Zorgprogramma CVRM augustus 2013

ZORGPROGRAMMA CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT
CONCEPT
Versie augustus 2013
Contactpersoon A.J. Biewenga, voorzitter en huisarts
Raadhuislaan 4
7981 EM Diever
0521 - 59 25 75
[email protected]
Inschrijfnummer Kamer van Koophandel:
AGB code rechtspersoon:
Bankrekeningnummer:
55332544
53-530470
1
INHOUDSOPGAVE
Flowchart zorgprogramma
3
1.
Voorwoord
4
2.
Doelstelling en uitgangspunten
A. De aandoening
B. De doelgroep
C. Doelen
D. Betrokken disciplines
E. Uitgangspunten
F. Ondersteuning zelfmanagement
G. Standaarden
5
5
5
6
6
6
7
8
3.
Zorgprogramma Vasculair Risico Management
A. Identificatie
B. Diagnostiek, behandeling en follow-up
C. Aanvullende zorg
Stoppen Met Roken
Voeding en Dieet
Bewegen
D. Consultatie expert
E. Indicatoren
4.
Bijlage
A. Beweegprogramma CVRM
9
9
10
14
14
16
19
20
23
24
24
2
Identificatie tijdens spreekuur + inclusie in het zorgprogramma CVRM
 HVZ
 ≥ 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ (RA: + 15 jaar bij actuele leeftijd)
Diagnostiek:
 Opstellen risicoprofiel en/of vastleggen van risicofactoren
≥ 10 – 20% risico op ziekte of sterfte HVZ
 Instellen beleid
 Leefstijladvisering
 Evt. medicamenteuze behandeling volgens protocol
Aanvullende zorg nodig?
Geen aanvullende zorg nodig
Verkenning mogelijke problemen:





Roken + gemotiveerd tot stoppen
ja
Hyperlipedimie?
BMI > 25?
Middelomtrek man > 94?
Middelomtrek vrouw > 80?
SBD > 140 mmHg?
ja
Stoppen met Roken
Evaluatie huisarts – POH
 Behandeldoelen gehaald?
 Risicoprofiel ongewijzigd?
ja
Follow-up door POH – huisarts
3
Verhoogd risico op CVRM of HVZ
+ inactieve leefstijl
+ gemotiveerd
+ geen contra-indicaties
ja
Voeding en dieet
nee




