Verantwoordingsdocument Beste zorg bij een langdurige infectie na
advertisement
Verantwoordingsdocument 880.99.299.1339 Selectief inkoopbeleid 2014 Beste zorg bij een langdurige infectie na heup- of knieprothese (infectieprothesiologie) Alles voor betere zorg 1 Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2014 Beste zorg bij een langdurige infectie na heupof knieprothese (infectieprothesiologie) CZ 25 september 2013, versie 1.0 Inhoud 1 2 3 4 5 6 2 Toelichting selectief inkoopbeleid 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling 1.2 Selectieve inkoop en regioregie 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid 1.6 Vertaling naar selectief inkoopbeleid Infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties Infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties Indicatoren en selectie 3.1 Volumenorm 3.2 Multidisciplinair team 3.3 Dataregistratie 3.4 Protocollaire behandeling 3.5 Percentage diepe wondinfecties voor zowel reguliere knie- als heupvervangingen 3.6 Samenvatting indicatoren, weging en transparantie Niet meegenomen indicatoren Dynamisch model 5.1 Volume 5.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren 5.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015 Bronnen 3 3 3 4 4 5 5 7 9 9 10 11 11 11 13 14 15 15 15 15 17 1 Toelichting selectief inkoopbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. Voor vijf aandoeningen heeft CZ de prestaties van ziekenhuizen getoetst: bariatrische chirurgie, borstkanker, blaasverwijdering, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis. Ziekenhuizen die niet voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ worden in 2014 niet meer gecontracteerd voor de betreffende ingreep. Door selectief in te kopen probeert CZ in geval van (complexe) medisch specialistische zorg te sturen op spreiding en concentratie daarvan, zodat niet ieder ziekenhuis alle complexe gespecialiseerde zorg aanbiedt. Hierdoor kunnen ziekenhuizen zich toeleggen op waar ze goed in zijn en zaken afstoten waar andere ziekenhuizen beter in zijn. Door te sturen op kwaliteit wordt de zorg beter en houden we die betaalbaar. In dit document wordt het selectieve inkoopmodel infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties 2014 toegelicht. Hoofdstuk 2 gaat in op het onderwerp infectiechirurgie. Een toelichting op het model en de gebruikte indicatoren vindt u in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 worden indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de normen per categorie toegelicht. 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling Sinds het eerste initiatief van CZ om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op ZN-niveau. Positieve ontwikkelingen waardoor de kwaliteit van zorg in Nederland een belangrijke slag heeft gemaakt. Waar nodig wil CZ, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. Dit betekent dat wij jaarlijks zullen evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid door CZ wenselijk is en op welke manier. Het is dus geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe indeling van ziekenhuizen wordt gemaakt voor iedere selectieve inkoop aandoening/behandeling, resulterend in een lijstje per categorie. Als de landelijke inkoop op de minimum kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ geen aanvullend selectief inkoop beleid voeren. Het is dan niet meer nodig categorieën te gaan benoemen. Wij blijven wel voor onze verzekerden deze zorg transparant maken door de onderliggende kwaliteitsindicatoren te blijven tonen op onze website. Mochten wij tot de conclusie komen dat door de landelijke inkoop op minimum kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is (bijvoorbeeld door indicatorenontwikkeling te stimuleren of op basis van gerichte aanwijzingen in literatuur of wetenschappelijk onderzoek), zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid ontwikkelen en blijven uitvoeren. 