Zorgproces CVRM stappenplan

Zorgproces CVRM stappenplan
Stap 1
Door wie?
Alle zorgverleners
POH
Identificatie / casefinding:
Wat?
Signalering cardiovasculaire risico's en doorgemaakte HVZ
Verwijzing naar POH bij opstellen van risicoprofiel.
Identificeren/screenen op: zie casefinding diagram (einde document)
1. Patiënten met HVZ en/of RA zonder DM
2. Patiënten zonder HVZ maar met verhoogd risico erop

Met een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥ aan 140 mmHg)

Met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (totaal cholesterol ≥
6,5 mmol/l)

Die roken en een leeft ijd hebben van 50 jaar of ouder

Gebruik bloeddrukverlagende middelen

Gebruik cholesterolverlagende middelen

Menopauze en VG van zwangersch.HT, zwangersch.DM of preëclampsie

Een belastte familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met
HVZ<65ste jr) mn bij Allochtonen

Chronische nierschade

snelle analyse voor RR>180 of TC/HDL-ratio>8
Oproep van patiënten voor afspraak of CVR spreekuur
Diagnostiek: nieuwe patiënt cardiovasculair risico of jaarcontrole
Stap 2
POH
Anamnese (Roken, leefstijl, HVZ in familie)
Lichamelijk onderzoek (BMI, bloeddruk)
Laboratoriumonderzoek (cholesterol, glucose)
Patiënt stroomt in het zorgprogramma CVRM wanneer:
1. Bekend met HVZ
2. HVZ morbiditeit/sterfterisico >20% (volgens NHG standaard CVRM 2012)
Instellen beleid
Stap 3
Door wie?
POH
Wat?
1e consult (zorgprogramma CVRM)
POH bespreekt risicoprofiel met de patiënt.
Motivatie van de patiënt wordt gepeild. Patiënt wordt uitgenodigd voor 2e consult.
Stap 3 a
Apotheek
(afhankelijk van
verwijzing)
Uitgifte medicatie
Instructie en voorlicht ing geven
Meeleveren van voorlichtingsmateriaal
Stap 4
POH- huisarts)
2e consult (2 weken later)
Indien patiënt gemotiveerd: Individueel zorgplan wordt opgesteld met
Patiëntkeuzeprogramma:
1. Motivatiepeiling
2. Welke risicofactor aanpakken
3. Op welke manier
4. Wie wordt centraal zorgverlener
5. Gebruik patiëntenportaal (KIS)
Verwijzing andere disciplines afhankelijk van doelen uit zorgplan en motivatie
patiënt:

diëtiste

fysiotherapeut
Indien patiënt niet gemotiveerd:
usual care (1-4x per jaar in overleg met patiënt)
Wanneer nodig vervolgafspraak plannen
3e consult (in overleg met patiënt), alleen bij gemotiveerde patiënt.
Terugkomen op de streefdoelen uit zorgplan
Voorlichting/educatie (inclusief folders)
Nieuwe doelen formuleren voor komend jaar in zorgplan
Stap 5
Stap 6
Doktersassistente
Stap 7
POH
Follow-up
3-6 maandelijkse controle bij usual care
Bloeddrukmeting
bespreken medicatietrouw
bij problemen overleg huisarts
vervolgafspraak plannen
Jaarcontrole (in maand wanneer patiënt jarig is)
Voorafgaande is de patiënt verwezen voor laboratorium onderzoek
(lipidenspectrum, glucose + serumkreatinine en urineonderzoek)
Zie meetwaardenscherm jaarcontrole.
Gedurende alle stappen of modules
Altijd
Alle betrokken
disciplines
Tijdens alle stappen wordt bij verergerde klachten/ ontregeling terugverwezen naar
de praktijkondersteuner (centrale zorgverlener) of naar de huisarts.
Generieke modules
De modules hieronder kunnen op verschillende momenten in het zorgproces worden aangeboden aan de patiënt. Dit is afhankelijk van de
gezondheidssituatie van de patiënt, de motivatie en de verwijzing van de huisarts of praktijkondersteuner.
Door wie?
POH
Wat?
Stoppen met roken

Verwijzen naar groepstraining “pakje kans” door STMG

Verwijzen naar online stoppen-met-roken coach van STIVORO

Eventueel farmaceutische ondersteuning
Diët iste
Voeding
In het algemeen geldt dat een eenmalig leefst ijladvies al effect ief is maar dat de effect iviteit
toeneemt naarmate de intervent ie intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat.
Bij onder andere de volgende personen wordt verwijzing naar een diëtiste overwogen:

Voor diëtisten gemotiveerde patiënt

Met een BMI > 27

Met hyperlipidemie

Bij anamnese aanwijzing tot leefstijladviezen
Verwijzen moet via het KIS en wordt genoteerd in het individueel zorgplan.
Taakverdeling
Discipline
Huisarts
Taken gedurende het zorgproces / module








