Patiënten met een nagebootste stoornis: de confrontatie

Klinische lessen
Patiënten met een nagebootste stoornis: de confrontatie
c.m.van der feltz-cornelis
Dames en Heren,
Een nagebootste stoornis of pathomimie heeft meestal
als kenmerk dat een persoon met lichamelijke symptomen komt die hij of zij voorwendt of opzettelijk verwekt
en aan de arts als een echte ziekte presenteert, met het
doel de rol van patiënt te verkrijgen.1 Over de nagebootste stoornis wordt regelmatig gepubliceerd, en dan
met name over de diverse symptomen waarmee patiënten zich kunnen presenteren. Publicaties over behandelingsmogelijkheden zijn minder talrijk en betreffen gevalsbeschrijvingen. Het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is wel begrijpelijk, gezien het karakter
van de aandoening: het verkrijgen van ‘informed consent’ zou bij de meesten van deze patiënten een onoverkomelijk probleem blijken, aangezien zij vaak het ziekenhuis verlaten zodra of zelfs voordat de arts een gesprek met hen aangaat over de aard van hun probleem.
De overgang van het traject waarin de somatisch specialist de behandelaar is van de patiënt, naar het traject
waarin de patiënt psychotherapeutisch wordt behandeld, wordt in de meeste publicaties weinig aan de orde
gesteld. Toch is de manier waarop men probeert die
overgang te laten plaatsvinden essentieel voor het welslagen ervan. Moet een patiënt geconfronteerd worden
met de bevinding dat hij of zij de eigen klachten teweegbrengt, en zo ja, hoe?
Voor de clinicus die een patiënt krijgt met een mogelijk nagebootste stoornis is deze ambiguïteit onprettig.
In diens ogen zal confrontatie vroeg of laat nodig zijn,
zeker indien de patiënt zich keer op keer op de eerstehulpafdeling presenteert of indien de patiënt opgenomen is en zichzelf dusdanig ziek maakt dat ontslag niet
verantwoord is.
Daarom zal ik in deze klinische les pogen om – op
grond van de bevindingen in de literatuur, genoemde
gevalsbeschrijvingen en eigen klinische ervaring – te
komen tot een beschrijving van de factoren die kunnen
bijdragen tot een goede afloop van die confrontatie.
Daartoe beschrijf ik eerst de volgende patiënten.
Patiënt A, een vrouw van 25 jaar, werd aangemeld voor
psychiatrisch consult, waarbij het verzoek werd gedaan
om psychiatrische nazorg te regelen. Patiënte was de
voorgaande nacht met insulten op straat aangetroffen,
op de eerstehulpafdeling beland en ter observatie op de
afdeling Neurologie opgenomen. ’s Ochtends had zij tijdens de grote visite van de hoogleraar Neurologie te hoVrije Universiteit, afd. Psychiatrie, PCA Valeriuskliniek, Valeriusplein 9,
1075 BG Amsterdam.
Mw.C.M.van der Feltz-Cornelis, psychiater-epidemioloog.
ren gekregen dat haar niets mankeerde, dat zij kon worden ontslagen en dat de psychiater haar eerst nog kwam
spreken. Toen de assistent-geneeskundige Psychiatrie
bij haar kwam, trof zij een zeer afwerende vrouw aan die
niet geïnteresseerd was in psychiatrische begeleiding en
halverwege het consult het ziekenhuis verliet. Het was
de assistent-geneeskundige wel, met veel moeite, gelukt
van patiënte de naam van de huisarts te weten te komen
en toestemming te krijgen om met hem te overleggen.
Toen zij hem belde voor overleg, vertelde hij dat hij patiënte nooit zag, maar uit het hele land brieven kreeg van
ziekenhuizen waaruit bleek dat zij zich bij voorkeur
’s nachts met pseudo-insulten naar eerstehulpafdelingen
liet brengen. Patiënte leidde een zwervend bestaan.
Patiënt B, een vrouw van 40 jaar, was opgenomen op de
afdeling Chirurgie vanwege een zich niet sluitend operatielitteken aan het linker been. Zij was aan dit been geopereerd na een ongeval dat invaliditeit had veroorzaakt, zodat zij viel onder de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). Zij had een voorgeschiedenis met vele onbegrepen lichamelijke klachten,
maar gedurende de laatste 5 jaren die voorafgingen aan
het ongeluk ging het haar goed en bezocht zij weinig artsen. Sinds het ongeval tobde zij echter met het been. Zij
had beiderzijds een artrodese van de knie ondergaan en
was rolstoelafhankelijk. Haar woning was aangepast, zij
had thuishulp, een aangepaste auto en een invalidenparkeerplaats. Haar revalidatie stagneerde nu de operatiewond niet goed sloot.
