KIP - Landelijk Platform GGz

Weg van de DSM!?
Prof. dr. Jan A. Swinkels
Psychiater AMC
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ideeën over een psychische stoornis, inclusief de DSM5
Wat is normaal?
Hoe kunnen we ziekte of stoornis definiëren?
Classificeren, DSM5 is een classificatie systeem
Van classificatie naar diagnostiek
Eisen van wetenschappelijkheid
Verklaren
Sterkte zwakte analyse DSM en DSM V
Weg van de DSM?
Visies op een psychische
stoornis?
Wat is gek zijn?
Ideeën over een psychische stoornis I
 Een mythe
 geen pathofysiologische disfuncties gevonden dus geen echte
ziektes
 als er wel een neurobiologische basis is dan nog niet gelijk aan
ziekte of stoornis (menselijke eigenschappen als stoornis?)
 Verlies van betekenis of rationaliteit met vaak doorbreken van
sociale normen (sociaal construct)
 Dat wat psychiaters/psychologen behandelen
4
Ideeën over een psychische stoornis II




Dat wat statistisch afwijkend is (wat is normaal?)
Als een biologische achterstand
Als een ‘harmfull dysfunction’
Als een psychologische dysfunctie geassocieerd met ernstige
distress of beperkingen in functioneren wat niet een te
verwachten of normale reactie in de cultuur is (DSM IV)
5
http://www.youtube.com/watch?gl=NL
&hl=nl&v=Qj7GmeSAxXo
DSM5: psychische/psychiatrische
stoornis I
• Een gedragsmatig/psychologisch syndroom/patroon in een individu
• Klinisch significante distress (bv pijnlijk symptoom) of een beperking
in een of meer domeinen van het functioneren
• Het is niet een te verwachte reactie op gewone stressoren of
verliezen of een door de cultuur gesanctioneerde reactie op een
bepaalde gebeurtenis
• Het geeft een onderliggende psycho-biologische disfunctie weer
• Het is niet uitsluitend het gevolg van sociaal afwijkend gedrag of een
conflict met de samenleving
DSM5: psychische/psychiatrische
stoornis II
• Het heeft aantoonbare diagnostische validiteit (predicatief, psychobiologisch verstoring of behandeleffect)
• Het heeft klinisch nut (bijv. draagt bij aan een scherpere
omschrijving van de stoornis of een betere toegankelijkheid voor
behandeling)
• Er is geen scherpe grens tussen medisch en mentaal/psychiatrisch
• Diagnostische validiteit en klinisch nut moet helpen onderscheid te
maken tussen een stoornis en de dichtstbijzijnde stoornis
• In of uit het DSM systeem: het nuttige effect moet groter zijn het
schadelijke
Wat is normaal?
Grens tussen stoornis en geen stoornis of
levensproblemen
Wat is normaal?
• Statistische norm (rekenkundige gemiddelde) DSM
• Populatie norm (de norm binnen een sociaal culturele context
bijvoorbeeld; biseksualiteit)
• Individuele norm:
–
–
–
–
–
–
Net zo zijn als anderen
Zelfstandig functioneren
Juiste perceptie van de werkelijkheid
Gelijkmatige stemming
Goede inter-persoonlijke relaties
enz
Hoe definiëren we ziekte of
stoornis?
Sociaal politiek, biomedisch, combinatie
Diagnose, ziekte en stoornis
•
•
•
•
Etymologisch: Grieks: diagnõsis van diagignõskein (uit elkaar kennen,
onderscheiden, analyseren), van dia (uiteen) + gignõskein (leren kennen, te weten
komen, begrijpen)
Definitie: het bepalen van de oorsprong van een ziekte
Klinische diagnose: gemaakt uit het bestuderen van de symptomen en
tekenen/verschijnselen van een ziekte
Ziekte (disease, illness- syn):
– dis ease, er is iets mis met het lichamelijk functioneren,
systemen of organen
– Ten minste twee criteria; een herkende etiologie en/of een
onderscheidbare groep van symptomen en/of
tekenen/verschijnselen of consistente anatomische
veranderingen
•
•
Illness ziektebeleving, meestal in relatie met mental illness
Disorder (stoornis) verstoring van een functie of structuur met oorzaken
Ziekte en stoornis in de psychiatrie
Definities met aannames
• Sociaal politiek
– Een stoornis is een ziekte als men het erover eens is dat
stoornis niet wenselijk is (waardeoordeel) en dat professionals in
de gezondheidszorg en hun methodes het beter oplossen dan
gebruikelijke alternatieven zoals het strafrecht systeem
(strafbaar) of de kerk (een zonde/vergeving) of vanuit het
maatschappelijk werk (sociaal oplosbaar)
– Behandelbaarheid
– Bv ASP of ADHD
Ziekte en stoornis in de psychiatrie
Definities met aannames
• Biomedisch
– Een stoornis is een ziekte als er een biologische
achterstand is (Scalding 1967)
• Biologische* achterstand? Ten minste fertiliteit en
levensverwachting (Kendell 1975, Boors 1975)
• Pervers criterium?
