1 Diabetes Opfrisdagen Insuline-secretie: Nabootsen

Diabetes Opfrisdagen
Sint Michielsgestel, 16 dec 2011
Lastige diabetescasuïstiek
Jan-Evert Heeg, internist
Bas Houweling, huisarts
1
Lastige diabetescasus
Wat is lastig?
2
Insuline-secretie:
Nabootsen is lastig
Insulinesecretie (pmo
ol/min) 
800
700
600
500
400
300
200
100
0600
1000
Polonsky et al. NEJM
1996;334
1400
1800
2200
0200
0600
Tijdstip 
1
Optimaal insulineschema: 4 dd
3 x bolus en 1x basaal ?
Gaat al mis met een tussendoortje: Glucose stijgt
Gaat ook mis met een tussensprintje: Glucose daalt
Ontbijt
Lunch
Avondeten
Nacht
Schematische weergave insuline-profielen
Detemir
Hirsch New Engl J Med
2005;352:174-183
Glucose Infusie Snelheid mg/kg/min
Variabiliteit NPH insuline
Tijd (24 uur)
Heise et al. Diabetes
2003;52(Suppl.1):A121
2
Glucose Infusie Snelheid mg/kg/min
Variabiliteit glargine
Tijd (24 uur)
Heise et al. Diabetes
2003;52(Suppl.1):A121
Glucose Infusie Snelheid mg/kg/min
Variabiliteit detemir
Tijd (24 uur)
Heise et al. Diabetes
2003;52(Suppl.1):A121
Tal van invloeden op bloedglucoses:
 Werk: wisselende inspanning, ploegendienst
 Beweging, sport, stress, sex
 Dieet gaan houden
 Reizen
Rei en
 Ziekte, koorts
 Bij niet eten, nuchter voor onderzoek, operatie
 Steroiden: oraal, injecties
 Zwangerschap
3
Wisselende invloeden van:
 Werk: wisselende inspanning, ploegendienst
– Met 1 dd of 2 dd insuline soms lastig
– Indicatie voor overgang op 4 dd insuline
 Reizen: tijdszones, eten, klimaat en activiteiten: Advies op maat
 Stress, ontspanning, sex
 Sporten:
– Voor (en na !) sport dosis SU of insuline minderen of overslaan
– Wintersport, wandel vierdaaagse: opeens hele dag sporten!
• Orale medicatie (SU) tijdelijk staken, insuline minderen
Effecten van sport bij DM
Sport is gezond maar glucose-regeling bij DM type 1
moeilijker door sport:
m.n. glucose-verbruik afhankelijk van soort, mate en duur
inspanning
glucose-inname,
inname, hoeveelheid en timing
• glucose
• insulinedosis en timing
• stress, bij wedstrijden !
Dit leren is onderdeel van training !!
Bijzonder situaties: niet eten
 Bij niet eten, nuchter voor onderzoek, operatie
– Twee dagen tevoren metformine al stop voor grote OK, contrast
– Nuchter dan SU overslaan
– Kortwerkende insuline overslaan, Mix en langwerkende insuline
halve dosis, evt. andere helft nadien met de maaltijd
– Glucoses meten !
 Streng dieet houden:
– SU stoppen, metformine continueren, zo nodig ook stoppen
– Insuline halveren en zo nodig verder aanpassen
– Glucoses meten !
4
Bijzonder situaties: bij ziekte
 M.n. bij koorts meestal oplopende glucoses, ook bij slecht eten
4x daags (tot elke 2 – 3 uur) bloedglucose bepalen
 Blijven drinken; Braken = bellen; eventueel anti-emeticum (pas op)
 Specifieke insuline-bijspuitregel of toepassen 2- 4- 6 regel:
Glucose >15: +4 E kortw, >20: +6 E kortw, na 2 uur meten
Of: >10: +2 E ; >15: +4 E en >20: +6 E en steeds na 2 uur meten
Bij hoge insuline doseringen alles het dubbele!
Aanpassen onderhoudsdosis insuline bij hoge of lage glucoses
Geen effect, dan opname en i.v. vocht en insuline
Bijzondere situaties: steroiden
1. Prednisolon:
Meestal 1 dd ochtends: daarna oplopende glucoses:
Glucoses meten !
