De prijs van uw gezondheid: is onze gezondheidszorg in gevaar?

Boekbespreking “De prijs van uw gezondheid: is
onze gezondheidszorg in gevaar?”
Lieven Annemans, 2014. Lannoo Uitgeverij. 154 pagina’s.
Cindy Noben
Lieven Annemans illustreert in zijn boek ‘de prijs van uw gezondheid’ aan de hand van (vaak)
verbijsterende voorbeelden hoe de Belgische gezondheidszorg op een belangrijk kruispunt
staat, wil het overleven in tijden van teveel verspilling én te veel besparing. Professor
Annemans vergelijkt in zijn boek de Belgische gezondheidszorg met wetenschappelijke
bewijzen uit andere landen en stelt, nadat hij zijn genoegen en ongenoegen uit over het
systeem, een weloverwogen herstelplan voor. Het boek stemt tot nadenken over hoe
betaalbaarheid en kwaliteit in de gezondheidszorg geborgd en zeker ook verbeterd zou moeten
worden.
Het boek bestaat uit een driedeling waarbij Professor Annemans ons meeneemt op een tocht
door de wondere wereld van de Belgische gezondheidszorg. In deel één wordt alle goeds
gekoesterd, vervolgens komen in deel twee de kwalen van het systeem naar voren,
geïllustreerd met talrijke, frappante voorbeelden, en tot slot eindigt de reis bij het herstelplan,
de ‘heropbouw’ zoals Professor Annemans deze zo mooi beschrijft onder de noemer “tien
pijlers van verandering”.
Voorwoord en Inleiding
De kwalen waar het Belgische gezondheidszorgsysteem mee gepaard gaat zoals over-of onder
behandeling, tekortkomingen in preventie, of het gebrek aan coördinatie zijn niet enkel de
schuld van de gezondheidswerker die te veel of te weinig doet, of van de patiënt die te mondig
is (of net niet) of zichzelf niet goed verzorgt, maar ook, en zo stelt Professor Annemans,
misschien wel vooral van het systeem zelf. Het gezondheidszorgsysteem als organisator en
financierder. Ondanks het feit dat het Belgische gezondheidszorgsysteem wereldwijd erg
befaamd is en –terecht- als zeer goed wordt beschouwd, belicht dit boek ook een plek aan de
kwalen waar we beducht voor moeten zijn. Maar nog belangrijker, in het boek worden ook
oplossingen aangereikt in de vorm van een herstelplan.
Het recht dat iedere burger, ieder mens heeft, om zo lang mogelijk zo gezond mogelijk te zijn,
staat ook in België voorop. Ondanks leeftijd, sociale economische status, afkomst en cultuur.
De oorzaken van (on)gezondheid worden grosso modo in vier types onderverdeeld: (i)
biologische kenmerken, (ii) omgeving, (iii) leefstijl, en (iv) het systeem van gezondheidszorg.
De vier types staan allemaal met elkaar in verbinding en de hamvraag die onmiddellijk opduikt
is ‘wat doen we eraan?’. De vraag wordt ook gesteld wat de opdrachten van de ministers in
dezen zijn aangezien de collega ministers niet mogen toezien hoe andere ministers met slechte
maatregelen de gezondheid van de mensen ondergraven. Ze moeten net overtuigd worden om
geen maatregelen te nemen die de gezondheid schaden en meer maatregelen nemen die juist
de gezondheid ten goede komen. Positieve inzet met gezondheidsbevordering in het
achterhoofd op de vier types zoals eerder genoemd, verdient dan ook de focus van iedere
minister, ongeacht zijn of haar bevoegdheid. De focus van het boek ligt dan ook op de eerste
plaats en met name op de gezondheidssector zelf.
Deel 1: We doen het toch zo slecht niet?
In deel 1 van het boek wordt de bekende kracht van het Belgische gezondheidssysteem in de
kijker gezet. Aan de hand van casussen en voorbeelden worden zeven aspecten uitvoerig
besproken en geïllustreerd.