De behandelend chirurg had een ernstig vermoeden
van automutilatie in het kader van een nagebootste
stoornis en probeerde patiënte zover te krijgen dat zij
toestemde in een consult met de psychiater. Na weken
aandringen van de chirurg bij patiënte mocht de psychiater een keer een kopje koffie bij haar komen drinken op de afdeling. Er werd een afspraak op de polikliniek Psychiatrie in hetzelfde ziekenhuis gemaakt; patiënte werd ontslagen van de afdeling Chirurgie, maar
kwam wekelijks op controle bij de chirurg. Haar afspraken met de psychiater kwam zij echter niet na. De psychiater stelde de chirurg hiervan op de hoogte; deze besprak toen met patiënte dat het absoluut noodzakelijk
was dat zij ook de psychiater bezocht voor begeleiding,
en legde uit dat hij haar anders niet verder kon behandelen. Toen pas kwam zij regelmatig voor gesprekken
op de polikliniek Psychiatrie. Zij vertelde met name
over de pijnklachten en over haar woede over het feit
dat het ongeval haar leven had verwoest.
Met het been ging het niet goed, en na 3 maanden
dwong patiënte een ‘tweede mening’ af in een ander zieNed Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
545
kenhuis. Daar concludeerde men dat het been afgezet
moest worden, maar dat dat wel in het eigen ziekenhuis
moest gebeuren. Vervolgens werd patiënte uitgenodigd
voor een gesprek met de chirurg, de psychiater en de
wijkverpleging, waarbij haar werd uitgelegd dat niet tot
amputatie zou worden overgegaan omdat werd gedacht
dat zij op de een of andere manier zelf de klachten in
stand hield, wellicht zonder dat zij dit zelf besefte. Wel
werd voorgesteld om het hele been in te gipsen en te kijken of de wond vanzelf zou herstellen. Patiënte ontkende het automutileren niet, en ging akkoord met ingipsen.
De wijkverpleegkundige werd geïnstrueerd hoe zij op
eventuele verzoeken van patiënte omtrent wondbehandeling moest reageren. In de loop van enkele weken
groeide de wond nu dicht. Patiënte kreeg tegelijkertijd
depressieve symptomen, waarvoor zij werd behandeld
met trazodon 600 mg daags en wekelijkse gesprekken
met de psychiater; die gesprekken betroffen vooral relatieproblemen en meerdere verliezen van naasten in de
jeugd en het heden. Ook de chirurg bleef patiënte we-
kelijks voor controle zien. Patiënte gaf na enige weken
aan het prettig te vinden om te kunnen praten met de
psychiater, waarna deze antwoordde dat zij altijd voor
gesprekken kon komen, ook al zou er niets meer mis zijn
met haar been. Toen het gips was verwijderd, ontstond
geen nieuwe wond meer en konden de controles bij de
chirurg minder frequent worden. Patiënte bleef nog enkele jaren bij de psychiater voor begeleiding, waarbij de
depressie in remissie kwam. In die contacten is de automutilatie nooit rechtstreeks ter sprake gekomen.
Wij zien hier twee patiënten met een nagebootste stoornis met fysieke symptomen. We zien ook verschillen in
confrontatie en uitkomst. In de eerste geschiedenis komt
de patiënt niet in psychiatrische behandeling, in de tweede wel. Welke factoren zouden daarin een rol kunnen
spelen? Deze zijn weergegeven in de tabel. Omdat gecontroleerd onderzoek met deze patiënten niet is uitgevoerd en omdat dit door het karakter van de aandoening, zoals eerder genoemd, ook niet mogelijk is, zijn de
Confrontatie van patiënten bij een nagebootste stoornis – mogelijke prognostische factoren
positieve prognostische factor
patiëntgebonden factoren
patiënt is (nog) ingebed in het sociale kader
persoonsgegevens en huisarts zijn bekend
patiënt heeft afhankelijke persoonlijkheidstrekken
patiënt blijft bij dezelfde somatisch specialist
patiënt is opgenomen in het ziekenhuis
artsgebonden factoren
de behandelend arts is ervaren in de omgang met patiënten
met een nagebootste stoornis
negatieve prognostische factor
patiënt leidt zwervend bestaan