1.2 Selectieve inkoop en regioregie De invulling van selectieve inkoop op de verschillende aandoeningen laat zien dat deze gevolgd moeten worden door een hernieuwde focus op het totale zorgaanbod binnen een ziekenhuis. Door de 3 opeenstapeling van normen voor verschillende aandoeningen ontstaat namelijk de noodzaak de consequenties daarvan te plaatsen in het groter geheel. Naar onze mening zou regionaal moeten worden bezien hoe het totale aanbod het best samenhangend zou moeten worden vormgegeven. Met andere woorden hoe het zorglandschap opnieuw geordend zou moeten worden. Dit met een blik op de korte of middellange termijn (met een operationalisering uiterlijk in 2016 - 2018). Wij zijn bezig regiovisies te ontwikkelen waarbinnen deze huidige ontwikkelingen een plek krijgen. Niet bedoeld om als blauwdruk te fungeren, maar om als concrete basis te dienen om deze visie met alle betrokken partijen verder te bediscussiëren en gezamenlijk stappen te zetten in een verdere optimalisatie van de (medisch specialistische) zorg. 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Buitenlandse ziekenhuizen Startende centra Nieuwe startende centra die zich bij CZ melden voor een contract zullen de noodzakelijke informatie moeten verstrekken waarop wij deze aanvraag kunnen beoordelen. Een eerste toets zal zijn of CZ het wenselijk en noodzakelijk vindt om te contracteren uit oogpunt van kwalitatief goede, toegankelijke en doelmatige zorg voor de doelgroep. Indien vanuit CZ de meerwaarde van contractering wordt onderkend, zal CZ daarna pas de kwaliteitstoets doen op basis van het verantwoordingsdocument. Hiertoe zal o.a. de vragenlijst selectieve inkoop en mogelijk aanvullende informatie door de nieuwe zorgaanbieder aan CZ moeten worden verstrekt. Vaak zal het zo zijn dat een startend centrum (nog) niet kan voldoen aan alle gestelde criteria. Indien dit het geval is worden individuele afspraken gemaakt met het startend centrum om (gefaseerd) te gaan voldoen aan de kwaliteitscriteria plus het tijdpad en mogelijk over aanvullende criteria. Uiteraard zal het centrum wel al meteen aan een aantal minimale kwaliteitscriteria moeten voldoen. Dit zullen met name een aantal proces- en structuurcriteria zijn. Hierbij gaat het dan om een "voorlopige toelating " waarbij onder voorwaarde binnen bepaalde tijd aan de kwaliteitseisen dient te worden voldaan. ZBC's Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van het onderwerp en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het selectief inkoopbeleid kunnen worden betrokken. Buitenlandse ziekenhuizen In geval van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties blijven de buitenlandse instellingen vooralsnog buiten beschouwing. 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid Het selectief inkoopbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop en selectief inkoopbeleid leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau en wordt in 2014 voor het eerst toegepast in de GGZ. Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. kwaliteitsinformatie (waaronder volumenormen en uitkomstindicatoren); 2. waar beschikbaar, en toepasbaar, wachttijd informatie; 3. waar beschikbaar, en toepasbaar, patiëntervaringen. 4 Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd, maar wel cruciaal zijn voor het selectief inkoopbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Alle scores op de gebruikte indicatoren worden geverifieerd door de ziekenhuizen in een hoor/wederhoorprocedure. 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid Voor de aandoeningen/behandelingen borstkanker, blaasverwijderingsoperaties en bariatrische chirurgie heeft de categorie-indeling geleid tot een 4-deling (beste zorg, goede zorg, kan beter en voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ). Bij infectiechirurgie is dat niet het geval. Na het vaststellen van de gewenste kwaliteitscriteria en de analyse van de data, is geconcludeerd dat een 2deling beter passend is. Dit betekent dat één set van kwaliteitscriteria is vastgesteld inclusief normen. De ziekenhuizen worden aan deze volledige set van kwaliteitscriteria getoetst. Op basis van de op waarheid aangeleverde gegevens bij CZ leidt het bovenstaande proces uiteindelijk tot onderstaande categorie-indeling. Mocht na vaststelling van de categorie-indeling van deze aandoening blijken dat de aangeleverde gegevens niet juist zijn dan gaat CZ het gesprek met het desbetreffende ziekenhuis aan. Voldoet aan de kwaliteitsnormen Ziekenhuizen die voldoen aan de kwaliteitsnormen worden als zodanig getoond op onze website. Voldoet niet aan de kwaliteitsnormen Dit betreft ziekenhuizen die niet aan de CZ-normen voldoen. CZ zal deze ziekenhuizen geen contract aanbieden voor infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. Ook deze ziekenhuizen worden getoond op onze website. Voert behandeling niet (meer) uit De ziekenhuizen die aangeven de desbetreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet getoond op de website. 