Tandartsenpraktijk Vaerhorst

Datum ontvangst :…………………………………..
Inschrijving verwerkt d.d.:………………………….
Medewerker :……………………………………….
Tandartsenpraktijk Vaerhorst
Vaerhorst 8A, 3085 HS ROTTERDAM
Tel. 010-4803930
Mail : [email protected]
Praktijkuren : maandag t/m donderdag van 8.00-12.30 13.30-17.00
Patiëntgegevens / nummer :
Aanhef : man/vrouw
Achternaam:
Indien gehuwd meisjesachternaam :
Voorletters:
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats :
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
Telefoonnummer werk:
E-mail :
Naam Zorgverzekeraar :
Polisnummer Zorgverzekeraar:
BSN nummer :
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Wat is de reden dat u zich aanmeld bij Tandartsenpraktijk Vaerhorst ?
Bij welke tandarts was u eerder onder behandeling ?
Wanneer bent u voor het laatst op controle geweest ?
Wanneer zijn er voor het laatst röntgenfoto’s gemaakt ?
Heeft u speciale wensen of klachten die u wilt bespreken ? zo ja, welke?
Hoe vaak poetst u uw tanden per dag?
Gebruikt u nog andere manieren om uw gebit per dag te reinigen ? Denk aan flossen,
tandenstokers, ragers of mondspoelmiddelen.
Paraaf voor akkoord cliënt
Wij informeren u graag over een aantal voor u belangrijke mededelingen te weten :
Afspraak :

Indien een afspraak niet tijdig, 24 uur van te voren is afgezegd, brengen wij u de vrijgevallen
tijd in rekening. U kunt ons bereiken op 010-4803930 of via de mail
[email protected].

U dient bij ieder bezoek uw afsprakenkaart, geldig legitimatiebewijs en uw
zorgverzekeringspas bij u te hebben.

Wij verzoeken u zich te melden aan de balie, alvorens plaats te nemen in de wachtkamer.

Wij werken met een sms afspraken herinnering u dient er rekening mee te houden dat u zelf
verantwoordelijk bent en blijft om uw afspraak na te komen.
Doorgeven wijzigingen :

Veranderingen zoals verhuizing, gewijzigde gezinssituatie, wijziging van zorgverzekeraar,
ziekte, medicatie en andere belangrijke informatie dient u zo spoedig mogelijk schriftelijk aan
ons door te geven.
Betalingen en vergoedingen :

Fa-med regelt het versturen en innen van rekeningen voor Tandartsenpraktijk Vaerhorst.
Veel rekeningen worden door Fa-med direct naar uw zorgverzekeraar doorgestuurd. Daar
merkt u niets van. Voor kosten die niet rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar gedeclareerd
kunnen worden, ontvangt u van Fa-med een rekening. Deze rekening is dus namens uw
zorgverlener verstuurd. Het bedrag dient u binnen 30 dagen naar de rekening van Fa-med over
te maken.

Het is belangrijk dat u zich aan de betalingstermijn van 30 dagen houdt, omdat Fa-med
wettelijk gerechtigd is bij de overschrijding van de betalingstermijn aan te manen en rente- en
incassokosten in rekening te brengen.

Als u om welke reden dan ook niet in staat bent om uw rekening binnen 30 dagen te betalen,
of heeft u vragen over een rekening neem dan kontact op met Fa-med via telefoonnummer .
0900-0885 ( € 18 cent per minuut) of www.notavanfamed.nl

Een nieuw origineel van uw rekening kunt u aanvragen via telefoonnummer
0900-0882 ( € 1,00 per gesprek).

Op de rekening die u van Fa-med ontvangt, zijn de betalingsvoorwaarden van Fa-med B.V.
van toepassing. Deze voorwaarden zijn gedeponeerd bij de KvK Gooi- en Eemland
te Amersfoort. De betalingsvoorwaarden liggen tevens ter inzage bij Tandartsenpraktijk
Vaerhorst en bij Fa-med.
Bedankt voor uw aanmelding bij onze praktijk. Voor de goede orde willen wij u erop wijzen, dat wij
voor de inschrijving het volgende nodig hebben :




