Beter oud in West-Friesland en de Wieringermeer

Beter oud in West-Friesland en de
Wieringermeer
6 jaar bijdragen vanuit huisartsenzorg
En een wensdroom voor 2020
Marijke
De Boorsma
ouderen centraal binnen samenhangende
zorg
Mart Stel
West-Friesland/Wieringermeer, ouderen en
(huisartsen)zorg in een half uur
A. Introductie
B.
C.
D.
E.
F.
West-Friezen en hun zorg
Waarom Focus HA-zorg op ouderen en hoe op gang?
Wát gedaan en ontwikkeld in de afgelopen zes jaar?
Nog genoeg te doen in de toekomst; perspectief 2020
Relaties naar Positieve Gezondheid?
West-Friesland & De Wieringermeer
Wat zien we
Nuchter; recht voor zijn raap ; als ze komen dan is er echt iets mee
Hoorn: groot stedelijke problematiek; lage SES; allochtonen
Konkeltoid en mooi anzitten en ook minste opnames
Paling en seed valley
Vergrijzing
in 2020: 20.000 65-74 jarigen en 17.500 75+
Wie is wie?
Bewoners / Patiënten
Gemeenten
107 Huisartsen in West-Friesland, 30 POH’s, ca 80 praktijken
Relatief veel opleiding en bijscholing; korte lijnen, praktisch
34% meer huisartsen nodig in 2020 is 23% meer fte
C. Waarom in 2011 focus op
Huisartsenzorg voor Ouderen?
Huisartsen 2011: Zorg voor ouderen
urgent!
Najaar 2011: Zes actiepunten op te
pakken
1.
Verantwoordelijkheid en
Begrenzing
4.
Specialistische inzet thuis
(SO’s, CM’s, VPK)
2.
Deskundigheid en
Vaardigheden
5.
Regionale regeling
spoedopnames
3.
Voldoende capaciteit
HA, POH en PA
Erik van de Sande
6.
Samenwerking
Wijkverpleging en
Thuiszorg
GZM 2005
 Kwaliteit onder druk
• Meer chronische ziekten en beperkingen
• Werkelijke zorgbehoefte onbekend
 Beperkte samenwerking
 Minder achteruitgang in
zelfredzaamheid
 Minder vaak delier
 Minder last van incontinentie
 Minder last van pijn
 Minder gedragsproblemen
 Minder doorligwonden
Ouderen centraal in
samenhangende zorg
GZM in 20 praktijken
in West-Friesland
• Aanzienlijk deel gezondheidsproblemen
onbekend bij huisarts
• Huisartsen, POH’s en patiënten zijn
positief over het geriatrisch zorgmodel
• Beter behoud zelfredzaamheid (IADL)
Hoe en met wie?
Huisarts in the lead!
In actieve
afstemming met
WFHO en ALV’s
Bij elke activiteit
trekkende
huisartsen
Arjen
Anouk
Marijke
Ilona
Vaste WFHO-commissie
Ouderenzorg als
opdrachtgever en
Annet
klankbord
Gea
René
Praktische
stappen in breder
perspectief
Mart
Nauwe samenwerking
Cie deskundigheids
bevordering WDH
Projecten plus financiering (VGZ! Jacqueline Heeremans!); Constante bijdrage ZONH!
D. Wat gedaan en ontwikkeld in de
afgelopen zes jaar?
1. Invoering GZM: Pro-actieve HA-zorg voor
kwetsbare ouderen
30 POH’s en 51 huisartsen
Vertrouwensband
Veerkracht
Zorgplan op maat
POH:
Gebruiksvriendelijke,
betrouwbare tool
Huisarts: Overzicht en
rust
Tevreden ouderen en mantelzorgers
1 taal, samenwerking
kwaliteitsindicatoren
Decubitus
(huidletsel)
Appelhave
Risico op ernstige 50%
Risico op
n
gezondheidsachter…
doorligwondes:
CAP
Risico op
40%
Polyfarmacie
doorligwondes:…Bangaerde
30%
Pijn: hoog
Ondervoeding
20%
BGV
10%
Pijn: matig
Overgewicht
0%
De
Oorproblemen
Obesitas blokkendo
os
De Hooge
Oogproblemen
Vallen
Boom
Incontinentie
Depressie:
risico
Depressie: hoog
Depressie: risico DRS
risico
2. Regionale organisatie Spoedopnames, de
Hotline
1 nummer
3. Deskundigheidsbevordering HA-zorg voor
ouderen
Kaderopleiding huisartsen
Motivational interviewing POH
Intervisie
Meerdaagse (WDH)
Duodagen
Dokh
Speeddaten POH – WVK - CM
4. Capaciteit HA’s, POH’s en DA’s &
Integrale inkoop Ha-zorg voor ouderen?
5/6 POH + Casemanager + wijkverpleegkundige + geriatrisch
verpleegkundige
7. Samenwerking huisartsenzorg met
dementiezorg
8. Verantwoordelijkheid en begrenzing
complexe medische zorg
??
ZZP4
ZZP3
ZZP5
ZZP
9. Samenwerking HA-zorg en ‘Verzorgingshuizen’
10. Afstemming ANW-opvang voor –
kwetsbare-ouderen tussen HAP en Omring
11. Verkenning zorgvraag en inzet medisch en verpleegk.
plus gewenste regionale organisatie
12.Goede afspraken rond Einde Leven Zorg
Spreken over wensen en verwachtingen:
Wilt u alles wat kan als het op behandelen aankomt?
13. Overleg en afstemming uitvoering,
management en bestuur
E. En nu de toekomst
Streefbeeld 2020
A. Goede opvang thuis bij
toenemende
zorgzwaarte
B. Voldoende zorg als het
thuis niet meer gaat
plaatje
Plaatje
A. Goede opvang thuis bij toenemende
zorgzwaarte
1.
2.
3.
4.
5.
Tijd en aandacht
Voldoende basis hulp
Pro-actieve aanpak
Voortzetting GZM
Capaciteit POH en WVP
B. Voldoende zorg als het thuis niet
meer gaat
1.
2.
3.
4.
5.
Passend en flexibel
Is gespecialiseerde medische zorg
Regie wel (mee) bij HA-zorg
Eén regionale expertpool voor complexe zorg
Vloeidende zorg.
F. Relaties naar Positieve Gezondheid?
“De bloem vergaet, maar tis om tsaet”