persoonsgegevens en huisarts zijn onbekend
er is een borderlinepersoonlijkheidsstoornis; patiënt heeft
vijandige trekken
patiënt neigt tot vragen om een ‘tweede mening’ of tot ‘medisch
shoppen’
patiënt komt op de eerstehulpafdeling
de behandelaar is op dit vlak onervaren
afdelingsgebonden factoren
er is goed overleg binnen het verpleegkundig team en tussen er zijn conflicten binnen het behandelteam ontstaan door maniverplegenden en artsen
pulaties en zelfdestructief gedrag van patiënt
een consultatief psychiatrisch verpleegkundige ondersteunt er is geen consultatief psychiatrisch verpleegkundige beschikbaar
het verpleegkundig team
confrontatiegebonden factoren
overleg met de psychiater vindt plaats vóór de confrontatie
confrontatie wordt uitgesteld tot er een goede behandelrelatie bestaat
confrontatie geschiedt in milde bewoordingen
confrontatie gebeurt door een medisch specialist in aanwezigheid van de psychiater en de bij de behandeling
betrokken verpleegkundige
de confrontatie wordt gekoppeld aan een behandelaanbod
waarbij zowel de somatische behandelaar als de
psychiater betrokken is
de psychiater wordt pas na confrontatie in consult gevraagd
confrontatie wordt verricht door een ander dan de behandelaar,
bijvoorbeeld door de hoogleraar
er is een harde confrontatie door een triomfantelijke/beschuldigende/boze behandelaar, waarbij gezichtsverlies optreedt voor
de patiënt
het verpleegkundig team en de psychiater worden niet bij de
confrontatie betrokken
patiënt wordt ontslagen en er wordt psychiatrische nazorg bij een
onbekende derde voorgesteld
behandelinggebonden factoren
tijdens de vervolgbehandeling ligt de focus niet op onthullen steeds ligt de focus op ontrafeling van het ‘bedrog’
van de automutilatie, maar op begeleiding van de patiënt
met psychiatrische problemen
tijdens de behandeling wordt benadrukt dat de patiënt
als het beter gaat met de patiënt, dreigt deze abrupt te worden
contact met de dokters mag hebben, ook als het beter gaat
verlaten door de betrokken behandelaars
546
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
factoren gebaseerd op de in de literatuur en in dit artikel gepubliceerde casuïstische mededelingen. Daarom
spreken we van ‘mogelijke’ factoren.
Patiëntgebonden factoren. Een aantal factoren blijkt
patiëntgebonden te zijn, zoals het al dan niet zwerven,
het bekend-zijn van persoonsgegevens en van de huisarts, de wijze van presenteren, en persoonlijkheidskenmerken die worden genoemd in de literatuur, bijvoorbeeld een borderlinepersoonlijkheidsstoornis.2 Dat persoonlijkheidstrekken van de patiënt een rol kunnen spelen bij het beloop is eerder betoogd, waarbij werd
gesteld dat patiënten met afhankelijke trekken beter
op behandeling reageren dan patiënten met vijandige
trekken.3
Artsgebonden factoren. Ook zijn er artsgebonden factoren, zoals ervaring, met name wat betreft het vermogen of de bereidheid om langdurig dit soort patiënten te
behandelen en de daarbij horende emoties bij zichzelf
en het behandelteam het hoofd te bieden.
Afdelinggebonden factoren omvatten goed overleg binnen het verpleegkundig team, en tussen verpleging en
artsen; ook de mogelijkheid van ondersteuning van
de verpleging door de consultatief psychiatrisch verpleegkundige (CPV) is een gunstige factor. De rol van
de verpleging is van groot belang en de CPV kan de verpleegkundigen helpen adequaat om te gaan met patiënten met een nagebootste stoornis. Zo kan aan de orde
komen hoe met automutilatief gedrag van de patiënt
moet worden omgegaan, hoe de verpleegkundigen zich
kunnen opstellen in het contact en hoe zij binnen het
team kunnen omgaan met pogingen tot manipuleren van
de patiënt. In de tweede geschiedenis is met de wijkverpleegkundige besproken hoe zij in moest gaan op verzoeken van patiënte aangaande de wondverzorging, zodat de kans op genezing optimaal was.