Zo nodig insuline NPH of Mix 1 dd ochtends toevoegen/ophogen
Dosis verminderen als prednisolon verminderd wordt !
2. Steroid-injectie in gewricht:
>3 dagen glucoses hoog. Glucoses meten !
Zo nodig orale medicatie of insuline aanpassen
Bijzonder situaties: Zwangerschap
 Insuline behoefte neemt eerst af, dan sterk toe, tot 3x zo hoog
 Bij DM type 2: bij zwangerschapswens verwijzen naar 2e lijn
 Bij hoog HbA1c hoge kans op aangeboren afwijkingen
en zwangerschapscomplicaties:
– macrosomie (te groot kind)
– dysmaturiteit
d
t it it
– overlijden in utero
– pre-eclampsie, met overlijdensrisico moeder
 Doel: Perfekte diabetesregulatie, al voor de bevruchting:
– Orale diabetesmedicatie niet: over op kortwerkend insuline
– Volledig normale glucoses: alles 3,5 – 7 mmol/l en HbA1c <6,5%
5
Adviezen in het algemeen:
Maatwerk leveren:
• Leefstijl (eten, bewegen, werk)
• Lichamelijke eigenschappen (gewicht)
• Levensfase (puberteit, hoge leeftijd)
• Psychische factoren !
• Externe invloeden, bijv reizen
• Bijkomende ziekte, medicatie
Bijspuiten vlgs individueel bijspuitschema
16
Diabetes behandeling
Casuistiek
Casus 1
• Man leeftijd 48 jaar, BMI: 22.8
• Druk gezinsleven en werk: ingenieur, vaak in het
buitenland
• Op spreekuur met volgende klachten:
Dorst, veel plassen, jeuk, zwerende wondjes en
is 4 kg afgevallen, ziet wazig
• Bldgluc praktijk NN 25,6 mmol/l
18
6
Vragen casus 1
• Welke diagnose?
• Wat zou u doen als verpleegkundige?
• Wat kan de huisarts nog doen?
• Welke lab. bepalingen?
• Welke acties nog meer?
19
Verder onderzoek
• Nuchtere glucose: 12,7 mmol/l
• HbA1c: 13.3 (122 mmol/mol)
• RR 140/90 mmHg, pols 100/min, rode ogen,
schimmel-infectie
hi
l i f ti aan de
d penis
i
• Binnen 4 weken 100 bloedglucose bepalingen
• Glucoses nu 4 – 8,5 mmol/l met behandeling
• Valt nog steeds af
20
De patiënt
Wat heeft deze patiënt?
Hoe behandelen?
21
7
De patiënt
1. Heeft deze patiënt een LADA?
2. Hadden we dat willen weten?
3. Had dat het beleid beïnvloed?
4. Wat had bij deze patiënt het beleid
(moeten) beïnvloeden?
22
LADA : de criteria
• Circulerende antilichamen, belangrijkste de
anti-GAD (glutaminezuur-decarboxylase)
• Leeftijd >35 jaar
• Overgang naar insuline (sneller dan bij
type 2 DM maar soms ook pas na 5-6 jaar)!
23
Brengt de kliniek ons verder?
Aanwijzingen voor aanwezigheid LADA:
1.Leeftijd < 50 jaar (4% boven de 55 jr)
2.Acute hyperglykemische
yp g y
symptomen
y p
3.BMI < 25 kg/m2
4.Voorgeschiedenis auto-immuun ziekte
5.Pos. familie anamnese auto-immuun ziekte
Kunnen redenen zijn voor onderzoek naar LADA
24
8
LADA en lab:
• C-peptide = endogene insulineproduktie,
daalt te langzaam om standaard te
gebruiken
• Anti-GAD is betere parameter, maar niet
onontbeerlijk
• Anti-GAD geeft zeker niet aan dat direct
insuline dient te worden gestart.
25
De patiënt
Valt nog steeds af ondanks goede glucoses
onder metformine en gliclazide
Nog steeds
N
t d llastt van d
de ogen, en
hartkloppingen
Extra onderzoek?
26
De patiënt
Extra onderzoek:
ECG: Boezemfibrilleren !
