Selectieve darmdecontaminatie voorkomt sterfte bij intensive

Commentaren
Selectieve darmdecontaminatie voorkomt sterfte bij intensive-carepatiënten
j.h.rommes, d.f.zandstra en h.k.f.van saene
‘De essentie van intensive-caregeneeskunde
is het voorkómen van complicaties.’
(Ch.P.Stoutenbeek)
Selectieve darmdecontaminatie (SDD) als methode ter
preventie van infecties bij langdurig beademde patiënten werd in 1984 door Stoutenbeek geïntroduceerd op
de intensive-care(IC)-afdeling.1 Thans is SDD waarschijnlijk de meest bekritiseerde en misschien daarom
wel de best bestudeerde interventie in de IC-geneeskunde. Ook in dit tijdschrift is er in het verleden herhaaldelijk en op kritische wijze aandacht aan besteed.2-5
De discussie tussen voor- en tegenstanders van SDD
spitst zich toe op vier punten: het effect van SDD op infecties, de invloed van SDD op sterfte, de selectie van tegen antibiotica resistente micro-organismen en de kosteneffectiviteit. De recente publicatie van de resultaten
van de door de Cochrane Collaboration verrichte SDDmeta-analyse in British Medical Journal (BMJ) is aanleiding opnieuw aandacht te vragen voor SDD. Deze
meta-analyse (33 gerandomiseerde onderzoeken, 5727
patiënten) toont aan dat bij IC-patiënten, die op de juiste wijze SDD kregen toegediend, de morbiditeit en de
sterfte op statistisch significante wijze met respectievelijk 65 en 20% werden gereduceerd.6
sdd
Infecties, met name lageluchtweginfecties, zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij IC-patiënten. SDD is ontworpen om het ontstaan van infecties
bij IC-patiënten te voorkomen of in ieder geval tot een
minimum te beperken.7 De hoeksteen van het SDDbeleid is het bestrijden en het voorkómen van dragerschap van potentieel pathogene micro-organismen door
middel van het lokaal, in keel en maag, toedienen van
de niet-resorbeerbare antimicrobiële middelen colistine
(polymyxine E), tobramycine en amfotericine B (alledrie tezamen: PTA).
SDD is een viercomponentenstrategie; het niet toepassen van één of meer componenten vermindert de effectiviteit. Om de drie typen infecties die op een IC-afdeling kunnen vóórkomen, onder controle te krijgen,
moeten alle vier componenten toegepast worden:
Ziekenhuiscentrum Apeldoorn, afd. Intensive Care, Postbus 9014, 7300
DS Apeldoorn.
Dr.J.H.Rommes, internist-intensivist.
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Intensive Care, Amsterdam.
Dr.D.F.Zandstra, anesthesioloog-intensivist.
University of Liverpool, Department of Medical Microbiology,
Liverpool.
Dr.H.K.F.van Saene, arts-microbioloog.
Correspondentieadres: dr.J.H.Rommes.
602
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
– Meer dan 50% van de infecties op een IC-afdeling
heeft een primair endogene ontstaanswijze.8 Een parenteraal antibioticum (cefotaxim) dat direct bij opname
wordt toegediend, heeft tot doel de primair endogene infecties, veroorzaakt door micro-organismen die aanwezig zijn in de flora die de patiënt bij zich heeft op het moment van opname, te voorkomen.
– Ongeveer eenderde van de IC-patiënten krijgt een secundair endogene infectie veroorzaakt door micro-organismen verkregen tijdens het verblijf op de IC-afdeling.9
Micro-organismen, meestal overgedragen via de handen
van zorgverleners, komen eerst in de orofarynx terecht,
waarna dragerschap en overgroei in de keel en darm
ontstaan. Vervolgens treedt kolonisatie en infectie van
bijvoorbeeld de luchtwegen of blaas op. De niet-resorbeerbare antimicrobiële middelen van het PTA-regiem
worden lokaal, in de orofarynx en in de maag, toegediend om de daar eventueel reeds aanwezige aërobe
Gram-negatieve bacillen, de meticillinegevoelige Staphylococcus aureus en gisten te doden of dragerschap
met deze micro-organismen te voorkomen.