Beweegprogramma
1.
VOORWOORD
Voor u ligt het zorgprogramma Cardio Vasculair Risico Management (CVRM), onderdeel van het zorgaanbod van
Stichting Eerstelijnszorg Diever Dwingeloo (Stichting EDD).
Stichting Eerstelijnszorg Diever Dwingeloo heeft als doel het bieden van goed georganiseerde multidisciplinaire
eerstelijnszorg, waarbij de zorgvraag van de patiënt geïntegreerd wordt behandeld door de hulpverleners.
De zorgvraag wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de eerstelijns zorgverleners, waar nodig in goede
samenwerking met de tweedelijnszorg. Door samen te werken worden kennis en kunde gebundeld en
innovatieve geïntegreerde eerstelijnszorgproducten ontwikkeld.
Stichting Eerstelijnszorg Diever Dwingeloo heeft een bestuur die verantwoordelijk is voor het (laten) ontwikkelen
van geïntegreerde eerstelijns zorgprogramma’s en zorgproducten. De programma’s worden ontwikkeld door
werkgroepen. Toetsing en vaststelling van de zorgprogramma’s zijn verantwoordelijkheden van het bestuur.
Deze integrale programma’s en producten worden door de stichting aangeboden aan de preferente
zorgverzekeraar Achmea.
De zorgprogramma’s beschrijven op samenhangende wijze preventie, vroegsignalering, basisaanbod curatieve
zorg, zelfmanagement en nazorg en vormen de basis voor een integraal aanbod.
De ontwikkeling, implementatie en borging in de dagelijkse praktijk van integrale zorgprogramma’s is een
uitdaging. Maar als het lukt dan levert het voordelen op voor de patiënt én de hulpverleners.
Eén van de zorgprogramma’s die in 2013 ontwikkeld is betreft het zorgprogramma CVRM. Dit programma is
ontwikkeld door een werkgroep bestaand uit:
- Karel Dinkla, Huisarts
- Bertha Kersten, Praktijkverpleegkundige
- Renee Haartsen, Praktijkverpleegkundige
- Dennis Boelen, Fysiotherapeut
- Trudy Buurmeijer, Diëtist.
De werkgroep is ondersteund door Eveline Nieuwland.
Diever, augustus 2013
4
2.
DOELSTELLINGEN EN UITGANGSPUNTEN
A. DE AANDOENING
Cardio Vasculair Risico Management is de identificatie, de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van
risicofactoren voor hart- en vaatziekten, inclusief leefstijladviezen en begeleiding bij patiënten met een verhoogd
risico op eerste of nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten.
Hart- en vaatziekten zijn de door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische
manifestaties, zoals myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, TIA, aneurysma aortae en perifeer arterieel
vaatlijden.
Bij vasculair risico management bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting
van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie.
Risicoprofiel is het overzicht van voor hart- en vaatziekten relevante risicofactoren.
De risicofactoren zijn:
gevorderde leeftijd,
geslacht;
roken;
hart- en vaatziekten in de familie;
ongezonde voedingsgewoonten;
overmatig alcoholgebruik;
lichamelijke inactiviteit;
hoge bloeddruk;
hoge Body Mass Index;
hoge middelomtrek;
hoog bloedglucosegehalte;
hoog cholesterolgehalte;
psychosociale factoren;
nierfunctiestoornissen.
Risicoschatting is de schatting van het absolute risico van ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten met behulp
van een risicofunctie binnen een bepaalde periode van een patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren
zoals weergegeven in de NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
B. DE DOELGROEP
Het zorgprogramma richt zich niet op actieve screening van de risicofactoren in de algemene bevolking. Mogelijk
kan de NHG standaard ‘Het preventieconsult’ op een later tijdstip toegevoegd worden aan het zorgprogramma.
Inclusiecriteria
Het zorgprogramma CVRM wordt door EDD aangeboden aan:
Patiënten met HVZ die ingeschreven zijn bij de huisartsenpraktijken van EDD,
Patiënten die worden behandeld met antihypertensiva en/of statine;
Patiënten die bij het opstellen van het risicoprofiel een score (10-jaarskans op ziekte en sterfte) van ≥ 10%
hebben.
5
Om patiënten goed in beeld te krijgen wordt het risicoprofiel in kaart gebracht bij mensen die met de huisarts in
contact1 treden om een van de volgende redenen:
Met een verhoogde bloeddruk (SBD ≥ 140 mmHg),
Met een verhoogd cholesterolgehalte (totaal cholesterol ≥6,5 mmol/l);
Roken en een leeftijd hebben van ≥50 jaar (mannen) of ≥55 jaar (vrouwen);
Met een belaste familieanamnese voor HVZ;
Met zichtbaar overgewicht;
Met klachten die kunnen wijzen op HVZ;
Waarbij bepalingen t.a.v. risicofactoren zijn gedaan waarvan de uitslagen kunnen wijzen op een verhoogd
risico op HVZ.
Exclusiecriteria
De volgende groepen worden uitgesloten van het zorgprogramma:
Patiënten met hartfalen2,
Patiënten met DM23;
Patiënten met ernstige comorbiditeit en/of beperkte levensverwachting.
C. DOELEN
CVRM is het systematisch opsporen van patiënten met een verhoogd risico en het behandelen van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De inhoud van deze zorg en de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd
staat in dit zorgprogramma beschreven.
Het zorgprogramma bevordert een optimaal geïntegreerd beleid voor multidisciplinaire behandeling en
begeleiding van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ).
Het zorgprogramma heeft als doel het verminderen van de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en
de kans op complicaties als gevolg van HVZ.
D. BETROKKEN DISCIPLINES
Bij de zorg, behandeling en begeleiding van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zijn de
volgende disciplines betrokken:
Huisartsenzorg,
Farmacie;
Fysiotherapie;
Diëtetiek;
Medisch specialismen.
Dit zorgprogramma beschrijft hun aandeel in de zorg.
E. UITGANGSPUNTEN
De uitgangspunten ten aanzien van de CVRM zorg zijn:
toegankelijkheid van de zorg voor alle CVRM patiënten van de huisartsenpraktijken Diever en Dwingeloo,
persoonlijke zorg op maat afgestemd op de behoefte van de patiënt;
de juiste zorg op de juiste plaats, het juiste moment en door de juiste zorgverlener;
1
In het beginstadium van de implementatie van het zorgprogramma kiest de werkgroep ervoor om middels casefinding de
doelgroep van het programma in beeld te krijgen. In een later stadium kan actieve screening overwogen worden.
2 Voor patiënten met hartfalen is een separaat zorgprogramma nodig, gezien de complexiteit van deze zorg.
3 Voor diabetespatiënten is door HZDR al een DBC afgesloten; aangezien CVRM een integraal onderdeel is van diabeteszorg
kunnen er niet twee DBC’s parallel worden geopend.
6
-
-
CVRM zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider
van de patiënt, regisseur van de patiëntenzorg, heeft de beschikking over alle relevante informatie,
verstuurt informatie daar waar nodig en krijgt relevante informatie waar nodig retour;
Alle disciplines leggen de informatie op dezelfde wijze vast;
Integrale zorg: daar waar van toepassing multidisciplinair en in de keten afgestemd.
F. ONDERSTEUNING ZELFMANAGEMENT
Ondersteuning van zelfmanagement gaat over een partnership tussen patiënt en zorgverlener. Het is belangrijk
dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt en de zorg krijgt die bij hem/haar past. Ondersteuning
van het zelfmanagement krijgt vorm in:
een individueel zorgplan dat aansluit bij de individuele wensen en doelen van de patiënt
en voorlichting en motivatie tot aanpassing van de leefstijl.
Individueel zorgplan (hier gebruik maken van het paspoort chronische aandoeningen)
Een individueel zorgplan (IZP) helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, zijn zelfzorg te versterken en
stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het ziekteproces. Het IZP
legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid directer bij de patiënt zelf.
Met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar),
niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet strijdig zijn met andere doelen.
Een individueel zorgplan4, dat aansluit bij het zorgprogramma, bestaat uit de volgende elementen:
Risicoprofiel,
Persoonlijke doelen en streefwaarden;
Manier op persoonlijke doelen en streefwaarden te bereiken;
Controleschema;
Centrale zorgverlener.
De hulpverlener ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren, het vol te
houden en het weerstand leren bieden aan frustraties.
Het IZP is een belangrijk instrument om de mate én de voortgang van zelfmanagement te monitoren.
Voorlichting en motivatie tot aanpassing van de leefstijl
De huisartsen, de praktijkverpleegkundigen en de apothekerassistentes, zijn vanuit hun opleiding geschoold in
het geven van patiëntgerichte voorlichting. Bij voorlichting aan patiënten met een mogelijk verhoogd CVR is het
belangrijk dat de patiënt begrijpt:
Wat vasculair risico is,
Waaruit de behandeling bestaat;
Wat de prognose is;
Wat de betekenis is van de symptomen;
Op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico;
Hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn;
Hoe hij/zij kan omgaan met de consequenties en emoties en hierover effectief kan communiceren met
zorgverleners, familie, vrienden en relevante anderen.
4
Mogelijk kan gebruik gemaakt worden van het werkboekje Vitale Vaten
http://www.vitalevaten.nl/PlatformVitaleVaten/Uploads/mID_6108_cID_5099_Individueel%20zorgplan.pdf
7
G. STANDAARDEN
De samenwerkende disciplines van Stichting Gezondheidscentrum EDD, betrokken bij de zorg aan mensen met
een verhoogd risico op HVZ, hanteren de volgende standaarden:
Protocollair CVRM, J.K.W. Den Boer (2013),
Handboek cardiovasculair risicomanagement, dr. A. Kooy (2012);
Concept Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (herziening 2011);
Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen (2010 Uitgevers);
Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, deel 1 (Platform Vitale Vaten, februari 2009);
KNGF Standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten (december 2008);
NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement (november, 2006);
CBO Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (2006);
NHG Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie (april, 2006).
8
3.
ZORPROGRAMMA CVRM
Het zorgproces wordt in vijf paragrafen uitgewerkt:
A. Identificatie
B. Diagnostiek, behandeling en follow-up
C. Aanvullende zorg
Stoppen Met Roken
Voeding en dieet
Bewegen.
D. Consultatie
E. Indicatoren.
A. IDENTIFICATIE
Het zorgprogramma richt zich op patiënten met HVZ én patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Voor
identificatie van deze twee groepen worden de volgende acties ondernomen:

Identificatie tijdens spreekuur bezoek,

Identificatie d.m.v. screening patiëntenbestand op diagnose en daarmee corresponderende ICPC-code (Bron
Protocollair CVRM, editie 2013):
Hart- en vaatziekten
Angina pectoris
K74
Acuut myocardinfarct
K75
Andere/chronische ischemische hartziekte
K76
TIA
K89.1
Cerebraal infarct
K90.3
Claudicatio intermittens
K92.1
Aneurysma aortae
K99.1
Risicoverhogende factoren
Reumatoïde artritis
L88.01
Verhoogde bloeddruk
K85
Hypertensie zonder orgaanschade
K86
Hypertensie met orgaanschade
K87
Hypercholesterolemie
T93.01
Gemengde hyperlipidemie
T93.03
Familiaire hypercholesterolemie/hyperlipidemie
T93.04
Tabaksmisbruik
P17
Hart- en vaatziekten in familie-anamnese
A29.01
Adipositas (QI ≥30)
T82
Overgewicht (27 ≤QI <30)
T83
Nierfunctiestoornis/nierinsufficientië
U99.01
Zwangerschapstoxicose/(pre-)eclampsie
W81
Zwangerschapdiabetes
W84.02
9
B. DIAGNOSTIEK, BEHANDELING EN FOLLOW-UP
Nadat de patiënten zijn geïdentificeerd begint de diagnostiekfase.
Diagnostiek
Voor patiënten met HVZ

Includeren in het zorgprogramma en de ruiter CV geven in het HIS,

Vastleggen van de risicofactoren en eventuele klachten.
Voor patiënten zonder HVZ maar met een verhoogd risico

Opstellen van het risicoprofiel: inventariseren van de risicofactoren,

Risicoschatting;

Vastleggen van de risicofactoren en eventuele klachten;

Bij een 10-jaarrisico risico op ziekte en sterfte door HVZ ≥10%: includeren in het zorgprogramma en
de ruiter CV geven in het HIS.
Behandeling
Het vaststellen van het behandelbeleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de
hoogte van het sterfte risico aan HVZ en specifieke omstandigheden.
Het behandelbeleid bestaat uit leefstijladvisering en mogelijk medicamenteuze behandeling.

Patiënten met een 10-jaarrisico 10 – 20% risico op ziekte en sterfte door HVZ:
Leefstijladvies
Overweeg medicatie.

Patiënten met een 10-jaarrisico ≥ 20% risico op ziekte en sterfte door HVZ:
Leefstijladvies
Medicatie.

Patiënten met HVZ:
Leefstijladvies
Medicatie.
Leefstijladvisering
Aan alle patiënten met HVZ of met een 10-jaarrisico ≥ 10% op ziekte en sterfte door HVZ worden de volgende
leefstijladviezen gegeven:

Niet roken
Het rookgedrag wordt regelmatig met de patiënt besproken. Serieus gemotiveerde patiënten wordt
begeleiding door de praktijkverpleegkundige geboden. Indien gewenst kan er advies gegeven over
medicamenteuze middelen die het stoppen met roken kunnen ondersteunen.
Zie verder Aanvullende zorg.

Voldoende lichaamsbeweging
Bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enz.
Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria van het beweegprogramma én gemotiveerd zijn voor
gedragsverandering, worden verwezen naar de fysiotherapeut.
Zie verder Aanvullende zorg.

Voedingsadvies
Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn:
o het gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees en melkproducten en tussendoortjes
(ook zoete) beperken, ter verlaging van het cholesterolgehalte,
10
o
o
o
2 porties (100-150 g) vis per week eten, waarvan ten minste 1 portie vette vis;
per dag 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit gebruiken;
het gebruik van zout beperken tot maximaal 6 gram per dag; in de praktijk betekent dit dat er
wordt geadviseerd om geen zout toe te voegen aan de voeding en voedingsmiddelen die veel zout
bevatten te vermijden.
Beperk het gebruik van alcohol;
Zorg voor een optimaal gewicht.
Zie verder Aanvullende zorg.
Medicamenteuze behandeling
Patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten zijn vaak hun hele leven aangewezen op gebruik van
meerdere geneesmiddelen. Goed geneesmiddelengebruik en therapietrouw is cruciaal: het juiste geneesmiddel
moet op het juiste moment op de juiste wijze worden gebruikt en dit moet volgehouden worden. Het is van
belang dat de huisarts het medicatiegebruik van de patiënt begeleidt en bewaakt.
Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen
patiënten zonder en met HVZ.
Patiënten zonder HVZ, DM of RA
 antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij:
≥ 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l
10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l én
aan­wezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2)
SBD > 180 mmHg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ,

70-plussers:
weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of
polyfarmacie
hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmHg);

antihypertensiva:
zie tabel 1 en 2 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities;

statines:
zie tabel 3 voor stappenplan
controleer in instelfase LDL elke 3 maanden
routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig.
Patiënten met DM of RA

indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven),

bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ:
overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties
of andere risicoverhogende factoren (tabel 2);

bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ:
overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren.
Patiënten met HVZ

acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg:
na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg
bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken)
bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat,

antihypertensiva:
bij SBD > 140 mmHg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 1
11

en 2)
bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk
na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk
na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD ≤ 140 mmHg;
statines:
bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 3 voor stappenplan
bij symptomatisch coronair lijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL.
Tabel 1.
Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij
niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar
Stap 1
Stap 2*
Stap 3*
Stap 4*
thiazidediureticum of calciumantagonist
voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet
combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist
overweeg therapieresistente hypertensie (zie NHG Standaard)
* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.
Tabel 2.
Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities
Kenmerk of conditie
jonge leeftijd (< 50 jaar)
oudere leeftijd (> 70 jaar)
chronisch, stabiel hartfalen
chronische nierschade
(inclusief microalbuminurie)
DM (zonder microalbuminurie)
atriumfibrilleren
astma/COPD
negroïde afkomst
Tabel 3.
Stap 1
Stap 2*
Stap 3*
Stap 4*
Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
2. toevoegen bètablokker (als verdragen)
3. toevoegen diureticum of calciumantagonist
diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB).
Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie
1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
2. toevoegen diureticum
3. toevoegen bètablokker
ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
1. thiazidediureticum
2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
3. toevoegen calciumantagonist
bètablokker
diureticum
1. calciumantagonist of diureticum
2. calciumantagonist én diureticum
Stappenplan statinetherapie
start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)
switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d
of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)
verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d
bij niet bereiken van LDL-streefwaarde:

Optimaliseren van andere risicofactoren

Nogmaals consult bij dietiste en/of fysiotherapeut

Evt. ezetimibe bij niet verdragen statines

Bij een blijvend hoog risico van ≥20%: verwijzing naar de internist
* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.
12
Follow-up
Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling is een follow-up van
belang. Het controleschema wordt individueel opgesteld en is afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit
en de persoonlijke wensen.
De follow-up bestaat uit:

Na het instellen van de behandeling, leefstijladvisering en/of medicatie, is (half-)jaarlijkse evaluatie van de
therapie en het IZP gewenst. Nagegaan wordt of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het
risicoprofiel. De hulpverlener vraagt naar eventuele klachten, neemt een anamnese af, meet pulsaties,
lengte, gewicht en bloeddruk,

Voorafgaande aan de follow-up is de patiënt verwezen voor laboratoriumonderzoek (lipidenspectrum,
glucose, serumkalium, serumkreatinine, nierfunctie en urineonderzoek);

Er wordt geïnformeerd naar de therapietrouw;

Bij rokers wordt de wenselijkheid van stoppen met roken benadrukt;

Zo nodig worden in een vervolg follow-up consult leefstijladviezen gegeven;

Zo nodig wordt het individuele zorgplan in een vervolg follow-up consult nader geëvalueerd.
13
C.
AANVULLENDE ZORG
Stoppen met roken
Begeleiding vanuit de huisartsenpraktijk, H-MIS5
Gezien het grote gezondheidsrisico en de bewezen effectiviteit, wordt de patiënt geadviseerd en gemotiveerd
om te stoppen met roken.
Doelstelling:
De gezondheidsproblemen die roken met zich meebrengt te verminderen of te voorkomen, en daarmee de
levensduur te verlengen en de kwaliteit van leven van de patiënt en diens omgeving te verbeteren.
Opsporen van rokers
De praktijkverpleegkundige vraagt bij ieder patiënt:

na over de rookstatus (ja/nee),

vraag naar de motivatie te stoppen.
Afhankelijk van de rookstatus en de motivatie wordt de patiënt ingedeeld in een van deze groepen:

roker: gemotiveerd – overweger – ongemotiveerd,

gestopt;

nooit gerookt.
Bij de roker wordt de episode P17 Tabaksmisbruik aangemaakt.
Vervolgconsulten:
Bij gemotiveerde patiënten:

adviseer een intensieve ondersteunende interventie,

plan vervolgconsult van 15 minuten binnen 1-2 week;
Bij ‘overweger’:

adviseer een korte motivatie verhogende interventie,

plan een vervolgconsult van 10 minuten binnen 1-3 maand.
Bij ongemotiveerde patiënten:

vraag toestemming om in een volgend contact terug te komen op het stoppen met roken 3-6mnd,

leg dit vast in het journaal van de patiënt.
Richtlijnen
Intensieve ondersteunende interventie

vraag na hoeveel sigaretten de roker gemiddeld per dag rookt en doorgaans de eerste sigaret binnen 30
minuten na ’t opstaan oprookt,

evalueer eerder mislukte pogingen;

stel moeilijke momenten vast:
ontwenningsverschijnselen
angst om te falen of dalende motivatie
gewichtstoename
gebrek aan sociale steun;

stopplan:
stopdatum
uitbreiden sociale steun
verwijder tabaksprodukten
wat te doen bij moeilijke momenten
adviseer op de persoon eventueel afgestemde medicamenteuze ondersteuning Let op; de huisarts
neemt de eindverantwoording / beslissing in nicotine vervangende middelen en schrijft deze voor;
5
H-MIS = minimale interventie strategie in de huisartsenpraktijk
14

plan folluw-up contacten (10 minuten contacten) binnen:
een week na stopdatum
het tweede binnen een maan
het derde binnen drie maanden
het vierde na een half jaar
stem follow up af op de patiënt;

acties in de follow up:
vier het succes
terugval als leermomenten beschouwen
overweeg intensievere therapie.
Het roken van tien sigaretten per dag is een reden om de stoppoging te ondersteunen met medicatie:

nicotine vervangende middelen (kauwgom, pleisters, zuigtablet etc.),

nortriptyline of bupropion.
Iemand die > twintig sigaretten per dag rookt en de eerste binnen dertig minuten na opstaan, heeft baat bij een
hoge dosis nicotine vervangende middelen.
Richtlijnen
Kort motivatieverhogende interventie

vraag naar de voordelen van het roken,

vertel voor de patiënt de relevantie van het stoppen met roken;

praat over de risico’s van het roken;

vertel over de voordelen van het stoppen;

vraag na de mogelijke barriere’s:
ontwenningsverschijnselen
angst om te falen
gewichtstoename
gebrek aan sociale steun;

plaats iets anders tegenover het genot van tabak.
Nazorg
De interventie is op de persoon afgestemd en bestaat uit tenminste vier consulten van tien minuten in een
periode van enkele maanden.
Afhankelijk van de ernst van de verslaving en de behoefte van de patiënt wordt de contacttijd verlengd en/of het
aantal follow-up consulten uitgebreid.
15
Voeding en dieet
In het kader van CVRM zijn drie indicaties voor een verwijzing naar de diëtist:

Hyperlipidemie,

Hypertensie;

Overgewicht.
Hyperlipidemie
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:


Na het stellen van de diagnose:

Hyperlipidemie, eventueel in combinatie met diabetes mellitus en/of te hoog gewicht en/of
hypertensie.

Erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l of totaal
cholesterol/HDL-ratio >8).
Indien er sprake is van:

Personen zonder coronaire hartziekten met eerstegraads familieleden < 60 jaar met coronaire
hartziekten.

Patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden.

