Bestand downloaden - Psycholoog 020 home

PSYCHOLOOG020
Praktijk voor
Psychotherapie, Coaching & Training
Drs. Francine Wong Loi Sing-Witz
Psycholoog NIP, lid NVPA, RBCZ & NAP
BEHANDELOVEREENKOMST
Achternaam cliënt: ………………………………………………………………….................................
Voornaam:………………………………………………………………………………………………………….
Bedrijfsnaam & KvK nummer……………………………………………………………………………….
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………
Postcode/Plaats:………………………………………………………………………………………………….
Tel. nummer:……………………………………………………………………………………………………….
Mail:…………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum:………………………………………………………………………………………………....
Beroep:……………………………………………………………………………………………………………….
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
1
Kosten en behandeling
Gaat u akkoord met de tariefstelling en betalingsvoorwaarden (zie pagina 3)?
□ Ja
Datum:…………………………………………………Plaats:…………………………………………………..
Naam therapeut: Drs. Francine Wong Loi Sing-Witz
NVPA-Registratienummer: 584-04011972
lid NAP: ECP-NL-538
lid RBNG: R204530
AGB- code: 94-006450 en 90031330/praktijkcode: 94-55940 en 90010267
Handtekening therapeut
…………………………………….
Handtekening cliënt
……………………………………..
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
2
TARIEVEN
Individuele therapie voor volwassenen en kinderen
Intakegesprek ( 60 minuten)
Vervolgafspraken ( 50 minuten)
140 euro
100 euro
Relatietherapie (btw plichtig)
relatiegesprek (75 minuten)
210 (inkl. 21% btw)
Ouderadviesgesprek (zonder kindertherapie)
Consult van 75 minuten
175 euro
Zakelijke coaching (btw plichtig)
Intakegesprek (60 minuten)
Vervolgafspraak ( 50 minuten )
140 euro excl. 21% btw
100 euro excl. 21% btw
Andere diensten
Schrijven van verslagen
Telefonisch consult
Thuis en schoolobservatie
110 euro/uur
25 euro/15
110 euro/uur
Voor afspraken na 18 uur wordt 20 euro extra gefactureerd.
ALLGEMENE VOORWAARDEN
Aan het eind van iedere maand ontvangt u een overzichtsfactuur van de afgenomen
diensten
Er word een betalingstermijn van 14 dagen gehanteerd
Annuleren van een sessie dient minimaal 24 uur van te voren te gebeuren, anders wordt
het volledige bedrag in rekening gebracht.
Cas Oorthuyskade 110
1087 BB Amsterdam
06-27413034
[email protected]
www.psycholoog020.nl
3