– Van alle infecties op een IC-afdeling heeft ongeveer
20% een exogene pathogenese, dat wil zeggen dat deze
infecties niet worden voorafgegaan door dragerschap.10
De ziekmakende micro-organismen worden als gevolg
van onvoldoende hygiëne rechtstreeks in de luchtwegen
ingebracht bijvoorbeeld tijdens bronchiaal toilet of in de
blaas tijdens katheterisatie. Dit soort infecties kan niet
worden voorkomen door middel van het PTA-regiem,
maar alleen door optimale hygiënische maatregelen; de
derde component van de SDD-strategie.
– Bewakingskweken van keel en darm vormen het vierde element van de SDD-strategie. Hierdoor is controle
van de doeltreffendheid van de PTA-toediening mogelijk en kan bijvoorbeeld het ontstaan van een exogeen
infectieprobleem worden onderkend.
luchtweginfecties
Uit de BMJ-meta-analyse blijkt dat SDD het aantal
luchtweginfecties met 65% vermindert,6 hetgeen een bevestiging is van de resultaten van het merendeel van de
afzonderlijke onderzoeken en van eerdere meta-analysen.11-15 In 6 van de 33 gerandomiseerde SDD-onderzoeken werd echter geen effect van SDD op de frequentie
van infecties gevonden.16-21 Dit heeft drie oorzaken. De
eerste is dat in een aantal van deze ‘negatieve’ onderzoeken slechts een deel van het SDD-protocol werd toegepast. Zo werd in de Franse SDD-trial verzuimd bewakingskweken te verrichten en werd het parenteraal
toedienen van cefotaxim achterwege gelaten.16 In het
Belgische onderzoek werd een te lage dosering colistine
toegediend.20 In een Oostenrijks traumaonderzoek werd
in plaats van cefotaxim een fluorchinoloon, ciprofloxacine, toegediend, een middel dat echter niet actief is tegen S. pneumoniae, een belangrijke verwekker van primair endogene luchtweginfecties bij patiënten die tevoren gezond waren.21 De tweede verklaring voor deze zes
‘negatieve’ onderzoeken is dat SDD niet werkzaam is
tegen de meticillineresistente S. aureus (MRSA), omdat
dit micro-organisme resistent is voor zowel de PTAcombinatie als cefotaxim. Additionele maatregelen zoals het toevoegen van hooggedoseerd vancomycine (40
mg/kg lichaamsgewicht/dag) per os aan het PTA-regiem,
patiëntenisolatie en huiddecontaminatie met chloorhexidine 4% zijn bij MRSA-dragerschap noodzakelijk.7
In al de zes ‘negatieve’ trials was gedurende de onderzoeksperiode MRSA endemisch. Tenslotte was er in al
deze onderzoeken sprake van een aanzienlijk exogeen
infectieprobleem veroorzaakt door MRSA, Acinetobacter of Pseudomonas-soorten, vooral bij patiënten met
een tracheostoma.
sterfte
Tot op heden richtte de kritiek van de tegenstanders van
SDD zich vooral op het feit dat de door middel van SDD
bereikte significante daling van het aantal infecties, niet
gepaard ging met een significante daling van de sterfte.