1.6 Vertaling naar selectief inkoopbeleid Infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties Een bacteriële infectie van een heup of knieprothese kan met langdurige ziekte en kosten gepaard gaan. De aanpak hiervan vergt specifieke kennis en ervaring en een team dat in de behandeling van deze vrij zeldzame complicatie is gespecialiseerd. Er is ook een specifieke infrastructuur nodig. In Nederland ontbreekt die in veel ziekenhuizen. Om CZ verzekerden de best mogelijke zorg te kunnen geven is het nodig om deze behandelingen, vanaf het moment dat de prothese verloren dreigt te gaan, aan te bieden in een beperkt aantal ziekenhuizen met goede voorzieningen. Omdat deze ziekenhuizen zo meer patiënten krijgen wordt het mogelijk daar te investeren in voorzieningen en speciale infectieteams. Overleg heeft plaatsgevonden met Nederlandse orthopeden die revisiechirurgie bij infectie als hun specialisatie beschouwen. Deze revisiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties is een terrein dat zich snel ontwikkelt. Wetenschappelijk onderzoek en publicaties zijn in een stroomversnelling gekomen. In 2012 hebben deze experts op initiatief van CZ gezamenlijk een protocol voor de 1 behandeling van deze patiënten geschreven: "Protocol Dutch Infection Network". De verwachting is 5 dat de komende jaren dit nieuwe protocol verder zal worden uitgebouwd. CZ baseert zich grotendeels op dit document bij de door haar gehanteerde kwaliteitsnormen. CZ streeft naar een beperkt aantal "dedicated" centra die deze zorg gaan uitvoeren. Deze centra moeten de ambitie hebben in de nabije toekomst uit te groeien naar hoogvolume centra voor zowel de individuele chirurg als de instelling. Deze centra moeten gaan voldoen aan alle criteria die door de beroepsgroep zijn gesteld in het “Protocol Dutch Infection Network”.Daarnaast vindt CZ het belangrijk dat de geselecteerde ziekenhuizen zich committeren aan de overige voorwaarden van het Dutch Infection Network (DIN), zoals dat de vakgroep (afgevaardigde) twee keer per jaar zal deelnemen aan een vergadering van het DIN waar uitwisseling van kennis en logistieke voortgang wordt besproken, een tweede voorwaarde is deelname aan een prospectief data-verzameling in een universele database, waardoor de kwaliteit transparant wordt voor ieder ziekenhuis en tenminste 1 lid van de vakgroep zal zich aantoonbaar op kennis niveau bekwamen op het gebied van orthopedische infecties (congresbezoek, publicaties, boekhoofdstukken). CZ begrijpt dat dit niet meteen in het eerste jaar gerealiseerd kan worden en stelt daarom in 2014 basis kwaliteitseisen (zie hoofdstuk 3 Indicatoren en selectie). Met ziekenhuizen die deze revisieoperaties niet voor CZ gaan uitvoeren, zullen doorverwijsafspraken naar de geselecteerde en gecontracteerde ziekenhuizen worden gemaakt. 6 2 Infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties In cijfers In Nederland worden jaarlijks ongeveer 45.000 tot 50.000 nieuwe knie- en heupprotheses geplaatst. Daarnaast worden in toenemende mate ook protheses geplaatst in schouders en enkels. Helaas blijven niet al deze protheses goed zitten en moet 5% van deze protheses binnen 10-15 jaar worden 1 vervangen (revisie). Bij 0,5-1,0% van de knieprotheses en 1,0-2,0% van de heupprotheses blijkt een infectie de oorzaak van de problemen. Uit de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI) blijkt dat er jaarlijks ongeveer 320 heupprothesewissels en 280 knieprothesewissels worden uitgevoerd waarbij als reden infectie wordt opgegeven. De infectie Een bacteriële infectie van een prothese is een complicatie die met veel ziekte en kosten gepaard gaat. De bacteriën zijn moeilijk te verwijderen van een prothese. Dit komt doordat er een zogenaamde “biofilm” gevormd wordt, een laag op het prothese oppervlak die bestaat uit eiwitten zonder bloedvaten, en