VGE Bulletin – April 2014
5
Als eerste wordt ingezoomd op de opleidingen. Verondersteld wordt dat de opleidingen van
nieuwe zorgverstrekkers sterk verbeterd zijn. De studenten worden geleerd expliciet rekening
te houden met context, assertief te zijn, betere ethische en verantwoorde keuzes te maken en
meer te zoeken naar manieren om zonder kwaliteitsverlies doelmatiger te handelen. Verplichte
systemen van bijvoorbeeld accreditering helpen dit te borgen. Instituten zoals de Limburgse
Zorgacademie (LiZa) en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)
ondersteunen en bevorderen de verbinding tussen onderwijs en werkveld.
Als tweede aspect wordt de gezondheidswerker als harde werker gepresenteerd. Hierbij wordt,
tevens geïllustreerd aan de hand van voorbeelden uit de praktijk, gefocust op het verschil
tussen de Belgische arts en de gemiddelde Europese arts aan de hand van prestaties,
vergoedingen en beschikbaarheid.
Als derde positieve aspect komt de veiligheid van de zorg naar voren. De veiligheid van de
Belgische behandelingen behoord bij de beste van Europa.
Het vierde aspect dat wordt benadrukt is de ziekteverzekering. In België is 99.8% van de
burgers verzekerd doordat het verzekeringsstelsel verplicht is en iedereen via zijn of haar
inkomen hieraan bijdraagt. Dit zorgt er dus voor dat ook iedereen ervan kan genieten en de
ziekteverzekering systematisch tussenkomt. Dit staat in scherp contrast met Nederland waarbij
verzekeraars concurreren en onderlinge afspraken kunnen maken om de premies (kunstmatig)
hoog te houden of dure verzekeringspolissen kunnen aanbieden waar alleen maar zeer
welvarende mensen van genieten.
Als vijfde worden de goedkope behandelingen aangedragen. Hoewel wat kort door de bocht
kan toch gezegd worden dat behandelingen in België goedkoper zijn dan exact dezelfde
behandelingen in het buitenland. En, mocht een behandeling duur zijn, dan bestaan er
opvangmechanismen zoals de Maximale Factuur (MAF) en het OMINO statuut.
De voedingsbodem voor innovatie wordt als zesde aspect belicht. Hoe de competitie tussen de
ziekenhuizen kan aansporen om steeds beter te presteren dan de concurrent, met nieuwe
innovaties, en door hier en daar met een primeur uit te pakken.
Tot slot worden de resultaten van tevredenheidspolls als zevende aspect gepresenteerd, die
erg gunstig zijn ten aanzien van het Belgische gezondheidszorgsysteem. Professor Annemans
stelt dan ook terecht de vraag of het boek überhaupt nodig was. Deel 2 verduidelijkt waarom
het antwoord op die vraag ‘ja’ is.
Deel 2: Wat er fout loopt en fout kan gaan
Hoewel het doel van de gezondheidszorg is om een voor iedereen betaalbare maar toch
kwaliteitsvolle zorg te garanderen moet men wel borgen dat er geen verspilling noch
onderbehandeling kan zijn. In het tweede deel worden de positieve aspecten van het eerste
deel wat nauwkeuriger onder de loep genomen en ter discussie gesteld. Aan de hand van soms
onthutsende voorbeelden blijkt dat aan de aspecten zoals in deel 1 besproken en positief
bevonden, heel wat haken en ogen zitten.
Zo wordt erkend dat de opleiding doortastender moet zijn en aangegeven moet worden dat
internationale richtlijnen prevaleren. De wijze waarop in deel 1 aangegeven werd hoe de ijver
van de zorgverleners profileert, wordt daar in deel 2 wat achterdochtiger op gereageerd. De
boodschap is dan ook om permanent te waken en het systeem zo te organiseren dat de harde
werkers niet de dupe zijn van diegenen die er meer de kantjes van af lopen.