Die discussie is nu met de BMJ-publicatie van de resultaten van nieuwste SDD-meta-analyse beslecht.6 Immers, uit de resultaten van de 16 SDD-onderzoeken
(3361 patiënten) waarin het volledige SDD-protocol,
waaronder het toedienen van zowel systemische als nietresorbeerbare antibiotica werd toegepast, blijkt dat
SDD bij IC-patiënten leidt tot een significante daling
van de sterfte met 20%. Analyse van de resultaten van
de overige 17 onderzoeken (2366 patiënten) waarin alleen het effect van het lokaal toedienen van antibiotica
werd nagegaan, toonde geen effect op de sterfte. Deze
discrepantie zou kunnen leiden tot de conclusie dat het
gunstige effect van SDD op de sterfte toe te schrijven is
aan het gedurende enkele dagen systemisch toedienen
van cefotaxim. Echter, zorgvuldige analyse van de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken laat zien dat in
de meerderheid (13 van de 16) van de onderzoeken
waarin de parenterale component werd toegepast ook
de andere drie componenten van het SDD-protocol op
de juiste wijze werden toegepast en dat de meerderheid
van de patiënten in die onderzoeken vrij waren van
aërobe Gram-negatieve bacillen. Daarentegen was in de
onderzoeken zonder systemisch toegediend cefotaxim in
slechts 9 van de 17 onderzoeken sprake van een effectieve decontaminatie. Deze onderzoeken werden niet alleen zonder cefotaxim uitgevoerd, ook was de lokale
SDD-component vaak gemodificeerd: PTA werd bijvoorbeeld alleen in de mond-keelholte geappliceerd of
er werden fluorchinolonen in plaats van tobramycine gebruikt. Het belang van het lokaal in de orofarynx en
darm toedienen van PTA blijkt uit het feit dat patiënten
zonder aërobe Gram-negatieve bacillen significant minder endotoxine in hun darm hebben.22 Uit recent dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat vermindering
van de hoeveelheid endotoxine in de darm leidt tot een
significante reductie van de endotoxineabsorptie, hetgeen een gunstig effect heeft op de systemische immuniteit.23 24 De waarneming dat het wel of niet effectief zijn
van de decontaminatie eerder dan het toevoegen van cefotaxim bepalend is voor de uitkomst, is in overeenstemming met de resultaten van een vroeger onderzoek.25 Daarbij werden patiënten die electieve chirurgie
moesten ondergaan preoperatief behandeld met een –
overigens suboptimaal – SDD-regiem. Bij analyse van
de resultaten werden de patiënten verdeeld in twee
groepen: een groep die effectief gedecontamineerd was
en een groep die nog steeds Gram-negatieve bacillen bij
zich droeg. De sterfte in de ‘schone’ groep was statistisch
significant lager dan die in de groep patiënten bij wie de
bewakingskweken nog aërobe Gram-negatieve bacillen
vertoonden. Een tweede argument tegen de stelling dat
het gunstige effect van SDD op de sterfte toegeschreven
moet worden aan systemisch toegediende cefotaxim is
de waarneming dat het systemisch toedienen van cefotaxim zonder PTA leidt tot een ernstig superinfectieprobleem door overgroei van Enterobacter-, Pseudomonas- en gistsoorten.26
De waarneming dat SDD zowel de prevalentie van
pneumonieën als de sterfte vermindert, bevestigt dat er
een relatie is tussen infectie en sterfte. Deze relatie is
weliswaar statistisch significant, maar zwak.12 Hieruit
kunnen twee conclusies worden getrokken. Ten eerste,
IC-patiënten overlijden minder vaak aan tijdens het verblijf op de IC-afdeling verkregen infecties dan tot voor
kort werd gedacht. Deze waarneming heeft geleid tot de
veel geciteerde uitspraak: ‘De meeste patiënten overlijden met een infectie, maar niet door een infectie.’12 Ten
tweede werd mede door de vele SDD-trials duidelijk dat
om aan te tonen dat een interventie een significante invloed heeft op de sterfte, een zeer grote onderzoekspopulatie vereist is. Om bijvoorbeeld bij een uitgangsrisico van sterfte van 30% een 10-20% vermindering van
sterfte te bereiken, is een populatie van 2000 tot 3000 patiënten nodig.12 Het is dan ook niet verbazingwekkend
dat in alle individuele SDD-trials, die maximaal een paar
honderd patiënten omvatten, geen significant effect op
de sterfte kon worden aangetoond.
microbiële resistentie
Belangrijk in het SDD-concept is het frequent verrichten van bewakingskweken van keel en rectum, waardoor
het mogelijk is dragerschap van potentieel pathogene
micro-organismen te ontdekken, hetgeen essentieel is
voor de preventie van infecties.27 Daarnaast stelt de door
middel van deze bewakingskweken verkregen informatie de intensivist in staat onderscheid te maken tussen
micro-organismen die worden binnengebracht door
patiënten en micro-organismen die als gevolg van het falen van de hygiëne verworven zijn op de IC-afdeling.9
Tenslotte hebben bewakingskweken van keel en rectum
tot doel het optreden van resistentie vroegtijdig op te
sporen.
