Adipositas en zwangerschap

Adipositas en zwangerschap
C.J.M. Backx, gynaecoloog
Inleiding
Adipositas en zwangerschap gaan niet samen. Als een
vrouw overgewicht heeft, heeft zij verminderde kans
op vruchtbaarheid door ovulatiestoornissen. Lukt het
toch om zwanger te worden, dan is er een verhoogd
risico op ernstige complicaties tijdens de zwangerschap en de baring. In de hierna volgende casus
wordt het verloop van de zwangerschap beschreven
bij een zwangere met morbide adipositas.
Casus
Een 34-jarige vrouw van Nederlandse afkomst was
bij ons onder behandeling in verband met haar eerste
zwangerschap en extreme adipositas. De familieanamnese vermeldde naast adipositas dat twee zussen
van patiënte een manuele placenta verwijdering en
een (na)curettage in verband met een incomplete
placenta hadden ondergaan.
De menarche was op 14-jarige leeftijd opgetreden.
Vanaf haar 26e jaar had patiënte last van oligomenorroe met slechts één menstruatie per jaar. Tevens
had zij hypertensie, waarvoor zij behandeld werd met
atenolol, en adipositas met een maximaal gewicht
van 265 kilogram bij een lengte van 1,76 meter (BMI
86 kg/m2). In 2002 werd in Oxford, waar patiënte
indertijd woonde, een laparotomische maagverkleiningsoperatie uitgevoerd. Het postoperatieve beloop
werd gecompliceerd door een pneumonie. Al twee
maanden na de operatie kwam een regelmatige
menstruele cyclus op gang met een cyclusduur van
28 dagen. Binnen een jaar verloor patiënte 100 kg en
kon de antihypertensieve medicatie worden gestaakt.
Er ontstond kinderwens en in de eerste cyclus raakte
patiënte spontaan zwanger. De eerste prenatale controles vonden plaats in Engeland en verliepen ongecompliceerd. Er waren geen afwijkingen gezien bij
eerste trimester screening en foetale echoscopie bij
20 weken, maar gezien de ernstige adipositas was de
beeldkwaliteit niet optimaal. Patiënte verhuisde terug
naar Nederland en meldde zich op de polikliniek van
Máxima Medisch Centrum voor verdere begeleiding
van haar zwangerschap bij een zwangerschapsduur
van 24 weken. Het gewicht aan het begin van de
zwangerschap was 159 kg (BMI 51 kg/m2). Tijdens
de zwangerschap nam het gewicht van patiënte toe
tot 170 kg. De bloeddruk die gemeten werd met een
extra brede band was maximaal 140/75 mmHg. Patiënte had geen proteïnurie. De 1-uurs-postprandiale
glucosewaarden waren niet hoger dan 4,0 mmol/l.
Het uitwendig onderzoek was door de adipositas niet
te beoordelen. Echoscopische foetale biometrie liet
een groei op de 90e percentiel zien met een normale
hoeveelheid vruchtwater. De placenta lag op de achterwand.
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
Bij een amenorroeduur van 40 weken braken de vliezen spontaan. Er was helder vruchtwater. Uitwendige
registratie van de foetale harttonen door middel van
echo Doppler en registratie van de weeënactiviteit
waren door de panniculus nauwelijks mogelijk. Het
lukte om een schedelelektrode aan te brengen voor
inwendige registratie van de harttonen en een intrauteriene druklijn om de weeënactiviteit te objectiveren. Patiënte kreeg spontane weeënactiviteit. In verband met wens tot pijnstilling werd door de anesthesioloog epiduraalanalgesie gegeven. Er werd besloten
tot bijstimulatie door middel van oxytocine-infusie
wegens niet vorderende ontsluiting. Tweeëntwintig
uur na het breken van de vliezen bereikte patiënte
volkomen ontsluiting. Tijdens de uitdrijving ontstond
een abnormaal deceleratief cardiotocogram en werd
bij een indaling tot het derde à vierde vlak van Hodge
besloten tot een vacuümextractie. Een metalen Malmström cup 5 werd gebruikt. Bij de tweede tractie werd
in achterhoofdsligging een zoon van 3970 gram (90e
percentiel) geboren. Het nageboortetijdperk werd actief geleid en de placenta werd compleet geboren.
Desondanks ontstond een haemorragie post partum.
Uterotonica werden intraveneus toegediend. In verband met aanhoudend vaginaal bloedverlies werden
op de operatiekamer de cervix en vaginawand geïnspecteerd. Het cavum uteri werd nagetast en was
leeg. Onder een antibiotisch scherm werd tenslotte
een COOK-ballon in de baarmoeder geplaatst en gevuld met 300 ml. fysiologisch zout. Tijdens de hele
procedure bleef patiënte hemodynamisch stabiel. Het
totale bloedverlies was 2000 ml. In verband met een
postoperatief Hb-gehalte van 4,2 mmol/l kreeg patiënte twee packed cells toegediend. Het kind had een
Apgar-score van 9/10 met een pH van de navelstrengarterie van 7,29. Acht uur postoperatief kon de
COOK-ballon zonder problemen worden verwijderd.
De volgende dag verliet patiënte met haar zoon in
goede conditie het ziekenhuis.
Beschouwing
Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de statistiek blijkt dat in het jaar 2002 29,2 % van de vrouwen
in Nederland van 20 jaar of ouder een BMI had ≥25
kg/m2 en 10,4% ≥30 kg/m2. Bij onze patiënte was
sprake van morbide adipositas (BMI >40 kg/m2).