Het polisblad 2014 van de zorgverzekeraar ( dus niet het pasje of een rekening). Dit is een
A4 formulier met de titel POLIS. Zonder deze polis kunnen we u niet inschrijven.
Geldig identiteitsbewijs ( Paspoort of ID-kaart) kopie van beide zijden.
De gegevens van de vorige tandarts ( indien mogelijk)
Een volledig ingevulde gezondheidsvragenlijst.
Hierbij verklaar ik bovengenoemde gelezen te hebben en dit formulier naar waarheid te hebben
ingevuld en ga akkoord met de bepalingen zoals hierboven genoemd. Tevens worden er kosten in
rekening gebracht conform de nieuwe prestatielijst 2013.
Handtekening ( indien minderjarig ouder/voogd)
Datum
_____________________________________
Paraaf voor akkoord cliënt
_____________
2
Medische anamnese/gezondheidsvragenlijst
Wilt u de vragen van de onderstaande gezondheidsvragenlijst betreffende uw gezondheid zo eerlijk
mogelijk beantwoorden. Waarom zoveel vragen? Het kan vreemd op u overkomen wanneer u thuis of
in de wachtkamer van de tandarts een lijst krijgt in te vullen met vragen over uw gezondheid, terwijl u
voor een controle van uw mond komt. Het is voor ons van belang op de hoogte te zijn van uw
gezondheid en gebruik van geneesmiddelen. Alle vragen die u op de gezondheidsvragenlijst vindt, zijn
van belang voor tandheelkundige behandelingen. Wij kunnen hierdoor de juiste maatregelen nemen
om de behandeling goed te laten verlopen.
Hoe kunt u de lijst het makkelijkst invullen? De lijst bestaat uit 22 vragen over uw gezondheid die u
met ja of nee kunt beantwoorden. Vul alle vetgedrukte vragen in. Als u een vetgedrukte vraag met “ja”
beantwoordt, dan dient u ook de dun gedrukte vragen eronder in te vullen. Is het antwoord “nee”, dan
slaat u de bijbehorende dun gedrukte vragen over. De volledig ingevulde lijst levert u in bij
Tandartsenpraktijk Vaerhorst aan de balie. De gezondheidsvragenlijst zal vertrouwelijk worden
behandeld.
Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning? (Angina Pectoris )
a Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
b Hebt u pijn op de borst in rust?
c Zijn uw klachten recent toegenomen?
2
Hebt u ooit een hartinfarct gehad?
a Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
b Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?
3
Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek?
3.1 Hebt u een kunsthartklep?
3.2 Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart-of vaatoperatie ondergaan?
3.3 Hebt u een pacemaker?
a Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
4
Hebt u zonder inspanningen aanvallen van hartkloppingen?
a Moet u tijdens de aanvallen rusten, zitten, of liggen?
b Wordt u bleek,duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
5
Hebt u last van hartzwakte? ( hartfalen)
a Wordt u bij platliggen kortademig?
b Slaapt u met meer dan 2 kussens,omdat u anders kortademig wordt?
6
Hebt u nu of in het verleden een hoge bloeddruk gehad?
6.1 Wat is uw laatst gemeten bloeddruk?
a Is de bovendruk meestal tussen 160 en 200?
b Is de onderdruk meestal tussen 95 en 115?
c Is de bovendruk meestal 200 of hoger?
d Is de onderdruk meestal 115 of hoger?
7
Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld?
a Bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen of ingrepen?
b Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?
8
hebt u epilepsie?
a Wisselt u regelmatig van medicijnen?
b Hebt u ondanks medicijnen regelmatig last van aanvallen?
9
Hebt u astma?
a Gebruikt u hiervoor medicijnen of inhalatie?
b Bent u nu kortademig?
10
Hebt u andere klachten van uw longen of hoest u voortdurend?
a Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
b Bent u kortademig bij het aankleden?
11
Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline,aspirine, latex,
tandheelkundige-of medische materialen of iets anders?
a Bezocht u tijdens deze reactie een arts of ziekenhuis?
b Was het bij uw tandarts?
c Waarvoor bent u allergisch?
1
Paraaf voor akkoord cliënt
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
JA
JA
NEE
NEE
3
12.1
a
13
a
b
14
a
15
a
b
16
a
b
c
17
18
19
20
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
20.2
21
22
a
Gebruikt u insuline?
Bent u vaak ontregeld?( hyper/hypoglykemie ).
Hebt u een schildklierziekte?
Is dit een vertraagde functie?
Is dit een versterkte functie?
Hebt u nu of in het verleden een leverziekte gehad?
Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
Hebt u een nierziekte?
Hebt u een nierfunctievervangende behandeling? ( dialyse )
Hebt u een niertransplantaat?
Hebt u nu of ooit een kwaadaardige ziekte (tumor of gezwel ) of bloedziekte gehad
Welke?
Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals?
Wanneer?
Hebt u last van hyperentileren?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Hebt u bloedarmoede met klachten ( moe, duizelig)?
Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht?
Voor het hart?
Loopt u bij de trombosedienst of gebruikt u bloedverdunnende middelen?
Tegen hoge bloeddruk?
Aspirine of andere pijnstillers?
Voor suikerziekte?
Voor allergie?
Prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen?
Tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten?
Tegen kanker of bloedziekten?
Penicilline of een ander antibioticum?
Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen?
Andere medicijnen?
Gebruikt u drugs?
Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?
Hebt u een ziekte waar niet naar gevraagd is?
Welke?
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
JA
NEE
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
NEE
GEBRUIKT U MEDICIJNEN DAN ONTVANGEN WIJ GRAAG EEN MEDICIJNLIJST!
Onderstaande ruimte kunt u gebruiken voor eventuele toelichtingen.
Paraaf voor akkoord cliënt
4