Misschien is de afwezigheid van resistente microorganismen wel de intrigerendste boodschap van de
BMJ-meta-analyse. De 33 gerandomiseerde onderzoeken,
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
603
waarin 5727 patiënten participeerden, werden over een
periode van meer dan 10 jaar (1987-1997) uitgevoerd en
in geen van de onderzoeken werd melding gemaakt van
het optreden van superinfecties of een epidemische verheffing van resistente micro-organismen. Dit is in overeenstemming met de resultaten van drie onderzoeken
naar het ontstaan van resistentie tijdens het gebruik van
SDD over een periode van respectievelijk 2, 2,5 en 7
jaar.28-30 In twee ervan is ook nagegaan hoe de darmflora zich herstelt na het staken van SDD en of zich
dan resistentieproblemen openbaren.30 31 In beide onderzoeken werden geen ongunstige effecten van SDD
gevonden. De traditionele opvatting en ervaring zijn
dat het veelvuldig gebruik van antibiotica onvermijdelijk leidt tot het ontstaan van resistentie. Er is echter
een fundamenteel verschil tussen het conventionele
gebruik van uitsluitend parenterale middelen en het
volledige viercomponenten-SDD-protocol waarin kortdurend systemische middelen alleen in combinatie met
langdurig toegediend PTA worden gegeven. Gemuteerde, resistente stammen verschijnen pas in de darm
nadat daar overgroei is opgetreden.32 Het PTA-regiem
waarin colistine is opgenomen, doodt echter de aërobe
Gram-negatieve bacillen, S. aureus en gisten, zodat overgroei niet kan optreden. Het is dan ook onwaarschijnlijk
dat resistentie zal optreden bij een patiënt die vrij is van
aërobe Gram-negatieve bacillen, S. aureus of gisten.
Daarnaast maken bewakingskweken, met name feceskweken of rectumuitstrijken, het mogelijk om het eventueel toch optreden van resistentie in een vroeg stadium
te ontdekken, waardoor vroegtijdige en juiste aanpassing van het beleid mogelijk is. Bewakingskweken zijn
dan ook onmisbaar bij het toepassen van SDD, omdat
de langetermijnveiligheid van deze behandeling wordt
bepaald door het niet vóórkomen van resistentie tegen
de in het SDD-regiem gebruikte antimicrobiële middelen.
Ironisch genoeg zijn er juist sterke aanwijzingen dat
SDD gebruikt kan worden om het als gevolg van het ongebreidelde gebruik van alleen systemische antibiotica
toenemende resistentieprobleem van met name aërobe
Gram-negatieve bacillen onder controle te krijgen. Zo
is in drie onderzoeken aangetoond dat epidemische
verheffingen van multiresistente Klebsiella-soorten effectief kunnen worden bestreden door middel van het
PTA-regiem.33-36 Waarschijnlijk is eradicatie van de bron,
de in de orofarynx en het maag-darmkanaal aanwezige
multiresistente micro-organismen, de effectiefste manier om overdracht en daarmee epidemische verheffingen te voorkomen.7
kosteneffectiviteit
Intensieve zorg is duur: 7,8-20% van het ziekenhuisbudget wordt besteed aan een relatief beperkt aantal patiënten.37 38 Opvallend is dat de relatie tussen de kosten
en de effectiviteit van de behandeling op een IC-afdeling
nog weinig onderzocht is. Eén van de problemen bij kosteneffectiviteitonderzoeken op een IC-afdeling is het
definiëren van de maat voor effectiviteit. Kosten-peroverlever worden beschouwd als een goede uitkomst604
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
maat voor dit soort onderzoek.39 In vier gerandomiseerde SDD-onderzoeken is geëvalueerd wat de kosten-peroverlever zijn. In al deze onderzoeken werd aangetoond
dat in vergelijking met de controlegroep de kosten-peroverlever in de SDD-groep aanzienlijk lager zijn.40-43
Deze gunstige kosteneffectiviteit is het resultaat van het
effect van verminderde morbiditeit op verblijfsduur, gebruik van systemische antibiotica en bloedproducten,
gecombineerd met een hoger aantal overlevenden.