X-thorax: g.b.
Gastroscopie: g.b., inclusief duodenumbiopt
Echo abdomen: g.b.
gb
Bloedbeeld en leverlab: g.b.
fT4: 80 !!! TSH <0,01
Conclusie: hyperthyreoidie door Graves,
naast DM, mogelijk LADA
= 2x auto-immuun!
27
9
Casus 2
• Man leeftijd 64 jr. BMI: 28, DM type 2
• Nierfunctie: onbekend
• HbA1c: 7
7,0
0 % (53 mmol/mol)
• Orale glucose-verlagende med: 3 dd 80
mg gliclazide, 2 dd 500 mg metformine
• Overige med: geen
• Insuline: geen
28
Vervolg casus 2
Actieve man, voelt zich wat moe.
Wat valt u op?
N
No
VM
NM
VA
NA
VS
O
M
A
S
12.4 15.8 13.4 14.3 13.4 14.0 13.1
12.1 15.3 15.8 15.2 12.2 14.3 11.1
29
Vragen casus 2
Wat zou u nagaan met betrekking
tot deze discrepantie tussen HbA1c
en zelfcontrolewaarden?
30
10
HbA1C en gemiddelde glucose
DCCT: gemiddelde glucose is 2 x
HbA1C – 4.5
HbA1C d
derived-average
i d
glucose
l
study (ADAG)
1,583 x HbA1C – 2,52
31
Correlatie Glucose - HbA1c
HbA1c
Gem Glucose (mmol/l)
(%/mmol/mol)
6
(42)
7.0
7
(53)
8.6
8
6
8
(64)
10.2
9
(75)
11.8
9.5 (80)
12.6
10 (86)
13.4
32
Discrepantie HbA1c - glucoses
1. Stel eerst de volgende vragen:
- “verouderde” HbA1c-waarde?
- klopt de (ijking van de) meter?
- geeft de patiënt correct de zelfcontrole
waarden door?
- tijdelijke hoge bloedglucoses door griep,
prednison etc.?
33
11
Discrepantie HbA1c – glucoses
2. Ga dan over op een Hb-bepaling: anemie?
a) Hemolyse +/- anemie, o.a. thalassemie of
sikkelcelanemie, of door kunst-hartklep!
b) Anemie door actief bloedverlies, o.a. tr.digestivus
c) Anemie door chronisch bloedverlies waardoor
ijzergebrek, w.v. ijzersuppletie is gestart
Alleen anemie met verhoogde “turnover” geeft een
vals verlaagd HbA1c! Reticulocyten verhoogd!!
Bij a en b discrepantie HbA1c en glucoses
Bij c alleen na start ijzersuppletie!
34
Tot slot
• Er kan ook sprake zijn van een “langzame
glyceerder” (lager HbA1c door langzamer
glycering van het hemoglobine)
• Omgekeerd kan ook: een “snelle
glyceerder” (hogere HbA1c door sneller
glycering van het hemoglobine)
• Fructosamine is slecht gestandaardiseerd
• Vaar dus soms alleen op de dagcurves!
35
DM type 1, hypoglycemieën
•
•
•
•
Vrouw, 40 jaar, type 1 DM, natuurkundige
CSII
Op Poli HbA1c 7%, meet onregelmatig
Veel glucoses van 2 - 3 mmol/l,
functioneert op werk niet goed
Wat nu?
36
12
DM type 1, hypoglycemieën
•
•
•
•
Vrouw, 40 jaar, type 1 DM, natuurkundige
CSII
Op Poli HbA1c 7%, meet onregelmatig
Veel glucoses van 2 – 3 mmol/l,
functioneert op werk niet goed
Wat nu?
Afspraken over hogere streefwaarden, lagere
basale standen en bijbolusdoseringen
Ze begrijpt alles
37
DM type 1, hypoglycemieën
• Glucoses blijven 2 – 3 mmol/l, functioneert op
werk niet goed, op SEH met hypo’s
• Blijkt bij glucoses van 4 bij te bolussen !?!
Wat nu?
Afspraken over hogere streefwaarden, lagere
basale standen en bijbolusdoseringen
Ze begrijpt alles, maar doet het omgekeerde!