Ten aanzien van de veiligheid wordt met opmerkelijke voorbeelden in deel 2 duidelijk dat
medische gevolgen van foute beleidskeuzes en de foute financiële prikkels de overhand krijgen
6
VGE Bulletin – April 2014
in de aanpak van patiënten en leiden tot problemen (bijvoorbeeld: een ziekenhuisinfectie
wordt gerapporteerd als een complicatie, door de aanwezigheid van een complicatie kan het
ziekenhuis verantwoorden dat een patiënt langer moet blijven, voor extra ligdagen t.g.v. een
complicatie wordt een ziekenhuis extra vergoed. De patiënt met een infectie levert dus extra
inkomsten op). Hierdoor ontstaan enorme verschillen tussen ziekenhuizen inzake veiligheid.
Goedkope behandelingen krijgt ook een kanttekening. Generieke geneesmiddelen zijn in België
nog steeds veel duurder dan in de meeste andere landen. Ook sommige specialisten verdienen
veel meer dan in andere landen (België is het land van de goedkope huisarts en de dure
specialist) en kunnen in ziekenhuizen enorme extra erelonen vragen aan patiënten die
bijvoorbeeld in een kamer met één bed verblijven. Deze paragraaf in deel 2 toont stellig dat
het uit de hand loopt met die supplementen.
Naast het aantal mensen in het land met een verzekering, zoals gepresenteerd in deel 1, is het
ook belangrijk om grondig te kijken naar wat die verzekering al dan niet dekt én hoeveel ze
tussenkomt wanneer ze een behandeling dekt. Frustraties onder zorgverstrekkers en patiënten
lopen hoog op wanneer, vaak pas te laat gecommuniceerd, een behandeling niet in de
ziekteverzekering wordt opgenomen. Het gebrek aan transparantie en de afwezigheid van
duidelijke criteria om keuzes te maken is een ernstig probleem en wordt in deze sectie van
deel 2 uitgebreid beschreven.
Innovatie en de ontwikkeling van innovatie wordt zoals eerder vermeld erg gestimuleerd, ook
door de overheid, en toch komt Professor Annemans er in dit deel kritisch op terug.
Voornamelijk ten aanzien van de laatste stap, het terugbetalen door de ziekteverzekering of de
overheid. De (ideale) lijn tussen gewenste en ongewenste innovatie, en de plek die de
innovatie verdient in de Belgische ziekteverzekering is nog te onduidelijk.
Talrijke gevallen tonen aan dat de Belg toch niet zo tevreden is: de klachten van patiënten bij
de ombudsdiensten is de afgelopen jaren bijna verdubbeld. De klachten hebben vooral te
maken met de kwaliteit van de verzorging, de dienstverlening en met de rechten en vrijheden
van de mensen. Een belangrijk aandachtspunt dus.
Naast de vele kanttekeningen die in deel 2 al gemaakt werden ten aanzien van de aspecten in
deel 1, gaat de opsomming van wat er fout kan gaan en fout gaat nog verder door met
illustrerende voorbeelden aangaande overconsumptie (overmatig gebruik van scans,
antibiotica, medical schopping, etc.), onderbehandeling (kwaliteit van leven, einde van het
leven kwaliteit van leven, etc.), onvoldoende preventie (gebrek aan doeltreffende en
doelmatige campagnes) en de complexe structuren (bevoegdheden overheden). Hoewel de
verplichte ziekteverzekering federaal blijft, zitten er ook heel wat bevoegdheden in de korf van
de gemeenschappen.
Deel 3: Het herstelplan
In deel 3 wordt benadrukt dat de gezondheidszorg van iedereen is en dat iedereen dan ook
een rol speelt in het creëren van het optimale gezondheidssysteem. Professor Annemans stelt
een kader voor waarin aan de hand van tien pijlers wordt besproken wat er moet gebeuren en
hoe men dat zou moeten doen. De tien pijlers betreffen: (i) het formuleren en bijschaven van
de doelstellingen waarbij vooral naar het federale niveau wordt gekeken betreffende de
ziekteverzekering, waarin aanbevolen wordt om op alle beleidsniveaus belangrijke
doelstellingen te formuleren. Professor Annemans verwijst in dezen naar het instituut van de
toekomst, waarin een bredere groep van belanghebbende zich zou moeten kunnen vestigen.