beschouwing
Ondanks de inmiddels aangetoonde belangrijke klinische voordelen van SDD bestaat er bij vele infectiespecialisten, microbiologen en intensivisten nog altijd een
weerstand tegen deze methode van infectiepreventie.44 45
Een aantal factoren is hieraan debet. Zo vereist het
SDD-concept een wijze van denken over infecties en infectiepreventie die vreemd is voor de meeste infectiespecialisten en microbiologen. Het adequaat toepassen
van SDD is complex en stelt aan het behandelend team
hogere eisen ten aanzien van inzet en bewaking dan bijvoorbeeld het voorschrijven van een nieuw antibioticum. Een factor die bij de acceptatie van SDD mogelijk
ook belemmerend heeft gewerkt, is het feit dat SDD
commercieel niet aantrekkelijk is omdat relatief oude en
goedkope antimicrobiële middelen worden gebruikt.
Ongelukkigerwijs voor vele IC-patiënten worden hun
hierdoor de belangrijke klinische voordelen van SDD
onthouden. Zo is in Nederland, het land waar het eerste
SDD-onderzoek werd verricht, het gebruik van SDD gedaald van 46 naar 27% van de IC-afdelingen gedurende
de laatste paar jaar.1 44 46 Nu duidelijk is dat SDD de morbiditeit en de sterfte van IC-patiënten significant doet
dalen, kosteneffectief is en er geen enkel bewijs is voor
het ontstaan van resistentie tijdens 15 jaar SDD, nemen
sommige sceptici hun toevlucht tot andere bronnen van
kritiek. Met name wordt getwijfeld aan de statistische
methode van de meta-analyse, met als argument dat het
herleiden van de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken tot één enkele waarde met betrouwbaarheidsintervallen kan leiden tot onjuiste conclusies.47 Van de
voor dit soort onderzoek beschikbare statistische technieken is de methode van de meta-analyse echter nog
steeds de krachtigste.48
SDD is nu een ‘evidence-based medicine’-interventie.
Bij evidence-based medicine worden de thans beschikbare wetenschappelijke gegevens in systematische overzichten beoordeeld en samengevat tot voor de klinische
praktijk bruikbare richtlijnen. Idealiter worden deze
richtlijnen door de arts gebruikt bij de besluitvorming en
geïntegreerd in het klinisch handelen. Voorstanders van
evidence-based medicine menen echter dat het uiteindelijk eerder juristen dan artsen zullen zijn die gaan bepalen of een interventie zoals SDD, waarvan is aangetoond dat die van invloed is op de sterfte, daadwerkelijk
en wijdverbreid gebruikt zal worden.49 Immers, hoe kan
een arts het niet toepassen van een interventie waarvan
is bewezen dat deze de sterfte met 20% reduceert, verdedigen? De resultaten van de SDD-meta-analyse zijn
eenieder uit te leggen: om 1 pneumonie te voorkomen,
behoeven slechts 5 IC-patiënten met SDD te worden behandeld; om 1 dode te voorkomen, behoeven slechts
23 IC-patiënten te worden behandeld met SDD.
11
12
abstract
Selective digestive decontamination reduces mortality among intensive care patients. – Selective decontamination of the digestive tract (SDD) is a strategy designed to prevent or minimize
the impact of infections by potentially pathogenic micro-organisms in critically ill patients requiring long-term mechanical
ventilation. SDD is a four-component protocol to control the
three types of infections occurring in intensive care patients: (a)
a parenteral antibiotic, cefotaxime, for a few days to prevent
primary endogenous infections that generally occur ‘early’; (b)
the topical antimicrobial drugs colistine (polymyxin E), tobramycin and amphotericin B (together: PTA) used throughout
the stay in the intensive care unit (ICU) to prevent secondary
endogenous infections developing in general ‘late’; (c) a high
standard of hygiene to prevent exogenous infections that may
occur throughout the ICU stay; (d) surveillance samples of
throat and rectum to distinguish between the three types of infection, to monitor compliance and efficacy of treatment and to
detect emergence of resistance at an early stage. The most recent and rigorous meta-analysis examined 33 randomized SDD
trials involving 5727 patients. It shows significant reductions, in
overall mortality by 20% and in the incidence of lower airway
infections by 65%. It failed to detect any report on the emergence of resistance and associated superinfections and/or outbreaks in the 33 studies covering a period of more than 10
years. Using the criterion of cost-per-survivor, four recent randomised trials showed that it is cheaper to produce a survivor
using SDD than with the traditional approach.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
literatuur
Stoutenbeek CP, Saene HKF van, Miranda DR, Zandstra DF. The
effect of selective decontamination of the digestive tract on colonisation and infection rate in multiple trauma patients. Intensive Care
Med 1984;10:185-92.
