden, daklozen), maar ook mensen die regelmatig naar het buitenland reizen waar een hoog TBC risico geldt. Door regelmatige - 10 - controle van deze groepen heeft de GGD zicht op de eventuele besmettingen en kan verspreiding worden voorkomen. In de wet is geregeld dat personen die afkomstig zijn uit een land waar veel tuberculose voorkomt bij binnenkomst in Nederland en na een aantal maanden gescreend worden op TBC. 3.3.1 Werkwijze infectieziekte en TBC In de praktijk wordt er door de afdeling niet veel medicijnen voorgeschreven, meestal gebeurt dit door de huisarts. Maar het is wel mogelijk dat er wat voorgeschreven wordt, waarbij de soorten medicijnen en hoeveelheden erg kunnen variëren. Nadat de arts een persoon heeft aangemeld bij de GGD wordt er gekeken naar bronnen en contactopsporing. In sommige gevallen moeten mensen nog behandeld worden. Het is meestal een advies aan de behandelaar om dat te doen. Bij infectieziekten zoals hepatitis B, meningitis of kinkhoest moeten ook de contacten vaak preventief behandeld worden. Indien mogelijk wordt aan de huisarts gevraagd om dit te doen. Als dit niet mogelijk is wordt er door de GGD behandeld. Ook worden soms bijt- en prikincidenten door de GGD behandeld. Dit zijn acute gevallen, waarbij direct gehandeld moet worden. Het is niet altijd mogelijk om aan een actueel medicatieoverzicht te komen. Helemaal als het gaat om directe behandelingen of risicogroepen die door bepaalde leefwijze niet in staat zijn een medicatieoverzicht te geven (bijvoorbeeld bij uitbraken onder dak- en thuislozen). Wel wordt er altijd naar gevraagd. Afhankelijk van het systeem waarmee gewerkt wordt kan dit ook aangeven wanneer dit vermeld moet worden voordat iemand behandeld wordt. 3.3.2 Medicatie infectieziekte en TBC Welke medicijnen worden voorgeschreven bij infectieziekten is afhankelijk van de oorzaak van de infectie. Middelen tegen infectieziekten worden in de volgende categorieën ingedeeld: antibiotica (ter bestrijding van bacteriën); antihelminthica (ter bestrijding van wormen); antivirale middelen (ter bestrijding van virussen); antiprotozoica (ter bestrijding van protozoën); antimycotica (ter bestrijding van schimmels). symptoom bestrijdende medicijnen De medicijnen die op deze afdeling worden voorgeschreven zijn niet risicoloos. Daarnaast wordt er ook niet gewerkt met standaard medicijnen of hoeveelheden. Dus mogelijke fouten die kunnen optreden zijn fouten in voorgeschreven hoeveelheden, foute combinaties met andere medicijnen of fouten in inname (bijvoorbeeld één maal daags in plaats van één maal per week). Naast directe risico’s is hier ook sprake van indirecte risico’s. Als mensen medicijnen gebruiken die het immuunsysteem beïnvloeden, kan het zijn dat men zelfs na vaccinatie niet beschermd is. Bij vaccinaties komt er altijd een bepaalde mate van risico kijken maar daarnaast zijn er weinig hulpverleners die zoveel ervaring met vaccinaties hebben als bij de GGD. 3.4 Forensische geneeskunde Forensische geneeskunde is gerechtelijke geneeskunde en omvat medisch advies en dienstverlening voor politie en justitie. De artsen hebben hierdoor te maken met een combinatie van medische en juridische vraagstukken. In de meeste regio’s is het zo geregeld dat er 24 uur per dag een arts beschikbaar is voor de forensisch-geneeskundige taken. De drie belangrijkste taken zijn arrestantenzorg, gemeentelijke lijkschouw en sporenonderzoek op het lichaam. De laatste twee - 11 - genoemde taken worden niet in dit onderzoek meegenomen aangezien hier geen sprake is van het voorschrijven van medicijnen. Bij arrestantenzorg wordt echter een zeer uiteenlopend scala aan medicatie voorgeschreven. Arrestanten die hun medicijnen niet bij zich hebben of acuut ziek zijn geworden, worden door de forensisch arts bezocht. Ook verstrekt de forensisch arts benzodiazepinen of methadon aan verslaafde arrestanten met afkickverschijnselen. Bij mensen die onder invloed van alcohol of drugs zijn beoordeelt de forensisch arts of het wel verantwoord is om deze mensen in een cel op te sluiten. Ook levert forensische geneeskunde medische zorg aan de zogenaamde bolletjesslikkers. Samen met de medische dienst van het detentie centrum wordt geprobeerd de vaak ernstige complicaties op te sporen en te behandelen. 