(ii) Het uitzetten van een groeipad voor de gezondheidssector waarbij de publieke
gezondheidssector evenveel zou moeten kunnen groeien als de economie. Een aantal
mogelijkheden worden aangereikt om meer geld voor de gezondheidszorg te werven.
Eveneens wordt de rol van het instituut voor de toekomst in dit onderdeel weer
VGE Bulletin – April 2014
7
onderschreven. (iii) Het algemeen toepassen van het principe van de kosteneffectiviteit op alle
medische behandelingen en producten, en het systematisch toepassen ervan in alle geledingen
van het Belgische gezondheidssysteem. Op die manier kan men ook borgen dat de prijs die de
ziekteverzekering wenst te betalen daadwerkelijk zal afhangen van de beloftes omtrent de
kwaliteit van de behandeling. (iv) Veel meer geld reserveren voor preventie. Voor
kosteneffectieve preventie moet extra geld vrijgemaakt worden. (v) Een hoofdrol voor de
huisarts en voor andere gezondheidswerkers in de eerste lijn aangezien huisartsen de centrale
figuur in de zorg zijn. Verschillende beroepen in de eerste lijn extra creëren, nauwer laten
samenwerken en echte netwerken laten vormen, nemen een belangrijke positie in het
herstelplan in. (vi) De volledige informatisering van het systeem waarbij maatregelen zoals
betere coördinatie rondom een patiënt en bijsturing wanneer iets dreigt fout te gaan cruciaal
zijn. (vii) Veel meer zeggenschap voor de patiënten maar ook een grotere
verantwoordelijkheid. Men moet volgens Professor Annemans de spil in het hele verhaal niet
vergeten en de patiënten meer en/of beter betrekken bij de beleidskeuzes op hoger niveau,
daar waar men beslissingen neemt over terugbetaling en keuzes in de gezondheidszorg maakt.
(viii) Nieuwe beroepen creëren. Er is een noodzaak aan wetenschappelijk onderbouwde
inventaris waarin aangegeven wordt welke taken in welke domeinen van de zorg kunnen
worden overgenomen door anderen, zonder verlies aan kwaliteit. (ix) Het veranderen van de
betalingssystemen. In het systeem van de betaling per prestatie betaalt de ziekteverzekering
de zorgverstrekkers voor de activiteiten die ze doen maar wordt de kwaliteit niet beloond,
integendeel. Om te evolueren naar een nieuw systeem worden in deze sectie een aantal
alternatieven voorgesteld, allen met hun eigen voor- en nadelen. (x) Naar een nieuwe en
verbeterde manier waarbij solidariteit blijft bestaan tussen de verschillende delen van het land,
ook op het gebied van gezondheid. Het nieuwe gezondheidssysteem van de toekomst wordt
grafisch gepresenteerd en bestaat uit 3 grote pakketten waarbij per pakket besproken wordt
wie de verantwoordelijkheden heeft (gemeenschappen, gewesten, ziekteverzekering).
Afsluitend
Zoveel facetten die een impact hebben op de gezondheid vallen vandaag buiten de
verantwoordelijkheid en de mogelijkheden van de minister van gezondheid. In de aanloop naar
de aankomende federale verkiezingen (25 mei 2014) is het dan ook van groot belang dat de
toekomstige ministers kennisnemen van deze problematiek, zoals beschreven in dit boek, en
inzien dat de organisatie van de sector en de manier van betalen herzien moet worden. Het
verlies van een enorm aantal gezonde levensjaren moet drastisch aangepakt worden, wil de
Belgische gezondheid gevrijwaard blijven van ernstige kwalen, maar nog liever verbeterd
worden. Een duurzaam, sociaal rechtvaardig en kwaliteitsvol systeem moet nagestreefd
worden. Het herstelplan van Professor Annemans geeft alvast de voorzet, inkoppen nu!
Cindy Noben is werkzaam aan de vakgroep Health Services Research van de Universiteit
Maastricht. Deze boekbespreking reflecteert de persoonlijke opvatting van Cindy Noben;
Belgische doctoraatstudente gezondheidseconomie werkzaam in Nederland. Dit artikel en de
Universiteit Maastricht zijn op geen enkele wijze gebonden.
8
VGE Bulletin – April 2014