– Veel milde stoornissen bv na de overgang zijn geen ziektes
– Homoseksualiteit een stoornis/ziekte?
* Het organisme in de context
Ziekte en stoornis in de psychiatrie
Definities met aannames
• Biomedisch en sociaal politiek
– Biologische disfuncties die ook onwenselijk of schadelijk zijn
(Wakefield 1992, 1999)
• Een biomedisch of neurobiologisch criterium wat leidt tot
disfuncties, (DSM5)
• Een sociaal politiek waarde oordeel (schadelijk of handicap/WHO)
Dysfunction
• ‘A failure of an internal mechanism to perform one of the functions
for which it is naturally designed’ (Wakefield en First, 2002)
– Via natuurlijke selectie
• Welke zijn dat vanuit de evolutietheorie?
• Predator detectiesysteem?
– Tot welke functiestoornissen leiden de symptoomclusters
• ICF (international classification of functions)
– We weten nog relatief weinig van de ontwikkeling van de
‘hogere’ cerebrale functies (welke zijn dat?) die onder veel
psychiatrische stoornissen schuilgaan zoals perceptie en
geheugen?
ICF
(international classification of functions)
• ICF bevat beschrijvers (los van oorzaak) van het menselijk
functioneren, beschrijving vanuit drie perspectieven:
de mens als organisme
functies & anatomische eigenschappen
het menselijk handelen
activiteiten
deelname aan de samenleving
participatie
Kenmerken ICF: Schema /
(problemen met) functioneren = gele vakjes
In deze sheet staat het nieuwe schema om de interactie van de
verschillende componenten aan te duiden. Behalve de pijlen
wordt een andere opvallende toevoeging gevormd door de
externe en persoonlijke factoren.
ziekte / aandoening
functies Het
/ is een schematische weergave van de
gezondheidstoestand.
participatie
anatomische
activiteiten
(participatieeigenschappen
(beperkingen)
De drie gele blokjes
representeren (de problemen met) het
problemen)
functioneren.
(stoornissen)
externe factoren
persoonlijke factoren
APO
2010
2007
Hoe gaat het ermee -ICF- 2 mei 03 | H. Ten Napel & M. de Kleijn de Vrankrijker
18
Ziekte en stoornis in de psychiatrie
Definities met aannames
Conclusies:
• Het is onmogelijk om een algemene operationele definitie van een
psychische stoornis te geven, kan alleen maar over individuele
stoornissen (Lilienfeld en Marino 1995) gaan
• Ook in de geneeskunde is geen sluitende definities van ziekte, het
ging om identificatie en behandeling van individuele ziektes die zeer
heterogeen zijn:
– Migraine, torticollis genoemd naar fenotype, mitraalklepstenosis naar zijn
anatomie, tumoren naar hun histopathologie, meeste infecties naar het
orgaan waar het in zit, porfyrie door zijn biochemie, Down door zijn
genotype
Ziekte en stoornis in de psychiatrie
Conclusies
• In de DSM IV worden psychische stoornissen gedefinieerd naar hun
fenotype (descriptief) en niet naar wat we er wetenschappelijk van
weten
• DSM 5 laat in de beschrijvingen meer toe wat we ervan weten
• Classificatie kan leiden tot diagnostiek
Classificeren
Classificeren
• Klassieke categoriale benadering
• Dimensionale benadering
• Prototypische benadering
Medisch classificeren
• Biologische benadering:
– Fenotype: de uiterlijke eigenschappen
– Endofenotype: vormen de overgang tussen de genetische make-up
(genotype) van een individu en het uiteindelijk waarneembare gedrag
(fenotype); niet zichtbaar, wel test- of onderzoekbaar, bv serotonine bij
depressies
– Genotype: de verzameling eigenschappen van het individu die is geërfd
van beide ouders.