3.4.1 Werkwijze arrestantenzorg. Per regio is het afhankelijk van de afspraken er gemaakt zijn met de artsen in de regio. Sommige regio’s hebben eigen artsen in dienst, in andere regio’s wordt de forensische dienst (geheel of gedeeltelijk) door niet bij de GGD in dienst zijnde huisartsen verricht. De arrestantenzorg bekleedt een speciale positie in de zorgverlenerswereld. Een forensisch arts wordt bij een arrestant geroepen als deze normaal medicatie gebruikt en deze op dat moment niet tot zijn beschikking heeft. De meeste voorschriften die gedaan worden zijn dan ook voorzetting van medicatie, bijna nooit het diagnosticeren of voorschrijven van nieuwe medicatie. Natuurlijk kan dit is enkele gevallen wel voorkomen, de mogelijkheden hiertoe zijn er dan ook. Ook is het bij de arrestantenzorg niet altijd even makkelijk om aan de persoonsgegevens van de arrestant te komen. De wet schrijft voor dat men alleen na identificatie van een persoon medicatie voor mag schrijven. Er zijn situaties, waarin dit niet mogelijk is. Als een (onbekende) arrestant directe medische hulpverlening nodig heeft of een verminderd bewustzijn heeft, zal de forensisch arts toch medicatie moeten toedienen. 3.4.2 Digitale omgeving arrestantenzorg Afhankelijk van de regio is er bij arrestantenzorg sprake van een lichte vorm van digitalisering of geheel geen digitalisering. De forensische dienst van de GGD Hollands Midden is een voorbeeld van een GGD die op deze afdeling nog helemaal geen gebruik maakt van enige digitale mogelijkheden. De recepten worden handmatig op doordrukpapier uitgeschreven en naar de apotheek gefaxt. Andere GGD’en werken met digitale systemen, die vaak achteraf worden ingevuld. De wijze waarop bij deze GGD’en recepten worden uitgeschreven, varieert sterk. 3.4.3 Medicatie arrestantenzorg In principe is het mogelijk dat ieder medicijn voorgeschreven kan worden bij arrestantenzorg. Als men onder bepaalde behandeling staat zal men ook als men in de cel zit deze medicatie moeten voortzetten. Daarbij wordt er veel methadon en benzodiazepinen voorgeschreven voor de arrestanten met een verslaving. Deze medicijnen brengen zeker wel een risico met zich mee. Veelal wordt er aan de arrestanten gevraagd of ze bekend zijn met de hoeveelheden die ze normaal krijgen voorgeschreven en niet alle arrestanten zijn daarbij even eerlijk. Als de arrestant teveel krijgt voorgeschreven, kan dit zelfs overlijden tot gevolg hebben. Deze afdeling van de GGD is zeer moeilijk af te bakenen wat betreft medicatie en medicatierisico’s. Juist deze afdeling heeft te maken met hoge risico’s van medicijnen en veel onduidelijkheden wat betreft medicatiegeschiedenis. - 12 - 3.5 Maatschappelijke zorg Niet iedere GGD beschikt over een afdeling die maatschappelijke zorg verleent. Toch zijn er een aantal GGD’en die hier extra aandacht aan besteden. De mate van zorg verschilt ook per GGD, Amsterdam heeft bijvoorbeeld een afdeling Maatschappelijke en Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) die sociaal-medische zorg geeft aan mensen met psychische problemen die zichzelf verwaarlozen en vaak overlast veroorzaken. Dit kunnen prostituees, dak- en thuislozen, alcoholisten, druggebruikers en chronisch psychotische mensen zijn. GGD Hollands Noorden heeft een aparte tak voor prostitutiezorg. Het prostitutiegezondheidscentrum biedt zorg op het gebied van seksuele gezondheid, zoals voorlichting over veilig werken, onderzoek naar en behandeling van soa en het voorschrijven van anticonceptie. Verder worden eenvoudige andere medische problemen behandeld. 