Gegevens van de administratief bediende

Attest voor de kosten van een administratief bediende
ZG/WEL-150401
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Woonzorg en Eerste Lijn
Koning Albert II-laan 35 bus 33, 1030 BRUSSEL
www.zorg-en-gezondheid.be/ondersteuninghuisartsen
Ondersteuning huisartsen
p/a Participatiefonds Vlaanderen nv
Oude Graanmarkt 63, 1000 BRUSSEL
T 02 229 53 10 ‒ [email protected]
Waarvoor dient dit formulier?
Dit formulier dient ter ondersteuning van uw aanvraag voor het verkrijgen van een tegemoetkoming in een deel van de
loonkosten voor een administratief bediende die de huisartsen ondersteunt bij het onthaal en het praktijkbeheer.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier wordt ingevuld door de werkgever van de administratief bediende.
Hoe vult u dit formulier in?
Dit formulier bevat de volgende rubrieken:
1 Gegevens van de individuele huisarts: deze rubriek vult u in als de administratief bediende werkt in opdracht van een
individuele huisarts.
2 Gegevens van de groepspraktijk als rechtspersoon: deze rubriek vult u in als de administratief bediende werkt in
opdracht van een groepspraktijk die tevens een rechtspersoon of feitelijke vereniging is.
3 Gegevens van de administratief bediende: deze rubriek vult u altijd in.
4 Ondertekening: deze rubriek vult u altijd in.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Bezorg het ondertekende attest bij voorkeur ingescand per e-mail aan [email protected].
U kunt het attest ook met de post opsturen naar Ondersteuning huisartsen, op het adres dat rechtsboven op dit
formulier staat.
Gegevens van de werkgever
1 Kruis hieronder aan of het sociaal secretariaat in opdracht werkt van een individuele huisarts of een groepspraktijk.
een individuele arts. Ga naar vraag 2.
een groepspraktijk. Ga naar vraag 3.
Gegevens van de huisarts
2 Vul de voor- en achternaam van de huisarts in.
Ga daarna naar vraag 5.
voornaam
Gegevens van de groepspraktijk
3 Vul de gegevens van de groepspraktijk in.
naam
achternaam
4 Vul de voor- en achternaam van de contactpersoon in.
voornaam
achternaam
Gegevens van de administratief bediende
5 Vul de voor- en achternaam van de administratief bediende in.
voornaam
achternaam
6 Vul de begin- en einddatum van de tewerkstelling in.
begindatum
dag
maand
jaar
einddatum
dag
maand
jaar
7 Vul de administratiekosten voor de indienstneming van de administratief bediende in.
De administratiekosten voor de aansluiting bij een erkend sociaal secretariaat vult u alleen in als de administratief
bediende bij een wijkgezondheidscentrum (WGC) werkt.
voor de externe dienst voor preventie en
bescherming op het werk
euro
voor de verzekering voor arbeidsongevallen
euro
voor de aansluiting bij het erkend sociaal secretariaat
euro
totaal kosten
euro
8 Hebt u tegemoetkomingen van andere overheden ontvangen?
ja. Vul hieronder de gegevens van die tegemoetkoming(en) in.
naam van de overheid
bedrag
euro
nee
9 Vul hieronder het totaalbedrag van de kosten voor de administratief bediende in.
Het totaalbedrag is de som van de totale kosten die u in vraag 7 hebt ingevuld, verminderd met de ontvangen
tegemoetkomingen die u in vraag 8 hebt ingevuld.
euro
Ondertekening
10 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik bevestig dat de administratief bediende tewerkgesteld is met een arbeidsovereenkomst dat een loon garandeert
dat ten minste in overeenstemming is met het barema, vastgesteld door het paritair comité 305.2 (sinds 1 januari
2008 paritair comité 330.04), bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het
praktijkbeheer in een huisartsenpraktijk.
Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen van de vermelde gegevens onmiddellijk aan [email protected]
door te geven.
plaats
datum
dag
maand
jaar
Attest voor de kosten van een administratief bediende - pagina 2 van 3
handtekening
Attest voor de kosten van een administratief bediende - pagina 3 van 3