– Samen met de invloed van de omgeving (het milieu) bepaalt het
genotype het fenotype van een individu: het totaal van alle
waarneembare eigenschappen (kenmerken) van een
– Het fenotype alleen is onvoldoende om te komen tot een
diagnose of ziekte
DSM5 is classificatie
• Gaat over vooral waarneembare fenomenen (geen interpretatie)
• Het classificeert gedrag op basis van klachten en verschijnselen in
termen van symptomen en syndromen
• Het definieert de taal waarin we het gedrag van mensen beschrijven
• Op grond van expertkennis en patiënten ervaringen
• Streven naar objectivering/validatie van samenhang
• Neutraal over etiologie/pathogenese/theorie tenzij er grote
zekerheid is bv. druggerelateerde stoornissen, PTSS
• Ernst en mate van disfunctioneren zijn erg belangrijk (ICF) -> minder
stoornissen, meer kan op preventie (zit er tegenaan)
• Meer dimensioneel (meer kwantitatieve dan kwalitatieve verschillen
met de normaliteit) dan minder categoriaal denken! Combinatie is
het beste
• Assen verdwijnen in de stoornissen
DSM; diagnostiek????
 Het categoriseren van abnormaal gedrag in groepen of syndromen
(USA) wordt diagnosticeren genoemd vandaar diagnostic statistical
manual of…..
 Indelen op grond van etiologie, pathogenesis, syndromen en beloop
(Europa)
Medisch model?
Medisch model
Etiologie
Pathogenese
Symptomatologie
Beloop
Medisch model en diagnostiek
en psychiatrisch onderzoek?
DSMV als opmaat voor
diagnostiek?
Etiologie
Erfelijkheid
Pathogenese
Fysiopathogenese…………………..Psychopathogenese
Symptomatologie
Beloop
Natuurlijk
Lichamelijke
ziekten
Ontwikkeling
Persoonlijkheid
Life-events
Symptomen
Behandelindicatie
2010
o.i.v.
behandeling
DSM nogmaals
•
•
•
•
•
•
Classificatie systeem van psychische stoornissen
Geeft labels/raamwerk voor diagnostiek
Richt de behandeling
Brengt de variatie in beeld
Te gebruiken voor globale kostenberekening?
Volgt uit een psychiatrisch onderzoek (sleepnet) zie richtlijn
psychiatrisch onderzoek
• Is geen verklaringsmodel, in DSM5 elementen van
verklaringen/validering
Diagnostiek en psychiatrisch
onderzoek
Psychiatrische
familie-anamnese
Biografie
Etiologie
Erfelijkheid
Lichamelijke
ziekten
Lichamelijk onderzoek
en anamnese
Pathogenese
Fysiopathogenese…………………..Psychopathogenese
Symptomatologie
Beloop
Natuurlijk
Ontwikkeling
Persoonlijkheid Life-events
Sociale anamnese
Symptomen Speciele anamnese en
psychiatrisch onderzoek
Behandelindicatie
2010
o.i.v.
behandeling
Wat is medisch?
Wat is geneeskunde?
Wat is psychiatrie?
Hippocratische Geneeskunde
‘Medisch’ betekent het in diagnostisch en therapeutisch opzicht
integreren van somatische, psychologische en sociale benaderingen
bij de zorg om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het
individu (zie ook eindtermen raamplan geneeskunde 2001)
Het behandelen van zieke mensen met of zonder ziekte
Psychiatrie
De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en
therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale
benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en
lichamelijke gezondheid van het individu.
De cardiologie is…….
medisch ≠ somatisch
Eisen van
wetenschappelijkheid?
Betrouwbaarheid
• De stabiliteit van het onderzoeksresultaat (de gevonden waarde is
representatief voor de echte waarde). Wanneer het onderzoek zou
worden herhaald, komen dan dezelfde resultaten naar voren?
– Interne betrouwbaarheid: bv. de interne beoordelaars
betrouwbaarheid
– Externe betrouwbaarheid: bv. Test hertest, split-half
Waarom verbeterde de
betrouwbaarheid?
