Zorgproces CVRM stappenplan

Zorgproces CVRM stappenplan
Stap 1
Door wie?
Alle zorgverleners
POH
Identificatie / casefinding:
Wat?
- Signalering cardiovasculaire risico's en doorgemaakte HVZ
- Verwijzing naar POH bij opstellen van risicoprofiel.
Identificeren/screenen op: zie casefinding schema p.9.
1. Patiënten met HVZ en/of RA zonder DM
2. Patiënten zonder HVZ maar met verhoogd risico erop
 Met een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ aan 140 mmHg)
 Met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (totaal cholesterol
≥ 6,5 mmol/l)
 Die roken en een leeftijd hebben van 50 jaar of ouder
 Gebruik bloeddrukverlagende middelen
 Gebruik cholesterolverlagende middelen
 Menopauze en VG van zwangersch.HT, zwangersch.DM of pre-ëclampsie
 Een belastte familieanamnese (vader, moeder, broer of zus
met HVZ<65ste jr) mn bij Allochtonen
 Chronische nierschade
 Snelle analyse voor RR>180 of TC/HDL-ratio>8
Oproep van patiënten voor afspraak of VRM spreekuur
Diagnostiek: nieuwe patiënt cardiovasculair risico of jaarcontrole
Stap 2
POH
- Anamnese (Roken, leefstijl, HVZ in familie)
- Lichamelijk onderzoek (BMI, bloeddruk)
- Laboratoriumonderzoek (cholesterol, glucose)
Patiënt stroomt in het zorgprogramma CVRM wanneer:
1. Bekend met HVZ
2. HVZ morbiditeit/sterfterisico >20% (volgens NHG standaard CVRM 2012)
Instellen beleid
Stap 3
Door wie?
POH
Wat?
1e consult (zorgprogramma CVRM)
- POH bespreekt risicoprofiel met de patiënt.
- Motivatie van de patiënt wordt gepeild.
- Patiënt wordt uitgenodigd voor 2e consult.
Stap 3 a
Apotheek
(afhankelijk van
verwijzing)
- Uitgifte medicatie
- Instructie en voorlichting geven
- Meeleveren van voorlichtingsmateriaal
Stap 4
POH- huisarts)
2e consult (2 weken later)
Indien patiënt gemotiveerd: Individueel zorgplan wordt opgesteld met
Patiëntkeuzeprogramma:
1.
2.
3.
4.
5.
Motivatiepeiling
Welke risicofactor aanpakken
Op welke manier
Wie wordt centraal zorgverlener
Gebruik patiëntenportaal (KIS)
Verwijzing andere disciplines afhankelijk van doelen uit zorgplan en
motivatie patiënt:
 Diëtiste
 Fysiotherapeut
Indien patiënt niet gemotiveerd:
- Usual care (1-4x per jaar in overleg met patiënt)
- Wanneer nodig vervolgafspraak plannen
Stap 5
3e consult (in overleg met patiënt), alleen bij gemotiveerde patiënt.
- Terugkomen op de streefdoelen uit zorgplan
- Voorlichting/educatie (inclusief folders)
- Nieuwe doelen formuleren voor komend jaar in zorgplan
Follow-up
Stap 6
Doktersassistente
3-6 maandelijkse controle bij usual care
- Bloeddrukmeting
- Bespreken medicatietrouw
- Bij problemen overleg huisarts
- Vervolgafspraak plannen
Stap 7
POH
Jaarcontrole (in maand wanneer patiënt jarig is)
Voorafgaande is de patiënt verwezen voor laboratorium onderzoek
(lipidenspectrum, glucose + serumkreatinine en urineonderzoek)
Zie meetwaardenscherm jaarcontrole.
Gedurende alle stappen of modules
Altijd
Alle betrokken
disciplines
Tijdens alle stappen wordt bij verergerde klachten/ ontregeling
terugverwezen naar de praktijkondersteuner (centrale zorgverlener) of naar
de huisarts.
Generieke modules
De modules hieronder kunnen op verschillende momenten in het zorgproces worden aangeboden aan de patiënt. Dit is
afhankelijk van de gezondheidssituatie van de patiënt, de motivatie en de verwijzing van de huisarts of praktijkondersteuner.
Door wie?
POH
Wat?
Stoppen met roken



Diëtiste
Verwijzen naar groepstraining “pakje kans” door STMG
Verwijzen naar online stoppen-met-roken coach van STIVORO
Eventueel farmaceutische ondersteuning
Voeding
In het algemeen geldt dat een eenmalig leefstijladvies al effectief is maar dat de
effectiviteit toeneemt naarmate de interventie intensiever is, langer duurt of meer
contacten omvat.
Bij onder andere de volgende personen wordt verwijzing naar een diëtiste
overwogen:




Voor diëtisten gemotiveerde patiënt
Met een BMI > 27
Met hyperlipidemie
Bij anamnese aanwijzing tot leefstijladviezen
Verwijzen moet via het KIS en wordt genoteerd in het individueel zorgplan.
Discipline
Huisarts
Taken gedurende het zorgproces / module