3.5.1 Werkwijze en risico’s maatschappelijke zorg Omdat dit geen taak is die in de wet goed omschreven is kan de werkwijze per GGD erg verschillen. Ook op deze afdeling kan, net als bij forensische geneeskunde, een breed scala aan medicijnen worden voorgeschreven. En ook hier is het vaak niet te achterhalen wat de medische achtergrond van deze kwetsbare groep is. In Hollands Noorden is de ervaring dat deze groep mensen niet snel zelf medische hulp zoekt of zelfs wat terughoudend is naar hulpverleners toe. Hierdoor is de mogelijkheid om anoniem te kunnen blijven van groot belang. Dit maakt het alleen niet mogelijk om een medicatieoverzicht op te vragen en men zal af moeten gaan op de informatie die de cliënt geeft. Omdat dit risico’s met zich meebrengt wordt er bewust voor gekozen om geen medicijnen met een hoog risicoprofiel te verstrekken. Bij de GGD Hollands Noorden wordt er met een eigen systeem gewerkt voor de prostitutiezorg Bij MGGZ in Amsterdam werkt men met het systeem User. In dit systeem worden alle gegevens van de patiënten opgenomen en wordt zorgvuldig naar de (medische) achtergrond van de hulpzoekenden gevraagd. Het systeem biedt de mogelijkheid om allergieën en dergelijke op te nemen in het overzicht. Ook wordt hier de medicatie in opgeslagen en het recept naar de interne apotheek doorgestuurd. - 13 - 4. Risico’s huidige werkwijze De huidige werkwijze op de verschillende afdelingen brengen verschillende risico’s met zich mee. Per afdeling zal de ernst van de risico’s verschillen, gezien de diversiteit in voorgeschreven medicatie. Dit hoofdstuk geeft per afdeling de mogelijke risico’s van de werkwijze en medicatie weer. Daarbij ligt de nadruk op de intrinsieke risico’s van de geneesmiddelen en de risico’s vanwege het ontbreken van de juiste gegevens. Risico’s als gevolg van het voorschrijven van verkeerde geneesmiddelen liggen in het verlengde van deze beide risico’s, terwijl risico’s van verkeerd gelezen recepten generiek zijn, maar natuurlijk grotere consequenties hebben bij geneesmiddelen die inherent al grotere risico’s kennen bij verkeerde dosering of interacties of bij onterecht gebruik in geval van contra-indicaties. Tabel 1: Overzicht risico's situatie digitaal voorschrijven Digitaal Digitale Digitaal geschiedenis systeem; voorschrijven opvragen Gegevens opslaan Digitale recepten printen Digitale gegevens overdracht Risico’s medicatie Reizigerszorg Nee Ja Gedeeltelijk Gedeeltelijk Nee Beperkt SOA Nee Ja maar anoniem Gedeeltelijk Gedeeltelijk Nee Beperkt Forensisch en maatschappelijke gezondheidszorg Infectieziektebestrijding Soms Soms Soms Nee Nee Ja Soms Ja Gedeeltelijk Nee Nee Ja In bovenstaande tabel wordt een kort overzicht gegeven waar de risico’s zich per afdeling bevinden. In de volgende paragrafen worden deze risico’s per afdeling besproken. 4.1 Reizigerszorg De risico’s bij reizigerszorg zijn uiterst klein. Doordat er maar een zeer beperkt scala aan medicijnen en vaccinaties wordt voorgeschreven en omdat dit gebeurt op zeer geprotocolleerde wijze, is de kans op fouten zeer klein. Daarbij zijn de risico’s van de medicijnen die worden voorgeschreven en verstrekt uiterst klein. Het meest ‘gevaarlijke’ medicijn dat voorgeschreven wordt is gele koorts vaccinatie. Maar gezien de ruime ervaring van de voorschrijvers met het beperkte aantal medicijnen (aparte erkenning is nodig voor gele koorts) zijn hier geen noemenswaardige risico’s. Doordat de risico’s van de medicijnen zo laag zijn werkt dit in de hele voorschrijfprocedure voort. Op alle onderdelen die beschreven zijn worden weinig risico’s waargenomen. Ondanks dat er voorafgaand aan het eerste gesprek niet heel uitgebreid naar de medicatiegeschiedenis