die gevormd wordt door elk bacterietype. Deze laag is niet goed doordringbaar voor antibiotica en vormt zich snel (24 uur) na besmetting. Dit is de reden dat een prothese-infectie zich anders gedraagt dan een infectie elders in het lichaam. De behandeling vergt zeer specifieke kennis en een gespecialiseerd team om op basis van de meest recente wetenschappelijke ontwikkelingen te (be)handelen. Voor de gewrichtsinfecties is specifieke kennis nodig om deze te kunnen diagnosticeren en te behandelen met, bijzondere antibiotica en bijzondere chirurgische behandelingen. Dit kan alleen goed gebeuren als er aan een aantal randvoorwaarden wordt voldaan (zie hoofdstuk 3 indicatoren en selectie ). De behandeling De behandeling van de prothese-infectie kan bestaan uit: alleen antibiotische therapie, schoonmaken van het gewricht, waarbij de prothese blijft zitten (debridement), verwijderen van de prothese en later opnieuw plaatsen van een prothese, definitief verwijderen van de prothese of vastzetten van het gewricht. Het is van belang om een prothese-infectie zo spoedig mogelijk te diagnosticeren: als de infectie langer dan vier weken bestaat, is de kans op genezing navenant kleiner dan wanneer de infectie binnen vier weken wordt behandeld. Het resultaat is dan dat de prothese zal moeten worden verwijderd. Bij zogenaamde vroeg gediagnosticeerde (vier weken) infecties is er met de moderne inzichten een genezing mogelijk van 80% door maximale therapie met de combinatie van chirurgische reiniging (debridement), vervanging van de plastic lager (de insert), en toediening van systemische specifieke 1 antibiotica met ”antibiofilm” werking, gedurende minimaal drie postoperatieve maanden. Indien een infectie langer dan circa twee maanden bestaat, heeft het weinig nut om te trachten de prothese te behouden. Een revisie met verwijderen en na antibiotische behandeling weer terug plaatsen van een nieuwe prothese (zg. two stage revisie) heeft dan de voorkeur. Het veelvuldig opnieuw schoonmaken middels operatie leidt tot een slechtere prognose. Het is zelfs gebleken dat als er dan uiteindelijk voor een two stage revisie moet worden overgegaan, de kans op een hernieuwde infectie bij deze groep groter is dan wanneer sneller was besloten tot een revisie en 1 er dus niet herhaaldelijk is gedebrideerd. De steeds beter wetenschappelijk onderbouwde behandelstrategieën, uit een klein aantal institutendat zich expert mag noemen (Zwitserland, VS en UK), laten zien dat o.a. een multidisciplinair en toegewijd team van behandelaars bestaande uit orthopeden, infectiologen, microbiologen en hygiënisten nodig is om patiënten met een infectie adequaat te behandelen. 7 De gevolgen voor een patiënt bij een niet optimale behandeling zijn een forse beperking in de mobiliteit en beperkingen in het dagelijkse leven, waarbij soms de functie van het gewricht geheel verloren gaat. Mits tijdig ingegrepen en mits de juiste strategie bij de juiste patiënt wordt gekozen kan de kans op een succesvolle behandeling worden verbeterd. Concentratie van infectieprothesiologie Concentratie van deze zorg zal naar de mening van het veld en CZ de kans op een succesvolle behandeling voor patiënten vergroten o.a. in de zin van betere kwaliteit van leven, 6 symptoomverlichting en verbeterde mobiliteit. Omdat in bijna alle Nederlandse ziekenhuizen en veel ZBC's orthopedische zorg wordt verleend waarbij heup- en knieprothesen worden geplaatst, moet er bij concentratie van de zorg van de geïnfecteerde prothesen doorverwijsafspraken worden gemaakt. Hierbij wordt aangenomen dat de initiële infectiebehandeling, antibioticabehandeling en debridement (schoonmaken) van het gewricht, door elke instelling adequaat moet kunnen worden verricht. De doorverwijsafspraken naar de geselecteerde ziekenhuizen betreffen: Een postoperatieve infectie van een prothese: waarbij de symptomen zijn ontstaan in een periode vanaf 3 maanden na de implantatie van de prothese, waarbij maximaal tweemaal een debridement met behoud van prothese is uitgevoerd zonder bevredigend resultaat, waarbij de symptomen langer bestaan dan 4-6 weken (conform Protocol Dutch Infection Network). CZ heeft alle instellingen gevraagd naar volume en randvoorwaarden (bv. multidisciplinair team met gespecificeerde specialisten en wekelijkse infectiebespreking, zoals genoemd in het Protocol Dutch Infection Network) om een adequate selectie te kunnen maken. CZ verwacht de komende jaren een verdere doorontwikkeling van het protocol en zal daar met haar uitvraag bij aansluiten. Daarnaast zal CZ vragen stellen wat betreft de outcome/resultaten van de behandelingen van de instellingen die deze zorg gaan leveren. Het selectieve beleid van CZ is gericht op de behandeling vanaf het moment dat een prothese verloren dreigt te gaan: revisieoperatie/prothesewissel. 