POH











Doktersassistente




Apotheek
Diëtiste



De diagnose verhoogd CVR wordt gesteld door de huisarts in overleg met POH nadat
verhoogd risico is vastgesteld.
De ICPC code wordt toegekend (K91)
Bepaalt in overleg met patiënten wie centrale zorgverlener wordt. Ondertekent het recept.
Neemt deel aan structureel patiëntenoverleg met de praktijkondersteuner.
Is beschikbaar voor ad-hoc overleg.
Bepaalt of overleg met vaatspecialist/consulent nodig is.
Bepaalt wanneer een patiënt wordt verwezen naar de tweede lijn.
Verwijsbrief wordt door de huisarts geschreven.
POH Is meestal het vaste aanspreekpunt voor VRM.
Maakt een cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt.
Verricht de jaarcontrole en evt. vervolg controles tot de individuele streefwaarden zijn bereikt.
Bepalen van enkel/arm index/doppler, op indicatie.
Voorlichting aan patiënten. (Zie NHG patiëntenbrief: Hoge Bloeddruk)
Verantwoordelijk voor de materialen die nodig zijn voor cardiovasculair risicomanagement.
Onderhoudt externe contacten (diëtiste, wijkverpleegkundige, apotheek, fysiotherapie)
Plannen van structureel patiëntenoverleg (inplannen agenda desbetreffende huisarts)
Mededelingen, knelpunten etc. m.b.t. cardiovasculair risicomanagement worden besproken
in een groot overleg.
Bewaken van de kwaliteit van cardiovasculair risicomanagement door het op peil houden van
kennis, vaardigheid en motivatie van de huisarts, praktijkassistent en praktijkondersteuner.
Verwijzingen schrijven naar diëtiste.
Bij eenmalig verhoogde bloeddrukmeting meet de assistent in opdracht van HA of POH de
bloeddruk op gestandaardiseerde wijze in een consult opnieuw.
De praktijkassistent geeft , indien nodig, instructie m.b.t. thuismeting of 24uursbloeddrukmeting.
De praktijkassistent verwijst patiënten met vragen over cardiovasculair risico naar de POH.
Normale bloeddruk controles bij patiënten, waarbij frequentie in overleg met patiënt en POH
wordt vastgelegd.
Uitgifte medicatie
Instructie en voorlichting geven
Meeleveren van voorlichtingsmateriaal
Doelstelling behandeling diëtist:



Verlagen van de bloeddruk
Ondersteuning van de bloeddrukverlagende medicatie
Het behouden dan wel normaliseren van het lichaamsgewicht
- Voedingsanamnese
- Voorlichting VRM en voeding
- Bij overgewicht vervolgafspraak maken
- Behandeling bij:
- Hypertensie
- Hypercholesterolaemie
- Registreren van patiëntgegevens in eigen registratiesysteem
Consulten:
4 consulten in 3-5 maanden. Eventueel jaarlijks consult.
Interne verwijscriteria
door huisarts/POH naar:
Apotheek
Criteria verwijzing
Indien conform de NHG richtlijnen medicamenten worden voorgeschreven wordt
patiënt verwezen naar apotheek.
 Apotheek geeft voorlichting over medicamenten, controleert contra-indicaties en
bewaakt mede therapietrouw met inachtneming van herhaalfrequenties.
Diëtiste
Gemotiveerde patiënt met:






Fysiotherapeut
Obesitas (BMI>30)
Middelomtrek
Verkeerd voedingspatroon
Verhoogd cholesterol
Verhoogde bloeddruk
Totaal cholesterolratio tussen 5-9
 Patiënt is gemotiveerd
 Stabiele medicatie/gezondheidstoestand
 Submaximale inspanningstolerantie (70-80%HF max.)
Externe verwijzing van
de huisarts naar:
Criteria van verwijzing
Specialist 2e lijn
Consultatie van de vasculair specialist wordt overwogen bij:






Totaal cholesterolgehalte >8 mmol/l en /of cholesterol/HDL-ratio>8
Familiaire hypercholesterolemie
Hypertriglyceridemie>10 mmol/l
Chronisch nierschade
Specifieke interventies bij patiënten met HVZ
Algemeen: ondersteuning cardiovasculair risicomanagement
Verwijzing naar de 2e lijn vindt plaats bij onbehandelbare hypertensie (> 3 middelen en
nog steeds te hoge bloeddruk) en bij verdenking op secundaire hypertensie.
NB deze consultatie kan zich uiten in een GMC, digitaal consult en/of de patiënt
daadwerkelijk verwijzen. Dan melding maken van beschikbare info in het KIS door de
samenvatting van KIS mee te sturen.
Terugverwijzing
De patiënt zal vanuit de 2e lijn worden terugverwezen naar de huisarts als:

Gezondheidssituatie van de patiënt stabiel is kan reguliere eerstelijns disease-management aanpak van CVRM
plaatsvinden.
Casefinding / opsporing
Hoe kan de doelgroep opgespoord worden? Zijn hiervoor instrumenten of methoden? Zie stroomdiagram.
Het CVRM wordt in gang gezet nadat een risicoprofiel van de patiënt is bepaald. Risico
inventarisatie valt buiten het bestek van het CVRM omdat de mogelijkheid bestaat dat een deel
van de patiënten geen verhoogd cardiovasculair risico zal hebben.
patiënt op SU bij HA of
assistente:
SBD > 140mmHg
Patiënt aan balie, wil lab
onderzoek
Afspraak assistente
indien SBD > 140
patiënt op SU bij HA:
▪ te hoog cholesterol (>6,5 mmol/l)
▪ rookt en >50 jr
▪ Menopauze en belaste VG
▪ overgewicht
▪ Allochtonen
▪ chronische nierschade
▪ RA
▪ snelle analyse voor RR>180 of
TC/HDL-ratio>8
Patiënt maakt afspraak met POH en ontvangt van
assistente:
▪ NHG-brief over CVRM
▪ laboratoriumformulier CVRM
▼
▪ vragenlijst
▪ urinepotje
consult POH nieuwe patiënt CVRM
▪ opmaken en bespreken risicoprofiel
▪ opstellen behandelvoorstel CVRM
opstellen behandelvoorstel CVRM door POH