wordt gevraagd, worden toch de belangrijkste punten gevraagd (medicijngebruik, allergieën en zwangerschap). Daarnaast wordt er, mocht er sprake zijn van medicijngebruik, wel doorgevraagd naar de soort en hoeveelheid en genoteerd in het digitale systeem waarmee wordt gewerkt. - 14 - 4.2 SOA Ook bij de afdeling SOA is er weinig sprake van risico. Ook hier is er sprake van een beperkt aantal aandoeningen en daarmee een beperkt aantal soorten medicatie die worden voorgeschreven. De belangrijkste zijn de antibiotica. Daarbij is het in de meeste gevallen zo dat de cliënt de medicatie ter plaatse krijgt verstrekt. Daarbij worden de medicijnen in standaard doseringen gegeven, hier is ook weinig marge voor fouten. Natuurlijk zijn er wel een aantal aandachtspunten waarop gelet moet worden. Zo ligt het percentage hiv positieven hoger, en deze groep mensen heeft vaak een uitgebreid scala aan medicijnen. Maar door samen te werken met de kliniek, waar de patiënt bekend is en die goed op de hoogte is van de soorten medicijnen die er genomen wordt, worden de risico’s aanzienlijk verkleind. 4.3 Infectieziektebestrijding Deze afdeling kan in principe een breed spectrum aan medicijnen voorschrijven. Echter de frequentie waarmee iets wordt voorgeschreven wordt ligt heel laag. En ook hierbij zijn het veelal dezelfde medicijnen, al is er wel meer variatie dan bij bijvoorbeeld reizigerszorg. Neem het voorbeeld van een bijtaccident. Daarbij moet direct gehandeld worden en zal er niet uitgebreid achter de medicatiegeschiedenis worden aangegaan. Meestal is het voldoende om te weten of men allergieën heeft of medicijnen slikt. Daarbij kan het zo zijn de het risico van niet direct behandelen groter is dan het risico van de medicijnen en zal er in ieder geval behandeld worden. 4.4 Forensische geneeskunde en maatschappelijke zorg Bij deze afdelingen liggen nog de meeste risico’s. Dit komt door een aantal factoren. Ten eerste is het spectrum aan medicijnen die kunnen worden voorgeschreven het grootst. Een arrestant zou in principe aan iedere mogelijke ziekte kunnen lijden en hiervoor medicijnen nodig hebben. Ten tweede kan hier ook sprake zijn van spoedbehandelingen. Een bijkomend risico hierbij is dat er niet altijd bekend is wie de arrestant is en of deze bepaalde allergieën heeft of mogelijk medicijnen heeft genomen die kunnen interfereren met de geplande behandeling. Hetzelfde geldt deels voor de groep kwetsbaren. Door het gebrek aan medicatiegeschiedenis en het brede spectrum aan medicijnen dat voorgeschreven kan worden liggen de risico’s hoger. Hier wordt wel rekening mee gehouden door de hulpverleners door bewust geen medicijnen voor te schrijven die hoge risico’s met zich meebrengen. - 15 - 5. Strategieën voor risicovermindering 5.1 Samenvatting medicatie en risico’s binnen GGD’en Binnen vijf taken / functies van de GGD worden geneesmiddelen voorgeschreven: 1. Reizigersadvisering 2. Soa-aids hulpverlening 3. Infectieziektebestrijding en TBC-bestrijding 4. Forensische geneeskunde 5. Maatschappelijke zorg. Omdat de risico’s van het voorschrijven van geneesmiddelen binnen deze taakgebieden verschillen en omdat niet alle GGD’en alle taken uitvoeren (met name zijn er verschillen met betrekking tot forensische geneeskunde en maatschappelijke zorg) kennen de GGD’en een verschillend risicoprofiel met betrekking tot dit onderwerp. De drie eerstgenoemde functies kennen de minste risico’s voor wat betreft voorschrijven van geneesmiddelen, de laatste twee kennen de meeste risico’s zowel wat betreft de aard van de middelen die wordt voorgeschreven (relatief breed), de aard van de doelgroep (kwetsbaar, verminderd bewustzijn, polyfarmacie, anderstalig, verslaafd, psychiatrische problematiek) als de mate waarin alle relevante gegevens bekend zijn (volledigheid dossier, persoonsgegevens, communicatieproblemen). 