Waaij D van der, Sluiter HJ. Luchtweginfecties bij patiënten in afdelingen voor intensieve behandeling; pathogenese en preventie.
Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:854-8.
Dalen R van, Meer JWM van der. Klinisch belang van selectieve
decontaminatie bij patiënten op de intensive care-afdeling. Ned
Tijdschr Geneeskd 1990;134:1165-8.
Bonten MJM, Stobberingh EE, Geest S van der, Tiel FH van,
Gaillard CA. Selectieve decontaminatie van de tractus digestivus bij
beademde patiënten op een intensive care-afdeling: meer argumenten contra dan pro. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1606-12.
Meer JWM van der, Kullberg BJ. Infecties tijdens intensive care: een
vicieuze cirkel. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2229-31.
D’Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A.
Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients:
systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;316:
1275-85.
Baxby D, Saene HKF van, Stoutenbeek CP, Zandstra DF. Selective
decontamination of the digestive tract: 13 years on, what it is and
what it is not. Intensive Care Med 1996;22:699-706.
Mandelli M, Mosconi P, Langer M, Cigada M. Is pneumonia developing in patients in intensive care always a typical ‘nosocomial’
infection [letter]? Lancet 1986;ii:1094-5.
Murray AE, Chambers JJ, Saene HKF van. Infections in patients requiring ventilation in intensive care: application of a new classification. Clin Microbiol Infect 1998;4:94-102.
Morar P, Singh V, Jones AS, Hughes J, Saene R van. Impact of tracheotomy on colonization and infection of lower airways in children
requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort
study. Chest 1998;113:77-85.
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Vandenbroucke-Grauls CMJE, Vandenbroucke JP. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet 1991;
338:859-62.
Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists’ Collaborative Group. Meta-analysis of randomised controlled trials of
selective decontamination of the digestive tract. BMJ 1993;307:
525-32.
Heyland DK, Cook DJ, Jaeschke R, Griffith L, Lee HN, Guyatt GH.
Selective decontamination of the digestive tract. An overview. Chest
1994;105:1221-9.
Kollef MH. The role of selective digestive tract decontamination on
mortality and respiratory tract infections. A meta-analysis. Chest
1994;105:1101-8.
Hurley JC. Prophylaxis with enteral antibiotics in ventilated patients: selective decontamination or selective cross-infection? Antimicrob Agents Chemother 1995;39:941-7.
Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of
the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study
Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl
J Med 1992;326:594-9.
Hammond JMJ, Potgieter PD, Saunders GL, Forder AA. Doubleblind study of selective decontamination of the digestive tract in intensive care. Lancet 1992;340:5-9.
Ferrer M, Torres A, Gonzalez J, Puig de la Bellacasa J, el-Ebiary M,
Roca M, et al. Utility of selective digestive decontamination in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1994;120:389-95.
Wiener J, Itokazu G, Nathan C, Kabins SA, Weinstein RA. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of selective digestive decontamination in a medical-surgical intensive care unit. Clin
Infect Dis 1995;20:861-7.
Verwaest C, Verhaegen J, Ferdinande P, Schetz M, Berghe G van
den, Verbist L, et al. Randomized, controlled trial of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a
multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997;25:63-71.
Lingnau W, Berger J, Javorsky F, Lejeune P, Mutz N, Benzer H.
Selective intestinal decontamination in multiple trauma patients:
prospective, controlled trial. J Trauma 1997;42:687-94.
Saene JJM van, Stoutenbeek CP, Saene HKF van, Matera G,
Martinez-Pellus AE, Ramsay G. Reduction of the intestinal endotoxin pool by three different SDD regimens in human volunteers. J
Endotoxin Res 1996;3:337-43.
Mason CM, Dobard E, Summer WR, Nelson S. Intraportal lipopolysaccharide suppresses pulmonary antibacterial defense mechanisms. J Infect Dis 1997;176:1293-302.