Personen zonder hart- en vaatziekten, maar wel met een verhoogd risico op coronaire hartziekten
volgens de SCORE risicokaart.
Relevante gegevens voor de diëtist:

Diagnose: (familiaire) hypercholesterolemie/gecomineerde hyperlipidemie, eventuele comorbiditeit.

Laboratoriumgegevens: totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, LDL-cholesterol.

Medicatie: lipidenverlagende middelen.

Overig: lengte, gewicht(sverloop).
Doelstelling behandeling diëtist:

Verlagen van de kans op coronaire hartziekten door:

Verbeteren van het LDL (<2,5 mmol/l)
 Verhogen van de inname van groente, fruit, volkoren graanproducten en omega-3-vetzuren.
Dieetkenmerken:

Vet:

Totaal vet: 20-40 energie% bij een gezond gewicht, 20-35 energie% bij overgewicht.

<10 energie% verzadigd vet.

<1 energie% transvet.

Maximaal 300 mg cholesterol.

Minimaal 200 gram groenten en 2 porties fruit.

450 mg omega-3-vetzuren (EPA en DHA).

Bij onvoldoende inname van vis zijn visolievetzuren verrijkte voedingsmiddelen of visoliecapsules een
aanvaardbaar alternatief.

Linolzuur: 2 energie%.

Alfalinoleenzuur: 1 energie%.

Alcohol: vrouwen maximaal 1 glas per dag, mannen maximaal 2 glazen per dag.

Maximaal 6 gram zout per dag.

Voedingsvezels: 3,4 g/MJ per dag.

Bij hypertriglyceridemie: richtlijnen hypercholesterolemie, daarnaast een alcoholverbod.

Bij DM: richtlijnen DM.

Bij een te hoog gewicht: zie kopje ‘Overgewicht’.
16
Behandeltijd

Zorgniveau 2
Bijzonderheden

Goede compliance van het dieet kan tot gevolg hebben dat er minder lipidenverlagende middelen nodig
zijn.

De diëtist besteedt naast het dieet aandacht aan een gezonde leefstijl: niet roken, voldoende beweging,
voorkomen van een te hoog gewicht.
Hypertensie
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

Bij start van de behandeling en bij therapie resistentie

Bij indicatie voor behandeling: > 10% risico
Indien er sprake is van:

≤ 60 jaar: een gemiddelde (van 3 controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger,

> 60 jaar: den gemiddelde (van 3 controles) systolische bloeddruk van 160 mm Hg of hoger;

Gebruik van antihypertensieve medicatie.
Relevante gegevens voor de diëtist:

Diagnose: hypertensie, eventuele comorbiditeit.

Symptomen: hoofdpijn, duizeligheid.

Medicatie: anti-hypertensiva, diuretica.

Overig: lengte, gewicht(sverloop), risicoprofiel (te hoog gewicht, roken, overmatig of excessief
alcoholgebruik, geringe lichamelijke activiteit, onvolwaardige inname voedingsstoffen, medicijngebruik,
familiaire aanleg).
Doelstelling behandeling diëtist:

Verlagen van de bloeddruk.

Ondersteunen van de bloeddrukverlagende medicatie.
Dieetkenmerken:

Volgens richtlijnen goede voeding, met extra aandacht voor:

Natriumbeperkt tot maximaal 2400 mg Na.

Verzadigd vet: maximaal 10 en%.

Transvet: <1 energie%.

150-200 gram groente en 2 porties fruit per dag.

2 keer per week vis, waarvan 1 keer vette vis (met laag natrium).

Alcohol volgens de aanbeveling (vrouwen maximaal 1 glas/dag, mannen maximaal 2 glazen/dag).

Glycyrrhizinezuur beperken.

bij kaliumbesparende diuretica in combinatie met ACE-remmers: geen kaliumrijke mineralenmengsels bij
serumkalium > 5,5 mmol/l.

bij kaliumuitdrijvende diuretica aandacht voor voldoende kalium in de voeding.

leefstijladviezen:

Bij te hoog gewicht: zie “te hoog gewicht”.

Voldoende lichaamsbeweging.
 Stoppen met roken.
Behandeltijd:

zorgniveau 1.
Bijzonderheden:
17

Een natriumbeperking leidt altijd tot een bloeddrukverlaging, het effect lijkt groter bij personen met een
verhoogde bloeddruk, ouderen, negroïde mensen en mensen met overgewicht.

Het effect van het natriumbeperkt dieet is afhankelijk van de individuele natriumgevoeligheid. Het effect op
de bloeddruk lijkt groter naarmate de mate van natriumbeperking toeneemt.

Sommige bruistabletten kunnen natrium bevatten.
Overgewicht
Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:

Er is sprake van overgewicht/obesitas indien er sprake is van één van de volgende gegevens:

BMI ≥ 25 kg/m2 en/of middelomtrek voor mannen ≥ 94 cm en voor vrouwen ≥ 80 cm, obesitas: BMI ≥
30 kg/m2 en/of middelomtrek voor mannen ≥ 102 cm of voor vrouwen ≥ 88 cm).

BMI ≥ 25 kg/m2 en comorbiditeit.
 Bij jaarlijks een oplopende BMI en/of middelomtrek.
Relevante gegevens voor de diëtist:

Diagnose: overgewicht/obesitas, eventuele comorbiditeit.

Laboratoriumgegevens: glucose, lipiden (inclusief triglyceriden), bloeddruk, HbA1c.

Medicatie: bij gewichtsregulatie, psychofarmaca, medicatie ter behandeling van comorbiditeit,
corticosteroïden, antihistaminica, antimigraine middelen.
 Overig: lengte, gewicht(sverloop), relevante medische voorgeschiedenis.
Doelstelling behandeling diëtist:

Reduceren lichaamsgewicht met ½-1 kg per week. Er wordt gestreefd naar een gewichtsafname van 5-15%
in een jaar om een maximale gezondheidswinst te bereiken. Het te bereiken gewichtsverlies hangt onder
andere af van de gezondheidstoestand van de patiënt bij aanvang van de behandeling en van
medicijngebruik.

Streven naar gewichtsbehoud op lange termijn.

Het aanleren van een gezond eetpatroon.