5.2 Het doorvoeren van verbeteringen GGD’en kunnen diverse acties ondernemen die kunnen leiden tot risicovermindering bij het voorschrijven van medicatie. Deze acties volgen de stappen die door de IGZ worden onderscheiden: 1. Informatie op orde 2. Elektronisch dossier op orde 3. Elektronisch voorschrijven (met elektronische medicatiebewaking) 4. Bij elektronische uitwisseling: uitwisselingsinfrastructuur op orde 5. Elektronische receptenuitwisseling met apotheken. Idealiter zou voor iedere functie uiteindelijk de vijfde stap moeten kunnen worden bereikt, zonder de eerste vier over te slaan. Voor de GGD’en zou dit betekenen dat er een aantal veranderingen moet plaatsvinden bij de verschillende afdelingen. Een aantal afdelingen zijn voor een groot gedeelte al gedigitaliseerd. Er wordt gewerkt met elektronische dossiers en in enkele gevallen worden recepten ook digitaal uitgeprint. Echter zijn er ook enkele afdelingen die nog volledig met handgeschreven dossiers en recepten werken. In deze gevallen zullen er flinke veranderingen doorgevoerd moeten worden om tot volledige digitalisering te komen. Maar ook de stappen 1 tot en met 4 kennen al de nodige uitdagingen, onder andere door de omstandigheden waaronder zorg verleend moet worden en de anonimiteit die in sommige situaties (noodgedwongen) in acht genomen wordt. Allereerst zullen alle interne processen en informatie op orde moeten zijn. Patiëntinformatie en zorgdossiers moeten digitaal en centraal beschikbaar zijn. Van alle patiënten moet er toegang zijn tot een digitaal dossier. In deze elektronische omgeving staan alle gegevens van de patiënten, een medicatielijst inclusief mogelijke allergieën van de patiënt. Hierdoor heeft men altijd toegang tot een actueel medicatieoverzicht van de patiënt. In het elektronisch dossier zal men ook de voorgeschreven medicijnen kunnen plaatsen waarbij direct elektronische medicatiebewaking kan plaatsvinden. Er kan hier gebruik worden gemaakt van de Gstandaard. Dit systeem toetst de voorgeschreven medicijnen op mogelijke interacties met de huidige - 16 - medicatie en of er mogelijke allergische reacties kunnen optreden. Indien dit het geval is wordt er een waarschuwing gegeven. Naast het plaatsen van voorgeschreven medicijnen moeten de recepten ook digitaal kunnen worden uitgeprint. Voordat recepten elektronisch uitgewisseld kunnen worden zal de uitwisselingsinfrastructuur op orde moeten zijn. Patiëntgegevens en recepten dienen op via een beveiligde weg verstuurd te worden. Hiervoor zijn verschillende oplossingen mogelijk. In de volgende alinea zal hier verder op worden ingegaan. De volgende stap is het elektronisch uitwisselen van gegevens en recepten en daarmee het actueel houden van het medicatiedossier. Voor het elektronisch uitwisselen van gegevens zullen er afspraken gemaakt moeten worden met alle externe partijen. Idealiter zouden alle apotheken bereikbaar moeten zijn voor het digitaal toesturen of ophalen van gegevens. Ook moeten er afspraken gemaakt worden met huisartsen, ziekenhuizen, laboratoria en verzorgingsinstellingen. Daarnaast is het noodzaak dat alle patiënten toestemming geven voor de digitale gegevensuitwisseling. 5.3 De schaal waarop verbeteringen kunnen worden doorgevoerd Verbeteringen kunnen op vijf verschillende ‘schalen’ worden doorgevoerd: Binnen een afdeling van één GGD; Binnen een GGD als geheel; Door enkele samenwerkende GGD’en, bijvoorbeeld in een regio; Door GGD’en die van hetzelfde systeem gebruik maken; Op landelijk niveau. Stap 1 (informatie op orde) kan het beste door iedere GGD afzonderlijk worden gezet. De overige stappen kunnen het beste door meerdere of alle GGD’en gezamenlijk worden gezet. De redenen voor deze gezamenlijke aanpak zijn de volgende: a. Niet iedere GGD hoeft het wiel uit te vinden en een eigen traject te lopen; b. In één keer wordt