• Klinisch-diagnostische variantie:
– natuurlijke variantie =
– informatie variantie =/+
– observatie en interpretatie variantie +
– criteria variantie +
• DSM zoveel mogelijk in beschrijvende termen
• Hoe staat het met de validiteit?
Onderzoek naar betrouwbaarheid
Validiteit
•
•
•
•
Geldigheid, juisheid
Iets kan alleen maar valide zijn als het ook betrouwbaar is
Betrouwbaarheid kan hoog zijn maar toch niet valide
Vormen van validiteit:
–
–
–
–
•
Face validity (uiterlijke/theoretische betekenis)
Construct validity (relatie in constructen)
Concurrent validity (vergelijk met een standaard)
Predictive validity (voorspellende waarde): wezenlijk in de geneeskunde
(resultaat van en response op behandeling)  hoe > hoe nuttiger
Meest krachtige element voor validiteit is etiologisch behandelen
Betrouwbaarheid en validiteit
Categorieën en dimensies in DSM5
•
•
•
•
DSM IV veel heterogeniteit geeft weinig voorspellende uitkomsten
Nu groepen bestuderen die variëren binnen een dimensie.
Dimensies/spectra kunnen dwars door de stoornissen heen lopen
Beter mogelijkheid de ontstaansfactoren via dimensies te
bestuderen
-
Genetische risicofactoren
Familiariteit
Gedeelde omgevingsfactoren
Gedeelde neuronale substaten en biomarkers
Gedeeld temperament en persoonlijkheid
Gedeelde afwijkingen in cognitieve en emotionele processen
Gedeeld beloop
- Gedeelde behandeleffecten
- enz
Evidence Based Medicine
• Classificatie verbonden aan werkzaamheid van behandelingen via
gecontroleerde klinische onderzoeken zoals dubbelblinde
gerandomiseerde gecontroleerde trials en meta-analyses hiervan
• Vroeger: authority based medicine, philosophy based medicine enz.
• Gaat niet sterk in op de pathogenese, hoe het komt en wat de
oorzaken/aanleidingen zijn van de stoornissen
Psychiatrie met begrijpen en
met of zonder verklaringen?
Verklaringsmodellen
• Unidimensionaal
Brain
talk
Mind talk
–
–
–
–
–
Biologisch, somatisch of medisch (dominant in DSM5)
Psychodynamisch
Gedragsmatig of cognitief
Fenomenologisch of humanistisch
Sociaal/Inter-persoonlijk
• Multidimensionaal
– Biopsychosociaal
• Interactioneel
45
46
De samenhang tussen lichaam en
geest: de dialoog
•
•
•
•
•
•
•
•
Zonder hersenen kan er niet gedacht worden
Maar veroorzaken de hersenen alle gedachtes?
Neen
Hersenen zijn een noodzakelijke voorwaarde voor functioneren
Een voorwaarde hoeft niet te leiden tot iets, een oorzaak wel
Is psychisch functioneren louter een hersenproces?
Neen
Het staat onder invloed van omgevingsfactoren
De patiënt nu en zijn verhalen
Genen
Milieu
Individu
Kwetsbaarheid
≈
Veerkracht
≈
Context
Stress
≈
Steun
‘Ziektebeeld’
‘Klachten’
48
De tijdgeest
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Overheid: demedicaliseren wetende dat wetenschap gebaseerd is op een
moeras van menselijke inbreng (Dehue)
Menselijk eigenschappen als stoornissen; kan de dokter het beter
oplossen?
Volgens Schippers gaat de DSM hier de dienst niet uitmaken
Marktwerking en neoliberaal denken?
Samenwerking en concurrentie
Diagnoses als dure cadeautjes voor rechtvaardiging
Liever gek/ziek dan zondig
Pas op voor de bond tussen dokters en patiënt, artsen moeten durven
onderhandelen zonder eigen gewin
Succes en mislukkingen zijn keuzes?
Geen compassie maar aanpakken, ideaal van de maakbare persoon?
Ecce homo!!!
Sterkte zwakte analyse van
DSM systeem
Sterke punten DSM systeem
•
•
•
•
•
•
•
•
Van eigen criteria naar gedeelde geoperationaliseerde criteria
Psychische stoornissen als gewone ‘ziekte’ entiteiten
Grotere betrouwbaarheid dus < inter-dokter variatie in diagnostiek
Betere communicatie en opleiding
Sterke impuls aan wetenschappelijk onderzoek
Ontwikkeling van betere behandelingen
Patiënt gericht: tussen specificiteit en sensitiviteit
In permanente nu snellere ontwikkeling, DSM I,II,II,IV, 5, 5.1, 5.2…..