Inzicht geven in eetgedrag en het veranderen van eetgedrag door middel van zelfcontroletechnieken op
gedragstherapeutische basis.
Dieetkenmerken:

Energiebeperkt dieet dat leidt tot verbetering van het eetgedrag.
 Verhogen lichamelijke activiteit.
Behandeltijd:

De mate van intensiteit van behandeling is afhankelijk van de ernst van de bijbehorende gezondheidsrisico’s
en de darmee samenhangende zorgvraag van de patiënt. Zie voor een juiste indeling de Zorgstandaard
Obesitas.
 Zorgniveau 3-4.
Bijzonderheden:

De diëtist besteedt extra aandacht aan het diagnosticeren van eetstoornissen.
18
Bewegen
Als een patiënt een verhoogd risico op hart en vaatziekten heeft komt deze in aanmerking voor het CVRM
beweegprogramma (zie voor uitgebreide beschrijving bijlage A).
Deelname aan het programma is altijd na overleg tussen huisarts en fysiotherapeut.
In het CVRM beweegprogramma leert de deelnemer op verantwoorde manier zijn belastbaarheid te vergroten.
Er wordt gewerkt aan conditie, kracht, mobiliteit en stabiliteit in een op maat gemaakt oefenschema rekening
houdend met eventuele beperkingen/klachten.
Korte beschrijving
Bij de intake wordt gekeken naar de mate van actief leven en of voldaan wordt aan de Nederlandse fitheidsnorm. Met testen wordt het programma op de persoonlijke situatie ingesteld en worden persoonlijke doelen
gesteld.
Na 6 weken en 3 maanden is er een tussenevaluatie; de intake en de testen worden herhaald en indien nodig
worden doelen bijgesteld.
De eindevaluatie is na 4 maand; bekeken wordt hoe de training is verlopen, wat de behaalde resultaten zijn en er
wordt geadviseerd welke sportactiviteit de deelnemer zelfstandig kan oppakken. Belangrijk is dat er een
sportactiviteit gekozen wordt die bij de deelnemer past en waarbij verwacht wordt dat hij dit voor een lange tijd
vol kan houden en zichzelf kan blijven motiveren.
Na 8 maanden is er een follow-up; geëvalueerd wordt of de motivatie tot sporten behouden is en de testen
worden herhaald.
Tijdsduur en opbouw van het beweegprogramma
Het CVRM beweegprogramma heeft een tijdsduur van 4 maanden en kent de volgende opbouw:

Eerste 3 maanden
2x per week (te volgen binnen de openingstijden van de fysiotherapiepraktijk),

Laatste maand
1x per week Fysio Fit + 1x per week een andere sport-of bewegingsactiviteit;

Daarna maakt de deelnemer een keuze over hoe hij zelf de sportieve prestaties vorm gaat geven.
Trainingsdoel en effecten
Deelnemer activeren en diens levensstijl veranderen, zodat vermindering van de cardiovasculaire risicofactoren
wordt bewerkstelligd. Beoogde effecten zijn:

Meer algehele kracht/conditie,

Afname lichaamsgewicht;

Toename van dagelijkse activiteiten;

Plezier krijgen in het bewegen/sporten
Evaluatie (5 momenten)

6 wkn
tussentijdse evaluatie (intake en testen worden geëvalueerd en bijgesteld),

3 mnd
tussentijdse evaluatie (intake en testen worden geëvalueerd en bijgesteld);

4 mnd
eindevaluatie (hoe is de training verlopen, wat zijn de resultaten, met welke sportactiviteit
wordt verder gegaan);

8 mnd
follow-up en evaluatie (nagaan of motivatie tot sporten behouden is en opnieuw testen);

1 jaar
eindevaluatie.
Terugkoppeling naar huisartsen:
Na vier maanden volgt er een terugkoppeling naar de huisarts. Hierin wordt kort samengevat het verloop van het
CVRM beweegprogramma besproken.
19
D. CONSULTATIE
Extra consultatie of verwijzing kan nodig zijn bij de volgende zorgvragen:
Bij nierfunctiestoornissen verwijzing naar diëtiste voor eitwitbeperkt dieet (albiminurie)
Indicatie:
Diagnose chronische nierschade gecombineerd met tenminste één van de volgende gegevens:

eGFR < 60 ml/min/1.73 m2

Gediagnosticeerde hypertensie

Proteïnurie: >0,5 g/24 uur

Vochtretentie

Serum kalium >5 mmol/l

Serum fosfaat >1,5 mmol/l
Verwijsprocedure:
Via verwijsbrief van de huisarts.
Doelstelling:



Behandeling progressiefactoren:

Het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie.

Ondersteunen van de bloeddrukregulatie.

Verminderen van de vochtretentie.

Verminderen van de proteïnurie tot <1 g/24 uur
Behandeling complicaties:

Bijdrage leveren aan goede calcium- en fosfaathuishouding.

Bijdrage leveren aan de behandeling van metabole acidose.

Regulering van de elektrolytenbalans.

Bewaken van de voedingstoestand en voorkomen van ondervoeding.

Voorkomen van voedingsgerelateerde complicaties: streven naar serum ureum < 30 mmol/l.
Cardiovasculair risicomanagement:

Verminderen van het risico op cardiovasculaire complicaties.

Gewichtsreductie bij overgewicht.
 Verbetering van de leefstijl (bewegen, stoppen met roken).
Terugkoppeling:
Eindrapportage bij afsluiting behandeling of bij evaluatiemomenten.
Bij complexe medische zorgvragen een advies van de vasculair georiënteerde internist
Indicatie:
Bij patiënten die niet voldoende reageren op de ingestelde medicamenteuze therapieën volgens normen gesteld
in NHG standaard CVRM.
Tevens wordt verwezen bij progressieve nierfunctiestoornissen volgens LTA Chronische nierschade (2009).
Verwijsprocedure:
Via verwijsbrief van de huisarts.
Doelstelling:
Consultatie over en beoordeling van ingestelde behandeling en/of uitsluiten nog niet bekend onderliggend lijden.
Terugkoppeling:
Eindrapportage bij afsluiting behandeling of bij evaluatiemomenten.
20
Bij onvoldoende mogelijkheden tot zelfzorg(-management) wijkverpleging
Voorwaarde: de patiënt neemt deel aan het zorgprogramma en ontvangt verpleging van een
thuiszorgorganisatie.
Indicatie

Patiënt is niet in staat zelfstandig medicatie in te nemen of toe te dienen,

Patiënt heeft ondersteuning nodig bij het aanpassen cq opvolgen van zijn leefstijl;

Patiënt heeft geen ziekte inzicht;