voor iedere GGD aan alle landelijke eisen voldaan; c. Er zijn al verschillende samenwerkingsverbanden (gebruikersorganisaties) rond verschillende pakketten, die wijzigingen in bestaande systemen vereenvoudigd; d. Met de leveranciers van Apotheker Informatie Systemen kunnen op landelijk niveau afspraken worden gemaakt; e. De Richtlijn Overdracht Medicatiegegevens kan op landelijk niveau worden geïmplementeerd; f. De G-standaard wordt in één keer voor alle GGD’en ingevoerd. Per stap kunnen de gezamenlijke activiteiten betrekking hebben op: Elektronisch dossier op orde. Gezamenlijk besluiten tot de aanschaf van reeds bestaande of gezamenlijk te ontwikkelen EPD-systemen, die vervolgens binnen de deelnemende GGD’en worden geïmplementeerd. Voorbeelden hiervan zijn het samenwerkingsverband rond Tubis, rond HPZone en rond de verschillende digitale dossiers JGZ. Hiermee wordt bereikt dat iedere GGD op termijn voor ieder proces een elektronisch dossier heeft. Elektronisch voorschrijven (met elektronische medicatiebewaking). Gebruikersverenigingen van EPD-systemen kunnen bij de leverancier aandringen op het implementeren van de Gstandaard en voorschrijfmodules. Bij elektronische uitwisseling: uitwisselingsinfrastructuur op orde. In 2012 is doorgewerkt aan zowel de ontwikkeling van een landelijk infrastructuur alsook verschillende regionale infrastructuren. GGD’en zijn hierbij in wisselende mate betrokken, maar zouden zich hierin actiever kunnen opstellen. Elektronische receptenuitwisseling met apotheken. Voor wat betreft de infrastructuur die hiervoor nodig is, zijn er twee bewegingen. Enerzijds de zorg-ICT-infrastructuur, die momenteel landelijk in ontwikkeling is met beveiligde gegevensuitwisseling in brede zin - 17 - (cliëntgegevens, medicatiegegevens, etc.) en anderzijds applicaties specifiek voor medicatieverstrekking- en beheer. Deze applicaties kunnen los van EPD-structuren worden benaderd. Men voert de receptgegevens in, al dan niet vanuit een ander digitaal systeem, - 18 - 5.4 Conclusies en aanbevelingen A. Een generieke invoering van een EVS voor alle zorgverleners die geneesmiddelen voorschrijven is onvermijdelijk. GGD’en dienen zich te houden aan de voorschriften van het EVS en aan de Richtlijn Overdracht Medicatiegegevens. B. Het domeinspecifieke beleid van GD’en dient zich met name te richten op die situaties waarin gebruik van het EVS niet volgens de veldnormen kan gebeuren (anonimiteit, onvolledige gegevensset, vrije apothekerskeus bij malariaprofylaxe). Ten opzichte van het generieke traject zal dit overigens maar beperkte aanpassingen vragen, zoals opt-out mogelijkheden bij verschillende onderdelen van het digitale ‘formulier’. C. Gelet op de grote verschillen in automatisering tussen GGD’en enerzijds en de verschillen in risicoprofielen tussen GGD’en ligt het voor de hand om te komen tot de implementatie van een eenvoudig, landelijk EVS-systeem, dat los van bestaande EPD-pakketten kan functioneren. De voordelen hiervan zijn: 1. Leveranciers van digitale EPD-systemen kunnen daarna gericht verzocht worden een koppeling aan te brengen tussen hun pakket en het landelijk EVS-pakket; 2. De vijf meest gebruikte Apotheker Informatie Systemen worden landelijk verspreid gebruikt. Vanuit de vijf systemen kunnen koppelingen worden gemaakt met het EVSpakket; 3. GGD’en kunnen (al dan niet met meerdere GGD’en gezamenlijk) een eigen ontwikkelingstraject doorlopen wat betreft de stappen 1 tot en met 4. De aanwezigheid van een landelijk EVS zal zeker katalyserend werken, omdat het aantrekkelijker wordt om vroeg in het proces al digitaal ‘aan het werk te gaan’. Een GGD die nauwelijks risicovolle medicatie voorschrijft kan besluiten terughoudend te zijn in haar eigen digitale organisatie, maar kan toch voldoen aan de eisen van stap 5. Het alternatief is het inbouwen van een EVS-applicatie