Confrontatiegebonden factoren. Een groot aantal mogelijke prognostische factoren betreft de confrontatie
zelf. Patiënt A werd door de hoogleraar met haar nagebootste stoornis geconfronteerd tijdens de grote visite
en werd met ontslag gestuurd, waarna de onervaren assistent-geneeskundige Psychiatrie niets met haar kon
beginnen. In de tweede casus duurde het maanden voordat een zeer milde confrontatie van patiënte met haar
handelen plaatsvond door psychiater en chirurg samen,
in aanwezigheid van de wijkverpleegkundige die haar
dagelijks behandelde. Er was veel tijd en energie gestoken in onderling overleg tussen beide specialisten en in
het opbouwen van een behandelrelatie met patiënte
voordat dat gebeurde, met als voor patiënte geformuleerde focus ‘begeleiding bij het verdragen van zeer belastende onbegrepen symptomen’. Dit vergroot niet alleen de kans op welslagen van de confrontatie, maar het
is ook belangrijk ter risicoreductie, omdat bij abrupte
confrontatie met gezichtsverlies suïcide en psychotische
decompensatie zijn gemeld. In 4 artikelen waarschuwen
de auteurs in meer of minder sterke bewoordingen voor
het gevaar van een psychische decompensatie leidend
tot depressie, psychose of zelfs suïcide ten gevolge van
confrontatie, met name bij patiënten met een zwakke
integratie van de persoonlijkheid.4-7 In de tweede ziekte-
geschiedenis ontwikkelde zich bij patiënte ook een
depressief beeld in aansluiting op de confrontatie; een
dergelijk probleem kan in het behandelcontact met de
psychiater aan de orde komen.
Behandelinggebonden factoren betreffende de confrontatie komen ook naar voren. In de tweede casus
wordt aangegeven hoe men confrontatie mild kan laten
verlopen, bijvoorbeeld door in algemene termen te
spreken, door geen expliciete bevestiging van patiënt te
eisen, maar de informatie meer als een mededeling te
brengen, en door impliciet en expliciet in de behandeling
aan te geven dat een patiënt niet hoeft te automutileren
om het behandelcontact te houden. Dit is een handelwijze die ook door Van Moffaert et al. van belang wordt
geacht.1 Zij waarschuwen voor een triomfantelijke of beschuldigende houding bij confrontatie, en voor het confronteren voordat een vertrouwensrelatie met de patiënt
is ontstaan. Ook Hengeveld noemt het risico van vroege
confrontatie voordat een goede behandelrelatie met de
patiënt is opgebouwd.8
Zoals blijkt uit de tweede casus is de automutilatie
nooit door patiënte toegegeven of ontkend; daar is tijdens de behandeling ook niet verder op ingegaan.
Wanneer een patiënt iets zegt over de automutilatie,
hoeft dat ook niet op een directe manier te gebeuren.
Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een patiënt klaagt over
ernstige dwangsymptomen, culminerend in vreetbuien.
Het is mogelijk dat daarachter de mededeling is verborgen dat de automutilatie door patiënt ook als dwanghandeling wordt ervaren. Verder kunnen in de loop van
de begeleiding de mededelingen over de symptomen
steeds een stapje verder gaan, een opeenvolging van
dubbele bodems. Zo kan een patiënte bijvoorbeeld eerst
vertellen over vroeger seksueel misbruik, daarna een
verband leggen tussen huwelijksproblemen en haar lichamelijke klachten, en uiteindelijk, maanden later, vertellen hoe zij automutileert na een oplopend conflict met
haar echtgenoot, die haar al jaren blijkt te mishandelen.
Een dergelijke gunstige ontwikkeling in het contact met
de behandelaar wordt in de hand gewerkt door een milde confrontatie. Bovendien wordt daarmee voorkomen
dat de patiënt gaat ‘shoppen’, zoals met patiënt B dreigde te gebeuren. Gelukkig was de chirurg, wiens tweede
mening werd gevraagd, zo verstandig patiënte voor de
behandeling terug te verwijzen naar haar eigen behandelaar. In dergelijke gevallen is ook zorgvuldige verslaglegging van beslissingsprocedures in het dossier van
belang, in verband met mogelijke juridische complicaties.1 Op de ethische aspecten van de diagnostische fase
en de behandeling ga ik hier niet verder in.
Bij het welslagen van de confrontatie en de behandeling was de inbreng van de chirurg groot; deze inbreng
was van essentieel belang voor een succesvolle overgang
naar een gekoppelde behandeling door somatisch specialist en psychiater, met een positieve afloop bij deze
ernstig automutilerende patiënte.
Dames en Heren, zoals uit de tweede casus blijkt is de
nagebootste stoornis niet altijd een onbehandelbare aandoening, zelfs niet in zeer ernstige gevallen. Het loont
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
547
zeker de moeite te pogen patiënten zover te krijgen dat
contact gelegd kan worden met de psychiater, omdat de
aandoening in ernstige gevallen op invaliditeit of op de
dood kan uitlopen. Voor een goede aanpak is de inspanning van de somatisch specialist, in veel gevallen de
chirurg, onontbeerlijk. Het belang van goed overleg tussen somatisch specialist en psychiater voorafgaand aan
de confrontatie en gedurende de behandeling kan niet
genoeg benadrukt worden. Uit de literatuur en de casuïstiek komt een aantal mogelijke prognostische factoren
naar voren die de clinicus kunnen helpen een inschatting
te maken van de kans op een gunstig beloop; die factoren zijn in dit artikel besproken (zie de tabel).
patients with factitious disorder. Factors include ample communication between surgeon and psychiatrist before a psychiatric consultation and confrontation are performed, mild confrontation together with the proposal of a comprehensive treatment plan by the same surgeon and psychiatrist who developed
a working relationship with the patient, coordination with the
nurses, and so on. The cases suggest that with the right confrontation technique, even serious patients can be treated successfully. Somatic specialists should be aware of the importance of communication with the psychiatrist before they attempt any kind of confrontation in patients with factitious disorder.
