PSYCHOLOOG020 Praktijk voor Psychotherapie, Coaching

PSYCHOLOOG020
Praktijk voor
Psychotherapie, Coaching & Training
Drs. Francine Wong Loi Sing-Witz
Psycholoog NIP, lid NVPA, RBCZ & NAP
BEHANDELINGSOVEREENKOMST
Achternaam cliënt: ………………………………………………………………….................................
Voornaam:………………………………………………………………………………………………………….
BSN nummer:……………………………………………………………………………………………………..
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………
Postcode:…………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum:…………………………………………………………………………………………………..
Ziektekostenverzekeraar:………………………………………………………………………………………
Vertrouwelijkheid van de therapie
 Cliënt is uw kind/de jongere. De therapeut werkt in dienst van de belangen
van uw kind
 Wat uw kind in de sessies deelt en vertelt is vertrouwelijk. Oudergesprekken
gaan over de voortgang van de therapie, niet over de inhoud
Geeft u toestemming om de huisarts en/of verwijzer op de hoogte te stellen van uw
aanmelding?
□ Ja
□ nee
Geeft u toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te
informeren?
□ Ja
□ nee
Geeft u toestemming om informatie in te winnen bij school?(wordt eerst met ouders
besproken in het verloop van de behandeling, en alleen indien dit nodig is voor de
behandeling).
□ Ja
□ nee
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
020-7790848 & 06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
1
Kosten en behandeling
Gaat u akkoord met de tariefstelling en betalingsvoorwaarden (zie pagina 3 )?
□ Ja
De facturering wordt door Fa-med gedaan. Fa-med hanteert een betalingstermijn
van 30 dagen.
Datum:…………………………………………………Plaats:…………………………………………………..
Naam therapeut: Drs. Francine Wong Loi Sing-Witz
NVPA-Registratienummer: 584-04011972
AGB- code: 94-006450 en 90031330/praktijkcode: 94-55940 en 90010267
Therapeut NAP: ECP-NL: 358
In geval ouders gescheiden zijn, maar beiden het ouderlijk gezag over het
kind hebben, dienen ze beiden in te stemmen met de aanmelding voor
therapie.
Handtekening therapeut
Handtekening cliënt
(bij minderjarigheid allebei
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
020-7790848 & 06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
de ouders of voogd)
2
TARIEVEN (inclusieve 21% btw)
Individuele therapie voor volwassenen en kinderen
Intakegesprek ( 60 minuten)
Vervolgafspraken (50 minuten)
135 euro
95 euro
Ouderadviesgesprekken (zonder kindertherapie)
Consult van 90 minuten
190 euro
Relatietherapie
Intakegesprek (90 minuten)
Vervolgafspraken (90 minuten)
190 euro
190 euro
Andere diensten
Schrijven van verslagen
Telefonisch consult
Thuis en schoolobservatie
110 euro/uur
20 euro/15
110 euro/uur
VERGOEDINGEN
Veel verzekeringen vergoeden de behandelingen uit de aanvullende verzekering
onder de noemer “alternatieve zorg”. Alle registratienummers vindt u op de facturen
vermeld.
ALLGEMENE VOORWAARDEN
De consulten worden door Fa-med bij u in rekening gebracht
Fa-med hanteert een betalingstermijn van 30 dagen
Fa-med is gerechtigd de nodige maatregelen te nemen om het openstaande bedrag te
incasseren
Indien u niet in staat bent om uw nota op tijd te betalen, neemt u dan contact op met
Fa-med via telefoonnummer 0900-0885
Annuleren van een sessie dient minimaal 24 uur van te voren te gebeuren, anders
wordt het volledige bedrag in rekening gebracht.
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
020-7790848 & 06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
3