Patiënt mist ondersteuning van mantelzorgers;
 Patiënt kan niet zelfstandig zelfcontroles uitvoeren.
Doelstelling
Ondersteunen, motiveren en stimuleren van de cliënt m.b.t. diens zelfzorg en zelfzorgmanagement.
Verwijsprocedure
Via verwijsbrief van de huisarts/praktijkverpleegkundige. De brief bevat naast de standaardinformatie ook de
doelen uit het IZP.
Interventies:

Leefstijladviezen,

Voorlichting en educatie;

Observeren en signaleren;
 Begeleiding en ondersteuning bij het zelfmanagement.
Terugkoppeling:

Eindrapportage.
Bij problemen het gedrag aan te passen bij gewenste leefstijl een advies van de GZ psycholoog
Er is samenhang tussen lichamelijke, psychologische en sociale factoren bij het omgaan met een ziekte. Een
adequate behandeling van de patiënt houdt rekening met deze drie gebieden en de klachten die in onderlinge
samenhang kunnen ontstaan. Psychosociale zorg maakt onlosmakelijk deel uit van de multidisciplinaire zorg voor
patiënten met een chronische aandoening.
Indicatie
Patiënten en naasten met psychosociale problemen, die voortvloeien of verweven zijn met hun ziekte (diabetes,
COPD, hart- en vaatziekten):

Patiënten ondervinden door psychosociale factoren (cognitie, emotie, gedrag en omgeving) belemmeringen
in het aanpassingsproces,

Patiënten bij wie leefstijladviezen onvoldoende beklijven of resultaat boeken;

Patiënten die moeite hebben met stoppen roken:

Patiënten en hun naasten die door hun ziekten met angstklachten of somberheid te maken krijgen;

Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met relatieproblemen of problemen in hun sociale omgeving
te maken krijgen of bij wie de maatschappelijke participatie in gevaar komt;

Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met verlieservaring (bv. verminderd lichamelijk functioneren,
seksuele problemen) en de verwerking daarvan te maken hebben.
Verwijsprocedure
Via verwijsbrief van de huisarts.
Doelstelling
Voorkomen of vroegtijdig behandelen van negatief effect op het aanpassingsproces van de patiënt door
psychosociale factoren.
21
Interventies

Interventies gericht op ondersteuning bij de aanpassing van leefstijl,

EMRD;
 Interventies gericht op de ondersteuning bij (de aanpassing aan) psychosociale gevolgen.
Terugkoppeling:

Eindrapportage.
22
E. INDICATOREN
Voor de beoordeling of de doelstelling van het zorgprogramma behaald wordt, wordt gebruik gemaakt van
prestatie-indicatoren. De indicatoren geven inzicht in de uitvoering van de zorg en zijn uitgangspunt voor het
permanente proces van kwaliteitsverbetering en aanpassing van het zorgprogramma. Tevens bieden de
indicatoren geanonimiseerde informatie die gebruikt kan worden om de verzekeraar te laten zien of de
gemaakte afspraken nagekomen worden.
Indicatoren CVRM bij patiënten met Hart en Vaatziekten (doorgemaakt event)
Meetperiode 14 maanden (1 april 2013-1 juni 2014) tenzij anders aangegeven.
Bron: Concept Achmea GEZ Indicatoren 2014 (juli 2013)
1.
% patiënten met HVZ in de praktijkpopulatie met hoofdbehandelaarschap onbekend
Max. 3%
2.
% patiënten met HVZ in de praktijkpopulatie met hoofdbehandelaarschap leeg
Max. 1%
3.
% patiënten met HVZ bij wie de bloeddruk is bepaald
≥ 85%
4.
% patiënten met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald
≥ 75%
5.
% patiënten met HVZ bij wie het rookgedrag is vastgelegd
≥ 85%
6.
% patiënten met HVZ bij wie de BMI berekend/vastgelegd is
≥ 85%
7.
% patiënten met HVZ bij met een nuchtere glucosemeting (in de afgelopen 48 maanden)
≥ 75%
8.
% patiënten met HVZ waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd
≥ 75%
9.
% patiënten met HVZ van wie voedingspatroon is besproken
≥ 75%
10. % patiënten met HVZ bij wie het alcoholgebruik is geregistreerd (afgelopen 5 jaar)
23
≥ 75%
BIJLAGE A
BEWEEGPROGRAMMA CVRM
1. VERWIJZING
De benodigde gegevens voor de verwijzing voor een CVRM beweegprogramma zijn:

Algemeen:
 Schriftelijke verwijzing,
 NAW gegevens patiënt, incl. naam, geboortedatum, zorgverzekeraar en relatienummer;
 NAW gegevens verwijzer;
 Handtekening verwijzer;
 Verwijsdatum.

Specifiek:
 Medische diagnose/cardiale pathologie, specifiek benoemd;
 Bloeddruk
 Comorbiditeit;
 Medicatie, algemeen;
 Specifiek genoemd: aanvraag voor beweeg/zelfmanagementprogramma;
 Bij angineuze klachten gegevens van een ergometrietest.
2.




INCLUSIECRITERIA
Diagnose coronaire hartaandoeningen: stabiele AP-klachten, status na AMI, PCI of CABG,
Niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen;
Gemotiveerd voor een actieve levensstijl;
Daarnaast voldoen aan minimaal drie van de volgende criteria:
 Leeftijd >50 jaar
 Roken
 Adipositas: BMI >27 of middelomtrek mannen >94 cm, vrouwen >80 cm
 HVZ in familie
 Verhoogd cholesterolgehalte (totaal cholesterol ≥6,5 mmol/l);
 Prediabetes
 Hypertensie RR systolisch > 140
Contra-indicatie:

Gewicht hoger dan 150 kg

Instabiele AP-klachten, decompensatie cordis, chronische hartfalen, hartritmestoornissen, ernstige
klepafwijkingen, aneurysma, dissectie van de aorta.

Comorbiditeit die deelname onmogelijk maakt zoals ernstige hyper- of hypotensie, klachten van het
houding- en bewegingsapparaat, ernstig COPD, ernstige psychische problemen.
3.