POH











Dokters-assistente




De diagnose verhoogd CVR wordt gesteld door de huisarts in overleg met POH nadat verhoogd
risico is vastgesteld.
De ICPC code wordt toegekend (K91)
Bepaalt in overleg met patiënten wie centrale zorgverlener wordt. Ondertekent het recept.
Neemt deel aan structureel patiëntenoverleg met de praktijkondersteuner.
Is beschikbaar voor ad-hoc overleg.
Bepaalt of overleg met vaatspecialist/consulent nodig is.
Bepaalt wanneer een patiënt wordt verwezen naar de tweede lijn.
Verwijsbrief wordt door de huisarts geschreven.
POH Is meestal het vaste aanspreekpunt voor CVRM.
maakt een cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt.
Verricht de jaarcontrole en evt. vervolg controles tot de individuele streefwaarden zijn bereikt.
Bepalen van enkel/arm index/doppler, op indicatie.
Voorlichting aan patiënten. (Zie NHG patiëntenbrief: Hoge Bloeddruk)
Verantwoordelijk voor de materialen die nodig zijn voor cardiovasculair risicomanagement.
Onderhoudt externe contacten (diëtiste, wijkverpleegkundige, apotheek, fysiotherapie)
Plannen van structureel patiëntenoverleg (inplannen agenda desbetreffende huisarts)
Mededelingen, knelpunten etc. m.b.t. cardiovasculair risicomanagement worden besproken in een
groot overleg.
Bewaken van de kwaliteit van cardiovasculair risicomanagement door het op peil houden van
kennis, vaardigheid en motivatie van de huisarts, praktijkassistent en praktijkondersteuner.
Verwijzingen schrijven naar diëtiste.
Bij eenmalig verhoogde bloeddrukmeting meet de assistent in opdracht van HA of POH de
bloeddruk op gestandaardiseerde wijze in een consult opnieuw.
De praktijkassistent geeft , indien nodig,instructie m.b.t. thuismeting of 24uursbloeddrukmet ing.
De praktijkassistent verwijst patiënten met vragen over cardiovasculair risico naar de POH.
Normale bloeddruk controles bij patiënten, waarbij frequentie i.o.m. patiënt en POH wordt
vastgelegd.
Apotheek
Uitgifte medicatie
Instructie en voorlicht ing geven
Meeleveren van voorlichtingsmateriaal
Diët iste
Doelstelling behandeling diëtist:

verlagen van de bloeddruk

ondersteuning van de bloeddrukverlagende medicatie

het behouden dan wel normaliseren van het lichaamsgewicht
Voedingsanamnese
Voorlichting CVR en voeding
Bij overgewicht vervolgafspraak maken
Behandeling bij:
Hypertensie
Hypercholesterolaemie
Registreren van patiëntgegevens in eigen registratiesysteem
Consulten:
4 consulten in 3-5 maanden. Eventueel jaarlijks consult.
Verwijscriteria
Interne verwijscriteria door
huisarts/POH naar:
Criteria verwijzing
Apotheek
Indien conform de NHG richtlijnen medicamenten worden voorgeschreven wordt patiënt
verwezen naar apotheek.

Apotheek geeft voorlichting over medicamenten, controleert contra-indicaties en
bewaakt mede therapietrouw met inachtneming van herhaalfrequenties.
Diët iste
Gemotiveerde patiënt met:

Obesitas (BMI>30)

Middelomtrek

verkeerd voedingspatroon

verhoogd cholesterol

verhoogde bloeddruk

totaal cholesterolratio tussen 5-9
fysiotherapeut



Patiënt is gemot iveerd
stabiele medicatie/gezondheidstoestand
submaximale inspanningstolerantie (70-80%hfmax)
Externe verwijzing van de
huisarts naar:
Criteria van verwijzing
Specialist 2e lijn
Consultatie van de vasculair specialist wordt overwogen bij:

Totaal cholesterolgehalte >8 mmol/l en /of cholesterol/HDL-ratio>8

Familiaire hypercholesterolemie

Hypertriglyceridemie>10 mmol/l

Chronisch nierschade

Specifieke interventies bij patiënten met HVZ

Algemeen: ondersteuning cardiovasculair risicomanagement
Verwijzing naar de 2e lijn vindt plaats bij onbehandelbare hypertensie (> 3 middelen en nog steeds
te hoge bloeddruk) en bij verdenking op secundaire hypertensie.
NB deze consultatie kan zich uiten in een GMC, digitaal consult en/of de patiënt daadwerkelijk
verwijzen . Dan melding maken van beschikbare info in het KIS door de samenvatting van KIS mee
te sturen.
Terugverwijzing
De patiënt zal vanuit de 2e lijn worden terugverwezen naar de huisarts als:

Gezondheidssituatie van de patiënt stabiel is kan reguliere eerstelijns disease-management aanpak van CVRM
plaatsvinden.
Casefinding / opsporing
Hoe kan de doelgroep opgespoord worden? Zijn hiervoor instrumenten of methoden? Zie stroomdiagram.
Het CVRM wordt in gang gezet nadat een risicoprofiel van de patiënt is bepaald. Risico
inventarisatie valt buiten het bestek van het CVRM omdat de mogelijkheid bestaat dat een deel
van de patiënten geen verhoogd cardiovasculair risico zal hebben.
patiënt op SU bij HA of
assistente:
SBD > 140mmHg
Patiënt aan balie, wil lab
onderzoek
Afspraak assistente
indien SBD > 140
patiënt op SU bij HA:
▪ te hoog cholesterol (>6,5 mmol/l)
▪ rookt en >50 jr
▪ Menopauze en belaste VG
▪ overgewicht
▪ Allochtonen
▪ chronische nierschade
▪ RA
▪ snelle analyse voor RR>180 of
TC/HDL-ratio>8
Patiënt maakt afspraak met POH en ontvangt van
assistente:
▪ NHG-brief over CVRM
▪ laboratoriumformulier CVRM
▼
▪ vragenlijst
▪ urinepotje
consult POH nieuwe patiënt CVRM
▪ opmaken en bespreken risicoprofiel
▪ opstellen behandelvoorstel CVRM
opstellen behandelvoorstel CVRM door POH