Yao YM, Lu LR, Yu Y, Liang HP, Chen JS, Shi ZG, et al. Influence
of selective decontamination of the digestive tract on cell-mediated
immune function and bacteria/endotoxin translocation in thermally
injured rats. J Trauma 1997;42:1073-9.
Tetteroo GWM, Wagenvoort JHT, Mulder PGH, Ince C, Bruining
HA. Decreased mortality and length of stay in surgical intensive care
patients with successful selective decontamination of the gut. Crit
Care Med 1993;21:1692-8.
Smith CR. Cefotaxime and cephalosporins: adverse reactions in perspective. Rev Infect Dis 1982;4 Suppl:S481-8.
Saene HKF van, Damjanovic V, Murray AE, De la Cal MA. How
to classify infections in intensive care units – the carrier state, a criterion whose time has come? J Hosp Infect 1996;33:1-12.
Hammond JM, Potgieter PD. Long-term effects of selective decontamination on antimicrobial resistance. Crit Care Med 1995;23:637-45.
Stoutenbeek CP, Saene HKF van, Zandstra DF. The effect of oral
non-absorbable antibiotics on the emergence of resistant bacteria in
patients in an intensive care unit. J Antimicrob Chemother 1987;
19:513-20.
Tetteroo GWM, Wagenvoort JHT, Bruining HA. Bacteriology of
selective decontamination: efficacy and rebound colonization. J
Antimicrob Chemother 1994;34:139-48.
Saunders GL, Hammond JMJ, Potgieter PD, Plumb HA, Forder
AA. Microbiological surveillance during selective decontamination
of the digestive tract (SDD). J Antimicrob Chemother 1994;34:52944.
Modi N, Damjanovic V, Cooke RWI. Outbreak of cephalosporin resistant Enterobacter cloacae infection in a neonatal intensive care
unit. Arch Dis Child 1987;62:148-51.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
605
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Brun-Buisson C, Legrand P, Rauss A, Richard C, Montravers F,
Besbes M, et al. Intestinal decontamination for control of nosocomial multiresistant Gram-negative bacilli. Study of an outbreak in
an intensive care unit. Ann Intern Med 1989;110:873-81.
Taylor ME, Oppenheim BA. Selective decontamination of the gastrointestinal tract as an infection control measure. J Hosp Infect
1991;17:271-8.
Brun-Buisson C, Saene HKF van. SDD and the novel extendedbroad-spectrum beta-lactamases [letter]. J Antimicrob Chemother
1991;28:145-7.
Lucet JC, Chevret S, Decré D, Vanjak D, Macrez A, Bedos JP, et al.
Outbreak of multiply resistant enterobacteriaceae in an intensive
care unit: epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect
Dis 1996;22:430-6.
Hilgeman CN, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Kosten van intensieve zorg in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2252-6.
Jacobs P, Noseworthy TW. National estimates of intensive care utilization and costs: Canada and the United States. Crit Care Med
1990;18:1282-6.
Saene HKF van, Fox MA, Stoutenbeek CP. Treating selective decontamination of the digestive tract vs cost-effectiveness analysis
[letter]. Chest 1995;108:288.
Rocha LA, Martin MJ, Pita S, Paz J, Seco C, Margusino L, et al.
Prevention of nosocomial infection in critically ill patients by selective decontamination of the digestive tract. A randomized, double
blind, placebo-controlled study. Intensive Care Med 1992;18:398404.
Korinek AM, Laisne MJ, Nicolas MH, Raskine L, Deroin V,
Sanson-Lepors MJ. Selective decontamination of the digestive
tract in neurosurgical intensive care unit patients: a double-blind,
randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1993;21:146673.
42
43
44
45
46
47
48
49
Stoutenbeek CP, Saene HKF van, Zandstra DF. Prevention of
multiple organ system failure by selective decontamination of the
digestive tract in multiple trauma patients. In: Faist E, Baue AE,
Schildberg FW, editors. The immune consequences of trauma,
shock and sepsis. Lengerich: Pabst Sciences Publishers; 1996. p. 105566.