8 3 Indicatoren en selectie De ziekenhuizen worden ingedeeld in twee categorieën, zoals beschreven in paragraaf 1.5. De indeling wordt bepaald door elk ziekenhuizen te toetsen aan de set kwaliteitsindicatoren. Als een ziekenhuis aan alle normen voldoet, hoort het ziekenhuis tot één van de gespecialiseerde ziekenhuizen die door CZ wordt gecontracteerd voor deze zorg. De kwaliteitsindicatoren zijn gebaseerd op het protocol Dutch Infection Network (diagnostiek en behandeling). De geselecteerde centra dienen hieraan te voldoen. De implementatie hiervan is intensief voor een instelling. Daarnaast zijn een aantal Kwaliteitseisen noodzakelijk om een dergelijke 1 behandeling te kunnen toepassen. CZ heeft experts in het veld geraadpleegd bij het vaststellen van de gebruikte indicatoren voor haar selectieve inkoopbeleid met betrekking tot de infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. Voor de onderbouwing van de gebruikte indicatoren is gebruik gemaakt van de NvvH algemene beroepsnormen, het Protocol Dutch infection Network, NOV Kwaliteitsnormen voor orthopedische zorg (versie 2.1 mei 2013), expert opinions en de wetenschappelijke literatuur op dit gebied. De zes gehanteerde indicatoren zeggen op dit moment het meest over de mate waarin de instelling is gespecialiseerd in de behandeling van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. De volgende kwaliteitsindicatoren zijn geselecteerd: 1. Volumenorm a. Volumenorm per locatie b. Tenminste twee gespecialiseerd orthopeden 2. Multidisciplinair team 3. Dataregistratie 4. Protocollaire behandeling 5. Percentage diepe wondinfecties voor zowel knie als heup Samenwerkende ziekenhuizen Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een selectief inkoopbeleid hanteert wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde infectiechirurgisch-team (waarbij alle patiënten in hetzelfde MDO worden besproken) en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. 3.1 Volumenorm Zorg vergt deskundigheid en ervaring. Dit aspect weegt zwaar vanuit veiligheids- en patiëntenperspectief. Patiënten geven aan dat zij graag behandeld willen worden door een arts die vaak een bepaalde handeling uitvoert; het vaker verrichten van de handeling vergroot de vaardigheid. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een minimaal volume per ziekenhuis of per chirurg, maar op basis van consensus en expert opinion heeft de NOV de laat geïnfecteerde gewrichtsvervangende 9 prothesen ingedeeld in de categorie hoog complexe laag volume orthopedisch chirurgische behandelingen (NOV Kwaliteitsnormen voor orthopedische zorg (versie 2.1 mei 2013)). Voor deze 2 behandeling geldt een minimaal volume van 20 per ziekenhuis. Selectief inkoopbeleid CZ 3.1.1 Volume per behandellocatie 2 CZ volgt het NOV criterium: minimaal 20 infectierevisies per jaar per instelling. Als een ziekenhuis 20 of meer infectierevisies per jaar uitvoert, voldoet deze aan de eerste van de zes kwaliteitsnormen van CZ. Een ziekenhuis dat minder dan 20 infectierevisies per jaar uitvoert, voldoet niet aan de kwaliteitsnormen van CZ. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.1.2 Aantal gespecialiseerd orthopeden De NOV stelt dat in een differentiatiecentrum tenminste twee orthopeden het aandachtsgebied moeten verzorgen en aantoonbaar betrokken moeten zijn bij (inter)nationale ontwikkelingen binnen 2 het aandachtsgebied of het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Selectief inkoopbeleid CZ CZ vindt het voor de kwaliteit van zorg belangrijk dat er minimaal twee orthopeden werkzaam zijn die infectiechirurgie bij revisieoperaties uitvoeren, hier moet een ziekenhuis aan voldoen om aan de tweede van de zes kwaliteitsnormen van CZ te voldoen. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.2 Multidisciplinair team Volgens het protocol Dutch Infection Network 2012 dient de behandeling multidisciplinair te zijn. In het 6 behandelteam zijn in ieder geval vertegenwoordigd een: a) Orthopeed met specifieke kennis over orthopedische infecties. b) Infectioloog met specifieke kennis over de bijzondere antibiotica, de beschikbare antibiofilm antibiotica met de mogelijke bijwerkingen en interacties met co-medicatie. c) Medisch microbioloog met specifieke kennis over pathogenen, hun virulentie, en de beschikbare antibiofilm antibiotica met de mogelijke bijwerkingen. d) Ziekenhuishygiënist, verantwoordelijk voor de preventie van postoperatieve infecties (POWI) en naleving van de richtlijnen. e) Plastisch chirurg: bedekking van het gewricht door vitale weke delen is essentieel voor preventie van PJI (postoperative joint infection) en in het kader van een adequate behandeling van PJI. Weke delen defecten kunnen ontstaan als gevolg van infectie en/of een wondgenezingsstoornis. Binnen het behandelteam dient er daarom specialistische adjuvante plastische chirurgie beschikbaar te zijn, soms zelfs semiacuut (binnen 2 tot 3 dagen). CZ verwacht dat in een gespecialiseerd centrum het multidisciplinair overleg (MDO) plaatsvindt met de betrokken disciplines waarbij alle patiënten besproken worden met analyse van het infectieuze probleem en de progressie van therapie. Selectief inkoopbeleid CZ Een basis invulling en regelmatige bijeenkomst van het multidisciplinaire team zijn voorwaarden om aan de kwaliteitseisen van CZ te kunnen voldoen. Tevens dienen alle patiënten, die infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties ondergaan, altijd multidisciplinair te worden besproken. 10 CZ toetst ziekenhuizen op de aanwezigheid van een MDO waar in ieder geval standaard de orthopeed en infectioloog of medisch microbioloog deel van uitmaken. Ziekenhuizen die beschikken over een MDO volgens deze basiscriteria voldoen aan de derde van de vijf kwaliteitsnormen van CZ. Ziekenhuizen die niet beschikken over een MDO waarbinnen de patiënten die infectiechirurgie ondergaan worden besproken voldoen niet aan de kwaliteitsnormen van CZ. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.3 Dataregistratie Dataregistratie waarin prospectief minimaal de complicaties en outcomeparameters worden bijgehouden is een essentiële voorwaarde voor het verbeteren van de kwaliteit van de geleverde zorg. Zonder data kan geen verbetercyclus worden doorlopen. Selectief inkoopbeleid CZ Ziekenhuizen die prospectief een dataregistratie bijhouden met minimaal de complicaties en outcomeparameters voldoen aan de vierde van de zes kwaliteitsnormen van CZ. Ziekenhuizen die deze dataregistratie niet bijhouden voldoen niet aan de kwaliteitsnormen van CZ). (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.4 Protocollaire behandeling De revisiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties is een terrein dat zich snel ontwikkeld. Wetenschappelijk onderzoek en publicaties zijn nu pas in een stroomversnelling gekomen. In 2012 hebben experts op het gebied van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties op initiatief van CZ gezamenlijk een protocol voor de behandeling van deze patiënten geschreven: 1 "Protocol Dutch Infection Network". De verwachting is dat de komende jaren dit nieuwe protocol verder zal worden uitgebouwd en heeft tot doel zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van de zorginhoudelijke handelingen. Selectief inkoopbeleid CZ CZ vindt het belangrijk dat er als basis gewerkt wordt met een geneeskundig protocol op het gebied van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en dit is dus één van de kwaliteitsindicatoren van CZ. Als een ziekenhuis met een geneeskundig protocol voor infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties werkt, voldoet deze aan de vijfde van de zes kwaliteitsnormen. Ziekenhuizen die hier niet aan voldoen, voldoen niet aan de kwaliteitsnormen van CZ. (De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ) 3.5 Percentage diepe wondinfecties voor zowel reguliere knie- als heupvervangingen 11 In ZiZo wordt het percentage diepe wondinfecties bij zowel