DOELSTELLING
Algemeen:
 Bevorderen van een actieve leefstijl/bewegingsstimulering,
 Verbetering cardiopulmonale conditie en fitheid;
 Plezier in bewegen.
Specifiek:
 Afname BMI <25 of middelomtrek mannen <94 cm, vrouwen <80 cm
 Meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen
 Vergroten maximale aerobe vermogen
Subdoelen:
 Gedragsverandering,
 Informatieoverdracht;
 Verbetering zelfmanagement.
24
4.



KLINIMETRIE
Vragenlijsten:
 PARQ,
 NNGB/Pacescore;
 PSK;
 Rand 36
 FABQ
Antropometrie:
 Lengte/gewicht,
 BMI;
 Lichaamssamenstelling/vetpercentage/huidplooimeting;
 Buikomvang;
 Bloeddruk.
Conditie/krachttesten:
 6 minuten wandeltest,
 Statische beenstrekkrachttest/quadricepstest;
 Handknijpkrachttest;
5. INTAKE EN ONDERZOEK
De intake en onderzoek bestaan uit:

Anamnese:
 Bespreken vragenlijsten. Deze zijn vooraf aan de deelnemer meegegeven en door hem/haar ingevuld
meegenomen,
 Vaststellen huidige en gewenste situatie t.a.v.

Klachten

Bewegen

Leefstijl

Coping

Kennis en inzicht.

Onderzoek:
 Uitvoeren antropometrie en conditie/krachttesten.
Aan de hand van de gegevens uit de anamnese en het onderzoek wordt een analyse en een behandelplan
opgesteld. Het behandelplan is een individueel behandelplan op maat gemaakt wat door de deelnemer in het
programma in groepsverband uitgevoerd gaat worden.
6. INHOUD VAN HET PROGRAMMA
(Mogelijke) inhoud van een groepstraining:

Prikken/binnenkomst/vertrek
: 5 min

Warming–up:
: 5 min

2 x 10 min cardio
: 20 min

15 min kracht
: 15 min

10 min grondoefeningen
: 10 min (buikspier OT, doel reductie buik omvang)

Cooling down
: 5 min

Totaal
: 60 min.
25

7. DUUR, FREQUENTIE EN GROEPSGROOTTE VAN HET PROGRAMMA
Totale duur van het programma: 16 weken.
(Mogelijke) opzet van het gehele programma met daarbij behorende codes.

(vooraf de vragenlijsten toe sturen),

Intake + alle metingen in week 1 (incl. opstellen trainingsschema): 3/4 uur (1870);

Groepstraining 2x p.w. 6 weken (1304) + 1x p.w. daarnaast een eigen activiteit;

Evaluatie + bijstellen trainingsschema in week 6: 1/2 uur (1000);

Groepstraining 2x p.w. 6 weken (1304) + 1x p.w. daarnaast een eigen activiteit;

Evaluatie + bijstellen trainingsschema in week 12: ½ uur (1000);

Outtake in week 16 (1000) of:
o Optioneel: vervolg in fysiofitgroep op basis van abonnement (€ 29,50 of € 48,00 per maand):

Follow up na 32 weken (1000) en na een jaar (1000).
De groep bestaat uit minimaal 4 personen. Reden is dat bij het trainen van een enkele patiënt in de zaal of het
trainen van een patiënt in een andere groep, het programma niet voldoet aan de definitie en inhoud van een
beweegprogramma CVRM.
8. TERUGKOPPELING
Na vier maanden is er een terugkoppeling naar de huisarts; deze betreft een korte samenvatting van de
voortgang en de outtake van het CVRM beweegprogramma:

Doelen behaald ja/nee,

Motivatie;

Voortgang aan de hand van de meetgegevens (begin- en eindewaarden).
9. INRICHTINGSEISEN
Uitgangspunt: Laagdrempelig, maar wel veilig
A. Fysiotherapiepraktijk :
 Totale zaalruimte van min. 40 m2, uitgaande van 8 m2 per deelnemer, incl. vrije zaalruimte.
B. Apparatuur:
 Geijkte cardio-apparatuur (aantal: 4),
 waaronder voor de doelgroepscan geijkte fietsergometer;
 Geijkte multifunctionele krachtapparatuur (aantal: 2);
 Los oefenmateriaal.
C. Overige apparatuur:
 Handheld dynamometer,
 Weegschaal tot op 0,1 kg nauwkeurig, goed geijkt;
 Lengtemeter op statief tot op 0,5 cm nauwkeurig (incl. voor hoogtestelling buikomvang);
 Huidplooimeter en/of Tanita, Omron;
 Bloeddrukmeter;
 Hartslagmeter;
 AED en goed uitgeruste EHBO-koffer;
 Voor 6 MWT: stopwatch, 2 pylonen, meetlint.
D. Specifiek voor CVRM:
 Saturatiemeter.
26
10. COMPETENTIES FYSIOTHERAPEUT
Kennis en vaardigheid t.a.v.:

Gedrags- en bewegingsbeïnvloeding,

Motivatietechnieken;

Groepsdynamica en didactiek;

Ziekteleer: ontstaan/beloop van de aandoening en de behandelmogelijkheden;

Ketenzorg;

Inspanningsfysiologie en trainingsleer;

Meten en testen;

Acquisitie van deelnemers en organisatie.
De fysiotherapeut heeft een aanvullende scholing gevolgd voor de doelgroep geaccrediteerd door het KNGF.
11. UITVOERING

De begeleidend fysiotherapeut is geregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister,

De begeleidend fysiotherapeut heeft een geldig reanimatiediploma, en volgt elk jaar of elke 2 jaar een
herhalingscursus;

Er is 1 extra personeelslid met een reanimatiediploma aanwezig in verband met calamiteiten;

De continuïteit is gewaarborgd door voor adequate, gelijkwaardig gekwalificeerde vervanging te zorgen;

Er is ten minste 1 bedrijfshulpverlener (BHV-er) aanwezig;

De testapparatuur en het materiaal; dat wordt gebruikt, is goed geijkt en onderhouden;

De praktijk is goed bereikbaar en toegankelijk voor de cliënten;

De praktijk beschikt over een operationeel calamiteitenplan en over telefoon;

De praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten (ambulance);

Er is sprake van een goede informatieverstrekking aan de cliënten;

Er vindt screening plaats van cliënten voor aanvang van de beweegactiviteiten volgens een geprotocolleerde
intakeprocedure;

De fysiotherapeut beschikt over de noodzakelijke medische en instroomgegevens.
27