38
DM type 1, hypoglycemieën
• Glucoses blijven 2 – 3 mmol/l, functioneert op
werk niet goed, op SEH met hypo’s
• Blijkt bij glucoses van 4 bij te bolussen !?!
Wat nu?
Afspraken over hogere streefwaarden, lagere
basale standen en bijbolusdoseringen
Ze begrijpt alles, maar doet het omgekeerde!
Pomp afgenomen!
Psychiater in consult! Acceptatie diabetes!
39
13
DM type 1, hyperglycemie
• Vrouw, 20 jaar, 10 jaar DM type 1
• Belt in de dienst: hoge glucoses (high),
reageert niet op bijspuiten
• Braakt niet, niet ziek, p
plast wel veel, dorst
Wat nu?
40
DM type 1, hyperglycemie
• Vrouw, 20 jaar, 10 jaar DM type 1
• Belt in de dienst: hoge glucoses (high),
reageert niet op bijspuiten
• Braakt niet, niet ziek, plast wel veel, dorst
Wat nu?
Strips en meter? Spuitplekken?
Goed blijven drinken, bellen bij braken
Bijspuiten volgens individueel bijspuitschema
Ketonen in urine?
41
DM type 1, hyperglycemie
•
•
•
•
•
Glucoses altijd hoog
Slaat kortwerkende insulines over !
Vindt zichzelf te dik, BMI 18
Eet wel,, maar gewicht
g
neemt 2 kg/maand
g/
af
HbA1c 14%
Wat nu?
42
14
DM type 1, hyperglycemie
• Glucoses altijd hoog
• Slaat kortwerkende insulines over
• Vindt zichzelf te dik, BMI 18
• Eet wel, maar gewicht neemt 2 kg/maand af
• HbA1c 14%
Wat nu?
• Eet wel, maar braakt het uit, en zorgt met
hyperglycemie dat ze afvalt
• Psycholoog: Anorexia Nervosa !
43
DM type 2, hyperglycemie
•
•
•
•
80 jaar, DM type 2, woont alleen.
Gliclazide 3x80, metformin 3x500, NPH 30Evs
Koorts en dyspnoe, drinkt wel, glucose 15.
pneumonie: amoxycilline,
y
, goed
g
DD huisarts: p
drinken, glucoses meten
• Avonds glucose 25: belt h.a. post: “Bel maar
met de diabetesdienst”
• Wat is uw advies?
44
DM type 2, hyperglycemie
•
•
•
•
80 jaar, DM type 2, woont alleen.
Gliclazide 3x80, metformin 3x500, NPH 30Evs
Pneumonie: amoxycilline, goed drinken
glucose 25: Wat is uw advies?
Avonds g
• Als de conditie nog goed is en Novorapid:
bijspuitregel.
• Bij twijfel: is pat alleen thuis? Mantelzorg?
Verward? Misselijk? Koorts? Kortademiger?
Dan Ambulance!
45
15
DM type 2, hyperglycemie
•
•
•
•
•
Vrouw, 70 jr, BMI 29, DM 2 sinds 20 jr
Mix-insuline: 38-0-28 E
woont in verzorgingshuis
U wordt g
gebeld door een huisarts
temp 39,6 C, braken; glucose 22 mmol/l
Wat is uw advies?
46
DM type 2, hyperglycemie
•
•
•
•
•
Vrouw, 70 jr, BMI 29, DM 2 sinds 20 jr
Mix-insuline: 38-0-28 E
woont in verzorgingshuis
U wordt g
gebeld door een huisarts
temp 39,6 C, braken; glucose 22 mmol/l
Wat is uw advies?
• Oorzaak te behandelen? Infuus met NaCl
mogelijk? Novorapid bijspuiten, glu controles?
• Anders insturen
47
Adviezen in het algemeen:
Maatwerk leveren, afhankelijk van:
• Levensstijl (eten, bewegen, werk)
• Lichamelijke eigenschappen (gewicht)
• Levensfase (puberteit, hoge leeftijd)
• Psychische factoren !
• Externe invloeden
• Bijkomende ziekte
Bijspuiten volgens individueel bijspuitschema
48
16