Infectierisico`s door contaminatie van geneesmiddelen

Infectierisico’s door contaminatie van geneesmiddelen
P.C.W. (Willem) Meulenhoff, E.M.L. (Liesbeth) van Reij, Toine C.G. Egberts
Elders in het Tijdschrift beschrijven Klein et al. een
ziekte-uitbraak bij 7 patiënten in het havenziekenhuis in
Rotterdam.1 De patiënten vertoonden ernstige infectieuze ziekteverschijnselen na een relatief kleine ingreep.
Bacteriologisch onderzoek toonde aan dat de infectie
veroorzaakt werd door contaminatie van het intraveneuze anestheticum propofol.
In verschillende studies is aangetoond dat het intraveneus toedienen van medicatie een risicovol proces is
waarin frequent fouten voorkomen die al dan niet tot
patiëntschade leiden.2,3 Binnen het project ‘Veilige medische zorg’ (www.vmszorg.nl) is dit dan ook gekozen als
een van de tien belangrijkste thema’s om de patiëntveiligheid te verhogen.4
Mogelijke fouten bij intraveneuze medicatie
Fouten rond het toedienen van intraveneuze medicatie
kunnen voortkomen uit twee processtappen: het klaarmaken van de medicatie en het toedienen ervan.5,6 Dit is
schematisch weergegeven in de figuur. De bovenste twee
kwadranten geven de intrinsieke eigenschappen van het
toegediende geneesmiddel en die van de patiënt weer. De
onderste twee kwadranten geven de extrinsieke foutenbronnen en de aard van de fouten aan. Samen zeggen
deze wat over het totale risico.
De interventies bedoeld om de patiëntveiligheid te verhogen, zijn gerelateerd aan betere zorg voor het product
(kwadranten links) of aan betere zorg rondom de patiënt
(kwadranten rechts).
Met een aantal voorbeelden lichten we deze figuur nader
toe. Een uitgebreide beschrijving van de risico’s en de
interventiemogelijkheden staan in een recent verschenen
richtlijn.4
Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A767
Bij het maken van toedienfouten speelt, naast kennis en
vaardigheid van de toediener, de omgeving een belangrijke rol. De complexiteit van de organisatie, de werkdruk,
de communicatie en eventuele afleiding zijn factoren die
de kans op fouten verhogen.6
Fouten tijdens het klaarmaken hangen samen met de
complexiteit hiervan. Hierbij kan gedacht worden aan
het aantal handelingen dat uitgevoerd moet worden, de
noodzaak tot verdunnen en rekenen en de mate waarin
‘gesloten’ gewerkt kan worden, dat wil zeggen dat de
vloeistof niet wordt blootgesteld aan de omgevingslucht.
Ook hier zijn de omgeving en de bekwaamheid van de
bereider van belang. Hierbij kan gedacht worden aan het
gebruik maken van een werkkast met laminaire luchtstroom (‘laminar air flow’(LAF)-kast). Uit onderzoek is
gebleken dat de besmettingsgraad van injectiespuiten die
door de verpleging op de IC klaargemaakt zijn, varieert
van 7-44%.7 In een apotheek worden door gekwalificeerde
medewerkers in een beschermde omgeving besmettingspercentages lager dan 0,1% gerealiseerd.
De factoren die de ernst van een fout met een geneesmiddel bepalen zijn deels gerelateerd aan de intrinsieke
eigenschappen daarvan. Daarmee wordt bedoeld de farmacologische effecten, maar ook de fysisch-chemische
eigenschappen zoals pH en toniciteit (in verband met de
kans op flebitis) en de weg waarlangs het geneesmiddel
moet worden gegeven. Daarnaast is de samenstelling van
belang. Wanneer een geneesmiddel een geschikte microbiologisch voedingsbodem is, vormt dat een extra risico.
De ernst van een fout wordt behalve door het geneesmiddel bepaald door de kwetsbaarheid en het compensatievermogen van de patiënt die het krijgt toegediend. Hierbij
kan men denken aan immuungecompromitteerde patiënten en cardiovasculair belaste patiënten.
De casus nader beschouwd
Universitair Medisch Centrum Utrecht,
Apotheek, divisie Laboratoria en Apotheek:
Drs. P.C.W. Meulenhoff, drs. E.M.L. van Reij,
prof.dr. T.C.G. Egberts, apothekers.
Contactpersoon: drs. P.C.W. Meulenhoff
([email protected]).
In de propofolcasus van Klein et al. is met het toedienen
niets mis gegaan, noch ging het om een bijzonder kwetsbare patiëntengroep.1 Wel waren er risico’s gerelateerd
aan het geneesmiddel en de wijze van klaarmaken. Er
werd onvoldoende hygiënisch gewerkt waardoor de propofol besmet raakte. Bovendien werd het restant na aanbreken te lang bewaard. Deze fouten pakten ernstig uit
doordat het propofolpreparaat een uitstekende voedingsbodem vormt voor micro-organismen.