reguliere knie- als heupprotheses gevraagd over het verslagjaar 2012: Operationalisatie 1d Teller 1d Noemer 1d Percentage diepe wondinfecties in geval van een totale knieprothese/ heupprothese Aantal diepe wondinfecties tot zes weken na de operatie bij patiënten in geval van een totale knieprothese/ heupprothese Aantal operaties waarbij de patiënt een totale knieprothese/ heupprothese heeft ondergaan 1 In Nederland raken bij gemiddeld 0,5-1,0% (knie) / 1,0-2,0% (heup) de gewrichtsprothesen geïnfecteerd. (PREZIES: 1,4 (1,3-1,5 95% BI) voor knieprothesen en 1,9% (1,8-2,0 95% BI) bij 3,4,5 heupprothesen ). CZ verwacht van een instelling die zich specialiseert in reviesieoperaties bij geïnfecteerde orthopedische prothesen, dat deze zelf een laag gemiddeld percentage scoort wat betreft diepe wondinfecties bij de reguliere plaatsing van orthopedische prothesen (knie- en heupvervangingen bepalen het grootste deel van het volume van gewrichtsvervangende operaties). In dit eerste jaar van de selectieve inkoop wordt door CZ gekeken naar de uitschieters wat betreft dit percentage. Selectief inkoopbeleid CZ De ziekenhuizen die een bovengemiddelde infectie rate hebben bij de reguliere knie- en heupvervangingen van respectievelijk meer dan 1,5% en meer dan 2,0%, is een verklaring gevraagd in de hoor-wederhoorprocedure. Ziekenhuizen die een infectierate hebben van maximaal 1,5% bij knievervangingen en maximaal 2,0% bij heupvervangingen, voldoen aan de kwaliteitsnormen. Dit geldt ook voor de ziekenhuizen die een bovengemiddelde infectierate hebben waarbij CZ de gegeven verklaring heeft geaccepteerd op basis van medische gronden. Als een ziekenhuis geen afdoende verklaring heeft voor de bovengemiddelde infectierate, voldoet deze niet aan de kwaliteitsnormen van CZ. (De data zijn afkomstig van ZiZo) 12 3.6 Samenvatting indicatoren, weging en transparantie Voldoet aan kwaliteitsnormen van CZ Minimaal 20 infectiechirurgische knie- en heuprevisies per behandellocatie per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag), én 2 of meer gespecialiseerde orthopeden (CZ uitvraag), én MDO-team aanwezig en infectiebesprekingen worden gehouden (CZ uitvraag), én Er wordt een dataregistratie bijgehouden betreffende de revisieoperatie bij orthopedische infecties (CZ uitvraag), én Er wordt met een geneeskundig protocol voor infectiechirurgie bij orthopedische protheses gewerkt (CZ uitvraag). Voorwaarde voor deze categorie Het ziekenhuis garandeert dat de mogelijke extra toestroom van patiënten (door de concentratie van deze zorg) door het ziekenhuis kan worden behandeld, én Het ziekenhuis heeft geen bovengemiddelde infectierate bij de reguliere heup- en knievervangingen zonder door ons goedgekeurde verklaring. Voldoet niet aan kwaliteitsnormen van CZ Minder 20 infectiechirurgische knie- en heuprevisies, en/of Heeft niet 2 of meer gespecialiseerde orthopeden, en/of Heeft geen MDO-team of houdt geen infectie-besprekingen, en/of Er wordt geen dataregistratie bijgehouden, en/of Er wordt niet met een geneeskundig protocol voor infectiechirurgie bij orthopedische protheses gewerkt, en/of Een bovengemiddelde infectierate zonder een afdoende verklaring Deze instellingen wordt verzocht om door te verwijzen naar de geselecteerde centra. Categorie-indeling: Niet van toepassing Ziekenhuizen die geen infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties (meer) uitvoeren. 13 4 Niet meegenomen indicatoren Op dit moment is een beperkt aantal indicatoren meegenomen in het selectief inkoopbeleid infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. Over een aantal indicatoren is wel vragen gesteld, maar is nu besloten om de indicator niet mee te laten wegen in de categorie-indeling. Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment niet mee te nemen. Indicator Reden om indicator niet mee te nemen Volume per chirurg Hierover is op dit moment onvoldoende onderbouwing in de wetenschappelijke literatuur. CZ overweegt echter in 2015, in overleg met het beroepsveld een minimum aantal ingrepen per chirurg te hanteren bij haar selectieve inkoop. Infectie-unit Ondanks dat de infectie-unit als kwaliteitseis wordt genoemd in het protocol “Dutch Infection Network”, blijkt daarover geen consensus in het beroepsveld en is op dit moment niet duidelijk of voor deze eis voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat. Patiëntervaringen Naast medisch inhoudelijke kwaliteit hecht CZ ook sterk aan patiëntgerichtheid. Indicatoren met betrekking tot patiëntervaring indicatoren (bijvoorbeeld CQ) zijn echter niet beschikbaar voor deze hoogcomplexe, laagvolume ingreep en kunnen dus niet worden meegenomen in de weging die ten grondslag ligt aan het selectief inkoopbeleid van CZ op het gebied van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. 