1
abstract
Confrontation in patients with factitious disorder. – Publications
on the technique of confrontation in the treatment of factitious
disorder are rare. Two serious cases of factitious disorder are
discussed, one of a 25-year-old woman who was admitted after
having suffered an epileptic insult in the street. When her general practitioner was contacted it turned out that she had a
habit of being admitted to emergency departments presenting
with pseudo-insults. The neurologist confronted her rather
bluntly with these facts and she disappeared, without proper
treatment. The other case was a woman aged 40 who suffered
from a leg wound that would not heal. She was encouraged to
consult a psychiatrist as well as a surgeon. When it was discovered that she kept the wound open herself, and when a second
opinion was to amputate the leg, she was told that in order to
give the leg a chance to heal, it needed to be emplastered. She
consented but continued to see the psychiatrist and was reassured that the consultations would continue even if the leg
had healed, which it did, without recurrence. The technique of
the confrontation is of crucial importance for the prognosis of
2
3
4
5
6
7
8
literatuur
Moffaert M van, Michielsen W. Nagebootste stoornissen. In:
Hengeveld MW, Marwijk HWJ van, Bolk JH, redacteuren.
Psychiatrie in de somatische praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum; 1997. p. 70-7.
Sadler JZ. Ethical and management considerations in factitious
illness: one and the same. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:31-9.
Grunert BK, Sanger JR, Matloub HS, Yousif NJ. Classification system for factitious syndromes in the hand with implications for treatment. J Hand Surg [Am] 1991;16:1027-30.
Carney MW. Artefactual illness to attract medical attention. Br J
Psychiatry 1980;136:542-7.
Justus PG, Kreutziger SS, Kitchens CS. Probing the dynamics of
Munchhausen’s syndrome. Detailed analysis of a case. Ann Intern
Med 1980;93:120-7.
Davis D, Weiss JMA. Malingering and associated syndromes.
American handbook of psychiatry. New York: Basic Books; 1974.
p. 270-87.
Spivak H, Rodin G, Sutherland A. The psychology of factitious disorders. A reconsideration. Psychosomatics 1994;35:25-34.
Hengeveld MW. Factitious disorders: what can the psychiatrist do?
In: Hawton K, Cowen P, editors. Practical problems in clinical psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 1992. p. 123.
Aanvaard op 30 november 1999
Capita selecta
Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. VII. Motiliteitsstoornissen
proximaal in de tractus digestivus
g.e.e.boeckxstaens, o.r.c.busch, l.m.a.akkermans en m.a.cuesta
Normale motiliteit van de tractus digestivus is het eindresultaat van een nauwkeurige coördinatie tussen contractie en relaxatie van de musculatuur, een proces dat
gestuurd wordt door zowel de extrinsieke als intrinsieke
innervatie. Dit resulteert in een soepel transport van
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.G.E.E.Boeckxstaens, internist.
Afd. Chirurgie: dr.O.R.C.Busch, chirurg.
Universiteit Utrecht, afd. Experimentele Chirurgie, Utrecht.
Prof.dr.L.M.A.Akkermans, gastro-intestinaal fysioloog.
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Chirurgie, Amsterdam.
Dr.M.A.Cuesta, chirurg.
Correspondentieadres: dr.G.E.E.Boeckxstaens (g.e.boeckxstaens@amc.
uva.nl).
548
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 18 maart;144(12)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
voedsel vanuit de mondholte via de slokdarm naar de
maag. Daar wordt het voedsel opgeslagen in de proximale maag en wordt het vooral door de distale maag
fijngekneed en uit de maag gepompt met een snelheid
die verdere vertering en opname van voedingsstoffen in
de dunne darm toelaat. In dit artikel beschrijven wij de
afwijkingen in de motiliteit proximaal in de tractus
digestivus. Er zal niet worden ingegaan op de motiliteitsafwijkingen die aan de basis liggen van refluxziekte.
Deze werden in detail in een eerder artikel beschreven.1