Bij het klaarmaken van intraveneuze medicatie wordt de
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1723
1
O PI NI E
commentaar
O PI NI E
• microbiologische
kwetsbaarheid
• chemische
samenstelling
• kwetsbaarheid
patiënt
geneesmiddel
patiënt
klaarmaken
toedienen
• dosering
• toedieningsweg
• bekwaamheid
toediener
• omgeving
• complexiteit
handelingen
• bekwaamheid
bereider
• omgeving
FIGUUR Schematische weergave van de mogelijke fouten rond het toedienen van intraveneuze medicatie. De bovenste twee kwadranten geven de intrinsieke
eigenschappen van het toegediende geneesmiddel en die van de patiënt weer. De onderste twee kwadranten geven de extrinsieke foutenbronnen aan die te maken
hebben met het klaarmaken van de medicatie en het toedienen ervan.
bewaartermijn bepaald door de mate van productbescherming tijdens de bereiding, de complexiteit van de
bereidingshandelingen en de chemische, fysische en
microbiologische eigenschappen. Zonder bijzondere
maatregelen om het product te beschermen tegen microbiologische contaminatie is de houdbaarheid beperkt.8
De bijsluiter van veel geneesmiddelen geeft vaak een
korte bewaartermijn aan zonder aanwijsbare reden en
die termijn wordt in de praktijk vaak overschreden. Bij
een microbiologisch kwetsbaar geneesmiddel als propofol is dat echter riskant.
De beste manier om fouten bij het klaarmaken van intraveneuze geneesmiddelen te voorkomen, is ervoor zorgen
dat er geen of een eenvoudige bereiding nodig is. De
keuze voor de verpakkingsvorm is hierin een belangrijke
factor. Propofol is, als een van de weinige geneesmiddelen, te koop in verschillende verpakkingsvormen. De
gebruiksvriendelijkste daarvan is de voorgevulde injectiespuit (‘ready to administer’ (RTA)). Deze biedt het
meeste gebruiksgemak en geen kans op bereidingsfouten.
De fabrikant waarschuwt wel voor de noodzaak van
goede comptabiliteit van de injectiespuit met de infuuspomp.
De tweede vorm is de infuusflacon (‘ready to use’ (RTU)),
waarbij één bereidingshandeling noodzakelijk is, namelijk optrekken van de vloeistof in een injectiespuit. Dit is
een eenvoudige handeling met een klein, maar niet geheel
2
afwezig besmettingsgevaar.9 De flacon biedt een goed
alternatief maar is niet bedoeld om voor meerdere patiënten.
Tot slot is er een ampul in de handel. Deze biedt het minste gebruiksgemak en de grootste kans op besmetting
tijdens het klaarmaken.
Een andere belangrijke factor bij het voorkómen van
microbiologische besmetting tijdens het klaarmaken is
de vaardigheid van de bereider. De beschikbaarheid van
zowel algemene als geneesmiddelspecifieke protocollen
voor de verpleegkundigen over de wijze waarop intraveneuze medicatie klaargemaakt moet worden, samen met
een daarop gericht trainings- en auditprogramma kan
besmettingen aanzienlijk reduceren.10 Een dergelijk algemeen protocol bevat ook afspraken rondom het etiketteren en hoe om te gaan met gebruikstermijnen.
Geneesmiddelspecifieke informatie rondom het klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie is in de
meeste Nederlandse ziekenhuizen beschikbaar via een
door de apotheek uitgegeven en onderhouden naslagwerk
parenterale geneesmiddelen (‘handboek parenteralia’).
Voor risicovolle handelingen is een beschermde omgeving (LAF-kast) een optie om besmettingen te voorkomen. Tot slot kan men ook de intrinsieke producteigenschappen veranderen, waardoor het product minder
kwetsbaar wordt zoals in de VS is gebeurd door een conserveermiddel toe te voegen aan de propofol.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1723
De door Klein et al. beschreven casus illustreert de risico’s
die verbonden kunnen zijn aan intraveneus toegediende
medicatie. Om patiëntschade te minimaliseren is het
belangrijk dat, in iedere zorginstelling waar gewerkt
wordt met parenterale medicatie, op basis van een goede
risicoanalyse de risicovolste handelingen en geneesmiddelen te identificeren en doelmatige risicoreducerende
maatregelen te treffen. Een systematische en gecoördi-
neerde aanpak met periodieke evaluatie is cruciaal om
succesvol te kunnen zijn.
O PI NI E
Conclusie
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 7 januari 2010
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1723
>Meer op www.ntvg.nl/opinie
●
Literatuur
1
Klein J, Huisman I, Menon AG, Leenders CM, Eeghem KHA van, Vos
7
intensive care. Pharm weekbl. 2001;136;732-7.
propofol. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A767.
2
Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT.
8
Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP); 1996.
the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust
9
Aust Crit Care. 2008;21:110-6.
Z3 Aseptische handelingen. In: GMP-Ziekenhuisfarmacie. Den Haag:
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA)/Koninklijke
Errors in preparation and administration of intravenous medications in
3
Van grafhorst JP, Nooteboom NA, Crombach WHJ, Oldenhof NJJ, van
Doorne H. Schone schijn bedriegt. Bereiding van perfusorspuiten op de
MC, Dorresteijn JJ. Postoperatieve infectie door gecontamineerde
Nogler-Semnitz E Lass-Florl C, Nogler M, Speer G, Dierich MP. Bacterial
Van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC,
contamination of solutions for parenteral administration for single- and
Brouwers JR Frequency and determinants of drug administration errors
multiple-dose vials after multiple use in the hospital. Wien Med
Wochenschr. 2007;157:398-401.
in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30:846-50.
10 Roelofsen EE, Schuitenmaker MG, Swart EL, Boom FA. Veiligheid op
4
High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia.
5
Schneider MP, Cotting J, Pannatier A. Evaluation of nurses’ errors
recept: een protocol voor veilig voor toediening gereed maken en
associated in the preparation and administration of medication in a
toedienen van parenteralia door verpleegkundigen. Pharm weekbl.
pediatric intensive care unit. Pharm World Sci. 1998;20:178-82.
2007;1:78-83.
6
Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P,
Metnitz P. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care
units: multinational prospective study BMJ. 2009 12;338:b1814.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1723
3