14 5 Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores worden aangepast. 5.1 Volume Voor het aantal operaties per jaar geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd op basis van de gegevens van de CZ-uitvraag en de aansluitende hoor-wederhoorprocedure. 5.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op deze structuurindicatoren doorgeven aan CZ. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt. 5.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015 Met de selectieve inkoop van infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties hoopt CZ een eerste aanzet te geven voor kwaliteitsverbetering in deze zorg. Nadrukkelijk betreft dit een groeimodel waarbij nu slechts een beperkt aantal "indicatoren" zijn meegenomen. De bedoeling is dit model de komende jaren uit te bouwen en wellicht dat de beroepsgroep zelf een belangrijke rol kan gaan spelen in het transparanter maken van deze zorg. Ten aanzien van onderstaande onderwerpen overweegt CZ de komende jaren wel indicatoren te gaan gebruiken, liefst in overleg met de zorgverleners betrokken bij infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties. Onderwerpen Volume per chirurg CZ overweegt in 2015, liefst in overleg met het beroepsveld een minimumaantal ingrepen per chirurg te hanteren bij haar selectieve inkoop (gedacht wordt aan een minimum van 20 ingrepen per chirurg) Volume per instelling CZ overweegt in 2015 , liefst in overleg met het beroepsveld een minimum aantal ingrepen per instelling te hanteren van meer dan de in 2014 gebruikte minimumnorm (gedacht wordt aan minimaal 40 ingrepen per instelling) Protocol In 2014 gaven alle instellingen aan een protocol te hanteren. Deze indicator was niet onderscheidend voor de categorie-indeling. In 2015 overweegt CZ het door de instellingen gebruikte protocol op te vragen bij de instellingen om dit beter te kunnen beoordelen. 15 Multidisciplinair team In 2015 overweegt CZ als minimumnorm te hanteren dat het MDT volledig conform het protocol ingevuld is met een wekelijkse infectiebespreking en gezamenlijke poliklinische infectiespreekuren. Percentage diepe wondinfectie bij reguliere knie- en heupvervangingen CZ overweegt om in 2015, het liefst in overleg met het beroepsveld, het maximum percentage diepe wondinfecties voor de geselecteerde centra naar beneden bij te stellen waarbij om een gedetailleerde uitleg en onderbouwing zal worden gevraagd bij een bovengemiddeld percentage diepe wondinfecties. Outcome/resultaten In overleg met het beroepsveld zal CZ zich oriënteren op welke wijze de resultaten van deze ingrepen het beste kunnen worden uitgevraagd en vergeleken. 16 . 6 Bronnen 1. Protocol Dutch Infection Network versie 1.1 juni 2013; J.H.M. Goosen, G.G. van Hellemondt 2. Kwaliteitsnormen voor orthopedische zorg, versie 2.1, 31 mei 2013 (NOV) 3. http://www.prezies.nl/zkh/publicaties/THIP_2007_2.pdf 4. http://www.prezies.nl/zkh/publicaties/20080100_praktijkgids_powi.pdf bijlage! 5. http://www.prezies.nl/zkh/powi/ref_cijfers/Tabel%204_refc_POWI%202012.pdf 6. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: clinical practice Guidelines bij the Infectious Diseases Society of America; Douglas R. Osmon et all; Cilical infectious diseases advance Access , 6 december 2012.( CID 2013;56 , 1 January) 17 Disclaimer CZ heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en inzichten. CZ aanvaardt echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door CZ is gevalideerd. CZ aanvaardt derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door CZ verstrekte informatie. Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kan CZ aan verzekerden geen resultaten van behandelingen garanderen. © CZ, augustus 2013 18
