Decompressieziekte

Decompressieziekte
Dr Herman van Bogaert
Decompressieziekte. Inleiding
Een duik bestaat uit drie fasen:



Daalfase of compressiefase
Bodemfase of iso-pressiefase
Stijgfase of decompressiefase
Ziektetekenen van decompressieziekte
zullen zich manifesteren tijdens het stijgen
of in de uren nadien
Onderscheid met luchtembolie is
academisch
Decompressieziekte
Oorzaak: stikstofbellen
De stikstofbellen veroorzaken symptomen
op de volgende manieren




Rechtstreekse druk op de weefsels (intratissulaire bellen)
Uitwendige druk op een bloedvat met storing
bloedvoorziening stroomafwaarts
(extravasculaire bellen)
Blokkering bloedvoorziening (intravasculaire
bellen)
Bloedreacties
Bloedreacties
Activatie van
leucocyten,
bloedplaatjes,
endotheelcellen (NO)
Complementactivatie
en stolling
Micropartikels?
Stikstofbellen
Kunnen overal in het
lichaam voorkomen
- in de weefsels
- in de veneuze circulatie
- in de arteriële circulatie
(paradoxale embolen)
Stikstofbellen
In de weefsels
Stikstofbellen
In de veneuze circulatie


Vastgesteld met doppler
Silent bubbles: veroorzaken geen
decompressieziekte. Schadelijk?
De meeste bellen worden
weggefilterd door de longen, indien
niet te talrijk en niet te groot
Stikstofbellen
In de arteriële circulatie
Bij explosieve decompressie
 Paradoxale embolen

Via PFO
Via longshunts
Open foramen ovale van
het hart
Verbinding tussen beide voorkamers
van het hart
Aanwezig bij 30% van de bevolking
Stikstofbellen kunnen rechtstreeks
naar de arteriële circulatie bewegen
zonder de longfilter te passeren
(paradoxale embolen)
Wet van Henry
Bij constante temperatuur is de
hoeveelheid gas die zal oplossen in een
vloeistof evenredig met de druk die dit
gas uitoefent op de vloeistof
Toepassing op de duiker:


Vloeistof = lichaam van de duiker
Gas = stikstof dat zich bevindt in de longen
Wet van Henry
Factoren die de uitwisseling van
gas bepalen
Aard van het gas: De oplosbaarheid van een
gas voor een bepaalde vloeistof hangt af van de
oplosbaarheidscoëfficiënt
He<N2<H
Temperatuur: hoe lager de temperatuur hoe
meer gas oplost in een vloeistof
Oppervlakte: hoe groter het contactoppervlakte,
hoe vlugger het gas oplost in de vloeistof
Druk: wet van Henry
Tijd: periode of halfwaardetijd
Opname van stikstof
De opname van stikstof gebeurt
exponentiëel
Opname en afgifte van stikstof
Principe van Haldane
Periode of halfwaardetijd
De periode van een weefsel is de tijd die
een weefsel nodig heeft om zich voor 50%
te verzadigen (of ontzadigen)
Een snel weefsel is een weefsel met een
korte periode. Het is een goed doorbloed
weefsel (bloed, longweefsel)
Een traag weefsel is een weefsel met een
lange periode. Het is een slecht
doorbloed weefsel (kraakbeen,
peesstructuren)
Normale gaseliminatie
Brutale gaseliminatie
Hoe onstaan bellen?
Nucleatietheorie
Bellen onstaan rond gaskernen
Symptomen
90% van de symptomen treden op binnen
het uur. Intervallen van meerdere uren
zijn mogelijk.
40% van de decompressieongevallen zijn
“onverklaard”
De kans op DCZ wordt geschat op
1/10.000 duiken
Symptomen
Oude indeling:


Type 1: pijn of huidsymptomen
Type 2: neurologische symptomen of
longsymptomen
Nieuwe indeling:



Beschrijving van het ziektebeeld
Opgeven evolutie: stationair, verbeterend,
verslechterend
Stikstofload
Symptomen
Huidsymptomen “schapen en vlooien”


Meestal bij duiken met droogpak of bij duiken
in een drukkamer
Correlatie met PFO
Osteo-articulaire DCZ “BENDS”




Meestal monoarticulair
Meestal gewricht dat het meest werd belast
Schouder>elleboog>knie>heup
Pijnstillers weinig effect. Lokale druk
Symptomen
Ruggenmergaantasting






Meestal niveau T8
Sensibiliteitsstoornissen komen het
frekwentst voor (paresthesiëen)
Motorische stoornissen (parese tot
paralyse)
Blaasfunctiestoornissen (globus)
Stoornissen van stoelgang,
erectiestoornissen
Vnl aantasting van de witte stof
(bloedingen)
Fysiopathologie (1)
Aantasting van de witte stof, met sparen
van de grijze stof. N2 is lipofiel