.
Zwakke punten van het DSM
systeem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Validiteit?
Etiologisch neutraal?
Overwegend pathogenetisch neutraal
Prototypisch
Niet patient based of onpersoonlijk
Excludeert het substraat en betekenisgeving
Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag)
Consensus is niet gelijk aan de werkelijkheid (bias confouding)
Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis
Fenotypisch zonder de functiebeperkingen
Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie)
Wordt slecht toegepast
Medicalisering?
Invloed van de industrie?
Lagere drempelwaarden meer ‘stoornissen’
Naar DSM5
DSM5
• 1980-2013 = 33 jaar!
• Opnieuw overdenken is nodig
• Naar 2012:
Validiteit?
– Gen en ontwikkeling en omgeving
– Genetisch complex omdat de stoornissen zich op het hoogste integratie
niveau van het brein zich afspelen
– Diagnose gebaseerd op de etiologie?!
•
Ontwikkelingen in de genetica, neurowetenschappen, gedragswetenschappen en langdurig breed cohort
onderzoek
– Andere indeling van de stoornissen met veld testen
– Labtesten, challenging en scripts?
• In 2012: nog geen betrouwbare genotypes, objectieve testen,
heldere pathogenese of longitudinale studies voor de praktijk!
• In 2012: zeer uitdagend wetenschappelijk klimaat!
• Wordt een levend on line systeem: DSM 5.1, 5.2. enz
.
Wat verandert er in de DSM5?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Multiaxiale systeem verdwijnt
Autisme spectrum stoornissen
Bing eating disorders
Disruptive mood dysregulation disorder
Excoration (skin-picking) disorder
Hoarding disroder
Pedophilic disorder
Personality disorders
Posttraumatic stress disorder
Verwijderen van de rouw exclusie
Specifieke leerstoornissen
Substance use disorder
Zwakke punten van het DSM
systeem in DSM5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Validiteit?
Etiologisch neutraal -> wat we weten wordt gebruikt per stoornis
Overwegend pathogenetisch neutraal -> idem
Prototypisch-> meer dimensioneel (mate waaraan) en categoraal
Niet patient based of onpersoonlijk -> tussen specificiteit en sensitiviteit
Excludeert het substraat en betekenisgeving -> mag weer
Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag) -> wordt ‘levend’ document
Consensus is ≠ de werkelijkheid (bias confouding) -> meer EBM
Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis -> verdwijnt, > medisch
Fenotypisch zonder de functiebeperkingen -> steeds meer neurobiologie
Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie)
Wordt slecht toegepast -> meer hulpmiddelen voor goede toepassing
Steeds meer stoornissen (inflatie van de diagnostiek)-> drempels worden >
Medicalisering? -> ICF voor de hele geneeskunde als rechtvaardigingsmaat
Invloed van de industrie? -> 72 % geen banden met de industrie
Lagere drempelwaarden-> meer stoornissen: onjuist < dan in de DSM III
Weg van de DSM5?
Psychiatrie als medisch specialisme
Problemen voor de GGZ instellingen los van een
ziekenhuis!
Weg van DSM5?
Ecce Homo
•
•
•
•
Het irrationele brein: mensen maken vaak geen logische en rationele
keuzes. Leidt soms tot betere beslissingen.
– Framing, houden wat je hebt, hier en nu, nachtje erover slapen,
Het automatische brein: keuzes worden bepaald door allerlei onbewuste
factoren, via automatische snelle systemen, waarbij het bewuste slechts
stuurt.
– Primes = woorden, beelden geuren enz activeren mentale concepten.
Er is een snel onbewust systeem en een traag bewust systeem (remt of
stimuleert, transcedent). Na denken is rust nodig.
Het willoze brein: zijn we werkelijk vrij om te kiezen?
– Vrije wil een illusie? Er is een gedeeltelijke vrije wil….het relativeert
Het sociale brein: de mens is een sociaal dier wat leeft in groepen. Op
eigen belang ingesteld en rekening houdend met de medemens.
– Voor een deel hard wired via onze genen (evolutionair succes),
overleven door snel aanpassen, freeriders niet welkom