Adipositas gaat in 40% van de gevallen gepaard met
een onregelmatige menstruele cyclus en ovulatieproblemen. Na haar dramatische gewichtafname is patiënte direct zwanger geraakt. Bij een zwangere vrouw
met adipositas neemt de kans op een kind met congenitale afwijkingen sterk toe. De kans op een neuralebuisdefect is bij een BMI ≥30 kg/m2 2-4 maal zo
groot en de kans op een congenitaal hartdefect is bij
189
een BMI ≥26 kg/m2 1,36 maal zo groot als bij vrouwen met een normaal gewicht. De relatie tussen maternaal gewicht en de kans op een neurale-buisdefect
blijft bestaan na het uitsluiten van verstorende factoren, zoals maternale leeftijd, rookgewoonte, sociaaleconomische status en foliumzuurinname. Verminderde betrouwbaarheid van het echoscopisch onderzoek
verklaart mede het toegenomen aantal kinderen met
niet-prenataal gediagnosticeerde afwijkingen1.
Hypertensieve ziekten komen vaker voor bij zwangere vrouwen met overgewicht. Zelfs bij matig overgewicht wordt in de zwangerschap een toename gezien
van zwangerschapshypertensie en preëclampsie. Een
Zweedse prospectieve cohortstudie laat zien dat in een
groep zwangeren met morbide adipositas in vergelijking met zwangeren met een normaal gewicht er een
verhoogd risico is op preëclampsie (OR 4,8), intrauteriene vruchtdood (OR 2,8), sectio caesarea (OR
2,7), kunstverlossing (OR 1,3), schouderdystocie (OR
3,1), meconiumaspiratie (OR 2,9), foetale nood (OR
2,5), vroege neonatale sterfte (OR 3,4) en macrosomie
(OR 3,8)2.
Hoe hoger het maternale gewicht, des te hoger de
kans op het ontstaan van diabetes gravidarum. Bij
morbide obesitas is dat risico gestegen tot 25%. Adipositas vóór de zwangerschap en een sterke maternale gewichtstoename verhogen de kans op macrosomie van de pasgeborene (geboortegewicht >P 90).
Bij een BMI >40 kg/m2 wordt éénderde van de kinderen macrosoom. Macrosomie verhoogt de kans op
schouderdystocie, geboortetrauma, lagere Apgar-scores en perinatale sterfte3,4.
De kans om vaginaal te bevallen is sterk gerelateerd
aan de BMI. De reden voor een sectio caesarea is bij
adipeuze vrouwen vaker een niet vorderen van de
ontsluiting of uitdrijving5. Tijdens een volgende
zwangerschap is in deze groep vrouwen de kans op
een vaginale baring slechts 15% 6.
Er zijn vaker zwangerschappen beschreven bij vrouwen die een maagverkleining hebben ondergaan.
Complicaties als aanhoudende misselijkheid en overmatig braken met als gevolg dramatisch gewichtsverlies in het eerste trimester worden beschreven, alsmede bloedingen en migratie van een maagbandje.
De chirurgische ingreep is niet geassocieerd met een
slechtere perinatale uitkomst7,8.
190
Conclusie
Twee jaar na een maagverkleiningsoperatie heeft
bovenbeschreven patiënte met morbide adipositas een
ongecompliceerde zwangerschap doorgemaakt en beviel zij à terme van een gezonde zoon. Tijdens de
baring moest een vacuümextractie worden verricht
wegens foetale nood. Er ontstond een ernstige haemorrhagia postpartum die adequaat werd behandeld
met een intra-uteriene COOK-ballon.
Adipositas brengt vele obstetrische risico’s met zich
mee. Een zwangere met morbide obesitas dient dan
ook in de tweede lijn te worden gecontroleerd. Het is
zinvol een behandelprotocol op te stellen voor deze
patiënten1,9. Om de perinatale morbiditeit en mortaliteit in Nederland te verlagen zal overgewicht moeten
worden bestreden. Tot die conclusie komt het RIVM
dat op verzoek van het ministerie van VWS onlangs
een onderzoek heeft verricht naar de oorzaak van de
hoge perinatale sterfte in Nederland10.
Literatuur
1.
Poots S, Logmans A, Duvekot JJ, Steegers EAP. Morbide adipositas: risicofactor voor obstetrische complicaties. Ned Tijdschr
Geneeskd 2004; 148: 2253-2256.
2. Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse
pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103: 219-224.
3. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl
J Med 1998; 338: 147-152.
4. Stephansson O, Dickman PW, Johansson AJ, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum
stilbirth. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 463-469.
5. Young TK, Woodmansee B. Factors that are associated with
cesarean delivery in a large private practice: The importance of
prepregnancy body mass index and weight gain. Am J Obstet
Gynecol 2002; 187: 312-320.
6. Chauhan SP, Magann EF, Carroll CS, Barrilleaux PS, Scardo JA,
Martin JN. Mode of delivery for the morbidly obese with prior
cesarean delivery; Vaginal versus repeat cesarean section. Am J
Obstet Gynecol 2001; 185: 349-354.
7. Sheiner E, Levy A, Silverberg D, Menes TS, Levy I, Katz M,
Mazor M. Pregnancy after bariatric surgery is not associated with
adverse perinatal outcome. Am J Obstet and Gynecol 2004; 190:
1335-1340.
8. Martin LF, Finigan KM, Nolan TE. Pregnancy after adjustable
gastric banding. Obstet Gynecol 2000; 95: 927-930.
9. Cnattingius R, Cnattingius S, Notzon FC. Obstacles to reducing
cesarean rates in a low-cesarean setting; the effect of maternal
age, height, and weight. Obstet Gynecol 1998; 92: 501-506.
10. Achterberg PW. Met de besten vergelijkbaar. RIVM Rapport
24.10.2005. http://www.minvws.nl/rapporten/pg/2005/rivm-rapportmet-de-besten-vergelijkbaar.asp
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4