Vetinhoud witte stof 75%, grijze stof 30%
N2 5 x meer oplosbaar in witte stof dan in
grijze
Surfactant eiwit rijk aanwezig in witte stof
Ratio DCZ ruggenmerg/hersenen = 3/1
Fysiopathologie (2)
Veneuze bellen in de epidurale plexus,
vena azygos?
Arteriële embolen?
In situ?
Symptomen
Evenwichtsstoornissen





Vertigo, meestal met intacte
gehoorsfunctie
Komt meer voor dan vroeger
Teleurstellende behandelingsresultaten
Herstel binnen de 14 dagen
Binnenoor? Kleine hersenen?
Zenuwknopen?
Longen “chokes”

Longfilter overweldigd door stikstofbellen
met retrograde stuwing
Symptomen
Hersenen


Vaak bij PFO
Allerlei neurologische beelden zijn mogelijk
Vermoeidheid

Typisch symptoom dat nagenoeg steeds
aanwezig is
Symptomen (DAN data)
40.4% neurologisch




23% gevoelsstoornissen
8.1% motorische stoornissen
2.3% gangstoornissen
0.5% blaasproblemen
22.2% pijn
14.7% algemene tekenen
12.6% audiovestibulair
3.5% huidsymptomen
Laattijdige gevolgen
Aseptische botnecrose




A lesies = rond het gewricht
B lesies = in de schacht van de grote
beenderen
Vnl humerus, femur en tibia
Incidentie veel verminderd door veiligere
duiktabellen
Hersenletsels

Schade door silent bubbles bij PFO?
Risiscofactoren(1)
Duikprofiel
Leeftijd
Geslacht?
Fysieke inspanning voor, tijdens of na de
duik
Slechte fysieke conditie
Obesitas
Risiscofactoren (2)
Dehydratatie
Koude
Warme douche, zonnebaden, sauna na
duik
Vliegen na duik
Medicatie?
CO2
Eerste hulpmaatregelen
Eerste hulpmaatregelen
Reanimatie indien nodig (zelden)
Eerste hulpmaatregelen
Reanimatie indien nodig (zelden)
Normobare zuurstof 100%
Eerste hulpmaatregelen
Reanimatie indien
nodig (zelden)
Normobare zuurstof
100%
Vocht

Perfusie (HAES
Steril, fysiologisch,
Hartmann)
Geen glucose!

Per os: 1/3 fruitsap,
2/3 water + 1
teelepel zout
Hyperbare behandeling
US Navy 5

Korte tabel voor preventieve behandeling
US Navy 6


Bij symptomen van DCZ of bij CAGE
Arts beslist over verlenging op 18 en/of 9 m
Andere tabellen zijn mogelijk op beslissing
van bevoegd arts
Decompressieziekte
US Navy 5
Preventieve tabel
US Navy 6
Bij symptomen
Everything
under
controle,
babe
Kritische
oververzadigingscoëfficiënt
Wanneer bij een systeem gas-vloeistof in
evenwicht, de gasdruk boven de vloeistof
daalt, wordt het evenwicht verstoord.
Een deel van het opgeloste gas verlaat de
vloeistof en voegt zich bij de gasfase
boven de vloeistof.
Alvorens een nieuw evenwicht bereikt
wordt, is de vloeistof tijdelijk
oververzadigd.
Kritische
oververzadigingscoëfficiënt
Als de drukvermindering voldoende zwak
is, gaat het opgeloste gas over in de
gasfase ter hoogte van het
vloeistofoppervlak
Bij grote drukvermindering gaat het
opgeloste gas over in zijn gasfase onder
de vorm van bellen
Kritische
oververzadigingscoëfficiënt
De kritische oververzadigingscoëfficiënt is
de maximale verhouding tussen de
partiële gasdruk in de vloeistof en de
partiële gasdruk boven de vloeistof,
zonder dat bellen gevormd worden.
psaturatie
Cs =
-------------p decompressie
Duiktabellen
Decompressieschema




Stijgsnelheid
Decompressiestops
Decompressiegas
Oppervlaktedecompressie
Duiktabellen

US Navy, DCIEM, Bühlmann, PADI,…
Duiktabellen
Doel: vorming van inert gas bellen
beperken
Mathematische modellen



Vereenvoudigingen
Veronderstellingen
One fits all
Probabiliteit DCZ 2% aanvaardbaar?
Doppler metingen
Duikcomputers
Doppler