Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
1.
Hierbij geeft (naam ouder)
:…………………………………………………………...
Ouder van (naam kind)
:…………………………………………………………...
Toestemming om zijn / haar kind, tijdens het verblijf bij kinderdagverblijf
De Papegaai, het hierna genoemde geneesmiddel toe te dienen bij het hierboven
genoemde kind. Het geneesmiddel wordt toegediend conform doktersvoorschrift, dan
wel het verzoek van de ouders.
2.
Naam geneesmiddel:…………………………………………………………………...
3.
Het geneesmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:
Naam behandeld arts / apotheek / ouder: ……………………………………………….
4.
Beschrijving van de ziekte of aandoening waarvoor de toediening van het
geneesmiddel nodig is:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5.
Het geneesmiddel dienst te worden verstrekt van dd………..….tot dd…………….
6.
Dosering:………………………………………………………………………………..
7.
Tijstip:
Uur
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
8.
Bijzondere aanwijzingen (zo nodig, voor / na de maaltijd, niet met
melkproducten, zittend, liggend etc.):
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….………………………………………
9.
Wijze van toedienen (via mond, neus, oor, huid, anaal etc.):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………….
Het geneesmiddel zal worden toegediend door (naam pedagogisch medewerker):
…………………………………………………………………………………………...
10.
11.
Het geneesmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:
__________________________________________________________________________________________
1
Z.O.Z
…………………………………………………………………………………………...
12.
Het geneesmiddel is houdbaar tot en met d.d. ………………………
Voor akkoord:
Datum: ………………………………………………………………………...
Handtekening ouder:……………………………………………………………
Namens kinderdagverblijf De Papegaai: Gerda Groenen, directeur
Handtekening:…………………………………………………
__________________________________________________________________________________________
2
Z.O.Z