Sanchez Garcia M, Cambronero Galache JA, Lopez Dias J, Cerda
Cerda E, Rubio Blasco J, Gomez Aguinaga MA, et al. Effectiveness
and cost of selective decontamination of the digestive tract in critically ill intubated patients. A randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 1998;
158:908-16.
Bonten MJM, Weinstein RA. Selective decontamination of the digestive tract: a measure whose time has passed? Curr Opin Infect
Dis 1996;9:270-5.
Spencer RC. Infections in patients requiring ventilation in intensive care: a critique of the application of a new classification. Clin
Microbiol Infect 1998;4:100-2.
Kullberg BJ, Meer JWM van der. Infectieziekten. In: Es JC van,
Keeman JN, Leeuw PJ de, Verstraete M, redacteuren. Het medisch
jaar 1997. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997. p. 248-61.
Saene HKF van, Damjanovic V, Williets T, Mostafa SM, Fox MA,
Petros AJ. Pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: is the
contribution of biofilm clinically significant [letter]? J Hosp Infect
1998;38:231-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence
based medicine. How to practice and teach EBM. New York:
Churchill Livingstone; 1997.
Chalmers I. Human albumin administration in critically ill patients.
I would not want an albumin transfusion [letter]. BMJ 1998;317:885.
Aanvaard op 20 januari 1999
Capita selecta
Galwegletsel na laparoscopische cholecystectomie
d.j.gouma, e.a.j.rauws, y.c.a.keulemans, j.j.h.g.m.bergman, k.huibregtse en h.obertop
Sinds de invoering van de laparoscopische cholecystectomie in 1990 heeft een snelle ontwikkeling van deze en
andere vormen van minimaal invasieve chirurgie plaatsgevonden.1-3 Ook in dit tijdschrift werden de voordelen
besproken van de laparoscopische cholecystectomie in
vergelijking met de conventionele of open cholecystectomie, zoals een sneller postoperatief herstel en een kortere opnameduur.4 Tevens verscheen een aantal publicaties over het mogelijk toegenomen risico op een galwegletsel bij de laparoscopische cholecystectomie.5-7 De
frequentie werd aanvankelijk geschat tussen 1 en 3% en
er werd gewaarschuwd voor de grote consequenties van
dit letsel. Vroege herkenning, optimale diagnostiek en
behandeling zijn van cruciaal belang voor de prognose.
Laparoscopische cholecystectomie kan ook in dagbehandeling plaatsvinden.8-11 Een galwegletsel zal vaak na
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Afd. Chirurgie: prof.dr.D.J.Gouma, mw.dr.Y.C.A.Keulemans en prof.dr.
H.Obertop, chirurgen.
Afd. Gastro-enterologie: dr.E.A.J.Rauws, dr.J.J.H.G.M.Bergman en
prof.dr.K.Huibregtse, gastro-enterologen.
Correspondentieadres: prof.dr.D.J.Gouma.
606
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 maart;143(12)
Zie ook het artikel op bl. 621.
samenvatting
– Acht jaar na de introductie van de laparoscopische cholecystectomie zijn er aanwijzingen dat het percentage patiënten met
een galwegletsel als complicatie langzaam daalt. Het risico op
een letsel na laparoscopische cholecystectomie is nu iets hoger
dan na een open cholecystectomie.
– Een klein deel van de letsels wordt tijdens operatie ontdekt.
De meeste letsels worden later, vaak na ontslag, herkend.
– Vroegdiagnostiek door middel van echografie en endoscopische retrograde cholangiografie is geïndiceerd bij elke patiënt
die 2 dagen na laparoscopische cholecystectomie nog klachten
heeft. Er wordt echter nog steeds bij ongeveer eenderde van
deze patiënten een (spoed)laparotomie verricht zonder voorafgaande duidelijke afbeelding van de galwegen.
– Eenvoudige letsels kunnen meestal afdoende endoscopisch
behandeld worden met een stent. Bij transectie van de galwegen dient altijd chirurgische reconstructie verricht te worden.
– Bij een reeds enige dagen bestaande lekkage en een nietgedilateerd galwegsysteem met lokale ontsteking heeft electieve reconstructie na ongeveer 6 weken de voorkeur boven een
acute hepatojejunostomie.