in alle door de GGD gebruikte pakketten. Dit heeft echter verschillende nadelen: Er worden door iedere GGD verschillende pakketten gebruikt, waardoor er in het kader van de Richtlijn Overdracht Medicatiegegevens nog een aggregatie van gegevens moet plaatsvinden van cliënten die in verschillende registraties voorkomen; Men wordt afhankelijk van leveranciers voor wat betreft tijdpad en mogelijkheden. Leveranciers die dit als een te grote investering zien, kunnen moeilijk op korte termijn worden uitgefaseerd; Niet ieder proces wordt op dit moment ondersteund door een EPD-achtig pakket (forensische geneeskunde, maatschappelijke zorg); Het aantal koppelingen neemt toe, als verschillende GGD’en met verschillende systemen werken. Alle Apotheker Informatie Systemen dienen met alle pakketten gekoppeld te worden. D. Steenwinkel Kruithof Associates heeft voor de GGD Rotterdam Rijnmond al een inventarisatie gemaakt van bestaande EVS-pakketten. Uit deze inventarisatie blijkt dat leveranciers al flink aan het werk zijn, rekening houdend met de eisen van de inspectie en dat het niet nodig is een geheel nieuw pakket te ontwikkelen. E. Nadat de ALV het besluit heeft genomen op deze wijze aan de gang te gaan, kan een landelijke projectorganisatie worden gevormd die de pakketkeuze voorbereidt. F. Te overwegen is om GGD Nederland als opdrachtgever voor een landelijk EVS te zien, waarbij iedere GGD een gebruiksovereenkomst afsluit. Dit voorkomt Nma-discussies en de inrichting van een nieuwe landelijke organisatie. - 19 - 5.5 Contouren van het project fase 2. Centraal in de volgende fase staat de ontwikkeling van een programma van eisen voor een landelijk EVS-applicatie. Hiervoor dienen zowel de generieke processen als de GGD-specifieke aspecten nauwkeurig in beeld te worden gebracht. Het overzicht in dit rapport is hierbij uitgangspunt. Het programma van eisen heeft zowel betrekking op input-, throughput- als outputprocessen. Aan de zijde van de input betreft het de gegevens die handmatig of vanuit bestaande EPD-systemen (SOAEPD, HPZone, TUBIS, etc.) in de applicatie worden ingebracht. Dat kan zich beperken tot uitsluitend de gegevens die nodig zijn voor het voorschrijven van een geneesmiddel (met de eerder genoemde opt-out opties voor gegevens die ontbreken) of het kan gaan om een bredere set gegevens, zoals bijvoorbeeld diagnoses of andere relevante, specifieke kenmerken. De throughput heeft zowel betrekking op de verwerking van de gegevens in het EVS-systeem als op de controle van de voorgeschreven medicatie aan de hand van de G-standaard. Uitgangpunt hierbij is uiteraard dat de output die naar een apotheek gaat het juiste, veilige voorschrift betreft. Naast de output naar de apotheek (of naar de cliënt ingeval van vrije apotheekkeuze) omvat de output ook de eisen die door de Richtlijn Overdracht Medicatie Gegevens worden vereist, alsook de teruglevering van de gegevens naar de GGD zelf. Hierbij kan worden voortgebouwd op de ontwikkelingen rond het Landelijk Schakelpunt. In de daaropvolgende fase gaat het met name om het maken van een keuze voor een aanbieder. Hiervoor zal een vorm van aanbesteding nodig zijn. Het is een omvangrijk project, maar juist door dit project gezamenlijk te doorlopen kunnen GGD’en voorkomen dat ze ieder apart dit traject moeten doorlopen. Gelet De input in de projectorganisatie is zowel van inhoudelijke als van ICT-aard en heeft daarnaast betrekking op het aanbestedings- en inkoopproces. De projectorganisatie zal voor een deel gedragen worden door verschillende medewerkers van GGD’en met externe ondersteuning. Het projectplan en de projectbegroting zullen begin 2013 ter goedkeuring aan de ALV of via een email aan de GGD’en worden voorgelegd. Inhoudelijke monitoring vindt plaats door de programmaraad Zorg & Veiligheid en de programmaraad bedrijfsvoering. - 20 -
